Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONDOK BENDA
Jalan Benda Barat XIV Pamulang Permai 2
Kel. Pondok Benda,Kec. Pamulang – Tangerang Selatan, Telp: 021-74639677

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPT. Puskesmas Pondok Benda, menerangkan
bahwa nama tersebut :

Nama : ………………………………………………………………………………….

Umur : …………………………………………………………………………………..

Pekerjaan : …………………………………………………………………………………..

Alamat :……………………………………………………………………………………

Telah di rawat di UPT. Puskesmas Pondok Benda mulai tanggal


……………………………………………………. s/d ………………………………..…….dan masih
memerlukan istirahat. Adapun surat Keterangan ini dipergunakan untuk
……………………………………………………………..

Diagnosa : ……………………………………………………………………………............................

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tangerang Selatan,…………………………...

Dokter Pemeriksa,

(…………………………………….)

Anda mungkin juga menyukai