RENCANA KEGIATAN HARIAN

PERAWAT PELAKSANA

Nama : Pradita Wuri S Jumlah Perawat : 1 Orang

Ruangan : Dahlia Jumlah Pasien : 4 Orang

Nama Pasien : 1. Tn. Tri Mulyono Hari / Tanggal : 11-07-2019

2. Tn. Pendy

3. Tn. Jaya

4. Tn. Parulian

Waktu Kegiatan Implemetasi dan Evaluasi Paraf

13.30-14.00 Mengikuti Operan Mengikuti operan

14.00-14.05 Lakukan ronde keperawatan Melakukan ronde keperawatan

bersama kepala ruangan dan
ketua tim

14.05-14.15 Mengikuti pre conference Mengkuti pre conference dengan

Kepala Ruangan & ketua tim

14.15-14.30 Mengecek jumlah pasien yang Pasein ada : 4

akan dirawat
Total care : 0

Partical care : 4

Self care 0

14.30-14.40 Menerima pasien kelolaan dan Pasien kelolan ada 2 yaitu Tn. Tri
Melaporkan rencana kerja harian mulyono dan Tn Pendy dan
pasien kelolaan dan pasien titipan Pasien titipan ada 2 yaitu Tn. Jaya
dan Tn. parulian

14.40-15.40 Asuhan keperawatan pada pasien

kelolaan :

1. Tn. Tri mulyono

Dx Medis : Dispepsia,
Hipertensi
Analisa data : keadaan umum
sakit sedang, kesadaran
komposmentis, terpasang IV
Vemflon.TD 130/72 mmHg ;
HR 80x/mnt ; RR 20x/mnt ;
Suhu 36ºC

Diagnosa Keperawatan :

1. Perubahan Pola Nutrisi :

Kurang Dari Kebutuhan Tubuh

2.Gangguan Mobilitas Fisik

Tindakan Keperawatan Dx 1
Perubahan Pola Nutrisi : Kurang
Dari Kebutuhan Tubuh:

SP 1 Pasien :
1. Bina hubungan saling
percaya
2. Diskusikan dengan klien
ciri- ciri nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh
3. Diskusikan dengan klien
proses terjadinya nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh
4. Kaji status nutrisi
5. Anjurkan klien makan
sedikit tapi sering

SP 2 Pasien :
1. Evaluasi pemenuhan
kebutuhan nutrisi klien
2. Evaluasi pemenuhan
nafsu makan klien
3. Evaluasi masukan oral
selama 1 x 24 jam,
riwyat makanan, jumlah
 kalori sengan tepat
(intake)
4. Evaluasi makanan selagi
hangat

SP 1 Keluarga :
1. Bina Hubungan Saling
Percaya
2. Mengajarkan keluarga
untuk membantu pasien
dalam kegiatan harian

SP 2 Keluarga

1. Evaluasi peran keluarga

merawat pasien, cara
merawat dan follow up

Tindakan Keperawatan Dx 2
Gangguan Mobilitas Fisik:

SP 1 Pasien :

1. Monitoring vital sign

sebelum atau sesudah
latihan dan lihat respon
pasien saat latihan
2. Kaji kemampuan pasien
dalam mobilisasi
3. Latih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan
adls secara mandiri
sesuai kemampuan
4. Berikan alat bantu jika
klien memerlukan
5. Dampingi dan bantu
pasien saat mobilisasi
dan bantu penuhi
kebutuhan adls
 6. Ajarkan pasien
bagaimana merubah
posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan

SP 2 Pasien :

1. Evaluasi kemampuan
pasien dalam mobilisasi
2. Evaluasi kebutuhan adls
secara mandiri sesuai
kemampuan
3. Evaluasi penggunaan alat
bantu klien
4. Evaluasi cara merubah
posisi dan bantu jika
diperlukan

Persiapan pasien pulang :

1. Anjurkan pasien untuk

tetap mengkonsumsi obat
sesuai yang telah
direspkan
2. Mengingatkan pasien
dan keluarga untuk tetap
kontrol sesuai yang
dijadwal kan
3. Mengajarkan keluarga
ROM aktif dan pasif
4. Mengajarkan pasien
keluarga untuk berjemur
di pagi hari
5. Menganjurkan keluarga
untuk memberika miring
kanan dan kiri diolesi
dengan minyak
15.40-16.40 2. Tn. Pendy
Dx Medis : Gastritis akut

Analisa data : keadaan umum

sakit sedang, kesadaran
komposmentis, klien
mengatakan nyeri di perut,
tampak meringis, skala nyeri 4,
terpasang IV Vemflon. TD
120/80 mmHg ; HR 80x/mnt ;
RR 20x/mnt ; Suhu 37,5ºC

Diagnosa Keperawatan :
1. Perubahan Pola Nutrisi :
Kurang Dari Kebutuhan
Tubuh
2. Gangguan rasa nyaman nyeri
3. Intoleransi Aktivitas

Tindakan Keperawatan Dx1

Perubahan Pola Nutrisi : Kurang
Dari Kebutuhan Tubuh :
SP 1 Pasien :

1. Bina hubungan saling

percaya
2. Diskusikan dengan klien
ciri- ciri nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh
3. Diskusikan dengan klien
proses terjadinya nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh
4. Kaji status nutrisi
5. Anjurkan klien makan
sedikit tapi sering

SP 2 Pasien:
1. Evaluasi intake dan
output
2. Anjurkan makan sedikit
tapi sering
3. Anjurkan makan
makanan selagi hangat
Tindakan Keperawatan pada
Dx 2 Gangguan rasa nyaman
nyeri:
SP 1 Pasien :

1. Kaji nyeri : Lokasi,

karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, dan
faktor pencetus nyeri
serta tanda-tanda
ketidaknyaman
2. Kaji akibat yang
dirasakan nyeri
3. Diskuksikan proses
terjadinya nyeri dengan
pasien
4. Diskusikan penyebab
terjadinya nyeri
5. Ajarkan teknik non
farmakologi menurunkan
nyeri : relaksasi dengan
tarik nafas dalam dan
distraksi
6. Kolaborasi pemberian
analgesic

SP 1 Keluarga

1. Diskusikan masalah yang

dirasakan keluarag dalam
merawat pasien
2. Diskusikan tentang
proses terjadinya
masalah nyeri, tanda dan
gejalanya.
SP 2 Pasien :

1. Evaluasi nyeri : Lokasi,

karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, dan
 faktor pencetus nyeri
serta tanda-tanda
ketidaknyaman
2. Evaluasi akibat yang
dirasakan nyeri
3. Evaluasi teknik non
farmakologi menurunkan
nyeri : relaksasi dengan
tarik nafas dalam dan
distraksi
4. Kolaborasi pemberian
analgesic

SP 2 Keluarga

Evaluasi peran keluarga merawat

pasien, cara merawat dan follow
up.

Tindakan Keperawatan pada

Dx 3 Intoleransi Aktivitas:
SP 2 Pasien :

1. Evaluasi aktifitas yang

mampu dilakukan
2. Membantu memenuhi
kebutuhan
3. Mengatur posisi yang
nyaman (semifowler)

16.40-17.00 Interaksi kembali dengan pasien

1. Tn. Trimulyono

17.00-17.20 Interaksi kembali dengan pasien

2 Tn. Pendy

17.20-20.00 Melakukan pendokumentasian S : - Pasien mengatakan mulai

pada pasien Tn. Trimulyono muntah sudah tidak ada lagi
 -Pasien mengatakan sudah
nafsu makan

O: - keadaan umum sakit sedang,

- kesadaran komposmentis,
- tantda-tanda vital :
TD:120/70 mmhg, N:
o
84x/m, S=36,2 C RR:20x/m.
- terpasang vemflon
- menghabiskan makanan 1
porsi
- mual (-)
- muntah (-)
- urin 1000 ml
- balance cairan +100ml

A: - Perubahan Pola Nutrisi :

Kurang dari kebutuhan tubuh

P: Intervensi dilanjutkan

- Monitor keadaan umum

- Monitor Tanda vital
- Evaluasi Teknik relaksasi
dan Teknik distraksi
- Evaluasi makan sedikit
tapi serung
- Anjurkan makan selagi
hangat
- Anjurkan diet lunak
- Ajurkan diet tinggi protein
- Kolaborasi pemberian
terapi medikasi dan cairan

Melakukan pendokumentasian S : - Pasien mengatakan sudah

pada pasien Tn. Trimulyono DX bisa berjalan kekamar mandi
2 dengan bantuan anaknya

O: - keadaan umum sakit sedang,

- kesadaran komposmentis,
 - tantda-tanda vital :
TD:120/70 mmhg, N:
o
84x/m, S=36,2 C RR:20x/m.
- terpasang vemflon
- tampak melakukan ADL
dengan didampingi keluarga

A: - Gangguan Mobilitas Fisik

P: Intervensi dilanjutkan

- Monitor keadaan umum

- Monitor Tanda vital
- Lakukan aktifitas fisik
secara mandiri
- Kolaborasi pemberian
terapi medikasi dan cairan
20.00-20.30 Post conference Terlaksana

20.30-21.00 Mengikuti operan dinas sore ke Terlaksana

malam