ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan/
No Kolaborasi Tujuan (NOC) Intervensi (NIC )
Perubahan kontraktilitas : 3. Deviasi sedang dari kisaran 1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Batuk normal 2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Bunyi nafas tambahan 4. Deviasi ringan dari kisaran
3. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
Perilaku/emosi ; 4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
normal
Ansietas 5. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
Gelisah 5. Tidal ada deviasi dari kisaran aktivitas
Factor yang berhubungan : normal 6. Monitor kualitas dari nadi
Perubahan afterload 7. Monitor adanya pulsus paradoksus dan pulsus alterans
Perubahan frekuensi jantung 8. Monitor jumlah dan irama jantung dan monitor bunyi
Perubahan irama jantung jantung
9. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Perubahan kontraktilitas
10. Monitor suara paru, pola pernapasan abnorman
Perubahan preload
11. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Perubahan volume sekuncup 12. Monitor sianosis perifer
13. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
14. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan
No Tujuan (NOC) Intervensi ( NIC )
2 Ketidakefektipana pola nafas Status pernafasan Manajemen jalan nafas
( 00032 ) Definisi : proses keluar masuknya udara Definisi ; Fasilitasi kepatenan jalan nafas
Definisi : Pertukaran udara inspirasi ke paru paru serta pertukaran
dan/atau ekspirasi yang tidak karbondioksida dan oksigen dialveoli Aktivitas :
memberi ventilasi adekuat
Domain 4. aktivitas dan istirahat Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilas
Kelas : 4. Respon kardiovaskuler selama 1x24 jam Pasien menunjukan 2. Pasang mayo bila perlu
keefektifan pola napas, dibuktikan dengan 3. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Faktor yang berhubungan : indikator : 4. Keluarkan sekret dengan batuk atau suctio
Hiperventilasi 1. Frekuensi pernafasan : 1 2 3 4 5 5. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Penurunan energi/kelelahan 2. Irama pernafasan : 1 2 3 4 5 6. Berikan bronkodilator ……….
Perusakan/pelemahan 3. Suara auskultasi nafas : 1 2 3 4 5 7. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
muskuloskletal 4. Kepatenan jalan nafas : 1 2 3 4 5 8. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
Obesitas 5. Saturasi oxygen : 1 2 3 4 5 keseimbangan.
Kelelahan otot pernafasan 9. Monitor respirasi dan status O2
Hipoventilasi sindrom Ket : 10. Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
Nyeri 1. Deviasi berat dari isaran normal 11. Pertahankan jalan nafas yang paten
Kecemasan 2. Deviasi yang cukup berat dari 12. Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
13. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
Disfungsi Neuromuskuler kisaran normal
14. Monitor vital sign
Injuri tulang belakang 3. Deviasi sedang dari kisaran 15. Informasikan pada pasien dan keluarga tentang teknik
Data Subyektif normal relaksasi untuk memperbaiki pola nafas
Dyspnea
4. Deviasi ringan dari kisaran 16. Ajarkan bagaimana batuk secara efektif
Nafas pendek 17. Monitor pola nafas
DO normal
Penurunan tekanan 5. Tidalk ada deviasi dari kisaran
inspirasi/ekspirasi normal
Penurunan pertukaran udara
permenit
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan
No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Resiko ketidakefektifan ferfusi Status sirkulasi
jaringan otak (00201 )b/d Definisi :
menurunnya curah jantung, Aliran darah yang searah dan tidak
hipoksemia jaringan, asidosis dan terhambat dengan aliran yang tepat
kemungkinan thrombus atau emboli melalui pembuluh darah besar sirkuit
sistemik drah besar sirkuit sistemik dan Manajemen sensasi perifer
Definisi : paru Definisi : mencegah atau meminimalisir cigar dan
Rentan mengalami penurunan Setelah dilakukan tindakan keperawatan ketidaknyamanan pada pasien yang mengalami
sirkulasi jaringan otak yang dapat 3x24 jam ketidaknyamanan
mengganggu kesehatan Dengan indikator : Aktivitas :
1. Tenan darah sistole : 1 2 3 4 5 1. Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
Domain : 4. Aktivitas /istirahat 2. Tekanan darah diastole : 1 2 3 4 5 terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
Kelas : Respon kardio vaskuler 3. Tekana nadi : 1 2 3 4 5 2. Monitor adanya paretesi
Batasan karakteristik : 4. Tekanan darah rata-rata ; 1 2 3 4 5 3. Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit
3 Renal 5. Kekuatan nadi perifer : 1 2 3 4 5 jika ada lsi atau laserasi
Perubahan tekanan darah di luar 6. Saturasi oxygen : 1 2 3 4 5 4. Gunakan sarun tangan untuk proteksi
batas parameter 7. Urine output ; 1 2 3 4 5 5. Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
Hematuria 8. Capilarry refill : 1 2 3 4 5 6. Monitor kemampuan BAB
/anuria 9. Edema perifer ; 1 2 3 4 5 7. Kolaborasi pemberian analgetik
8. Monitor adanya tromboplebitisDiskusikan
Elevasi/penurunan BUN/rasio Ket :
1. Deviasi berat dari isaran normal menganai penyebab perubahan sensasi
kreat
Gastro Intestinal 2. Deviasi yang cukup berat dari
Secara usus hipoaktif atau tidak kisaran normal
ada 3. Deviasi sedang dari kisaran
Nausea
normal
Distensi abdomen
Nyeri abdomen atau tidak terasa 4. Deviasi ringan dari kisaran
lunak (tenderness) normal
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
dengan Hb
Penurunan konsentrasi Hb dalam
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan
No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Gangguan pertukaran gas Airway Managementas :
( 00030 )b/d kongesti paru, hipertensi
pulmonal, penurunan perifer yang Aktivitas :
mengakibatkan asidosis laktat dan
penurunan curah jantun 1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
Definisi : Kelebihan atau kekurangan 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Status pernafasan : Pertukaran Gas
dalam oksigenasi dan atau 3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas
Definisi : Pertukaran karbondioksida
pengeluaran karbondioksida di dalam buatan
dan oksigen dialveoli untuk
membran kapiler alveoli 4. Pasang mayo bila perlu
mempertahankan konsentrasi darah
Domain : 3. Eliminasai dan 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
arteri
pertukaran 6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Dengan indikator :
Kelas : 4. Fungsi respirasi 7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
1. Saturasi oxygen : 1 2 3 4 5
Batasan karakteristik : 8. Lakukan suction pada mayo
2. Hasil rontgent dada : 1 2 3 4 5
4 Gangguan penglihatan 3. Dispnea saat beristirahat ; 1 2 3 9. Berika bronkodilator bial perlu
Penurunan CO2 4 5 10. Barikan pelembab udara
Takikardi 4. Dispnea at beraktivitas ringan : 1 11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
Hiperkapnia 2 3 4 5 keseimbangan.
Keletihan 5. Sianosisi : 1 2 3 4 5 12. Monitor respirasi dan status
Somnolen 6. Mengantuk : 1 2 3 4 5
Iritabilitas 7. Gangguan keasdaran : 1 2 3 4 Monitor Pernafasan
Hypoxia 5
Kebingungan Definisi : Sekumpulan data dan analisis keadaan pasien
Dyspnoe untuk memastikan kepatenan jalan nafas dan kecukupan
Nasal faring pertukaras gas
AGD Normal
Sianosis
Warna kulit abnormal (pucat,
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
kehitaman Aktivitas :
Hipoksemia
Hiperkarbia 1. Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha
sakit kepala ketika bangun respirasi
frekuensi dan kedalaman nafas 2. Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan
abnorman otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan
intercostal
Faktor faktor yang berhubungan : 3. Monitor suara nafas, seperti dengkur
4. Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
Ketidakseimbangan perfusi hiperventilasi, cheyne stokes, biot
ventilas 5. Catat lokasi trakea
perubahan membran kapiler- 6. Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan
alveolar paradoksis )
7. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak
adanya ventilasi dan suara tambahan
8. Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi
crakles dan ronkhi pada jalan napas utama
9. Uskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui
hasilnya
Aktivitas :
1. Monitor IV line
2. Pertahankanjalan nafas paten
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan
No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Suara jantung SIII 1. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
Reflek hepatojugular positif eliminasi
Oliguria, azotemia 2. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
1. Perubahan status mental, seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kegelisahan, kecemasan kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati,
Faktor-faktor yang berhubungan : dll )
Mekanisme pengaturan melemah 3. Monitor serum dan elektrolit urine
Asupan cairan berlebihan 4. Monitor serum dan osmilalitas urine
Asupan natrium berlebihan 5. Monitor BP, HR, dan RR
6. Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan
irama jantun
7. Monitor parameter hemodinamik infasif
8. Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem
perifer dan penambahan BB
9. Monitor tanda dan gejala dari odema
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan
No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Ansietas ( 00146)b/d penyakit kritis,
takut kematian atau kecacatan,
perubahan peran dalam lingkungan Pengurangan Kecemasan
social atau ketidakmampuan yang Control Kecemasan Diri Definisi : Mengurangi tekanan, ketakutan, firasat, maupun
permanen. Definisi : Tindakan personal untuk ketidaknyamanan terkait dengan sumber-sumber bahaya
mengurangi perasaan takut, tegang, yang tidak teridentifikasi
Definisi : Perasaan tidak nyaman atau atau gelisah, dari sumber-sumber Aktivitas :
kekawatiran yang samar disertai yang tidak dapat diidentivikasi 1. Gunakan pendekatan yang menenangkan
respon otonom (sumber seringkali v 2. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
tidak spesipik atau tidak diketahui Dengan indikator : 3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama
oleh individu):perasaan takut yang 1. Memantau kecemasan : 1 2 3 4 prosedur
disebabkan oleh antisipasi terhadap 5 4. Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
bahaya. Hal ini merupakan isyarat 2. Mengurangi penyebab 5. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
kewaspadaan yang memperingatkan kecemasan : 1 2 3 4 5 mengurangi takut
6 individu akan adanya bahaya dan 3. Mencari informasi untuk 6. Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
memampukan individu untuk mengurangi kecemasan : 1 2 3 4 prognosis
bertindak menghadapi ancaman 5 7. Dorong keluarga untuk menemani anak
. 4. Menggunakan strategi koping 8. Lakukan back / neck rub
Domain:9.Koping dan toleransi yang efektif : 1 2 3 4 5 9. Dengarkan dengan penuh perhatian
stres 5. Menggunkan tehnik relaksasi 10. Identifikasi tingkat kecemasan
Kelas : 2. Respon Koping untuk mengurangi kecemasan : 1 11. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
2 3 4 5 kecemasan
Batasan Karakteristik : 6. Mempertahankan hubungan 12. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
Gelisah sosilal : 1 2 3 4 5 ketakutan, persepsi
7. Mempertahankan tidur adekuat : 1 13. Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
Insomnia
2 3 4 5 14. Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
Resah
Ketakutan
Sedih
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan
No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
3
Diagnosa Keperawatan
No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
3