PENGKAJIAN KEPERAWATAN PSIKOSOSIAL

MASALAH PSIKOSOSIAL

INFORMASI UMUM
Inisial Klien : Ny. H
Usia : 43 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Makassar
Bahasa Dominan : Indonesia
Status perkawinan : Menikah
Alamat : RT 01 Dusun Manjalling Desa Bonto Bunga
Tanggal Pengkajian : 7 Oktober 2019
Riwayat Alergi : Tidak ada
Diet : Tidak ada
KELUHAN UTAMA : klien mengeluh pusing karena semalaman tidak bisa
tidur karena tekanan darah naik ditandai dengan tegang pada leher seperti tertekan
benda berat. Klien mengatakan dirinya cemas karena penyakit yang dideritanya ± 8
tahun yaitu Hipertensi. Klien juga mengatakan takut untuk memeriksakan tekanan
darahnya karena jika sudah sangat tinggi maka klien akan selalu memikirkannya
meskipun dia tahu bahwa dirinya mengalami hipertensi dan dari riwayat keturunan
juga. Klien juga mengatakan merasa khawatir terhadap dirinya karena tidak bisa
menghindari makanan pantangannya dan melakukan pola hidup seat untuk
menghindari komplikasi berlanjut jika tidak di cegah sejak dini
PENAMPILAN UMUM PERILAKU MOTOR
1. Fisik
Berat Badan : 45 kg
Tinggi Badan : 140 cm
Tanda-tanda Vital : TD : 180/110 mmHg P : 24 x/i ND : 98 x/i T : 36,5 oC
Riwayat pengobatan Fisik: Tidak ada
2. Hasil pemeriksaan laboratorium /visum/dll : Tidak ada
 Masalah keperawatan : Ansietas
Klien mengatakan cemas terhadap penyakitnya
Tingkat Ansietas
Tingkat ansietas (lingkari tingkat ansietas dan chek list perilaku yang
ditampilkan)
Ringan sedang √ Berat panic
PERILAKU PERILAKU
Tenang Menarik diri
Ramah √ Bingung
Pasif Disorientasi
Waspada Ketakutan √
Merasa membenarkan Hiperventilasi
lingkungan
Kooperatif Halusinasi / delusi
Gangguan perhatian Depersonalisasi
Gelisah √ Obsesi
Sulit berkonsentrasi Kompulsi
Waspada berlebihan Keluhan somatic
Tremor Hiperaktivitas
Bicara cepat √ Lainya :

Masalah Keperawatan : Ansietas

Klien mengatakn takut untuk memeriksakan tekanan darahnya karena kepikiran terus
jika sudah tahu tekanan darahnya terlalu tinggi meskipun klien sudah mengetahui
memang memiliki riwayat hipertensi dan memang penyakit dari keturunan

KELUARGA
Genogram

2 ? ? ? ?
8
 4 32
3
4

Keterangan :
: Laki-Laki : Hub. Perkawinan
: Perempuan : Menikah
: Klien : Garis Keturunan
: Meninggal : Tinggal serumah
? : Tidak diketahui

Tipe keluarga
√ Nuclear family diad family
Extended single parent family
Pengambilan keputusan

√ Kepala Keluarga istri

Orang tua bersama-sama
Hubungan klien dengan kepala keluarga
Kepala keluarga istri
Orang tua anak

√ Lain-lain : Suami
Kebiasaan yang dilakukan keluarga dalam masyarakat
Jelaskan : mengikuti kegiatan ibadah di Mesjid
Kegiatan dilakukan bersama keluarga
Jelaskan : makan bersama, nonton bersama saling berbincang-bincang
Masalah Keperawatan : Tidak ada
Klien mengatakan tidak ada masalah dalam keluarga, mereka rukun dan baik-baik
saja, saling mengerti dan menyanyangi
RIWAYAT SOSIAL
Pola social
Teman/orang terdekat : orang terdekat bagi kien adalah anak dan suaminya
Peran serta dalam kelompok : baik selalu berpartisipasi dalam setiap kegiatan yang di
lingkungan setempat
Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : tidak ada hambatan dalam
berhubungan dengan orag lain/ tidak mengalamikesulitan
Obat-obatan yang dikomsumsi
Adakah obat herbal / obat lain yang dikomsumsi diluar resep : obat herbar yang
sering dikomsumsi yaitu daun belimbing wuluh dan daun binahu
Obat-obatan yang dikomsumsi pasien saat ini : tidak ada, pernah diberikan obat
amlodipine di Puskesmas namun tidak di komsumsi berkelanjutan dan telah di buang
karena setelah diminum jantung klien berdebar-debar
Apakah klien menggunakan obat-obatan dan alcohol untuk mengatasi masalhnya :
klien mengatakan tidak menggunakan obat maupun alkoho dalam mengatasi masalah
Masalah keperawat :Ansietas
Klien mengatakan takut mengkomsumsi obat yang diberikan karena jika dikomsumsi
jantung berdebar-debar makaya dibuang
STATUS MENTAL GIZI DAN EMOSI
Penampilan
1. Cacat fisik : klien tidak memiliki cacat fisik
2. Kontak mata : ada selama prose pengkajian dan berbincang-bincang
3. Pakaian : rapi sesuai dengan penggunaananya
4. Perawatan diri : klien mengatakan mandi 2x sehari
Masalah keperawatan : tidak ada
Klien menatakan tidak mengalami gangguan penampilan
Tingkah laku
Tingkah laku jelaskan
resah
agitasi
letargi
 sikap
Ekspresi wajah √ Klien tampak cemas memikirkan
penyakitnya
Lain-lain…

Masalah keperawatan : ansietas

Pola komunikasi
POLA KOMUNIKASI POLA KOMUNIKASI
Jelas √ aphasia
Koheren perseverasi
Bicara kotor rumination
Inkoheren tangensial
Neologisme Hbanyak bicara/dominan
Asosiasi longgar Bicara lambat
Flight of idea Sukar berbicara
Lainnya:…..

Masalah keperawatan : tidak ada

Klien mengatakan tidak mengalami gangguan berkomunikasi
Mood afek
Perilaku Jelaskan
Senang
Sedih
Patah hati
Putus asa
Gembira
Euporia
Curiga
Lesu
Marah / bermusuhan
Lain-lain…
Masalah keperwatan : tidak ada

Proses piker
 PERILAKU
Jelas √
Logis √
Mudah di ikuti √
releven
bingung
bloking
Delusi
Arus cepat
Asosiasi lambat
curiga
Memori jangka pendek Hilang Ubah √
Memori jangka panjng Hilang Ubah √

Masalah keperawatan : tidak ada

Persepsi
PERILAKU JELASKAN
Halisinasi
ilusi
depersonalisasi
derealisasi

Halusinasi JELASKAN
pendengaran
penglihatan
perabahan
pengecapan
penghidu
Lain-lain :..

Masalah keperwatan : tidak ada

Klien tidak mengalami masalah apapun seperti halusinasi, depersonalisasi ataupun
lainnya
Kognitif
1. Orientasi realita
 Waktu :klien mengetahui waktu saat dilakukan pengkajian
Tempat: klien mengetahu dan mengenali tempat percakapan
Orang : klien mengetahui orang yang ada di sekelilingnya
Situasi :klien merasa aman dilingkungan sekitarnya

2. memori
Gangguan JELASKAN
Gangguan daya ingat janga panjang
Gangguan daya ingat waktu pendek
Pgangguan daya ingat saat ini
Paramnesia, sebutkan
Hipermnesia, sebutkan..
Amnemsia, sebutkan….

3. Tingkat konsentrasi dan berhitung

tingkatan JELASKAN
Mudah beralih
Tidak mampu bekonsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana

Masalah keperawatan : Tidak ada

Klien mampu mengingat pertanyaan yang diajukan oleh perawat dan segera
menjawab pertanyaan tersebut dengan jelas

IDE-IDE BUNUH DIRI

Ide-ide merusak diri sendiri/ orang lain.
ya tidak
Masalah keperawatan : √tidak ada
Klien mengataka tidak mempunyai ide yang bisa merusak diri sendiri/orang
lain

KULTURAL DAN SPIRITUAL

Agama yang dianut
1. Bagaimana kebutuhan klien terhadap spiritual dan pelaksanaannya?
Klien mengatakan mlaksanakan shalat 5 waktu
2. Apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankan kegiatan
spiritualnya setelah mengalami kekerasan atau penganiayaan
 .lien mengatakan tidak mengalami gangguan dalam menjalankan shalat 5
waktu
3. Adakah pengaruh spiritual terhadap koping individu
Ada, klien mengatakan merasa tenang dan sejuk setela shalat

Budaya yang diikuti

Apakah ada budaya klien yang mempengaruhi terjadinya masalah
Tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak ada

INTERVENSI KEPERAWATAN

STRATEGI PELAKSANAAN (SP) HALUSINASI

Pasien Keluarga
1. Mendiskusikan ansietas, 1. Mendiskusikan masalah keluarga
penyebab, proses terjadi, tanda dalam merawat klien ansietas
Mendiskusikan masalah yang
dan gejala, akibat
2. Melatih tehnik relaksasi fisik dihadapi dalam merawat klien
3. Melatih mengatasi ansietas Menjelaskan pengertian, tanda
melalui distraksi dan gejala, dan proses
4. Melatih mengatasi ansietas
terjadinya ansietas
melalui hipnotis lima jari 2. Mendiskusikan akibat yang
5. Melatih mengatasi ansiatas
mungkin terjadi pada klien
melalui kegiatan spiritual
ansietas
3. Menjelaskan dan melatih keluarga
 klien ansietas cara: relaksasi fisik,
distraksi, hipnotis lima jari dan
spiritual.
4. Menjelaskan lingkungan yang
terapeutik untuk klien
Mendiskusikan anggota
keluarga yang dapat berperan
dalam merawat klien
Mendiskusikan setting
lingkungan rumah yang
mendukung dalam merawat
klien
Melibatkan pasien dalam
aktivitas keluarga
5. Melatih, memotivasi,
membimbing dan memberikan
pujian pada klien ansietas
6. Memanfaatkan fasilitas pelayanan
kesehatan terdekat untuk follow-
up dan mencegah kekambuhan
klien
Menjelaskan cara
memanfaatkan fasilitas
kesehatan yang tersdia
dimasyarakat
Follow-up
Menjelaskan kemungkinan
pasien relaps dan mencegah
kekambuhan
Mengindentifikasi tanda-tanda
relaps dan rujukan
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
Hari/tanggal/jam : Selasa, 8 Oktober 2019
Nama pasien : Ny. H
IMPLEMENTASI EVALUASI
DS : S:
1. Klien mengeluh pusing karena 1. Pasien mengatakan senang
semalaman tidak bisa tidur karena berbincang-bincang dengan
tekanan darah naik ditandai dengan perawat.
tegang pada leher seperti tertekan
2. Pasien mengatakan sudah
benda berat.
mengetahui tentang ansietas,
2. Klien mengatakan dirinya cemas
penyebab, proses terjadi, tanda dan
karena penyakit yang dideritanya ± 8
gejala, akibat
tahun yaitu Hipertensi. Klien juga
mengatakan takut untuk O :
memeriksakan tekanan darahnya 1. Klien kooperatif.
karena jika sudah sangat tinggi maka 2. Kontak mata ada
klien akan selalu memikirkannya
3. Pasien menjawab pertanyaan
meskipun dia tahu bahwa dirinya
perawat tentang ansietas, penyebab,
mengalami hipertensi dan dari riwayat
proses terjadi, tanda dan gejala,
keturunan juga.
akibat
3. Klien juga mengatakan merasa
khawatir terhadap dirinya karena tidak A : Ansietas (+)
bisa menghindari makanan P : Mengulang kembali meteri yang
pantangannya dan melakukan pola telah dijelaskan tentang ansietas,
hidup seat untuk menghindari penyebab, proses terjadi, tanda dan
komplikasi berlanjut jika tidak di gejala, akibat
cegah sejak dini
DO :
1. Tanda – tand vital :
TD : 180/110 mmHg
P : 24 x/i
ND : 98 x/i
T : 36,5 oC
2. Bicara cepat
3. Ketakutan untuk melakukan
pemeriksaan tekanan darah
Dx/ : Ansietas
Th/: Mendiskusikan ansietas, penyebab,
proses terjadi, tanda dan gejala, akibat
RTL : Melatih tehnik relaksasi fisik

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Hari/tanggal/jam : Rabu, 9 Oktober 2019
Nama pasien : Ny. H
IMPLEMENTASI EVALUASI
DS : S:
1. Klien mengeluh pusing karena 1. Pasien mengatakan senang
semalaman tidak bisa tidur karena berbincang-bincang dengan perawat.
 tekanan darah naik ditandai dengan 2. Pasien mengatakan sudah
tegang pada leher seperti tertekan mengetahui cara mengatasi ansietas
benda berat. dngan teknik relaksasi
2. Klien mengatakan dirinya cemas
O:
karena penyakit yang dideritanya ± 8
1. Klien kooperatif.
tahun yaitu Hipertensi. Klien juga
mengatakan takut untuk 2. Kontak mata ada

memeriksakan tekanan darahnya 3. Pasien mempraktekkan teknik

karena jika sudah sangat tinggi maka relaksasi
klien akan selalu memikirkannya
A : Ansietas (+)
meskipun dia tahu bahwa dirinya
P : Melatih Teknik relaksasi
mengalami hipertensi dan dari
riwayat keturunan juga.
3. Klien juga mengatakan merasa
khawatir terhadap dirinya karena
tidak bisa menghindari makanan
pantangannya dan melakukan pola
hidup seat untuk menghindari
komplikasi berlanjut jika tidak di
cegah sejak dini

DO :
1. Tanda – tand vital :
TD : 190/100 mmHg
P : 24 x/i
ND : 100 x/i
T : 36,5 oC
2. Bicara cepat
3. Ketakutan untuk melakukan
pemeriksaan tekanan darah
Dx/ : Ansietas
Th/: Melatih teknik relaksasi fisik
RTL : Melatih mengatasi ansietas dengan
dengan distraksi

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Hari/tanggal/jam : Kamis, 10 Oktober 2019
Nama pasien : Ny. H
IMPLEMENTASI EVALUASI
DS : S:
1. Klien mengeluh pusing karena 1. Pasien mengatakan senang
semalaman tidak bisa tidur karena berbincang-bincang dengan perawat.
tekanan darah naik ditandai dengan
2. Pasien mengatakan sudah
tegang pada leher seperti tertekan
mengetahui cara mengatasi ansietas
benda berat.
dngan teknik distraksi
2. Klien mengatakan dirinya cemas
karena penyakit yang dideritanya ± 8 O :
tahun yaitu Hipertensi. Klien juga 1. Klien kooperatif.
mengatakan takut untuk 2. Kontak mata ada
memeriksakan tekanan darahnya
3. Pasien mempraktekkan teknik
 karena jika sudah sangat tinggi maka distraksi
klien akan selalu memikirkannya
A : Ansietas (+)
meskipun dia tahu bahwa dirinya
P : Melatih mengatasi ansietas dengan
mengalami hipertensi dan dari
distraksi
riwayat keturunan juga.
3. Klien juga mengatakan merasa
khawatir terhadap dirinya karena
tidak bisa menghindari makanan
pantangannya dan melakukan pola
hidup seat untuk menghindari
komplikasi berlanjut jika tidak di
cegah sejak dini

DO :
1. Tanda – tand vital :
TD : 190/100 mmHg
P : 24 x/i
ND : 100 x/i
T : 36,5 oC
2. Bicara cepat
3. Ketakutan untuk melakukan
pemeriksaan tekanan darah
Dx/ : Ansietas
Th/: Melatih mengatasi ansietas dengan
distraksi
RTL : Melatih mengatasi ansietas melalui
hipnotis lima jari
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
Hari/tanggal/jam : Ju’mat, 11 Oktober 2019
Nama pasien : Ny. H
IMPLEMENTASI EVALUASI
DS : S:
1. Klien mengeluh pusing karena 1. Pasien mengatakan senang
semalaman tidak bisa tidur karena berbincang-bincang dengan perawat.
tekanan darah naik ditandai dengan
2. Pasien mengatakan sudah
tegang pada leher seperti tertekan
mengetahui cara mengatasi ansietas
benda berat.
dengan hipnotis lima jari
2. Klien mengatakan dirinya cemas
karena penyakit yang dideritanya ± 8 O :
tahun yaitu Hipertensi. Klien juga 1. Klien kooperatif.
mengatakan takut untuk 2. Kontak mata ada
memeriksakan tekanan darahnya
3. Pasien mempraktekkan hipnotis lima
karena jika sudah sangat tinggi maka
jari
klien akan selalu memikirkannya
meskipun dia tahu bahwa dirinya A : Ansietas (+)
mengalami hipertensi dan dari P : Melatih mengatasi ansietas dengan
riwayat keturunan juga. hipnotis lima jari
3. Klien juga mengatakan merasa
khawatir terhadap dirinya karena
tidak bisa menghindari makanan
 pantangannya dan melakukan pola
hidup seat untuk menghindari
komplikasi berlanjut jika tidak di
cegah sejak dini

DO :
1. Tanda – tand vital :
TD : 190/100 mmHg
P : 24 x/i
ND : 100 x/i
T : 36,5 oC
2. Bicara cepat
3. Ketakutan untuk melakukan
pemeriksaan tekanan darah
Dx/ : Ansietas
Th/: Melatih mengatasi ansietas melalui
hipnotis lima jari
RTL : Melatih mengatasi ansietas melalui
kegiatan spiritual

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Hari/tanggal/jam : Sabtu, 12 Oktober 2019
Nama pasien : Ny. H
 IMPLEMENTASI EVALUASI
DS : S:
1. Klien mengeluh pusing karena 1. Pasien mengatakan senang
semalaman tidak bisa tidur karena berbincang-bincang dengan perawat.
tekanan darah naik ditandai dengan
2. Pasien mengatakan sudah
tegang pada leher seperti tertekan
mengetahui cara mengatasi ansietas
benda berat.
dengan kegiatan spiritual
2. Klien mengatakan dirinya cemas
karena penyakit yang dideritanya ± 8 O :
tahun yaitu Hipertensi. Klien juga 1. Klien kooperatif.
mengatakan takut untuk 2. Kontak mata ada
memeriksakan tekanan darahnya
3. Pasien melakukan kegiatan spiritual
karena jika sudah sangat tinggi maka
seperti mengaji
klien akan selalu memikirkannya
meskipun dia tahu bahwa dirinya A : Ansietas (+)
mengalami hipertensi dan dari P : Melatih mengatasi ansietas
riwayat keturunan juga. memalului kegiatan spritual
3. Klien juga mengatakan merasa
khawatir terhadap dirinya karena
tidak bisa menghindari makanan
pantangannya dan melakukan pola
hidup seat untuk menghindari
komplikasi berlanjut jika tidak di
cegah sejak dini

DO :
1. Tanda – tand vital :
TD : 190/100 mmHg
P : 24 x/i
ND : 100 x/i
 T : 36,5 oC
2. Bicara cepat
3. Ketakutan untuk melakukan
pemeriksaan tekanan darah
Dx/ : Ansietas
Th/: Melatih mengatasi ansietas melalui
kegiatan spriritual
RTL : Evaluasi kegiatan teknik relaksasi
fisik, distraksi, hipnotis lima jari dan
kegiatan spiritual