DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONDOK BENDA
Jalan Benda Barat XIV Pamulang Permai 2
Kel. Pondok Benda,Kec. Pamulang – Tangerang Selatan, Telp: 021-74639677
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPT. Puskesmas Pondok Benda, menerangkan
bahwa nama tersebut :
Nama : ………………………………………………………………………………….
Umur : …………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………..
Alamat :……………………………………………………………………………………
Diagnosa : ……………………………………………………………………………............................
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Tangerang Selatan,…………………………...
Dokter Pemeriksa,
(…………………………………….)