Nomor : ……….
Terbit ke : ……….
No.Revisi : ……….
Tgl.Diberlaku : ………
Halaman : ……….
SOP ……………………………………
Diberikan Kepada
Dokumen
Tanggal Pemberian
(dr. Putri Kemalasari) (dr. Ulfa Putri Azizah) (Rita Rosita Dewi Pamuncak, S.I.P)
NIP. 19861130 201402 2 001 NIP. 19611128 198302 2 003