PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen :440/C.VII.SOP/008/I/2018

No.Revisi :0
SOP
Tanggal Terbit : 5 Januari 2018
Halaman :1 / 2
UPTD dr. H. ANDRI
PUSKESMAS
LOSARANG NIP.19821229 201101 1 002

1. Pengertian Pengkajian awal adalah penggalian informasi tentang identitas

pasien, keluhan, faktor pencetus dan faktor pendukung penyakit
kepada pasien, untuk mendapatkan informasi mengenai
masalah kesehatan yang dialami pasien.
2. Tujuan Sebagai pedoman petugas untuk melakukan pengkajian awal.
3.Kebijakan Kebijakan Kepala UPTD Puskesmas Losarang Nomor
440/C.SK/3212/056/I/2018 Tentang Pelayanan Klinis
4. Referensi Keputusan Menteri Kesehatan No.Hk 02.02/MENKES/514/2016
Tentang Panduan Keterampilan Klinis Bagi Dokter
5.Prosedur/Langkah- 1. Petugas unit pelayanan memanggil nama pasien.
langkah 2. Petugas unit pelayanan mencocokkan identitas pasien
dengan rekam medis.
3. Petugas mengkonfirmasikan dengan petugas pendaftaran
jika ada ketidaksesuaian data.
4. Petugas Pemberi layanan mempersilakan pasien untuk
duduk.
5. Petugas menanyakan keluhan utama pasien.
6. Petugas menanyakan riwayat penyakit sekarang.
7. Petugas menanyakan riwayat penyakit sebelumnya.
8. Petugas menanyakan hal-hal yang sesuai dengan jenis
penyakit atau keluhan pasien, seperti pola makan, aktifitas.
9. Petugas menanyakan riwayat penyakit keluarga yang
berhubungan dengan jenis penyakit atau keluhan pasien.
10. Petugas menanyakan riwayat alergi obat pasien.
11. Petugas memeriksa keadaan umum pasien
12. Petugas melakukan vital sign (sesuai indikasi dan
kebutuhan pasien).
13. Petugas melakukan penimbangan berat badan, jika
diperlukan, dan jika di perlukan pemeriksaan penunjang
petugas merujuk pasien untuk melakukan pemeriksaan
penunjang diagnostik.
14. Petugas melakukan pemeriksaan spesifik atau lokalis
sesuai dengan keluhan pasien.
15. Petugas mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan vital
sign dalam lembar rekam medis pasien.
16. Petugas menyerahkan rekam medis ke dokter/ petugas
pemeriksa.
6. Diagram Alir -
 UPTD
PENGKAJIAN No. Dokumen : Halaman :
PUSKESMAS No. Revisi : 0
AWAL KLINIS 440/C.SOP/008/I/2018 2/2
LOSARANG

7. Unit Terkait 1. Ruang Pemeriksaan Umum & Lansia

2. Ruang Kesehatan Gigi & Mulut
3. Ruang KIA/KB
4. Ruang MTBS
5. Ruang Konseling
6. Laboratorium

8. Rekam Historis NO YANG ISI TANGGAL MULAI

Perubahan DIRUBAH PERUBAHAN DIBERLAKUKAN