PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONDOK BENDA
Jalan Benda Barat XIV Pamulang Permai 2
Kel. Pondok Benda,Kec. Pamulang – Tangerang Selatan, Telp: 021-74639677

FORM PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya, yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : …………………………...……..…………..……………

Tanggal lahir/ Umur /Jenis kelamin : ……………../..………tahun/ Laki-laki/ Perempuan.

Alamat : ………………………………..…………………….……

Kecamatan / Kab./ Kota : ………………/……………....…/……………………….

KTP /NIK No. : ………………….…/……….………………………...….

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah menyatakan PENOLAKAN

untuk dilakukan tindakan medis berupa** : ………………………………………………..…………

Terhadap diri saya sendiri*/ Isteri /Suami */anak*/ ayah */Ibu saya,* dengan

Nama : ……………………………………...…..……….……….

Tanggal lahir /Umur/ Jenis kelamin : ……………/…….…...tahun/Laki-laki/ Perempuan.

Alamat : …….……………………………………….…………….

Kecamatan / Kab./ Kota : ………….….…/…………..…/……...…………………..

KTP / Nik No. : …………………………/………………………………..

Dirawat di : ………………………………………………….………..

No Rekam medis : ………………………………………….………………..

Saya juga telah menyatakan dengan sesuangguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya :

a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta
kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis berupa

**………………………………………………………………………………………………………

b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan petugas.
c. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan tindakan
medis yang dianjurkan petugas.

……………………..,Tanggal,………………….
Pukul :

Saksi I Saksi II Petugas Pembuat pernyataan

(…………...…..…..) (………….…………) (……….……..………...) (…………..…….…..…..)

*Lingkari yang sesuai

** Isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan