ANALISA DATA

No Data Masalah Keperawatan

1 DS : Nyeri kronis
 Klien mengatakan nyeri pada persendian tangan,
lutut dan punggungnya sebelah kanan
P : Osteartritis, keluhan sangat dirasakan ketika
beraktivitas dan menghilang jika beristirahat
Q : Nyeri dirasakan seperti tertusuk tusuk
R : Nyeri pada persendian eksremitas atas, bawah
dan punggungnya sebelah kanan
T : Nyeri dirasakan hilang timbul, berlangsung
selama ± 5 menit
DO :
 Klien meringis
 S : Nyeri Sedang (skala 4)
 TTV
- TD: 100/60 mmHg
- N : 67 x/i
- P : 20x/i
- S : 36,5°C

2.
Ds :
 Klien mengatakan tidak mampu memenuhi
kebutuhan sehari-harinya secara maksimal
 Klien mengatakan ibunya setiap hari datang
Hambatan mobilitas fisik
mengunjungi untuk membantu membersihkan
tempat tidur, berpindah tempat kekursi dan mencuci
pakaiannya
 Klien mengatakan pada saat kanak-kanak menderita
polio
  Klien mengatakan mengidap epilepsi sejak umur 2
tahun dimana sebelumnya mengalami trauma kepala
karena terjatuh
DO :
 Klien nampak keterbatasan dalam memenuhi
aktivitas sehari-harinya
 Klien nampak merangkak jika ingin ketoilet
 Kekuatan otot :

4 4

R L
3 3

Keterengan
 R : Right(kanan)
 L : Left (kiri)
 4 : mampu menahan tahanan namun tidak
dalam waktu lama
 3 : Tidak mampu melawan tahanan yang
diberikan

3.
DS:

 Klien mengatakan kurang tidur

 Klien mengatakan sulit memulai untuk tidur Gangguan pola tidur
 Keluarga mengatakan tadi malam klien susah tidur
dan terjaga sampai jam 03.30 subuh karena
nyerinya
 Keluarga mengatakan dalam sehari klien hanya
tidur dalam 6 jam per hari
 DO:
 Klien nampak lemah
 Nampak mata klien sayu

DS :
4.
 Klien mengatakan hanya membersihkan tubuhnya
dengan menggunakan waslap Defisit perawatan diri
 Klien mengatakan tidak pernah cuci rambut, gosok (mandi)
gigi dan potong kuku dalam beberapa bulan terakhir
ini
 Klien mengatakan tidak mampu memenuhi
kebutuhan ADLnya yakni perawatan diri secara
mandiri
DO :
 Klien nampak lemah
 Nampak rambut klien kotor
 Nampak kuku klien panjang

5.
DS :
 Klien mengatakan tidak terlalu memahami
kondisinya Defesiensi pengetahuan
 Klien mengatakan ibunya juga tidak memahami
tentang kondisinya kesehatannya sekarang
DO :
 Nampak pasien kebingungan
 Pendidikan klien tidak ada(tidak pernah sekolah)
 Pendidikan ibu klien tidak ada(tidak pernah
sekolah)
6. Faktor Risiko :
 Usia 79 Tahun
 Jenis kelamin : perempuan
 Riwayat jatuh di WC Risiko Jatuh

 Keadaan umum : Lemah

 Kesulitan gaya berjalan
 Keterbatasan fisik

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri kronis berhubungan dengan agen cedera fisik yaitu peningkatan efusi
sendi
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan ketidaknyamanan fisik
4. Defisit perawatan diri(mandi) berhubungan dengan kelemahan
5. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang sumber pengetahuan
6. Risiko jatuh
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NOC NIC
No Diagnosa keperawatan
(Nursing Outcomes (Nursing Interventions
Dx
Classification) Classification)
1. Nyeri kronis berhubungan Setelah diberikan asuhan 1. Kaji vital sign
dengan agen cedera fisik keperawatan 3 x 7 jam, 2. Kaji tingkat nyeri secara
yaitu peningkatan efusi diharapkan masalah keperawatan komprehensif
sendi di tandai dengan : nyeri kronis teratasi dengan 3. Observasi reaksi nonverbal
DS : Kriteria hasil: dari ketidaknyamanan
 Klien mengatakan nyeri  Mampu mengontrol nyeri 4. Ajarkan tentang tehnik
pada persendian tangan,  Melapor bahwa nyeri nonfarmakologi
lutut dan punggungnya berkurang skala 3 5. Kolaborasi pemberian obat
sebelah kanan  Vital sign dalam batas normal
P : Osteartritis, keluhan
sangat dirasakan ketika
beraktivitas dan
menghilang jika
beristirahat
Q : Nyeri dirasakan
seperti tertusuk tusuk
R : Nyeri pada
persendian eksremitas
atas, bawah dan
punggungnya sebelah
kanan
T : Nyeri dirasakan
hilang timbul,
berlangsung selama ± 5
menit
DO :
 Klien meringis
  S : Nyeri Sedang (skala
4)
 TTV
- TD: 100/60 mmHg
- N : 67 x/i
- P : 20x/i
- S : 36,5°C

2. Hambatan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji kemampuan pasien

berhubungan dengan keperawatan selama 3x7 jam dalam mobilisasi
penurunan kekuatan otot, diharapkan masalah hambatan 2. Dampingi dan bantu pasien
ditandai dengan: mobilitas fisik dapat teratasi di saat mobilisasi yakni
Ds : tandai dengan : latihan ROM
 Klien mengatakan tidak  Klien meningkat dalam 3. Ajarkan pasien atau
mampu memenuhi aktivitas fisik keluarga bagaimana
kebutuhan sehari-  Mengerti tujuan dari merubah posisi dan berikan
harinya secara maksimal peningkatan mobilitas bantuan jika diperlukan

 Klien mengatakan  Menverbalisasikan perasaan

ibunya setiap hari dalam meningkatkan kekuatan
datang mengunjungi dan kemampuan berpindah
untuk membantu
membersihkan tempat
tidur, berpindah tempat
kekursi dan mencuci
pakaiannya
 Klien mengatakan pada
saat kanak-kanak
menderita polio
 Klien mengatakan
mengidap epilepsi sejak
 umur 2 tahun dimana
sebelumnya mengalami
trauma kepala karena
terjatuh
DO :
 Klien nampak
keterbatasan dalam
memenuhi aktivitas
sehari-harinya
 Klien nampak merangkak
jika ingin ketoilet
 Kekuatan otot :

4 4
R L
3 3

Keterengan
 R: Right(kanan)
 L : Left (kiri)
 4 : mampu menahan
tahanan namun tidak
dalam waktu lama
 3 : Tidak mampu
melawan tahanan
yang diberikan

3.
Gangguan pola tidur Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor pola tidur dan
berhubungan dengan keperawatan 3 x 7 jam diharapkan lamanya tidur/istirahat
ketidaknyamanan fisik, Gangguan pola tidur teratasi pasien
ditandai dengan : dibuktikan dengan kriteria hasil : 2. Berikan posisi yang
 DS:  Kualitas tidur 7-9 jam per hari nyaman
 Klien mengatakan  Pola tidur pasien tercukupi 3. Ciptakan lingkungan yang
kurang tidur  Pasien nampak segar nyaman
 Klien mengatakan sulit 4. Kolaborasi pemberian obat
memulai untuk tidur tidur
 Keluarga mengatakan
tadi malam klien susah
tidur dan terjaga sampai
jam 03.30 subuh karena
nyerinya
 Keluarga mengatakan
dalam sehari klien
hanya tidur dalam 6
jam per hari

DO:
 Klien nampak lemah
 Nampak mata klien
sayu

4.
Defisit perawatan Setelah diberikan asuhan 1.Jelaskan pentingnya personal

diri(mandi) berhubungan keperawatan 3 x 7 jam, hygiene

dengan kelemahan diharapkan masalah defisit 2. Kaji kemampuan pasien

perawatan diri(mandi) tidak dalam melakukan perawatan
terjadi dengan Kriteria hasil: diri

 Mampu memenuhi 3. Bimbing pasien dan

kebutuhan aktivitas keluarga untuk memandikan
perawatan diri secara mandiri pasien
seperti mandi(hygiene)
 Klien mampu memahami
tentang pentingnya personal
 hygiene
 Klien menerapkan hidup
bersih

5. Defisiensi pengetahuan Setelah diberikan asuhan 1. Kaji tingkat pengetahuan

berhubungan dengan keperawatan 3 x 7 jam, pasien dan keluarga
kurang sumber diharapkan masalah defisiensi 2. Sediakan informasi pada
pengetahuan pengetahuan teratasi dengan pasien tentang kondisinya
Kriteria hasil: 3. Instruksikan kepada pasien
 Pasien dan keluarga untuk selalu bertanya kepada
menyatakan pemahaman penyedia informasi lainnya
tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan program
pengobatan
 Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang
dijelaskan secara benar

6. Risiko Jatuh di tandai Setelah diberikan asuhan 1. Pantau risiko jatuh yang
dengan : keperawatan 3 x 7 jam, terjadi pada klien
Faktor Risiko : diharapkan masalah risiko jatuh 2. Anjurkan keluarga untuk
 Usia 79 Tahun tidak terjadi dengan Kriteria hasil: seseringkali mengunjungi
 Jenis kelamin : ❖ Klien mengerti mengenai pasien setiap saat
perempuan risiko jatuh 3. Beri HE kepada klien
 Riwayat jatuh di WC mengenai risiko jatuh

 Keadaan umum : Lemah

 Kesulitan gaya berjalan
 Keterbatasan fisik
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama pasien :Ny”B” Umur : 79 Tahun

Diagnosa : Osteoatritis Tanggal pengkajian : 19/08/2019

N Hari / NO
Jam Implementasi
O tanggal DX
1 Senin 20 I 09.30 1. Mengkaji tanda-tanda vital
/08/2019 Hasil: TTV
- TD: 100/60 mmHg
- N : 68 x/i
- P : 20x/i
- S : 36,8°C
I 09.31 2. Mengkaji tingkat nyeri secara komprehensif
Hasil:
P : Osteartritis, keluhan sangat dirasakan ketika beraktivitas dan
menghilang jika beristirahat
Q : Nyeri dirasakan seperti tertusuk tusuk
R : Nyeri pada persendian eksremitas atas, bawah dan punggungnya
sebelah kanan
S : Nyeri Sedang (skala 4)
T : Nyeri dirasakan hilang timbul, berlangsung selama ± 5 menit
II 09.37 3. Menkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
Hasil : klien tidak mampu memenuhi kebutuhan sehari-hari secara
mandiri dan maksimal
I 09.38 4. Mengajarkan tehnik non farmakologi
Hasil: klien mengikuti anjuran perawat, tarik nafas kemudian tahan,
kemudian hembuskan,
VI 09.39 5. Memantau risiko jatuh yang terjadi pada klien
Hasil : klien mengatakan dirinya lemah karena nyeri sendi, gaya berjalan
tidak normal keterbatasan fisik
III 09.40 6. Memonitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
 Hasil : lama tidur pasien hanya 6 jam sehari
III 09.42 7. Memberikan posisi yang nyaman
Hasil : telah diberikan posisi nyaman
III 09.43 8. Menciptakan lingkungan yang nyaman
Hasil : pasien diberikan dan merasa nyaman lingkungan yang tidak terlalu
terang
IV 09.44 9. Menjelaskan pentingnya personal hygiene
Hasil : menjelaskan bahwa personal hygiene merupakan tindakan
memelihara kebersihan dan kesehatan diri untuk kesejahteraan fisik,
psikisnya dan dapat mempengaruhi kesehatan secara umum
IV 09.46 10. Menkaji kemampuan pasien dalam melakukan perawatan diri
Hasil : pasien tidak mampu melakukan perawatan diri secara mandiri
IV 09.47 11. Membimbing pasien dan keluarga untuk memandikan pasien
Hasil : telah dianjurkan untuk selalu membantu pasien membersihkan
badannya setiap hari
II 09.50 12. Mendampingi dan bantu pasien saat mobilisasi yakni latihan ROM
Hasil : pasien didampingi saat latihan ROM
I 09.51 13. Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Hasil: klien seperti meringis, muka berkerut saat memegang sendinya
yang sakit
II 09.52 14. Mengajarkan pasien atau keluarga bagaimana merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
Hasil : merubah posisi pasien setiap 1 atau 2 jam untuk mencegah
dekubitus pada area yang tertekan lama
V 09.53 15. Menkaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga
Hasil : pasien tidak memahami kondisinya sekarang
V 09.54 16. Menyediakan informasi pada pasien tentang kondisinya
Hasil : memberikan informasi kepada pasien dan keluarga tentang kondisi
klien dengan menggunakan bahasa yang mudah dimengerti secara
menyeluruh
V 09.55 17. Menginstruksikan kepada pasien untuk selalu bertanya kepada penyedia
 informasi lainnya
Hasil : telah menginstruksikan kepada pasien untuk selalu bertanya
kepada petugas lainnya ataupun keluarga yang memiliki pengetahuan
yang bagus
VI 09.56 18. Menganjurkan keluarga untuk seseringkali mengunjungi pasien setiap
saat
Hasil : keluarga mengunjungi pasien setiap hari
VI 09.57 19. Memberi HE kepada klien mengenai risiko jatuh
Hasil : Perawat menjelasakan kepada klien mengenai risiko jatuh, bahwa
klien harus selalu berhati-hati dan sebisa mungkin keluarga selalu ada
disamping pasien pada saat akan beraktivitas dan harus selalu
menghindari lantai yang licin

2. Selasa I 08.10 1. Mengkaji tanda-tanda vital

20/08/201 Hasil:
9 - TD: 100/60 mmHg
- N : 68 x/i
- P : 20x/i
- S : 36,8°C
I 08.15 2. Mengkaji tingkat nyeri secara komprehensif
Hasil:
P : Osteartritis, keluhan sangat dirasakan ketika beraktivitas dan
menghilang jika beristirahat
Q : Nyeri dirasakan seperti tertusuk tusuk
R : Nyeri pada persendian eksremitas atas, bawah dan punggungnya
sebelah kanan
S : Nyeri Sedang (skala 4)
T : Nyeri dirasakan hilang timbul, berlangsung selama ± 5 menit
II 08.20 3. Menkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
Hasil : klien tidak mampu memenuhi kebutuhan sehari-hari secara
 mandiri dan maksimal
VI 08.24 4. Memantau risiko jatuh yang terjadi pada klien
Hasil : klien mengatakan dirinya lemah karena nyeri sendi, gaya berjalan
tidak normal keterbatasan fisik dan klien memiliki riwayat jatuh di wc
III 08.26 5. Memonitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
Hasil : lama tidur pasien hanya 6 jam sehari
III 08.27 6. Memberikan posisi yang nyaman
Hasil : telah diberikan posisi nyaman
III 08.29 7. Menciptakan lingkungan yang nyaman
Hasil : pasien diberikan dan merasa nyaman lingkungan yang tidak terlalu
terang
IV 08.32 8. Menjelaskan pentingnya personal hygiene
Hasil : menjelaskan bahwa personal hygiene merupakan tindakan
memelihara kebersihan dan kesehatan diri untuk kesejahteraan fisik,
psikisnya dan dapat mempengaruhi kesehatan secara umum
IV 08.35 9. Menkaji kemampuan pasien dalam melakukan perawatan diri
Hasil : pasien tidak mampu melakukan perawatan diri secara mandiri
IV 08.37 10. Membimbing pasien dan keluarga untuk memandikan pasien
Hasil : telah dianjurkan untuk selalu membantu pasien membersihkan
badannya setiap hari
II 08.40 11. Mendampingi dan bantu pasien saat mobilisasi yakni latihan ROM
Hasil : pasien didampingi saat latihan ROM
I 08.42 12. Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Hasil: klien seperti meringis, muka berkerut saat memegang sendinya
yang sakit
II 08.44 13. Mengajarkan pasien atau keluarga bagaimana merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
Hasil : merubah posisi pasien setiap 1 atau 2 jam untuk mencegah
dekubitus pada area yang tertekan lama
V 08.46 14. Menyediakan informasi pada pasien tentang kondisinya
Hasil : memberikan informasi kepada pasien dan keluarga tentang kondisi
 klien dengan menggunakan bahasa yang mudah dimengerti secara
menyeluruh
V 08.47 15. Menginstruksikan kepada pasien untuk selalu bertanya kepada penyedia
informasi lainnya
Hasil : telah menginstruksikan kepada pasien untuk selalu bertanya
kepada petugas lainnya ataupun keluarga yang memiliki pengetahuan
yang bagus
V 08.50 16. Menganjurkan keluarga untuk seseringkali mengunjungi pasien setiap saat
Hasil : keluarga mengunjungi pasien setiap hari

3. Rabu I 09.35 1. Mengkaji tanda-tanda vital

21/08/201 Hasil:
9 - TD: 100/60 mmHg
- N : 62 x/i
- P : 22x/i
- S : 36,6°C
I 09.36 2. Mengkaji tingkat nyeri secara komprehensif
Hasil:
P : Osteartritis, keluhan sangat dirasakan ketika beraktivitas dan
menghilang jika beristirahat
Q : Nyeri dirasakan seperti tertusuk tusuk
R : Nyeri pada persendian eksremitas atas, bawah dan punggungnya
sebelah kanan
S : Nyeri Sedang (skala 4)
T : Nyeri dirasakan hilang timbul, berlangsung selama ± 5 menit
II 09.38 3. Menkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
Hasil : klien tidak mampu memenuhi kebutuhan sehari-hari secara
mandiri dan maksimal
VI 09.40 4. Memantau risiko jatuh yang terjadi pada klien
Hasil : klien mengatakan dirinya lemah karena nyeri sendi, gaya berjalan
 tidak normal keterbatasan fisik dan klien memiliki riwayat jatuh di wc
III 09.41 5. Memonitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
Hasil : lama tidur pasien hanya 6 jam sehari
III 09.42 6. Memberikan posisi yang nyaman
Hasil : telah diberikan posisi nyaman
III 09.43 7. Menciptakan lingkungan yang nyaman
Hasil : pasien diberikan dan merasa nyaman lingkungan yang tidak terlalu
terang
IV 09.44 8. Menjelaskan pentingnya personal hygiene
Hasil : menjelaskan bahwa personal hygiene merupakan tindakan
memelihara kebersihan dan kesehatan diri untuk kesejahteraan fisik,
psikisnya dan dapat mempengaruhi kesehatan secara umum
IV 09.45 9. Menkaji kemampuan pasien dalam melakukan perawatan diri
Hasil : pasien tidak mampu melakukan perawatan diri secara mandiri
IV 09.47 10. Membimbing pasien dan keluarga untuk memandikan pasien
Hasil : telah dianjurkan untuk selalu membantu pasien membersihkan
badannya setiap hari
IV 09.48 11. Mendampingi dan bantu pasien saat mobilisasi yakni latihan ROM
Hasil : pasien didampingi saat latihan ROM
I 09.49 12. Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Hasil: klien seperti meringis, muka berkerut saat memegang sendinya
yang sakit
V 09.52 13. Menyediakan informasi pada pasien tentang kondisinya
Hasil : memberikan informasi kepada pasien dan keluarga tentang kondisi
klien dengan menggunakan bahasa yang mudah dimengerti secara
menyeluruh
V 09.53 14. Menginstruksikan kepada pasien untuk selalu bertanya kepada penyedia
informasi lainnya
Hasil : telah menginstruksikan kepada pasien untuk selalu bertanya
kepada petugas lainnya ataupun keluarga yang memiliki pengetahuan
yang bagus
VI 09.54 15. Menganjurkan keluarga untuk seseringkali mengunjungi pasien setiap
saat
Hasil : keluarga mengunjungi pasien setiap hari
 EVALUASI KEPERAWATAN
Hari I
N Diagnosa Hari /
Jam Evaluasi Keperawatan
o Keperawatan Tanggal
1. Dx. I Senin 12.30 S : Klien mengatakan nyeri pada persendian tangan, lutut dan
19/08/2019 punggungnya sebelah kanan
P : Osteartritis, keluhan sangat dirasakan ketika beraktivitas
dan menghilang jika beristirahat
Q : Nyeri dirasakan seperti tertusuk tusuk
R : Nyeri pada persendian eksremitas atas, bawah dan
punggungnya sebelah kanan
T : Nyeri dirasakan hilang timbul, berlangsung selama ± 5
menit
O:
 Klien nampak meringis
 S : Nyeri Sedang (skala 4)
 Hasil: TTV
- TD: 100/60 mmHg
- N : 68 x/i
- P : 20x/i
- S : 36,8°C
A : Masalah Nyeri akut belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi.
1. Kaji vital sign
2. Kaji tingkat nyeri secara komprehensif
3. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
2. Dx. II Senin 12.34 S:
19/08/2019  Klien mengatakan tidak mampu memenuhi kebutuhan
sehari-harinya secara maksimal
 Klien mengatakan ibunya setiap hari datang
mengunjungiuntuk membantu membersihkan tempat tidur,
 berpindah tempat kekursi dan mencuci pakaiannya
O:
 Klien nampak keterbatasan dalam memenuhi aktivitas
sehari-harinya
 Klien nampak merangkak jika ingin ketoilet
A : Masalah Hambatan mobilitas fisisk belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
2. Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi yakni latihan
ROM
3. Ajarkan pasien atau keluarga bagaimana merubah posisi
dan berikan bantuan jika diperlukan

Senin 12.38 S:
3. Dx. III
19/08/2019  Klien mengatakan kurang tidur
O:
 Klien nampak lemah
 Nampak mata klien sayu
A : Masalah gangguan pola tidur belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
2. Berikan posisi yang nyaman
3. Ciptakan lingkungan yang nyaman

4.
Dx. IV Senin 12.45 S:
19/08/2019  Klien mengatakan tidak mampu memenuhi kebutuhan
ADLnya yakni perawatan diri secara mandiri
O:
 Klien nampak lemah
A : Masalah defisit perawatan diri(mandi) belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
 1.Jelaskan pentingnya personal hygiene
2. Kaji kemampuan pasien dalam melakukan perawatan diri
3. Bimbing pasien dan keluarga untuk memandikan pasien

5. Dx. V Senin 12.53 S:

19/08/2019  Klien mengatakan tidak terlalu memahami kondisinya
 Klien mengatakan ibunya juga tidak memahami tentang
kondisinya kesehatannya sekarang
O:
 Nampak pasien kebingungan
A : Masalah defesiensi pengetahuan belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga
2. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisinya
3. Instruksikan kepada pasien untuk selalu bertanya kepada
penyedia informasi lainnya

Dx.VI Senin
6. 12.58 S :-
19/08/2019
O:
Faktor Risiko :
 Usia 79 Tahun
 Jenis kelamin : perempuan
 Riwayat jatuh di WC
 Keadaan umum : Lemah
 Kesulitan gaya berjalan
 Keterbatasan fisik
A : Masalah Risiko jatuh belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1.pantau risiko jatuh yang terjadi pada klien
2.Anjurkan keluarga untuk seseringkali mengunjungi pasien
 setiap saat

EVALUASI KEPERAWATAN
Hari II
N Diagnosa Hari /
Jam Evaluasi Keperawatan
o Keperawatan Tanggal
1. Dx. I Selasa 12.31 S : Klien mengatakan nyeri pada persendian tangan, lutut dan
20/08/2019 punggungnya sebelah kanan
P : Osteartritis, keluhan sangat dirasakan ketika beraktivitas
dan menghilang jika beristirahat
Q : Nyeri dirasakan seperti tertusuk tusuk
R : Nyeri pada persendian eksremitas atas, bawah dan
punggungnya sebelah kanan
T : Nyeri dirasakan hilang timbul, berlangsung selama ± 5
menit
O:
 Klien nampak meringis
 S : Nyeri Sedang (skala 4)
 Hasil: TTV
- TD: 100/60 mmHg
- N : 66 x/i
- P : 22x/i
- S : 36,7°C
A : Masalah Nyeri akut belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi.
1. Kaji vital sign
2.Kaji tingkat nyeri secara komprehensif
2. Dx. II Selasa 12.36 S:
20/08/2019  Klien mengatakan tidak mampu memenuhi kebutuhan
sehari-harinya secara maksimal
 Klien mengatakan ibunya setiap hari datang
mengunjungiuntuk membantu membersihkan tempat tidur,
berpindah tempat kekursi dan mencuci pakaiannya
O:
 Klien nampak keterbatasan dalam memenuhi aktivitas
sehari-harinya
 Klien nampak merangkak jika ingin ketoilet
A : Masalah Hambatan mobilitas fisisk belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1.Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
2.Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi yakni latihan
ROM
3.Ajarkan pasien atau keluarga bagaimana merubah posisi dan
berikan bantuan jika diperlukan

3. Dx. III Selasa 12.43 S:

20/08/2019  Klien mengatakan kurang tidur
O:
 Klien nampak lemah
 Nampak mata klien sayu
A : Masalah gangguan pola tidur belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
2. Berikan posisi yang nyaman
3. Ciptakan lingkungan yang nyaman
4. Dx. IV Selasa 12.50 S:
20/08/2019  Klien mengatakan tidak mampu memenuhi kebutuhan
ADLnya yakni perawatan diri secara mandiri
O:
 Klien nampak lemah
A : Masalah defisit perawatan diri(mandi) belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1.Jelaskan pentingnya personal hygiene
2. Kaji kemampuan pasien dalam melakukan perawatan diri
3. Bimbing pasien dan keluarga untuk memandikan pasien

5. Dx. V Selasa 12.55 S:

20/08/2019  Klien mengatakan tidak terlalu memahami kondisinya
 Klien mengatakan ibunya juga tidak memahami tentang
kondisinya kesehatannya sekarang
O:
 Nampak pasien kebingungan
A : Masalah defesiensi pengetahuan belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga
2. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisinya
3. Instruksikan kepada pasien untuk selalu bertanya kepada
penyedia informasi lainnya

6.
Dx. VI Selasa 12.28 S :-
20/08/2019 O:
Faktor Risiko :
 Usia 79 Tahun
 Jenis kelamin : perempuan
 Keadaan umum : Lemah
  Kesulitan gaya berjalan
 Keterbatasan fisik
A : Masalah Risiko jatuh belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1.pantau risiko jatuh yang terjadi pada klien

EVALUASI KEPERAWATAN
Hari III
N Diagnosa Hari /
Jam Evaluasi Keperawatan
o Keperawatan Tanggal
1. Dx. I Rabu 12.34 S : Klien mengatakan nyeri pada persendian tangan, lutut dan
21/08/2019 punggungnya sebelah kanan
P : Osteartritis, keluhan sangat dirasakan ketika beraktivitas
dan menghilang jika beristirahat
Q : Nyeri dirasakan seperti tertusuk tusuk
R : Nyeri pada persendian eksremitas atas, bawah dan
punggungnya sebelah kanan
T : Nyeri dirasakan hilang timbul, berlangsung selama ± 5
menit
O:
 Klien nampak meringis
 S : Nyeri Sedang (skala 4)
 Hasil: TTV
- TD: 100/60 mmHg
- N : 66 x/i
- P : 20x/i
- S : 36,5°C
A : Masalah Nyeri akut belum teratasi
 P : Pertahankan intervensi

2. Dx. II Rabu 12.39 S:

21/08/2019  Klien mengatakan tidak mampu memenuhi kebutuhan
sehari-harinya secara maksimal
 Klien mengatakan ibunya setiap hari datang
mengunjungiuntuk membantu membersihkan tempat tidur,
berpindah tempat kekursi dan mencuci pakaiannya
O:
 Klien nampak keterbatasan dalam memenuhi aktivitas
sehari-harinya
 Klien nampak merangkak jika ingin ketoilet
A : Masalah Hambatan mobilitas fisisk belum teratasi
P : Pertahankan intervensi

3. Dx. III Rabu 12.44 S:

21/08/2019  Klien mengatakan masih kurang tidur
O:
 Klien nampak lemah
 Nampak mata klien sayu
A : Masalah gangguan pola tidur belum teratasi
P : Pertahankan intervensi

4. Dx. IV Rabu
S:
21/08/2019 12.49
 Klien mengatakan sudah mandi, gosok gigi dan potong
kuku
O:
 Klien penampilan klien bersih
A : Masalah defisit perawatan diri(mandi) teratasi
 P : Pertahankan intervensi

5. Dx.V Rabu S:
12.54
21/08/2019  Klien mengatakan sudah mampu memahami kondisinya
O:
 Nampak pasien tidak kebingungan lagi
A : Masalah defesiensi pengetahuan teratasi
P : Pertahankan intervensi

6. Dx.VI Rabu 12.59

S :-
21/08/2019 O:
Faktor Risiko :
 Usia 79 Tahun
 Jenis kelamin : perempuan
 Keadaan umum : Lemah
 Kesulitan gaya berjalan
 Keterbatasan fisik
A : Masalah Risiko jatuh belum teratasi
P : Pertahankan intervensi