TUGAS MATA KULIAH KEPERAWATAN KRITIS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN SYNDROME

STEVEN JHONSON (SSJ)

Disusun untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Kritis

Yang Diampu oleh Munjiati, S.Kep., Ns., MH.

DISUSUN OLEH :

1. Melia Shafa Atha (P1337420217011)

2. Rusyati (P13374202170828)
3. Devi Wulan Sari (P1337420217030)
4. Melika Azzahra Yuliani. A(P1337420217036)
5. Fina Mayasita (P1337420217041)
Tingkat 2A

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SEMARANG
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN PURWOKERTO
2019
Soal Kasus

Pasien di ruang ICU atas nama Tn. A berumur 70 tahun dengan diagnosa medis
MCI akut posterior. Klien bisa bernafas dengan baik spontan tidak terdapat
snoring, gargling, merasa nyeri pada dada sebelah kiri, terdapat bintik kemerahan
pada seluruh tubuh, badan terasa pegal, nyeri ketika menelan dengan GCS
E=4,M=6,V=5, mata iskokor, terdapat reaksi, kekuatan otot bagus, respirasi
24x/m, TD 80/60 mmHg, N 75 x/ menit, S 380C, Haterate 71x/m CBT< 2 detik
tidak terdapat sianosis, akral dingin, keringat dingin, merasa mual, infus NaCl.20
Tpm, posisi klien semi fowler, terpasang NGT, terpasang DC berisi 100ml
berwarna kuning, tidak terdapat jejas.

A. Pengkajian
1. Identitas pasien
Nama : Tn. A
Umur : 70 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Probolinggo
Agama : Islam
2. Riwayat penyakit sekarang
a. Keluhan utama
Klien mengatakan nyeri dada
b. Keluhan tambahan
Klien mengatakan terdapat bintik kemerahan pada seluruh tubuh,
badan terasa pegal, nyeri ketika menelan, dan merasa mual
c. Riwayat penyakit saat ini
Klien datang ke IGD Rs X pada hari Senin, 24 Agustus 2019
dengan keluhan nyeri dada hebat, nyeri ketika menelan, kemudian
pada tanggal 25 Agustus 2019 pasien pindah ke ruang ICU.
Keluhan yang dirasakan sekarang yaitu nyeri dada hebat, nyeri
 ketika menelan, badan terasa pegal, badan terasa lemah dan lemas.
TD=80/60 mmhg, N=75x/menit S=38ºC. Dilakukan pemeriksaan
laboratorium hematologi dengan hasil normal.
d. Riwayat penyakit dahulu.
Klien mengatakan bahwa anggota keluarganya tidak ada yang
pernah menderita penyakit Sindrom Stevens-Johnson
3. Pemeriksaan primer
a. Airway : tidak terdapat sumbatan pada jalan nafas
b. Breathing : normal RR: 24 x/ menit
c. Circulation : TD: 80/60 mmHg, akral dingin
d. Disability : pasien sadar dengan GCS E=4, M=6, V=5
e. Eksposure : tidak terdapat jejas
f. Fluit : terpasang infus NaCl 20 Tpm
4. Pemeriksaan sekunder
a. Pemeriksaan fisik.
1) Kepala
Inspeksi : Warna rambut hitam penyebaran merata, adanya
bintik-bintik kemerahan pada wajah klien.
Palpasi : tidak dapat benjolan.
a) Mata
Inspeksi : Tidak terdapat sekret, konjungtiva anemis,
penglihatan baik, adanya bintil-bintik kemerahan pada
daerah mukosa mata.
b) Hidung
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada pembengkakan, tidak
terdapat secret, adanya bintik-bintik kemerahan.
c) Mulut
Inspeksi : Mukosa bibir berbintik-bintik kemerahan, tidak
terdapat lesi adanya kemerahan pada daerah faring.
d) Telinga
 Inspeksi : Bersih tidak terdapat serumen, adanya bintik
kemerahan
Palpasi : Tidak terdapat benjolan, tidak ada peradangan,
pendengaran baik.
2) Leher
Inspeksi : warna kulit merata, adanya bintik-bintik kemerahan.
Palpasi : tidak adanya pembesaran kelenjar tiroid
3) Dada/Thorak :
Inspeksi : Bentuk dada simetris, adanya bintik-bintik
kemerahan, warna kulit sama dengan sekitar adanya otot bantu
pernapasan.
Palpasi : Tidak terdapat benjolan, pengembangan paru kiri &
kanan tidak sama.
Perkusi : Bunyi jantung dullness, bunyi paru resonances.
Auskultasi : Pernapasan psikuler.
4) Abdomen :
Inspeksi :adanya bntik-bintik kemerahan, tidak ada luka bekas
operasi, warna sama dengan sekitar.
Palpasi : Tidak terdapat benjolan.
Auskultasi : Bising usus 20x/menit.
Perkusi : Bunyi tympani.
5) Genetalia :
Inspeksi : Tidak terdapat lesi, warna sama dengan sekitar,
adanya bintik-bintik kemerahan, bentuk simetris.
Palpasi : Tidak ada pembengkakan.
6) Extremitas :
a) Atas : Tangan kanan terpasang infus, pergerakan
lemah,reflek bisep & trisep baik.
b) Bawah : Pergerakan lemah,reflek patela baik, reflek bisep
& trisep baik.
 7) Kulit : Putih, turgor baik, texture halus, klien banyak
mengeluarkan keringat, adanya bintik-bintik pada kulit.
a) Kulit : timbul eritema dan bula.
b) Tenggorokan : klien mengalami gangguan menelan.
c) Mata : terdapat konjungtiva dan tampak edema kemerahan
sehingga klien sulit membuka mata.
d) Telinga dan hidung : sinusitis berdengung.
e) Mukosa bibir : bibir tampak stomatitis ulseratif spektum
luas.
f) Dada : Nyeri pada dada
b. Keadaan umum : lemah
c. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 80/60 mmhg
Nadi : 75x/menit
Rete Respiration : 24x/menit
Suhu : 38ºC
d. Pemeriksaan penunjang
Hasil / Satuan Nilai Normal Interprestasi
Hemoglobin 13,8 g/dl 12-14 Normal

e. Terapi obat

No Terapi Dosis
1 Salep Glisrin
2 Deksamethason 30 mg/ 6 jam per IV
3 Gentamisin 400 Mg/12 jam per IV
4 IUFD NaCl 20 tpm

B. Analisa Data
No Data Etiologi Problem
1 DS: pasien mengatakan nyeri Agen Cedera Nyeri Akut (00132)
 dada Biologis
DO: pasien tampak meringis
 P: sesek
 Q: ditusuk-tusuk
 R: di dada
 S; skala 8
 T: terus-menerus

TTV:
 TD: 80/ 60 mmHg
 N: 75 x / menit
 RR: 24 x / menit
 S: 38ºC
2 DS: pasien mengatakan terdapat Agen farmaseutikal Kerusakan
bintik merah pada seluruh tubuh ditandai dengan integritas kulit
DO: pada tubuh pasien terdapat adanya lesi pada (00046)
eritema di seluruh tubuh kulit
3 DS: pasien mengatakan mual kurang Resiko kekurangan
DO: pasien tampak pucat, pengetahuan untuk volume cairan
berkeringat dingin, bibir klien menghindari (00028)
kering pemajanan patogen
4 DS: pasien mengatakan sakit saat hambatan Resiko infeksi
menelan mengakses cairan (00004)
DO: pasien tampak terpasang
NGT dan DC

C. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (00132)
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan agen farmaseutikal
ditandai dengan adanya lesi pada kulit (00046)
 3. Resiko infeksi berhubungan dengan kurang pengetahuan untuk
menghindari pemajanan patogen (00004)
4. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan hambatan
mengakses cairan (00028)
D. Intervensi
Dx NIC NOC
Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri (1400)
berhubungan keperawatan selama 3 x 24 jam 1. Observasi TTV.
dengan agen diharapkan nyeri berkurang/ hilang 2. Kaji tingkat
cedera dengan kriteria hasil: ketidaknyamanan
biologis kontrol nyeri (1605) secara komprehensif
(00132) indikator awal tujuan termasuk lokasi,
Mengenali kapan 4 2 karakteristik, durasi,
nyeri terjadi. frekuensi, kualitas dan
Menggunakan 4 2 faktor presipitasi.
tindakan 3. Gunakan teknik
pengurangan komunikasi terapeutik
nyeri tanpa untuk mengetahui
analgesik. pengalaman nyeri klien
Menggunakan 4 2 sebelumnya
analgesik yang 4. Kontrol faktor
direkomendasikan lingkungan yang
Keterangan : mempengaruhi nyeri
1 : tidak pernah menunjukkan seperti suhu ruangan,
2 : Jarang menunjukkan pencahayaan,
3 : Kadang-kadang menunjukkan kebisingan
4 : sering menunjukkan 5. Ajarkan teknik non
5 : secara konsisten menunjukkan. farmakologis
(relaksasi, nafas dalam,
distraksi dll) untuk
mengetasi nyeri
 6. Kolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian analgetik
untuk meredakan nyeri
Kerusakan Setelah dilakukan tindakan Pemberian Obat : Kulit
integritas keperawatan selama 3 x 24 jam (2316)
kulit diharapkan Kerusakan integritas 1. Ikuti prinsip 5 benar
berhubungan kulit berkurang/ hilang dengan pemberian obat
dengan agens kriteria hasil: Integritas Jaringan : 2. Catat riwayat medis
farmaseutikal Kulit & Membran Mukosa (1101) pasien dan riwayat
(00046) indikator awal tujuan alergi
Hidrasi 4 5 3. Berikan agen topikal
Keringat 3 5 sesuai yang
Integritas kulit 2 5 diresepkan
Pigmentasi 2 5 4. Sebarkan obat diatas
abnormal kulit sesuai kebutuhan
Lesi kulit 2 5 5. Monitor adanya efek

Keterangan : samping lokal dan

1 : sangat terganggu sistemik dari

2 : banyak terganggu pengobatan

3 : cukup terganggu 6. Dokumentasikan

4 : sedikit terganggu pemberian obat dan

5 : tidak terganggu respon pasien, sesuai

dengan protokol

Resiko Setelah dilakukan tindakan Monitor cairan (4130)

kekurangan keperawatan selama 3 x 24 jam 1. Monitor tanda- tanda
volume diharapkan ketidakseimbangan vital
cairan volume cairan berkurang/ hilang 2. Tentukan jumlah dan
berhubungan dengan kriteria hasil: jenis intake / output
dengan Keseimbangan cairan (0601) asupan cairan serta
kebiasaan eliminasi
hambatan Indikator Awal Tujuan 3. Monitor membran
mengakses Turgor kulit 3 5 mukosa,dan turgor
cairan Keseimbangan 3 5 kulit
(00028) intake dan 4. Tentukan faktor
output dalam resiko yang mungkin
24 jam menyebabkan
Kelembaban 3 5 ketidakseimbangan
membran cairan
mukosa 5. Berikan cairan
Keterangan: dengan tepat
1: sangat terganggu
2: banyak terganggu
3: cukup terganggu
4: sedikit terganggu
5: tidak terganggu
Resiko Setelah dilakukan tindakan NIC:Kontrol infeksi
infeksi keperawatan selama 3x24 jam (6540)
berhubungan diharapkan resiko infeksi pada 1. Ganti peralatan
dengan pasien berkurang/hilang dengan perawatan per pasien
kurang kriteria hasil : 2. Lakukan tindakan –
pengetahuan NOC: Kontrol resiko (1902) tindakan pencegahan
untuk Indicator Awal Tujuan yang bersifat
menghindari Mengidentifikasi 3 2 universal
pemajanan faktor resiko 3. Pastikan teknik
patogen Memonitor 3 2 perawatan luka yang
(00004) peubahan status tepat
kesehatan 4. Berikan terapi
Monitor faktor 3 2 antibiotik yang
risiko individu sesuai.
Memodifikasi 3 2 5. Ajarkan pasien dan
keluarga mengenai
 gaya hidup tanda dan gejala
untuk infeksi dan kapan
mengurangi harus melaporkannya
faktor resiko kepada [enyedia
Keterangan: perawatan kesehatan.
1: Tidak pernah menunjukan
2: Jarang menunjukan
3: kadang- kadang menunjukan
4: sering menunjukan
5:secara konsisten menunjukan