FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Nama mahasiswa : KHAIRUNISAH

NIM : 1831459011071
Ruangan : ICU
Pengkajian Tanggal : 1 JULI 2019 Jam : 09.20

PENGKAJIAN

Tanggal masuk RS : 29-06-2019

Tanggal masuk ICU : 29 – 06-2019 Jam masuk : 23.50WIB
Ruang : ICU No. Reg Med : 887426
Pengkajian : 01– 07- 2019

A. Identitas
Nama Pasien : Tn. D
Umur : 28 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : Jeneponto

B. Kasus
Keluhan utaman : Kesadaran Menurun
Riwayat kesehatan :penurunan kesadaran dialami sejak tgl 23 tepatnya 4 hari yang
lalu perlahan-lahan saat aktivitas. Pasien demam, mual dan muntah tidak ada, nyeri
kepala ada, luka pada bagian kepala telinga kiri, riwayat dirawat diRS. Jeneponto 4 hari
yang lalu di ICU tetapi karena obat habis dan kerena pasien mengalami penurunan
kesadaran. Dan klien di rawat diRS Wahidin tgl 29 dalam kondisi lemah dan
dipasangkan ventilator
MODE : SIMV
TV : 392
MV : 550
RATE : 14
PEEP :5
PEAK :17
RR : 19
Pemgkajian BPS (Behavioural pain scale
1. Ekspresi wajah : skor 1 ( relaks/santai)
2. Pergerakan ekstremitas atas : skor 2 (sedikit membungkuk
3. Kompesasi terhadap ventilator : skor 2 (batuk dengan pergerakan
ventilator)

C. Riwayat kesehatan masa lalu

1. Penyakit yang pernah dialami :
b. Kanak-kanak : Demam.
c. Kecelakaan : Tidak pernah
d. Pernah dirawatdi RS : Tidak pernah
e. Operasi : Tidak ada
f. Alergi : Tidak ada
g. Kebiasaan : Tidak ada
h. Obat-obatan : tidak ada

2. Riwayat Penyakit Dahulu

Keluarga pasien menyatakan pasien tidak menderita penyakit Diabetes ,TBC
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga menyangkal tidak adanya penyakit keluarga
D. Pengkajian Sekunder
a. Riwayat Keluarga
Genogram :
X x X X

X X X

59
58

? 32 28 ?

GI = Kakek dan nenek dari ayah dan ibu klien sudah meninggal faktor
faktor usia
GII = Kedua orang tua klien masih hidup
GIII = Klien anak terakhir dari 4 bersaudara dan klien sekarang tengah
dirawat di RSWS Makassar di Ruangan UCI ( Intensive care unit ) dengan
diagnosa Diagnosa Medik : meningoensefalitis
Keterangan :
: Laki-Laki : Meninggal ? : Tidak diketahui
: Perempuan : Kawin : klien
----- : Satu Rumah : Garis Keturunan
 b. Aktivitas hidup sehari-hari
Aktivitas Sehari-hari Sebelum Sakit Saat Sakit
Nutrisi  Makan 3 kali sehari, nasi, sayur  Bubur saring 3 X
dan ikan, buah kadang-kadang 150 cc,
 Porsi makan 1 piring  Jus buah 1x 200 cc,
dihabiskan  Susu peptisol 4 X
 tidak ada makanan pantangan, 200 cc
 semua makanan yang ada  Via NGT
disukai.
 Minum air putih, sehari 1500-
2000 cc.

 BAK perkateter : 400 cc/

Eliminasi  BAK lancar 3 – 6 kali sehari,
7 Jam, warna kuning
warna kuning jernih,
pekat, bau amoniak
 BAB 1-2 x setiap hari
 BAB 1 x sehari.
konsistensi padat
 Keluhan lain : tidak ada
 Pasien mengalami
Istirahat dan Aktifitas  Pasien tidak mengalami
penurunan kesadaran
kesulitan saat tidur
 Keluarga mengatakan
 Frekuensi tidur 7-8 jam
aktivitas dibantu oleh
perawat dan keluarga

Kebersihan diri  Pasien diwaslap 1 x hari

 Mandi dan gosok gigi 2 kali
 Ganti verban 1 x 3 hari
sehari
 Klien tidak
 ganti baju setiap setelah
menggunakan pakaian
mandi
hanya mengunakan
selimut
E. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum :
Ku : Lemah Kesadaran : Semi koma
Tanda-tanda vital :
TD : 127/97 mmhg P : 22 x/menit
N : 93 x/menit S : 37,7 º C
BB : 60 kg TB : 170 cm
2. Kepala :
a. Inspeksi :
1) Bentuk kepala : bulat
2) Terpasang perban di parietal
3) Kesimetrisan muka : Simetris
4) Warna / distribusi rambut : hitam
b. Palpasi :
1) Massa : Ada penonjolan
2) Nyeri tekan : ada nyeri tekan pada daera luka
3) Keluhan yang berhubungan dengan pusing / sakit kepala : ada
3. Mata :
a. Inspeksi :
1) Kelopak mata : Baik,
2) Kongjungtiva : Tidak anemis
3) Sklera : Tidak ikterus
4) Reaksi terhadap cahaya : Baik
b. Palpasi
1) Massa tumor : Tidak ada
2) Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
c. Lain-lain :
1) Fungsi penglihatan : Baik
2) Pemeriksaan mata terakhir : Tidak pernah dilakukan pemeriksaan
mata
3) Operasi : Tidak pernah
4. Hidung :
a. Inspeksi :
1) Bentuk/kesimetrisan : Simetris
2) Bengkak : Tidak ada
3) Septum : ada
4) Secret : ada
5) Termasang NGT
b. Palpasi :
1) Sinus : Tidak ada
2) Nyeri tekan : Tidak ada
5. Wajah :
a. Inspeksi :
1. Simetris kiri dan kanan
b. Palpasi :
1) Tidak ada nyeri tekan pada wajah
6. Mulut, gigi dan tenggorokan :
1) Terpasang ventilator mode SIMV
2) Terpasang : ETT nomor 7.5 dan kedalaman 21
3) Caries : Tidak ada
4) Gangguan berbicara : tidak ada
5) Kesulitan menelan : Tidak ada
6) Pemeriksaan gigi terakhir : Tidak pernah
7. Leher :
a. Inspeksi :
1) Bentuk / kesimetrisan : Simetris
2) Mobilisasi leher : Baik
b. Palpasi :
1) Kelenjar tiroid : Tidak ada benjolan
2) Kelenjar Limfe : Tidak ada benjolan
3) Vena Jugulasris : Tidak ada distens
8. Dada, Paru dan Jantung :
a. Inspeksi :
1) Bentuk dada : Simetris
2) Ekspansi dada : Simetris
b. Palpasi :
1) Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
2) Massa tumor : Tidak ada
c. Auskultasi :
1) Suara nafas : Vesikuler
2) Suara tambahan : tidak ada
3) Bunyi jantung I dan II : Normal (LUB-DUB)
4) Gallop : (-)
9. Abdomen :
a. Auskultasi : Peristaltic usus 8 x/menit
b. Perkusi : Pekak di bagian kanan perut
c. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
10. Ekstremitas :
a. Keadaan ekstremitas :
- Ekstremitas atas : simetris kiri dan kanan
- Akral : hangat
- Ekstremitas bawah : simetris kiri dan kanan
11. Kekuatan otot : 0 0
0 0

F. Riwayat lingkungan
Kebersihan/Bahaya/Polusi : Lingkungan bersih dan terbebas dari polusi

G. Aspek psikososial
1. Pola pikir dan persepsi
a. Alat bantu yang di gunakan : Tidak ada
 b. Kesulitan yang di alami : kesulitan beraktivitas sendiri dan kesulitan
berkomunikasi
2. Persepsi sendiri
Hal yang amat di fikirkan saat ini : Bagaimana bisa cepat sembuh
Harapan setelah perawatan : Klien berharap bisa cepat sembuh.
3. Hubungan / Komunikasi
a. Tempat tinggal
Bersama, yaitu : Suami dan anak
b. Kehidupan keluarga
 Adat istiadat yang di anut : Klien menganut ada Makassar
 Pembuat keputusan keluarga : kedua orang tua
c. Kesulitan dalam hubungan
 Hubungan dengan sanak saudara : Baik
4. Pertahanan koping
 Apa yang di lakukan perawat agar anda nyaman dan aman : memberikan
pelayanan yang baik
5. Sistem nilai dan kepercayaan
a. Siapa atau apa sumber kekuatan : keluarga
b. Apakah tuhan, agama, kepercayaan penting bagi anda : Ya
c. Kegiatan agama yang di lakukan ( macam dan frekuensi ) : -
d. Kegiatan agama / kepercayaan yang ingin dilakukan di RS : -

H. Body Sistem
1. Breath (pernafasan)
Pernafasan 22 X/menit, , Hidung bersih sebelah kiri terpasang NGT,
discart (-), pernafasan cuping hidung (-). Suara nafas vesikuler lemah. Stridor (-
). Whezing (-), pernafasan dibantu ventilator model MODE : SIMV TV: 392 MV
: 550 RATE : 14 PEEP :5 PEAK :17 RR : 19FiO2 40 % via ETT. Bentuk dada
simetris, dan pada auskultasi didapatkan bunyi vesikuler dan . Pada saat suction di
ETT didapatkan sekret warna putih dan konsetrasi kental dan banyak. SpO2 99 %.
gerakan nafas sesuai irama ventilator.
2. Blood (Kardiovaskuler)
Nadi 93 x/mnt, reguler kuat ;TD : 127/97mmhg , Suara Jantung S1S2 tanpa
suara tambahan, mur-mur/split (-), Kulit Pucat, CRT 2 . tidak didapatkan edema,
Pasien berkeringat banyak,
3. Brain (Persyarafan)
Kesadaran semi coma, GCS (E:1, M:4, V:ETT) ,Refleks pupil (+/+
isokhor 2/2.
4. Bladder (Perkemihan)
Distensi kandung kemih (-),terpasang kateter Produksi urine 400 cc/7 jam,
warna kuning pekat.
5. Bowel (Pencernaan)
Mulut bersih, bibir kering, terpasang NGT, Abdomen supel simetris, masa
(-), pembesaran hati (-) limpha (-) ascites (-). Bising usus (+) tidak meningkat.
BAB satu hari yang lalu.
6. Bone (Muskuloskeletal)
Klien tidak mampu menggerakkan sendi ektremitas, deformitas
ekstremitas tidak ditemukan, Klien mampu mobilisasi miring ki/ka dengan
dibantu, Perfusi hangat, tidak ada cianosis, akral hangat, turgor cukup
Therapi :
- Infus Ringer laktat 500 cc/24 jam/iv
- Aminoflud 500 cc/24 jam/iv
- Oxycodone 0.5 mg/jam/SP
- Meropenem 1 gr/8 jam/iv
- Citicolin 500 mg/12/iv
- Ranitidine 50 mg/8 jam/iv
- Paracetamol 1 gr/8 jam/iv
- Metronidazol 500 mg/8 jam
- Mecobalamin 500 mg /24 jam/iv
 Nama Obat Indikasi KontraIndikasi
Ringer laktat Mengembalikan keseimbangan Hipernatremia, kelainan
elektrolit ginjal, kerusakan sel
hati, laktat, asidosis

Ranitidine Mengobati ulkus lambung dan Langsia, kaker lambung,

duodenum , ibu hamil dan ibu
Mencegah tukak lambung agar tidak menyususi
berdarah, dan dilakukan sebelum
operasi bedah
Mecobalamin Mengobati neuropati perifer, Hipersensitif
memproduksi tubuh
memproduksi sel darah
Paracetamol Obat penurun demam, Hipersensitif
meredakan sakit kepala, pasca
operasi
Aminoflud Meningkatkan nutrisi seperti -
elektrolit
Meropenem Antibiotic akibat adanya infeksi -
bakteri
oxycodone Analgetik Meredakan rasa sakit -
dari sedang samapai berat
Citicolin Mengurangi kerusakan jaringan -
otak saat otak cedera
Metronidazol Mengatasi penyakit infeksi yang -
disebabkan bakteri anaerob

I. Pemeriksaan penunjang :
a. Hasil Pemeriksaan Laboratorium Patologi Klinik : Tgl 22/06/2019
Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan
RBC 4,74 3.80-5.80 106 /mm
HGB 12,3 11.5-16.0 g/Dl
HCT 38,1 37.0-47.0 %
MCV 80 80-100 µ𝑚3
MCH 25.9 27.0-32.0 pg
MCHC 32.3 32.0-36.0 g/dL
RDW 11,4 11.0-16.0 %
 MPV 8,6 6.0-11.0 µ𝑚3
PCT 0,176 0.150-0.500 %
PDW 15,0 11,0-18,0 %
WBC 17.4 + 4,0-10,0 103/mm3
Neu 83,1 52.0-75.0 pg

FOTO THORAX pada tanggal 30-06-2019

- Terpasang ETT pada trakea dengan tip -/+ 2,6 cm diatas carina
- Tidak tampak proses speifik pada kedua paru
- CTI normal,aorta normal’
- Kedua sinus dan diagrafma baik
- Tulang-tulang infal
- Jaringam lunak sekitar baik
Kesan ; terpasang ETT pada trakea dengan tip -/+ 2,6 cm diatas carina
cor dan pulma normal

Tanggal 30-06-2019
CT Scan kepala tanpa kontras iritasi
Kesan ;
 Abses cerebry
 Brain edema
 Herniasi subfalcine
 Pansinusitis

Unsur ; MSCT scan kepala dengan kontras

b. Hasil Pemeriksaan Laboratorium Patologi Klinik : Tgl 22/06/2019

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

KIMIA DARAH

Analisa gas darah

PH 7,46 7,35 – 7,45

SO2 99,5 95 - 98 %

PO2 128,5 80,0 – 100,0 mmHg

HB 16,7 15,8 – 22,3 9/dl

PCO2 34,3 35,0 – 45,0 mmHg

ctCO2 26,1 23 - 27 mmol/l

HCO3 25,0 22 -26 mmol/l

BE 1 -2 s/d +2 mmol/l
 KLASIFIKASI DATA

Nama : Tn. “D”

Ruangan : ICU

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

- Keluarga pasien - GCS : E:1 M :4 V:ETT

mengatakan pasien - Kesadaran : Semi koma
tidak mampu bergerak - Reflek batuk : ada
bebas - RR : 22 x/menit
- Keluarga pasien - Terpasang ventilator mode SIMV, TV: 392
mengatakan semua MV: 550 RATE : 14 PEEP :5 PEAK :17
aktivitas pasien RR : 19 FiO2 40 %
dibantu oleh keluarga - Terpasang ETT terdapat lender warnah
dan perawat kuning serta cair
- Mulut terdapat secret warna putih serta cair
- Isokor: 2/2
- cahaya +/+
- TD : 127/97 mmHg
- SpO2 99 %
- Suhu 37, 7 C (Axilla)
- CT Scan kepala
 Abses cerebry
 Brain edema
- Akrar tubuh hangat
- WBC : 17,4
- AGD : Alkalosis Respiratorik Murni
- Pemgkajian BPS (Behavioural pain scale
o Ekspresi wajah : skor 1 ( relaks/santai)
o Pergerakan ekstremitas atas : skor 2
(sedikit membungkuk
 o Kompesasi terhadap ventilator : skor 2
(batuk dengan pergerakan ventilator)
- Keadaan umum lemah
- Bibir pasien pecah-pecah
- Terpasang ETT, NGT, dan Kateter, dan infus
perifer

ANALISA DATA

Analisa Data Masalah Keperawatan

S:-
O: Bersihan jalan nafas tidak efektif

- Terpasang ventilator mode SIMV, TV: 392

MV: 550 RATE : 14 PEEP:5 PEAK :17 RR :
19 FiO2 40 %
- Terpasang ETT terdapat lender warnah
kuning serta cair
- Mulut terdapat secret warna putih serta cair
- Reflek batuk : ada
- SpO2 99 %
- RR : 22 x/menit
- MAP : Sistolik + 2xnilai diastole : 3
- TD : 127/97 mmHg = 236 mmhg
S:- Penurunan kapasitas adaftif
O: intracranial
- Penurunan kesadaran,
- GCS : E1 M4 VETT
- CT Scan kepala
 Abses cerebry
 Brain edema
 - caahaya : +/+
- Isokhor 2/2
- Kesadaran : Semi koma
- TD : 127/97 mmHg
- MAP : Sistolik + 2xnilai diastole : 3
- TD : 127/97 mmHg = 236 mmhg
S :- Hipertermi
O:
- suhu tubuuh klien lebih dari 37,7 C
- Keadaan umum lemah
- Kulit teraba hangat
- Bibir pasien pecah-pecah
S:- Nyeri akut
O:
- Pemgkajian BPS (Behavioural pain scale
o Ekspresi wajah : skor 1 ( relaks/santai)
o Pergerakan ekstremitas atas : skor 2
(sedikit membungkuk
o Kompesasi terhadap ventilator : skor 2
(batuk dengan pergerakan ventilator)
- TD : 127/97 mmHg
S:- Risiko tingi terjadinya infeksi
O:
- Terpasang ETT terdapat lender warnah
kuning serta cair
- Mulut terdapat secret warna putih serta cair
- Suhu 37,7 C (Axilla)
- Akral klien terasa hangat
- WBC : 17,4
- Terpasang ETT, NGT, CVC, Katete, dan
infus perifer
Diagnosa Keperawatan ( Berdasarkan Prioritas )
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
2. Penurunan kapasitas adaptif intracranial b.d pecahnya pembuluh darah
3. Hipertermi b,d adanya peradangan
4. Nyeri akut
5. Resiko tinggi infeksi

INTERVENSI

Diagnosa NOC NIC

Ketidak  Respiratory status : ventilation 1. Monitor TTV
bersihan jalan  Respiratory status : airway 2. Melakukan personal
nafas b.d paitency hyegine
peningkatan Kriteria hasil 3. Bersihkan secret via
produksi 1. Mendemontrasikan batuk efektif ETT
sekret dan suara nafas yang bersih, tidak 4. Lakukan fisioterapi
ada sianosis dan dyspnea ( dada jika perlu
mampu mengeluarkan sputum, 5. Berikan posisi semi
mampu bernafas dengan mudah fowler
tidak ada pursed lips)
2. Menunjukan jalan nafas yang
paten (pasien tidak merasa
tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang normal,
tidak ada suara nafas abnormal
3. Mampu mengidentifikasikan dan
mencegah factor yang dapat
menghambat jalan nafas
Penurunan  Circulation staus Monitorang neurologis
kapasitas  Tissue perfusion : cerebral 1. Monitir tanda-tanda vital
adaptif 2. Monitor tingkat
Setelah dilakukan tindakan
kesadaran pasien
intracranial keperawatan selama 3 x 24 jam, 3. Monitor keluhan nyeri
b.d aliran diharapkan suplai aliran darah keotak kepala, mual, muntah
darah pecah lancar dengan 4. Observasi kondisi fisik
pasien
kriteria hasil:
1. Nyeri kepala / vertigo berkurang
sampai de-ngan hilang
2. Berfungsinya saraf dengan baik
3. Tanda-tanda vital stabil

Hipertermia Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor suhu sesering

berhubungan keperawatan 3 x 24 jam diharapkan mungkin
dengan Hipertermia teratasi dibuktikan 2. Pakai alat pendingin
peradangan dengan kriteria hasil : atau blanketrol
 Suhu tubuh dalam batas 3. Penatalaksanaan
normal pemberian therapy
 Bibir lembab

Nyeri aku Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tingkat nyeri yang

keperawatan selama 3x24 diharapkan dialami gunakan
masalah nyeri teratasi ditandai pendekatan BPS
dengan 2. Ajarkan tentang teknik
nonfarmakologi
kriteria hasil :
3. Kolaborasi pemberian
 Mampu mengontrol nyeri (tahu analgetik
penyebab nyeri, mampu
menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk mengurangi
 nyeri, mencari bantuan)

 Mampu mengenali nyeri (skala,

intensitas, frekuensi dan tanda
nyeri)

 Skala nyeri 2 (BPS)

 Menyatakan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang

 Tanda vital dalam rentang normal

Resiko infeksi  Immune status - Mengontrol TTV

Definisi :  Knowledge : infection control - Melakukan perawatan
mengalami  Risk control pada Via ETT, NGT,
peningkatan Kriteria hasil : dan kateter
resiko terserang - Pasien menyatakan pemahaman - Pelaksanaan pemberian
organisme penyebab / faktor resiko antibiotic
patogenik individu -
- mengidentifkasi untuk mencegah
/ menurunkan resiko infeksi
- Menunjukkan teknik perubahan
pola hidup untuk peningkatan
lingkungan yang aman
 Implementasi

No Hari, Jam Implementasi

DX Tanggal /
Waktu
1. Senin, 01 07.40 Monitor Ventilator
Juli 2019 Hasil : TV: 382 MV: 540 RATE : 15 PEEP:8 PEAK :17 RR :
20
07.45 Melakukan personal hyegine
Hasil : memandikan pasien
07.50 Bersihkan secret via ETT
Hasil : suction melalui ETT secret warna kuning dan
konsetrasi cair
07.55 Lakukan fisioterapi dada jika
Hasil : pasein mudah mengeluarkan sekretnya
08.03 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Hasil :
posisi semi fowler dan pasien terasa nyaman
08.05 Monitir tanda-tanda vital
Hasil : TD ; 127/97 mmHg P : 22 ix m
N : 93 ixm S : 37,7 0C
2 08.10 Monitor tingkat kesadaran pasien
Hasil : Semi koma
08.13 Monitor keluhan nyeri kepala, mual, muntah
Hasil : berkurang
08.15 Observasi kondisi fisik pasien
Hasil :lemah
3 08.18 Monitor suhu sesering mungkin
Hasil :37,70 C
08.20 Pakai alat pendingin atau blanketrol
 Hasil : ada penurunan
11.00 Penatalaksanaan pemberian therapy
Hasil : Paracetamol 1 gr/8 jam/iv
4 08.25 Kaji tingkat nyeri yang dialami gunakan pendekatan BPS

o Hasil : BPS : 5 Ekspresi wajah : skor 1 (

relaks/santai)
o Pergerakan ekstremitas atas : skor 2 (sedikit
membungkuk
o Kompesasi terhadap ventilator : skor 2 (batuk
dengan pergerakan ventilator)
Kolaborasi pemberian
Hasil : Oxycodone 0.5 mg/jam/SP
5 08.28
Tirah baring selama fase akut

08.30 Hasil : Head up

Mengontrol TTV

08.35 Hasil :

TD ; 110/90 mmHg P : 24 ix m
N : 90 ixm S : 37,9 0C
Melakukan perawatan pada Via ETT, NGT, dan kateter
Hasil : dilakukan perawatan tiap memandikan pasien
08.40
Pelaksanaan pemberian antibiotic
Hasil
08.45
Meropenem 1 gr/8 jam/iv
 Selasa 2 Monitor Ventilator
1 juli 2019 08.50 Hasil : TV: 382 MV: 540 RATE : 15 PEEP:8 PEAK :17 RR :
20
Melakukan personal hyegine
08.55 Hasil : memandikan pasien
Bersihkan secret via ETT
08.05 Hasil : suction melalui ETT secret warna kuning dan
konsetrasi cair
Lakukan fisioterapi dada jika
08.08 Hasil : pasein mudah mengeluarkan sekretnya
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
08.10 Hasil :
posisi semi fowler dan pasien terasa nyaman
Monitir tanda-tanda vital
08.13 Hasil : TD ; 130/102 mmHg P : 20 ix m
N : 99 ixm S : 38,1 0C
Monitor tingkat kesadaran pasien
2 08.15 Hasil : Semi koma
Monitor keluhan nyeri kepala, mual, muntah
08.18 Hasil : berkurang
Observasi kondisi fisik pasien
08.20 Hasil :lemah
Monitor suhu sesering mungkin
3 08.23 Hasil :38,10 C
Pakai alat pendingin atau blanketrol
08.25 Hasil : ada penurunan
Penatalaksanaan pemberian therapy
08.30 Hasil : Paracetamol 1 gr/8 jam/iv
Kaji tingkat nyeri yang dialami gunakan pendekatan BPS
4 08.00 Hasil :: BPS : 5 ,Ekspresi wajah : skor 1 ( relaks/santai)
 o Pergerakan ekstremitas atas : skor 2 (sedikit
membungkuk
o Kompesasi terhadap ventilator : skor 2 (batuk
dengan pergerakan ventilator)
08.05 Kolaborasi pemberian
Hasil : oxycodone 0.5 mg/jam/SP
5 08.08 Tirah baring selama fase akut

Hasil : Heand up

08.10 Mengontrol TTV

Hasil :

TD ; 120/90 mmHg P : 24 ix m
N : 90 ixm S : 37,9 0C
08.13 Melakukan perawatan pada Via ETT, NGT, dan kateter
Hasil : dilakukan perawatan tiap memandikan pasien
Pelaksanaan pemberi
1 Rabu, 3 08.20 Monitor Ventilator
Juli 2019 Hasil : TV: 372 MV: 541 RATE : 16 PEEP:8 PEAK :14 RR :
22
08.23 Melakukan personal hyegine
Hasil : memandikan pasien
08.25 Bersihkan secret via ETT
Hasil : suction melalui ETT secret warna kuning dan
konsetrasi cair
08.28 Lakukan fisioterapi dada jika
Hasil : pasein mudah mengeluarkan sekretnya
08.30 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Hasil :
posisi semi fowler dan pasien terasa nyaman
08.33 Monitir tanda-tanda vital
Hasil : TD ; 117/92 mmHg P : 18 ix m
N : 103 ixm S : 38,3 0C
2 08.35 Monitor tingkat kesadaran pasien
Hasil : Semi koma
08.40 Monitor keluhan nyeri kepala, mual, muntah
Hasil : tidak ada mualdan muntah
08.45 Observasi kondisi fisik pasien
Hasil :lemah
3 08.48 Monitor suhu sesering mungkin
Hasil :370 C
08.50 Pakai alat pendingin atau blanketrol
Hasil : ada penurunan
08.53 Penatalaksanaan pemberian therapy
Hasil : Paracetamol 1 gr/8 jam/iv
4 08.55 Kaji tingkat nyeri yang dialami gunakan pendekatan BPS
Hasil ::BPS : 5 ,Ekspresi wajah : skor 1 ( relaks/santai)
 o Pergerakan ekstremitas atas : skor 2 (sedikit
membungkuk
o Kompesasi terhadap ventilator : skor 2 (batuk
dengan pergerakan ventilator)
08.58 Kolaborasi pemberian
Hasil : Oxycodone 0.5 mg/jam/SP
5 09.00 Tirah baring selama fase akut

Hasil : posisi semi fowler

09.03 Mengontrol TTV

Hasil :

TD ; 110/90 mmHg P : 24 ix m
N : 90 ixm S : 37,8 0C
09.05 Melakukan perawatan pada Via ETT, NGT, dan kateter
Hasil : dilakukan perawatan tiap memandikan pasien
09.08 Pelaksanaan pemberian antibiotic
Hasil
Meropenem 1 gr/8 jam/iv
 EVALUASI KEPERAWATAN

No Diagnosa Hari/Tgl Jam Evaluasi Perkembangan

Dx Keperawatan
1 Ketidak Senin, 1 11.50 S:-
bersihan jalan juli 2019
O:
nafas b.d
peningkatan - Terpasang ventilator mode SIMV,
produksi TV: 392 MV: 550 RATE : 14
sekret PEEP:5 PEAK :17 RR : 19 FiO2 40
%
- Terpasang ETT terdapat lender
warnah kuning serta cair
- Mulut terdapat secret warna putih
serta cair
- Reflek batuk : ada
- SpO2 99 %
- RR : 22 x/menit
- MAP : Sistolik + 2xnilai diastole : 3
TD : 127/97 mmHg = 236 mmhg
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Monitor Ventilator
2. Bersihkan secret via ETT
3. Lakukan fisioterapi dada jika
 4. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi

2 Penurunan Senin, 1 12.00 S:-

kapasitas Juli 2019 O:
adaptif - penurunan kesadaran,
intracranial - GCS : E1 M4 VETT
b.d aliran - CT Scan kepala
darah pecah  Abses cerebry
 Brain edema
- cahaya: +/+
- Isokhor 2/2
- Kesadaran : Semi koma
- TD : 127/97 mmHg
- MAP : Sistolik + 2xnilai diastole : 3
- TD : 127/97 mmHg = 236 mmhg
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intevensi
1. Monitir tanda-tanda vital
2. Monitor tingkat kesadaran pasien
3. Monitor keluhan nyeri kepala, mual,
muntah
4. Observasi kondisi fisik pasien

3 Hipertermia Senin, 1 12.20 S :-

berhubungan Juli 2019 O:
dengan - suhu tubuuh klien lebih dari 37,7 C
peradangan - Keadaan umum lemah
- Kulit teraba hangat
- Bibir pasien pecah-pecah
A : Masalah Belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 1. Monitor suhu sesering mungkin
2. Pakai alat pendingin atau blanketrol
3. Penatalaksanaan pemberian therapy

4 Nyeri akut Senin, 12.40 S:-

1juli 2019 O:
- Pemgkajian BPS (Behavioural pain
scale
o Ekspresi wajah : skor 1 (
relaks/santai)
o Pergerakan ekstremitas atas :
skor 2 (sedikit membungkuk
o Kompesasi terhadap ventilator
: skor 2 (batuk dengan
pergerakan ventilator)
TD : 127/97 mmHg
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Kaji tingkat nyeri yang dialami
gunakan pendekatan BPS
2. Ajarkan tentang teknik
nonfarmakologi
3. Kolaborasi pemberian analgetik

5 Resiko infeksi Senin, 1 13.30 S:-

juli 2019 O:
- Sputum kental, banyak Via ETT
- Suhu 37,5 C (Axilla)
- Akral klien terasa hangat
- Terpasang ETT, NGT, CVC, Kateter
 A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intevensi
1. Mengontrol TTV
2. Melakukan perawatan pada Via
ETT, NGT, dan kateter
3. Pelaksanaan pemberian antibiotic

1 Ketidak Selasa, 2 11.50 S:-

bersihan jalan juli 2019
O:
nafas b.d
peningkatan - Terpasang ventilator mode SIMV,
produksi TV: 392 MV: 550 RATE : 14
sekret PEEP:5 PEAK :17 RR : 19 FiO2 40
%
- Terpasang ETT terdapat lender
warnah kuning serta cair
- Mulut terdapat secret warna putih
serta cair
- Reflek batuk : ada
- SpO2 99 %
- RR : 22 x/menit
- MAP : Sistolik + 2xnilai diastole : 3
TD : 127/97 mmHg = 236 mmhg
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Monitor Ventilator
2. Bersihkan secret via ETT
3. Lakukan fisioterapi dada jika
4. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
2 Penurunan Selasa, 2 12.10 S:-
kapasitas juli 2019 O:
adaptif - penurunan kesadaran,
intracranial - GCS : E1 M4 VETT
b.d aliran - CT Scan kepala
darah pecah  Abses cerebry
 Brain edema
- cahaya: +/+
- Isokhor 2/2
- Kesadaran : Semi koma
- TD : 127/97 mmHg
- MAP : Sistolik + 2xnilai diastole : 3
- TD : 127/97 mmHg = 236 mmhg
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intevensi
1. Monitir tanda-tanda vital
2. Monitor tingkat kesadaran pasien
3. Monitor keluhan nyeri kepala, mual,
muntah
4. Observasi kondisi fisik pasien

3 Hipertermi Selasa , 2 12.30 S :-

juli 2019 O:
- suhu tubuuh klien lebih dari 37,7 C
- Keadaan umum lemah
- Kulit teraba hangat
- Bibir pasien pecah-pecah
A : Masalah Belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor suhu sesering mungkin
 2. Pakai alat pendingin atau blanketrol
3. Penatalaksanaan pemberian therapy

4 Nyeri akut Selasa, 2 12.50 S:-

juli 2019 O:
- Pemgkajian BPS (Behavioural pain
scale
o Ekspresi wajah : skor 1 (
relaks/santai)
o Pergerakan ekstremitas atas :
skor 2 (sedikit membungkuk
o Kompesasi terhadap ventilator
: skor 2 (batuk dengan
pergerakan ventilator)
TD : 127/97 mmHg
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Kaji tingkat nyeri yang dialami
gunakan pendekatan BPS
2. Ajarkan tentang teknik
nonfarmakologi
3. Kolaborasi pemberian analgetik

5 Resiko infeksi Selasa , 2 13.10 S:-

juli 2019 O:
- Sputum kental, banyak Via ETT
- Suhu 37,5 C (Axilla)
- Akral klien terasa hangat
- Terpasang ETT, NGT, CVC, Kateter
 A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intevensi
1. Mengontrol TTV
2. Melakukan perawatan pada Via ETT,
NGT, dan kateter
3. Pelaksanaan pemberian antibiotic

1 Ketidak Rabu,4 12.20 S:-

bersihan jalan Juli 2019
O:
nafas b.d
peningkatan - Terpasang ventilator mode SIMV,
produksi sekret TV: 392 MV: 550 RATE : 14
PEEP:5 PEAK :17 RR : 19 FiO2 40
%
- Terpasang ETT terdapat lender
warnah kuning serta cair
- Mulut terdapat secret warna putih
serta cair
- Reflek batuk : ada
- SpO2 99 %
- RR : 22 x/menit
- MAP : Sistolik + 2xnilai diastole : 3
TD : 127/97 mmHg = 236 mmhg
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Monitor Ventilator
2. Bersihkan secret via ETT
3. Lakukan fisioterapi dada jika
4. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
2 Penurunan Rabu, 24 12.20 S:-
kapasitas juni 2019 O:
adaptif - penurunan kesadaran,
intracranial - GCS : E1 M4 VETT
b.d aliran - CT Scan kepala
darah pecah  Abses cerebry
 Brain edema
- cahaya: +/+
- Isokhor 2/2
- Kesadaran : Semi koma
- TD : 127/97 mmHg
- MAP : Sistolik + 2xnilai diastole : 3
- TD : 127/97 mmHg = 236 mmhg
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intevensi
1. Monitir tanda-tanda vital
2. Monitor tingkat kesadaran pasien
3. Monitor keluhan nyeri kepala, mual,
muntah
4. Observasi kondisi fisik pasien

3 Hipertermi Rabu, 4 12.40 S:-

juli 2019 O:
- S : 37,7ºc
- Keadaan umum lemah
- Kulit teraba hangat
- Bibir pasien pecah-pecah
A : Masalah belum teratasi
P:
1. Monitor suhu sesering mungkin
2. Pakai alat pendingin atau blanketrol
3. Penatalaksanaan pemberian therapy
4 Nyeri akut Rabu, 4 13.00 S:-
juli 2019 O:
- Pemgkajian BPS (Behavioural pain
scale
o Ekspresi wajah : skor 1 (
relaks/santai)
o Pergerakan ekstremitas atas :
skor 2 (sedikit membungkuk
o Kompesasi terhadap ventilator
: skor 2 (batuk dengan
pergerakan ventilator)
TD : 127/97 mmHg
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Kaji tingkat nyeri yang dialami
gunakan pendekatan BPS
2. Ajarkan tentang teknik
nonfarmakologi
3. Kolaborasi pemberian analgetik

5 Resiko infeksi Rabu, 4 13.10 S:-

juli 2019 O:
- Sputum kental, banyak Via ETT
- Suhu 37,5 C (Axilla)
- Akral klien terasa hangat
- Terpasang ETT, NGT, CVC, Kateter

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intevensi
1. Mengontrol TTV
2. Melakukan perawatan pada Via ETT,
NGT, dan kateter
3. Pelaksanaan pemberian antibiotic