RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan/
No Kolaborasi
1 Penurunan curah jantung (00029)
b/d respon fisiologis otot jantung, ·
peningkatan frekuensi, dilatasi,
hipertrofi atau peningkatan isi
sekuncup
Definisi : Ketidakadekuatan darah
yang dipompa oleh jantung untuk
memenuhi kebutuhan metabolic
tubuh
Domain : 4. Aktivitas / istirahat
Kelas : 4. Respon kardio vaskuler
Batasan karakteristik :
Perubahan frekuensi/irama
jantung :
 Bradicardia
 Palpitasi jantung
 Perubahan EKG ( aritmia)
 Tahicardia
Perubahan preload
 Edema
 Keletihan
 Penurunan CVP
Tujuan (NOC)
Keefektipan pompa jantung
Definisi : Kecukupan volume darah yang
dipompa dari ventrikel kiri untuk
mendukung tekanan perfusi sistemik.
Dengan indikator :
1. Tekanan darah sistole : 1 2 3 4 5
2. Tekanan darah diastole : 1 2 3 4 5
3. Urine output : 1 2 3 4 5
4. Denyut nadi perifer : 1 2 3 4 5
5. Keseimbangan intake dan output
dalam 24 jam : 1 2 3 4 5
6. Edema perifer : 1 2 3 4 5
7. Edema paru :1 2 3 4 5
8. Angina : 1 2 3 4 5
Ket : no. 1-5 :deviasi berat – tidak ada
deviasi
N0. 6-8 : berat – ringan
1. Deviasi berat dari isaran normal
2. Deviasi yang cukup berat dari
kisaran normal
Intervensi (NIC )
Cardiac Care ( perawatan jantung )
Definisi : keterbatasan dari komplikasi sebagi hasil dari
ketidak seimbangan antara suplay oxygen pada otot jantung
dan kebutuhan seorang pasien yang memiliki gejala
gangguan fungsi jantung
Aktivitas :
1. Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)
2. Catat adanya disritmia jantung
3. Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput
4. Monitor status kardiovaskuler
5. Monitor status pernafasan yang menandakan gagal
jantung
6. Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
7. Monitor balance cairan
8. Monitor adanya perubahan tekanan darah
9. Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan
antiaritmia
10. Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari
kelelahan
11. Monitor toleransi aktivitas pasien
12. Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan
ortopneu
13. Anjurkan untuk menurunkan stress
Vital Sign Monitoring
Aktivitas :
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Perubahan kontraktilitas :
 Batuk
 Bunyi nafas tambahan
Perilaku/emosi ;
 Ansietas
 Gelisah
Factor yang berhubungan :
 Perubahan afterload
 Perubahan frekuensi jantung
 Perubahan irama jantung
 Perubahan kontraktilitas
 Perubahan preload
 Perubahan volume sekuncup
3. Deviasi sedang dari kisaran
normal
4. Deviasi ringan dari kisaran
normal
5. Tidal ada deviasi dari kisaran
normal
1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
3. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
5. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
6. Monitor kualitas dari nadi
7. Monitor adanya pulsus paradoksus dan pulsus alterans
8. Monitor jumlah dan irama jantung dan monitor bunyi
jantung
9. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
10. Monitor suara paru, pola pernapasan abnorman
11. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
12. Monitor sianosis perifer
13. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
14. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan
No
2 Ketidakefektipana pola nafas
( 00032 )
Definisi : Pertukaran udara inspirasi
dan/atau ekspirasi yang tidak
memberi ventilasi adekuat
Domain 4. aktivitas dan istirahat
Kelas : 4. Respon kardiovaskuler
Faktor yang berhubungan :
 Hiperventilasi
 Penurunan energi/kelelahan
 Perusakan/pelemahan
muskuloskletal
 Obesitas
 Kelelahan otot pernafasan
 Hipoventilasi sindrom
 Nyeri
 Kecemasan
 Disfungsi Neuromuskuler
 Injuri tulang belakang
Data Subyektif
 Dyspnea
 Nafas pendek
DO
 Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
 Penurunan pertukaran udara
permenit
Tujuan (NOC)
Status pernafasan
Definisi : proses keluar masuknya udara
ke paru paru serta pertukaran
karbondioksida dan oksigen dialveoli
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1x24 jam Pasien menunjukan
keefektifan pola napas, dibuktikan dengan
indikator :
1. Frekuensi pernafasan : 1 2 3 4 5
2. Irama pernafasan : 1 2 3 4 5
3. Suara auskultasi nafas : 1 2 3 4 5
4. Kepatenan jalan nafas : 1 2 3 4 5
5. Saturasi oxygen : 1 2 3 4 5
Ket :
1. Deviasi berat dari isaran normal
2. Deviasi yang cukup berat dari
kisaran normal
3. Deviasi sedang dari kisaran
normal
4. Deviasi ringan dari kisaran
normal
5. Tidalk ada deviasi dari kisaran
normal
Intervensi ( NIC )
Manajemen jalan nafas
Definisi ; Fasilitasi kepatenan jalan nafas
Aktivitas :
1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilas
2. Pasang mayo bila perlu
3. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
4. Keluarkan sekret dengan batuk atau suctio
5. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
6. Berikan bronkodilator ……….
7. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
8. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
9. Monitor respirasi dan status O2
10. Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
11. Pertahankan jalan nafas yang paten
12. Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
13. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
14. Monitor vital sign
15. Informasikan pada pasien dan keluarga tentang teknik
relaksasi untuk memperbaiki pola nafas
16. Ajarkan bagaimana batuk secara efektif
17. Monitor pola nafas
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

 Menggunakan otot pernafasan

tambahan
 Orthopnea
 Pernafasan pursed-lip
 Tahap ekspirasi berlangsung
sangat lama
 Penurunan kapasitas vital respirasi
< 11- 24x/menit
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan
No
Resiko ketidakefektifan ferfusi
jaringan otak (00201 )b/d
menurunnya curah jantung,
hipoksemia jaringan, asidosis dan
kemungkinan thrombus atau emboli
Definisi :
Rentan mengalami penurunan
sirkulasi jaringan otak yang dapat
mengganggu kesehatan
Domain : 4. Aktivitas /istirahat
Kelas : Respon kardio vaskuler
Batasan karakteristik :
3 Renal
 Perubahan tekanan darah di luar
batas parameter
 Hematuria
 /anuria
 Elevasi/penurunan BUN/rasio
kreat
Gastro Intestinal
 Secara usus hipoaktif atau tidak
ada
 Nausea
 Distensi abdomen
 Nyeri abdomen atau tidak terasa
lunak (tenderness)
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Status sirkulasi
Definisi :
Aliran darah yang searah dan tidak
terhambat dengan aliran yang tepat
melalui pembuluh darah besar sirkuit
sistemik drah besar sirkuit sistemik dan Manajemen sensasi perifer
paru Definisi : mencegah atau meminimalisir cigar dan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan ketidaknyamanan pada pasien yang mengalami
3x24 jam ketidaknyamanan
Dengan indikator : Aktivitas :
1. Tenan darah sistole : 1 2 3 4 5 1. Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
2. Tekanan darah diastole : 1 2 3 4 5 terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
3. Tekana nadi : 1 2 3 4 5 2. Monitor adanya paretesi
4. Tekanan darah rata-rata ; 1 2 3 4 5 3. Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit
5. Kekuatan nadi perifer : 1 2 3 4 5 jika ada lsi atau laserasi
6. Saturasi oxygen : 1 2 3 4 5 4. Gunakan sarun tangan untuk proteksi
7. Urine output ; 1 2 3 4 5 5. Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
8. Capilarry refill : 1 2 3 4 5 6. Monitor kemampuan BAB
9. Edema perifer ; 1 2 3 4 5 7. Kolaborasi pemberian analgetik
8. Monitor adanya tromboplebitisDiskusikan
Ket :
1. Deviasi berat dari isaran normal menganai penyebab perubahan sensasi
2. Deviasi yang cukup berat dari
kisaran normal
3. Deviasi sedang dari kisaran
normal
4. Deviasi ringan dari kisaran
normal
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Peripheral 5. Tidalk ada deviasi dari kisaran

 Edema normal
 Tanda Homan positif
 Perubahan karakteristik kulit
(rambut, kuku, air/kelembaban)
 Denyut nadi lemah atau tidak ada
 Diskolorisasi kulit
 Perubahan suhu kulit
 Perubahan sensasi
 Kebiru-biruan
 Perubahan tekanan darah di
ekstremitas
 Bruit
 Terlambat sembuh
 Pulsasi arterial berkurang
 Warna kulit pucat pada elevasi,
warna tidak kembali pada
penurunan kaki
Cerebral
 Abnormalitas bicara
 Kelemahan ekstremitas atau
paralis
 Perubahan status mental
 Perubahan pada respon motorik
 Perubahan reaksi pupil
 Kesulitan untuk menelan
 Perubahan kebiasaan
Kardiopulmonar
 Perubahan frekuensi respirasi di
luar batas parameter
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

 Penggunaan otot pernafasan

tambahan
 Balikkan kapiler > 3 detik
(Capillary refill)
 Abnormal gas darah arteri
 Perasaan ”Impending Doom”
(Takdir terancam)
 Bronkospasme
 Dyspnea
 Aritmia
 Hidung kemerahan
 Retraksi dada
 Nyeri dada

Faktor-faktor yang berhubungan :

 Hipovolemia
 Hipervolemia
 Aliran arteri terputus
 Exchange problems
 Aliran vena terputus
 Hipoventilasi
 Reduksi mekanik pada vena dan
atau aliran darah arteri
 Kerusakan transport oksigen
melalui alveolar dan atau
membran kapiler
 Tidak sebanding antara ventilasi
dengan aliran darah
 Keracunan enzim
 Perubahan afinitas/ikatan O2
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

dengan Hb
 Penurunan konsentrasi Hb dalam
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan
No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Gangguan pertukaran gas Airway Managementas :
( 00030 )b/d kongesti paru, hipertensi
pulmonal, penurunan perifer yang Aktivitas :
mengakibatkan asidosis laktat dan
penurunan curah jantun 1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
Definisi : Kelebihan atau kekurangan 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Status pernafasan : Pertukaran Gas
dalam oksigenasi dan atau 3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas
Definisi : Pertukaran karbondioksida
pengeluaran karbondioksida di dalam buatan
dan oksigen dialveoli untuk
membran kapiler alveoli 4. Pasang mayo bila perlu
mempertahankan konsentrasi darah
Domain : 3. Eliminasai dan 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
arteri
pertukaran 6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Dengan indikator :
Kelas : 4. Fungsi respirasi 7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
1. Saturasi oxygen : 1 2 3 4 5
Batasan karakteristik : 8. Lakukan suction pada mayo
2. Hasil rontgent dada : 1 2 3 4 5
4  Gangguan penglihatan 3. Dispnea saat beristirahat ; 1 2 3 9. Berika bronkodilator bial perlu
 Penurunan CO2 4 5 10. Barikan pelembab udara
 Takikardi 4. Dispnea at beraktivitas ringan : 1 11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
 Hiperkapnia 2 3 4 5 keseimbangan.
 Keletihan 5. Sianosisi : 1 2 3 4 5 12. Monitor respirasi dan status
 Somnolen 6. Mengantuk : 1 2 3 4 5
 Iritabilitas 7. Gangguan keasdaran : 1 2 3 4 Monitor Pernafasan
 Hypoxia 5
 Kebingungan Definisi : Sekumpulan data dan analisis keadaan pasien
 Dyspnoe untuk memastikan kepatenan jalan nafas dan kecukupan
 Nasal faring pertukaras gas
 AGD Normal
 Sianosis
 Warna kulit abnormal (pucat,
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

kehitaman Aktivitas :
 Hipoksemia
 Hiperkarbia 1. Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha
 sakit kepala ketika bangun respirasi
 frekuensi dan kedalaman nafas 2. Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan
abnorman otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan
intercostal
Faktor faktor yang berhubungan : 3. Monitor suara nafas, seperti dengkur
4. Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
 Ketidakseimbangan perfusi hiperventilasi, cheyne stokes, biot
ventilas 5. Catat lokasi trakea
 perubahan membran kapiler- 6. Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan
alveolar paradoksis )
7. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak
adanya ventilasi dan suara tambahan
8. Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi
crakles dan ronkhi pada jalan napas utama
9. Uskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui
hasilnya

Managemen asam basa

Definisi : Peningkatan keseimbangan asam basa dan

pencegahan komplikasi akibat ketidakseimbangan asam
basa

Aktivitas :

1. Monitor IV line
2. Pertahankanjalan nafas paten
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

3. Monitor AGD, tingkat elektrolit

4. Monitor status hemodinamik(CVP, MAP, PAP)
5. Monitor adanya tanda tanda gagal nafas
6. Monitor pola respirasi
7. Lakukan terapi oksigen
8. Monitor status neurologi
9. Tingkatkan oral hygiene
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan
No
Kelebihan volume cairan ( 00026)
b/d berkurangnya curah jantung,
retensi cairan dan natrium oleh ginjal,
hipoperfusi ke jaringan perifer dan
hipertensi pulmonal
Definisi : Retensi cairan isotomik
meningkat
Domain : 2. Nutrisi :
Kelas :5. Hidrasi
Batasan karakteristik :
 Berat badan meningkat pada
waktu yang singkat
5 7. Kaji lokasi dan luas edema
 Asupan berlebihan dibanding
output
Tekanan darah berubah, tekanan
arteri pulmonalis berubah,
peningkatan CVP
 Distensi vena jugularis perubahan
pada pola nafas, dyspnoe/sesak
nafas, orthopnoe, suara nafas
abnormal (Rales atau crakles),
kongestikemacetan paru, pleural
effusion
 Hb dan hematokrit menurun,
perubahan elektrolit, khususnya
perubahan berat jenis
Tujuan dan Kriteria Hasil
Keseimbangan Electrolit dan asam
basa
Defisisi : Keseimbangan elektrolit dn non
elektrolit pada ruanga intraseluler dan
ekstraseluler tubuh
Dengan indikator:
1. Prekuensi pernafasan : 1 2 3 4 5
2. Irama pernafasan : 1 2 3 4 5
3. Serum elektrolit : 1 2 3 4 5
4. Kretinin urine : 1 2 3 4 5
5. Serum hematokrit : 1 2 3 4 5
6. Serum GDS : 1 2 3 4 5
7. Gangguan kesadaran : 1 2 3 4 5
8. Kelelahan ; 1 2 3 4 5
9. Mual : 1 2 3 4 5
Intervensi
Manajemen cairan
Definisi : Meningkatkan keseimbangan cairan dan
pencegahan komplikasi yang dihasilkan dari tingkat cairan
tidak normal atau tidak diinginkan
Aktivitas :
1. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
2. Pasang urin kateter jika diperlukan
3. Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
(BUN , Hmt , osmolalitas urin )
4. Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP,
dan PCW
5. Monitor vital sign
6. Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,
CVP , edema, distensi vena leher, asites)
8. Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian
9. Monitor status nutrisi
10. Berikan diuretik sesuai interuksi
11. Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi
dengan serum Na < 130 mEq/l
12. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
memburuk
Monitor cairan :
Definisi : Pengumpulan data dan analisis data pasien dalam
pengaturan keseimbangan cairan
Aktivitas :
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
 Suara jantung SIII
 Reflek hepatojugular positif
Oliguria, azotemia
1. Perubahan status mental,
kegelisahan, kecemasan
Faktor-faktor yang berhubungan :
 Mekanisme pengaturan melemah
 Asupan cairan berlebihan
 Asupan natrium berlebihan
1. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
eliminasi
2. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati,
dll )
3. Monitor serum dan elektrolit urine
4. Monitor serum dan osmilalitas urine
5. Monitor BP, HR, dan RR
6. Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan
irama jantun
7. Monitor parameter hemodinamik infasif
8. Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem
perifer dan penambahan BB
9. Monitor tanda dan gejala dari odema
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan
No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Ansietas ( 00146)b/d penyakit kritis,
takut kematian atau kecacatan,
perubahan peran dalam lingkungan Pengurangan Kecemasan
social atau ketidakmampuan yang Control Kecemasan Diri Definisi : Mengurangi tekanan, ketakutan, firasat, maupun
permanen. Definisi : Tindakan personal untuk ketidaknyamanan terkait dengan sumber-sumber bahaya
mengurangi perasaan takut, tegang, yang tidak teridentifikasi
Definisi : Perasaan tidak nyaman atau atau gelisah, dari sumber-sumber Aktivitas :
kekawatiran yang samar disertai yang tidak dapat diidentivikasi 1. Gunakan pendekatan yang menenangkan
respon otonom (sumber seringkali v 2. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
tidak spesipik atau tidak diketahui Dengan indikator : 3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama
oleh individu):perasaan takut yang 1. Memantau kecemasan : 1 2 3 4 prosedur
disebabkan oleh antisipasi terhadap 5 4. Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
bahaya. Hal ini merupakan isyarat 2. Mengurangi penyebab 5. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
kewaspadaan yang memperingatkan kecemasan : 1 2 3 4 5 mengurangi takut
6 individu akan adanya bahaya dan 3. Mencari informasi untuk 6. Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
memampukan individu untuk mengurangi kecemasan : 1 2 3 4 prognosis
bertindak menghadapi ancaman 5 7. Dorong keluarga untuk menemani anak
. 4. Menggunakan strategi koping 8. Lakukan back / neck rub
Domain:9.Koping dan toleransi yang efektif : 1 2 3 4 5 9. Dengarkan dengan penuh perhatian
stres 5. Menggunkan tehnik relaksasi 10. Identifikasi tingkat kecemasan
Kelas : 2. Respon Koping untuk mengurangi kecemasan : 1 11. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
2 3 4 5 kecemasan
Batasan Karakteristik : 6. Mempertahankan hubungan 12. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
 Gelisah sosilal : 1 2 3 4 5 ketakutan, persepsi
7. Mempertahankan tidur adekuat : 1 13. Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
 Insomnia
2 3 4 5 14. Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
 Resah
 Ketakutan
 Sedih
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

 Fokus pada diri

 Kekhawatiran
 Cemas
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan
No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
3

Diagnosa Keperawatan
No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
3