CLINICAL SCIENCE SESSION (CSS)

SINDROM NEFROTIK

Diajukan untuk memenuhi tugas Program Pendidikan Profesi Dokter (P3D)

SMF Ilmu Kesehatan Anak

Disusun oleh:

Farah Saufika Iriyanto

12100118059

Pembimbing :
Endah Purnawati, dr., sp.A., M.Kes

SMF ILMU KESEHATAN ANAK

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER (P3D)
FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA
RSUD AL IHSAN BANDUNG
2018
 PENDAHULUAN

Sindroma nefrotik adalah kelainan glomerular pada anak-anak yang paling umum
dengan kejadian tahunannya adalah 2-7 per 100.000. Sindrom nefrotik merupakan kumpulan
gejala yang ditandai dengan proteinuria berat (≥300 mg/dL, protein urin dipstick 3+),
hipoalbuminemia (albumin serum <2,5 g/dl), hiperlipidemia (kolesterol serum> 200 mg/dl)
dan edema.
Berdasarkan etiologinya, SN dapat dibagi menjadi SN primer (idiopatik) dan SN
sekunder. SN primer adalah suatu penyakit yang terbatas hanya di dalam ginjal dan
etiologinya tidak diketahui, diduga ada hubungannya dengan genetik, imunologi, dan alergi.
SN primer ini berdasarkan histopatologinya dibagi menjadi nefropati lesi minimal, nefropati
membranosa, glumerulosklerosis fokal segmental, glomerulonefritis membrano- proliferatif.
SN sekunder adalah suatu penyakit yang etiologinya berasal dari ekstrarenal, seperti penyakit
infeksi, keganasan, obat-obatan, penyakit metabolik, toksin, dan lain-lain.
Pengobatan SN semata-mata hanya mengurangi atau menghilangkan proteinuria,
memperbaiki hipoalbuminemia, mencegah dan mengatasi penyakit yang menyertainya,
seperti infeksi, trombosis, dan kerusakan ginjal pada gagal ginjal akut, dan sebagainya. Jika
tidak diterapi secara dini dan benar, SN dapat menyebabkan kerusakan glomeruli ginjal
sehingga mempengaruhi kemampuan ginjal menfiltrasi darah. Hal ini dapat menyebabkan
gagal ginjal akut ataupun kronik. Umumnya terapi yang diberikan adalah diet tinggi protein
dan rendah garam, kortikosteroid, diuretik dan antibiotik. Dengan pemberian kortikosteroid
golongan glukokortikoid sebagian besar anak akan membaik, karena obat ini terbukti dapat
mengendalikan penyakit SN yang diduga penyebabnya diperantarai oleh mekanisme
imunologis. Pemberian diuretik dapat membantu ginjal dalam mengatur fungsi pengeluaran
garam dan air. Terapi antibiotik dapat mengurangi mortalitas akibat infeksi, tetapi tidak
berpengaruh terhadap kelainan ginjal.
 SINDROMA NEFROTIK

1.1 Definisi
Merupakan kumpulan gejala yang ditandai dengan proteinuria berat (≥300 mg/dL,
protein urin dipstick 3+), hipoalbuminemia (albumin serum <2,5 g/dl), hiperlipidemia
(kolesterol serum> 200 mg/dl) dan edema. Sindroma nefrotik adalah kelainan glomerular
pada anak-anak yang paling umum dengan kejadian tahunannya adalah 2-7 per 100.000.
Penyakit ini dapat diklasifikasikan sebagai sekunder, kongenital dan idiopatik. Nefrotik
Sindrom idiopatik menjadi tipe paling sering ditemukan pada anak-anak. NS bermanifestasi
sebagai penyakit primer pada sebagian besar sedangkan sisanya adalah penyakit sekunder.
Mayoritas anak-anak menunjukkan minimal change nephropathy (MCN) atau focal and
segmental glomerulosclerosis (FSGS) pada pemeriksaan histologis.

1.2 Etiologi
Penyebab utama umum sindrom nefrotik termasuk penyakit ginjal seperti minimal-
change nephropathy, membranous nephropathy, and focal glomerulosclerosis. Penyebab
sekunder termasuk penyakit sistemik seperti diabetes mellitus, lupus erythematosus, dan
amiloidosis. Glomerulosklerosis fokal kongenital dan herediter dapat terjadi akibat mutasi
gen yang mengkode protein podosit, termasuk nefrin, podocin, atau protein saluran kation 6.
Sindrom nefrotik juga dapat terjadi akibat penyalahgunaan obat, seperti heroin. Mekanisme
nefropati membran diduga adalah sebagai berikut:

 Deposisi kompleks imun dari sirkulasi

 Pembentukan kompleks imun secara in-situ melalui reaksi autoantibodi yang
bersirkulasi terhadap antigen asli
 Pembentukan kompleks imun secara in-situ dengan antigen non-pribumi (ekstrinsik)
yang terikat pada podosit atau membran dasar glomerulus
Mekanisme pertama dapat menjelaskan nefropati membran sekunder sistemik lupus
erythematosus. Mekanisme kedua muncul untuk menjelaskan 70% dari nefropati membran
idiopatik. Antibodi reseptor fosfolipase A2 tipe-M (PLA2R) ditemukan pada sekitar 70%
pasien yang memiliki nefropati glomerulus membran idiopatik. Antibodi IgG ini ditemukan
bersirkulasi dalam plasma dan diendapkan pada membran dasar glomerulus. Mekanisme
ketiga dapat menjelaskan kejadian langka sindrom nefrotik pada subjek yang diobati dengan
terapi penggantian enzim untuk penyakit defisiensi enzim genetik seperti penyakit Pompe
atau Fabry.

1.3 Epidemiologi
Insiden tahunan NS pada anak-anak di AS dan di Eropa telah diperkirakan 1-7 per
100.000 anak-anak, dengan prevalensi kumulatif 16 per 100.000 anak-anak. Insidensi di
indonesia, sindrom nefrotik (SN) diperkirakan 6 kasus/tahun setiap 100.000 anak usia <14
tahun. Sebagian besar SN pada anak (85%) memberikan respons terhadap pengobatan steroid
(SN sensitif steroid). SN sensitif steroid lebih sering terjadi pada anak laki-laki dibandingkan
dengan anak perempuan (2:1). Pada umumnya SN sensitif steroif terjadi sebelum usia 8
tahun, terutama sebelum 6 tahun dengan puncak kejadian pada usia 4-5 tahun.

1.4 Klasifikasi
Sindrom nefrotik pada anak-anak dapat diklasifikasikan menurut 3 tiga kelompok, yaitu:
1. Sindrom nefrotik sekunder
Sindrom nefrotik sekunder didefinisikan sebagai sindrom nefrotik yang terkait dengan
penyakit-penyakit yang jelas yang bersifat inflamasi (misalnya, lupus nefritis,
glomerulonefritis postinfectious akut, nefropati IgA, Henoch-Schonlein purpura, dll.) Atau
tidak (misalnya, sindrom Alport, sklerosis fokal) karena berkurangnya massa nefronik akibat
jaringan parut ginjal, dll)

2. Sindrom nefrotik kongenital

Sindrom nefrotik kongenital terjadi sebelum usia satu tahun dan sebagian besar
terkait dengan infeksi (misalnya: Sifilis, toksoplasmosis, dll.) atau karena adanya mutasi gen
yang mengkode protein podocytes dan resisten terhadap steroid.

3. Idiopathic nephrotic syndrome (INS)

Idiopathic nephrotic syndrome adalah bentuk NS paling sering pada anak-anak yang
mewakili lebih dari 90% kasus antara usia 1 dan 10 tahun dan 50 persen setelah 10 tahun.

Berdasarkan temuan secara histologis sindrom nefrotik, dibagi menjadi :

1. Minimal change nephropathy
Minimal change nephropathy mencakup sekitar 20% kasus nefrosis pada orang
dewasa dan 90% pada anak-anak. Tidak ada kelainan yang terlihat dengan pemeriksaan
bahan biopsi dengan mikroskop cahaya. Dengan mikroskop elektron, perubahan glomerular
basement membrane, dengan pengurangan proses kaki sel epitel, jelas. Tidak ada bukti
penyakit imunitas oleh studi imunofluoresensi. Respons terhadap pengobatan dengan
kortikosteroid baik. Namun, pada orang dewasa, prednison yang lebih lama biasanya
diperlukan dibandingkan dengan populasi anak. Untuk pasien yang sering kambuh dengan
steroid atau resisten terhadap steroid, pemberian siklofosfamid atau chlorambucil dapat
menyebabkan remisi yang berkepanjangan. Pasien yang tidak merespons agen ini dapat
menunjukkan respons yang baik dengan siklosporin atau tacrolimus. Fungsi ginjal biasanya
tetap stabil.

2. Glomerulosklerosis Fokal
Glomerulosklerosis fokal adalah penyebab paling umum kedua sindrom nefrotik pada
anak-anak dan peningkatan penyebab sindrom nefrotik pada orang dewasa. Beberapa
menganggap ini berada dalam spektrum penyakit yang sama dengan nefropati perubahan
minimal. Diagnosis didasarkan pada temuan mikroskop cahaya dari hyalinosis segmental dan
sklerosis yang terkait dengan pengurangan proses kaki pada mikroskop elektron.
Glomerulosklerosis fokal sering idiopatik tetapi dapat dikaitkan dengan infeksi virus
humanodefisiensi dan penggunaan heroin. Ada banyak perdebatan tentang faktor
permeabilitas yang beredar sebagai agen penyebab, tetapi identitas sebenarnya tetap sulit
dipahami. Bentuk sekunder glomerulosklerosis fokal tanpa perubahan difus dalam proses
kaki dapat terjadi pada pasien dengan ginjal soliter, sindrom hiperfiltrasi, dan refluks
nefropati. Ada laporan varian keluarga (karena mutasi nephrin dan podocin). Respon bentuk
idiopatik glomerulosklerosis fokal terhadap terapi adalah suboptimal. Terapi kortikosteroid
yang berkepanjangan menghasilkan remisi pada sekitar 40% pasien. Selama periode 10
tahun, sekitar 50% pasien akan menderita penyakit ginjal kronis. Glomerulosklerosis fokal
idiopatik memiliki tingkat kekambuhan 25% setelah transplantasi. Dengan riwayat
kekambuhan pada transplantasi sebelumnya yang gagal, risiko kekambuhan pada
transplantasi kedua meningkat secara substansial.

3. Membranous Neuropathy
Pemeriksaan biopsi dengan mikroskop cahaya menunjukkan penebalan sel
glomerulus tetapi tidak ada proliferasi seluler. Dengan mikroskop elektron, endapan kental
yang tidak teratur muncul di antara membran basal dan sel-sel epitel, dan material membran
basal baru menjorok dari GBM sebagai paku atau kubah. Studi imunofluoresensi
menunjukkan deposit granular Ig yang difus (terutama IgG) dan komplemen (komponen C3).
Saat membran menebal, glomeruli menjadi sclerosed dan dihalinasi.
Patogenesis dari sebagian besar kasus nefropathy membran pada manusia tidak jelas.
Beberapa mekanisme telah disarankan. Mereka termasuk perangkap kompleks imun yang
bersirkulasi atau pengikatan antibodi terhadap antigen glomerulus yang tersebar (baik sudah
ada atau "ditanam" setelah antigen non-sumber bersarang di glomerulus).
Ada banyak kontroversi mengenai efektivitas terapi dengan steroid atau agen imunosupresif.
Terapi harus paling sering digunakan pada pasien risiko tinggi gagal ginjal progresif dengan
kriteria sebagai berikut: proteinuria> 5 g / d, hipertensi, dan peningkatan kreatinin serum.
Protokol awal terdiri dari penggunaan prednison / metilprednisolon dan klorambukil, tetapi
uji coba head-to-head menunjukkan hasil yang sama dengan siklofosfamid, yang lebih
disukai mengingat banyak efek samping dengan klorambucil.

1.5 Patogenesis

1.6 Manifestasi Klinis

 Proteinuria masif
Protein urin >40mg/m2LPB/jam atau >50mg/kgbb/24 jam. Rasio protein/kreatinin urin >2,5.
Dengan pemeriksaan esbach, kadar protein dalam urin 24 jam >2g. secara semikuantitatif
dengan pemeriksaan bang atau dipstick menunjukkan protein urin ≥+2
 Hipoalbuminemia
Kadar albumin dalam serum menurun hingga mencapai <2,5 gr/dL
 Edema
Edema dapat muncul secara tiba-tiba dan meningkat perlahan atau dapat muncul tiba-tiba dan
menumpuk dengan cepat. Pada pemeriksaan fisik, edema perifer yang besar dapat terlihat.
Tanda-tanda hydrothorax dan asites juga umum ditemukan.
 Hiperlipidemia
Kolesterol total darah meningkat (>200 mg/dL). Meskipun demikian, hiperlipidemia tidak
lagi dijadikan sebagai kriteria diagnostik SN, karena penderita SN-terutama nonminimal-
dapat menunjukkan kadar lemak darah normal
1.7 Diagnosis
 Anamnesis
 Pemeriksaan Fisik
 Pemeriksaan Lab
Urin mengandung protein dalam jumlah besar, 4–10 g / 24 jam atau lebih. Ada
korelasi yang baik antara protein urin dengan rasio kreatinin (dari urine pagi "spot") dan
pengumpulan urin 24 jam. Misalnya, rasio lebih dari 3: 1 dalam urin spot biasanya
berkorelasi dengan proteinuria 24 jam sebesar 3 g. Sedimen mengandung gips, termasuk
varietas berlemak dan berlemak yang khas; sel tubular ginjal, beberapa di antaranya
mengandung tetesan lemak (badan lemak oval); dan jumlah variabel eritrosit. Anemia
normokromik ringan sering terjadi, tetapi anemia mungkin lebih parah jika kerusakan ginjal
hebat. Retensi nitrogen bervariasi dengan tingkat keparahan gangguan fungsi ginjal. Plasma
sering lipemia, dan kolesterol darah biasanya sangat meningkat. Protein plasma sangat
berkurang. Fraksi albumin dapat jatuh ke <2 g / dL. Pelengkap serum biasanya rendah pada
penyakit aktif. Konsentrasi elektrolit serum seringkali normal, meskipun natrium serum
mungkin sedikit rendah; total kalsium serum mungkin rendah, sesuai dengan tingkat
hipoalbuminemia dan penurunan jumlah kalsium yang terikat protein. Selama periode
pembentuk edema, ekskresi natrium urin sangat rendah dan ekskresi aldosteron urin
meningkat. Jika terdapat insufisiensi ginjal (lihat pembahasan sebelumnya), temuan darah
dan urin biasanya diubah.
Biopsi ginjal seringkali penting untuk menegakkan diagnosis antara berbagai kondisi dan
untuk menunjukkan prognosis.

1.8 Differential Diagnosis

Sindrom nefrotik (nefrosis) dapat dikaitkan dengan berbagai penyakit ginjal primer
atau mungkin sekunder akibat proses sistemik: penyakit kolagen-vaskular (misalnya: Lupus
erythematosus, poliarteritis), nefropati diabetik, penyakit amiloid, miksedema, mieloma
multipel, malaria, sifilis, reaksi terhadap racun atau logam berat, reaksi terhadap obat, dan
perikarditis konstriktif.
1.9 Tatalaksana
Pola makan yang adekuat dengan asupan natrium yang dibatasi (0,5-1 g / d) dan
pengobatan cepat infeksi menular adalah dasar terapi. Diuretik dapat diberikan tetapi
seringkali hanya efektif sebagian. Kortikosteroid telah terbukti bernilai dalam mengobati
sindrom nefrotik ketika penyakit yang mendasarinya adalah minimal change nephropathy
(MCN) atau focal and segmental glomerulosclerosis (FSGS, lupus erythematosus sistemik,
dan glomerulonefritis proliferatif. Steroid sering kurang efektif dalam pengobatan
membranous nephropathy.
Zat alkilasi, azatioprin, mikofenolat mofetil, siklosporin, dan takrolimus, telah
digunakan dalam pengobatan sindrom nefrotik. Telah dilaporkan pada anak-anak dan orang
dewasa dengan lesi proliferatif atau membran dan dengan lupus erythematosus sistemik,
namun tidak diketahui berapa persen pasien yang diharapkan mendapat manfaat dari obat ini.
Pengurangan proteinuria dan perbaikan edema nefrotik telah dilaporkan
menggunakan diet rendah protein dan ACE inhibitor atau angiotensin receptor blockers
(ARBs). Baru-baru ini, penelitian menunjukkan beberapa perbaikan dengan obat penurun
lipid.

 Sindrom Nefrotik Sensitif Steroid

Sebagiam besar ahli menganjurkan induksi remisi sesuai protokol ISKDC, yiatu pengobatan
dilakukan dengan pemberian prednison 60mg/m2LPS/hari (setara dengan 2 mg/kgBB/hari),
dalam dosis terbagi (maks. 80 mg/hari). Pemberian ini dilakukan sampai remisi terjadi, yang
ditandaai dengan proteinuria (-) 3 hari berturun-turut. Selanjutnya 40 mg/m2LPB selang
sehari (alternatuf) dalam dosis tunggal untuk 4 minggu berikutnya.
 Pengobatan Kambuh
 Sindrom Nefrotik Resisten Steroid
1. Siklofosfamid
Sebagai alkylating agent, siklofosfamid bersifat sitotoksis dana imunosupresif.
Siklofosfamid menunjukkan kemampuan memperpanjang masa remisi dan mencegah
kambung sering. Indikasi penggunakan siklofosfamid yaitu bila terjadi kegagalan
mempertihankan penggunaan siklofosfamid yaitu bila terjadi kegagalan mempertahakan
remisi dengan mengguanakan terapi prednisone tanpa menyebabkan keracunan steroid.
Siklofosfamid diberikan 3 minggu/kgBB/hari sebagai dosisi tunggal selama 12 minggu.
Terapi prednisone selang sehari tetap diberikan selama penggunaan siklofosfamid ini.
Selama pemberiaannya perlu diperhatika efek samping yang mungkin terjadi anatara lain:
leukopenia, gangguan GI, infeksi varicella, sistitis hamoragik, alopesia, keganasan,
azoozpermia dan infertilitas. Kadar leukosit perlu diperiksa setiap minggu dan
pengobatan perlu dihnetikan dahulu bida kadar leukosit menjadi<5000/mm3.
 Pengobatan Ketergantungan Steroid

2. Klorambusil
Efektif bila dikombinasikan dengan terapi steroid dalam menginduksi remisi pada
penderita ketergantungan steroid dan kambuh sering. Dosis yang umumnya
digunakana0,2 mg/kgB/hari/ selama 8-12 minggu

3. Levamisol
Sebenarnya merupakan obat antihelmintik. Obat ini juga memengaruhi fungsi sel T sperti
imunosupresan lainya, tetapai sifatanya memberiksan stimulasi terhadap sel T dosis
levamisol 2,5 mg/kgBB diberikan selang sehati selama 4-12 bulan.

4. Siklosporin
Pemberian siklosporin dilakukan sesudah remisi dicapai dengan steroid. Umumnya terapi ini
digunakan bila siklofosfamid kurang efektif juga. Dosis awal yang digunakan yaitu
5mg/kgBB/hari.
Dalam penggunaanya, kadar dalam darah perlu dikontrol karena memberikan efek
nefrotoksisk. Siklosporin dapat meyebabkan kelainan histologis bahkan pada penderita yang
ginjalnya normal sekalipun. Efek samping lain yang sering ditemukanyaitu hipertrikosis,
hioerplasia gusti, gejala GI dan hipertensi.
1.10 Komplikasi
1.11 Prognosis