BAB I

PENYAJIAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Sdr. ZR
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 23 tahun
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Bekerja
Status Pernikahan : Belum menikah
Status Pasien : BPJS kelas II
Ruang : Halimun
Masuk ke RSK/bangsal jiwa : 3 Agustus 2018

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

A. Keluhan utama
Mengamuk

B. Riwayat gangguan sekarang

Heteroanamnesis (pasien dan orang tua pasien)
Pasien dibawa ke UGD RS Dustira dengan keluhan gelisah,
bingung dan marah-marah di rumah, yang dirasakan memberat
sejak 2 hari SMRS. Keluhan pasien muncul pada saat 2 minggu
SMRS, pasien mengeluh sudah tidak kuat lagi, menggigil dan
mintaaf dengan ibunya. Kemudian dibawa ke salah satu RS
terdekat dan menurut dokter jaga IGD pasien memiliki tatapan
yang kosong dan harus dibawa ke psikiater. Keluhan pasien juga
disertai dengan berperilaku mendesis, tangan seperti ingin

1
 mencekram, menjambak rambut, dan berperilaku seperti ingin
membersihkan wajah. Seperti ada yang merayap di wajahnya.
Alloanamnesis (Ibu Pasien) pada tanggal 4 Agustus 2018
Anamnesis dilakukan pada ibu yang tinggal satu rumah dengan
pasien. Ibu pasien mengaku bahwa anaknya mengeluh sudah tidak
kuat lagi, menggigil dan minta maaf hingga sampai mengamuk,
ibu pasien juga mengatakan jika anaknya seperti ingin lari dari
rumah, pasien juga menjadi semakin semakin agresif bila tidak
diberi rokok, dan ibu pasien merasa takut dengan kondisi pasien
saat ini dikarenakan tingkah lakunya seperti kesurupan dan
menyerupai buaya.

C. Riwayat gangguan dahulu

1. Riwayat gangguan psikiatri
Pasien belum pernah dirawat di RSJ.
2. Kondisi medis umum
Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit lain (hipertensi,
diabetes melitus, asma, penyakit jantung, stroke, kejang
demam).
Pasien dirawat selama 8 hari dengan diagnosa typhoid fever (3
minggu yang lalu).
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif
Riwayat penggunaan obat-obatan terlarang (+) seperti ganja,
benzodiazepine, hexymer dan tramadol serta mengonsumsi
alkohol.

2
D. Riwayat kehidupan pribadi
1. Prenatal dan perinatal
Pasien lahir normal dibantu oleh bidan. Pasien merupakan anak
kedua dari tiga bersaudara.
2. Masa kanak-kanak awal (1-3 tahun)
Perkembangan pasien sama dengan perkembangan anak
seusianya dan diasuh oleh kedua orang tuanya.
3. Masa kanak pertengahan (3-11 tahun)
Perkembangan dan pertumbuhan pasien sesuai dengan anak
seusianya, memiliki banyak teman dan bersekolah seperti anak
pada umumnya, serta selalu menjadi juara kelas.
4. Riwayat masa kanak akhir dan remaja
Pasien memiliki banyak teman, sering bermain dengan teman
sebaya, dan selalu juara kelas.

E. Riwayat masa dewasa

1. Pendidikan
Pasien merupakan tamatan SLTA. Pasien selalu juara kelas
semenjak sekolah. Pasien juga tidak pernah di bully oleh
temannya selama SD, SMP, hingga SMA.
2. Pekerjaan
Pasien bekerja di PT. BRC, pabrik dinding beton.
3. Perkawinan
Pasien belum menikah dan sudah memiliki kekasih.
4. Agama
Pasien beragama islam. Menurut orang tua pasien rajin sholat
berjamaah di masjid dekat rumah.
5. Aktivitas Sosial
Aktivitas pasien sebagian besar di Karawang dari masa kanak-
kanak dan tinggal bersama orang tua dan adik bungsunya.
Dengan kesibukan kerja pasien jarang berinteraksi dengan orang

3
 rumah, namun jika ada waktu senggang pasien selalu berkumpul
dengan teman-temannya di lingkungan rumah.
6. Riwayat militer
Pasien tidak memiliki riwayat militer.
7. Riwayat pelanggaran hukum
Keluarga pasien menyangkal adanya riwayat pelanggaran
hukum.
8. Riwayat psikoseksual
Keluarga pasien menyatakan pasien mempunyai orientasi
seksualnya dengan perempuan.

F. Riwayat keluarga
Menurut keluarga tidak ada keluarga yang menderita gangguan jiwa
dan pengguna obat terlarang.
G. Situasi kehidupan sekarang
Pasien saat ini tinggal bersama orang tua dan adiknya.
H. Impian fantasi dan nilai-nilai
Sulit dinilai
I. Persepsi keluarga tentang pasien
Menurut keluarga pasien menganggap, saat ini pasien sedang sakit dan
perlu pengobatan. Keluarga pasien mendukung pengobatan terhadap
pasien.

III. STATUS PSIKIATRI

Diperiksa tanggal 3 Agustus 2018
a. Deskripsi umum
1. Penampilan : dekorum buruk (tidak rapi, kurang bersih, sopan
santun kurang baik).
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor : gelisah, agresif
3. Sikap terhadap pemeriksa: tidak kooperatif
b. Pembicaraan: irrelevant, artikulasi jelas, penuh amarah dan bicara

4
 kasar, komunikasi terbatas
c. Mood, afek, dan keserasian
1. Mood : disforia
2. Afek/emosi : datar
3. Kesesuaian : inappropiate
d. Pikiran/proses pikir
1. Bentuk : Autistik, negativistik
2. Arus : asosiasi longgar
3. Isi : Waham curiga, halusinasi lihat dan dengar,
halusinasi taktil, thought insertion
e. Persepsi : Perilaku halusinasi (+)
Ilusi (-)
f. Sensorium dan kognisi
1. Taraf kesadaran
Kuantitas : E4V5M6
Kualitas : Compos Mentis
2. Orientasi
Waktu : tidak terganggu
Tempat : tidak terganggu
Orang : tidak terganggu
3. Daya ingat
Jangka panjang : tidak terganggu
Jangka pendek : tidak terganggu
Segera : tidak terganggu
4. Pengetahuan Umum: baik
5. Konsentrasi dan perhatian : kurang baik, perhatian mudah
teralihkan
6. Kemampuan membaca dan menulis : dapat membaca, dapat
menulis
7. Kemampuan visuospasial : baik
8. Kemampuan berpikir abstrak : belum bisa dinilai

5
 9. Bakat kreatif : tidak ada
10. Kemampuan menolong diri sendiri : kurang.
g. Pengendalian impuls: Pasien kurang mampu mengendalikan diri,
pasien terlihat berhati-hati saat bicara.
h. Daya nilai dan tilikan
1. Kesan nilai sosial : Buruk
2. Daya nilai realita : Buruk
3. Tilikan :2

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

a. Pemeriksaan tanda vital
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Frekuensi pernafasan : 22 x/menit
Frekuensi nadi : 84x/menit
Suhu : 36,7oC
BB : 57 kg
TB : 169 cm
Gizi : cukup
BMI = 57/ (1,69)2 = 19,96 kg/m2
Kesan : normal ( 18,5 – 25 kg/m2)
b. Status generalis
Kulit : Warna kulit langsat, sianosis (-).
Kepala : Deformitas (-), luka lecet (-).
Rambut : Pendek, berwarna hitam kecoklatan.
Mata : Injeksi konjungtiva (-/-), konjungtiva
anemis (-/-), sclera ikterik (-/-).
THT : Deviasi septum nasi (-), perdarahan (-),
mukosa hidung hiperemik (-), pembesaran
tonsil (-).

6
 Gigi dan mulut : Dalam batas normal.
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening leher (-).
Dada
Jantung : Bunyi jantung S1 S2 reguler, murmur (-),
gallop (-)
Paru : Suara napas dasar vesikuler (+/+), sonor di
kedua lapang paru
Abdomen : bising usus 6x/menit, nyeri tekan (-)
Punggung : Simetris (+), deformitas (-)
Ekstremitas : Tremor halus (-/-), akral dingin (-/-),
edema (-/-)
c. Status Neurologi
Glasgow Coma Scale (GCS)
EMV = E4V5M6 = 15
Pupil : Bulat (+), Isokor (+), diameter 2mm/2mm
Refleks cahaya Langsung : +/+
Tidak langsung : +/+
Tanda Rangsang Meningeal (TRM)
Kaku kuduk: (-)
Pemeriksaan Motorik :

5 5
5 5

Pemeriksaan Refleks :
Refleks Fisiologis
Biseps : (++/++)
Triceps : (++/++)
Patella : (++/++)
Tendo achilles : (++/++)
Refleks Patologis : babinski (-)
Pemeriksaan Sensorik

7
 Sensibilitas : Baik
Pemeriksaan Saraf Otonom
Inkontinensia alvi dan urin (-)

V. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan tanggal 9 Mei 2017
No Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
I Hematologi
1 Hemoglobin 15,1 g/dl 11,0-16,0
2 Eritrosit 4,9 106/ul 4,0-5,5
2 Leukosit 9,9 103/ul 4,0-10,0
3 Hematokrit 41,8 % 38,0-51,0
4 Trombosit 220 103/ul 150-450

II MCV/MCH/MCHC
1 MCV 84,8 fL 75,0-100,0
2 MCH 30,6 Pq 25,0-32,0
3 MCHC 36,1 g/dl 32,0-36,0
4 RDW 12,6 % 10,0-16,0
III HITUNG JENIS
1 Basofil 0,3 % 0,0-1,0
2 Eosinofil 3,3 % 1,0-4,0
3 Segmen 64,5 % 50,0- 80,0
4 Limfosit 23,1 % 25,0-50,0
5 Monosit 8,8 % 4,0-8,0
IV FUNGSI HATI
1 SGOT 47 u/l <38
2 SGPT 49 u/l <41

8
 V FUNGSI GINJAL
1 Ureum 28 Mg/dl 10-50
2 Kreatinin 0,7 Mg/dl 0,9-1,3

VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : F20.0 Skizofrenia paranoid + F1x.8 Gangguan
mental dan perilaku lainnya
Aksis II : Tidak ada gangguan kepribadian
Aksis III : Tidak ada masalah medis umum
Aksis IV : Masalah dengan lingkungan sosial yaitu
lingkungan kerja yang berat dan mengancam nyawa
serta pergaulan di lingkungan kerja dan rumah yang
buruk.
Aksis V : 40-31 (beberapa disabilitas dalam hubungan
dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat
dalam beberapa fungsi)

VII. DAFTAR MASALAH

a. Psikologis : dekorum buruk, tidak kooperatif, gelisah, agresif,
mood disforia, afek datar, tidak sesuai antara mood dan afek,
halusinasi lihat, halusiansi dengar, halusinasi taktil, perilaku
halusinasi, bentuk pikir autistik, negativistik, waham curiga, arus
piker inkoheren, sulit tidur, pembicaraan tidak relevan, perhatian
mudah teralihkan.
b. Sosial : Masalah sosial karena mengganggu ketentraman
orang disekitar.

VIII. PENATALAKSANAAN
a. Hospitalisasi
Rawat inap karena adanya gejala psikosis dan mengganggu
ketentraman orang disekitar.

9
 b. Farmakologi
Inj. Olanzapine (Zyprexa) 10 mg / IM / 2x
PO. Trihexyphenidyl (Hexymer) 2 x 2mg
c. Non-farmakologi
- Psikoterapi suportif keluarga dalam memotivasi, mendukung,
dan membantu kesembuhan pasien.

IX. FOLLOW UP HARIAN

4 Agustus 2018
S: Pasien masih terlihat bingung, gelisah, komunikasi terbatas,
cemas, mendengar suara-suara yang membuat cemas, dan masih
berperilaku seperti menjambak rambut, mencengkramkan tangan,
membersihkan wajah seperti ada yang merayap, makan dan
minum baik, tidur bisa tapi sering terbangun.
O: Compos Mentis E4V5M6, TD: 120/80 mmHg, RR: 20x/mnt,
HR: 84x/mnt, Suhu: 36,5oC.
Roman wajah bingung, gelisah, dekorum cukup, kontak mata
kurang adekuat, perilaku kurang kooperatif, komunikasi terbatas,
asosiasi longgar, mood disforia, afek tumpul, inappropiate,
negativistik, autistik, waham curiga dan halusinasi lihat, dengar,
dan taktil, perilaku halusinasi (+).
A: Skizoprenia Paranoid dan gangguan mental perilaku ec
penyalahgunaan zat
P: Inj. Zyprexa 10mg/IM/hari
PO. Hexymer 2 x 2 mg

5 Agustus 2018
S: Pasien masih terlihat bingung, gelisah, komunikasi terbatas,
cemas, mendengar suara-suara yang membuat cemas, dan masih
berperilaku seperti menjambak rambut, mencengkramkan tangan,

10
 membersihkan wajah seperti ada yang merayap, makan dan
minum baik, tidur bisa tapi masih sering terbangun.
O: Compos Mentis E4V5M6, TD: 110/70 mmHg, RR: 20x/mnt,
HR: 80x/mnt, Suhu: 36,6oC.
Roman wajah bingung, gelisah, dekorum cukup, kontak mata
kurang adekuat, perilaku kurang kooperatif, komunikasi terbatas,
asosiasi longgar, mood disforia, afek tumpul, inappropiate,
negativistik, autistik, waham curiga dan halusinasi lihat, dengar,
dan taktil, perilaku halusinasi (+).
A: Skizoprenia Paranoid dan gangguan mental perilaku ec
penyalahgunaan zat
P: Inj. Zyprexa 10mg/IM/hari
PO. Hexymer 2 x 2 mg

6 Agustus 2018
S: Pasien masih terlihat bingung, gelisah, komunikasi terbatas,
cemas, mendengar suara-suara yang membuat cemas, dan masih
berperilaku seperti kemarin, makan dan minum baik, semalam
tidak bisa tidur. Pagi ini pasien baru bisa tidur.
Pasien mengaku mengonsumsi : ganja, benzodiazepine, tramadol,
hexymer, dan alkohol.
O: Compos Mentis E4V5M6, TD: 110/60 mmHg, RR: 20x/mnt,
HR: 80x/mnt, Suhu: 36,5oC.
Roman wajah bingung, gelisah, dekorum cukup, kontak mata
kurang adekuat, perilaku kurang kooperatif, komunikasi terbatas,
asosiasi longgar, mood disforia, afek tumpul, inappropiate,
negativistik, autistik, waham curiga dan halusinasi lihat, dengar,
dan taktil, perilaku halusinasi (+).
A: Skizoprenia Paranoid dan gangguan mental perilaku ec
penyalahgunaan zat

11
P: Inj. Zyprexa 10mg/IM/hari
PO. Hexymer 2 x 2 mg

7 Agustus 2018
S: Pasien mulai tenang, masih terlihat bingung, gelisah berkurang,
komunikasi terbatas, cemas, mendengar suara-suara yang
membuat cemas, dan masih berperilaku seperti kemarin, makan
dan minum baik, tidur bisa tapi masih sering terbangun.
O: Compos Mentis E4V5M6, TD: 110/70 mmHg, RR: 20x/mnt,
HR: 84x/mnt, Suhu: 36,5oC.
Roman wajah bingung, gelisah, dekorum cukup, kontak mata
kurang adekuat, perilaku kurang kooperatif, komunikasi terbatas,
asosiasi longgar, mood disforia, afek tumpul, inappropiate,
negativistik, autistik, waham curiga dan halusinasi lihat, dengar,
dan taktil, perilaku halusinasi (+).
A: Skizoprenia Paranoid dan gangguan mental perilaku ec
penyalahgunaan zat
P: Inj. Zyprexa 10mg/IM/hari
PO. Hexymer 2 x 2 mg

8 Agustus 2018
S: Pasien mulai tenang, masih terlihat bingung, gelisah berkurang,
mulai bisa diajak komunikasi, mendengar suara-suara yang
membuat cemas, dan masih berperilaku seperti kemarin, makan
dan minum baik, sudah bisa tidur.
O: Compos Mentis E4V5M6, TD: 120/80 mmHg, RR: 20x/mnt,
HR: 80x/mnt, Suhu: 36,5oC.
Roman wajah bingung, gelisah, dekorum cukup, kontak mata
kurang adekuat, perilaku kurang kooperatif, komunikasi terbatas,
asosiasi longgar, mood disforia, afek tumpul, inappropiate,

12
 negativistik, autistik, waham curiga dan halusinasi lihat, dengar,
dan taktil, perilaku halusinasi (+).
A: Skizoprenia Paranoid dan gangguan mental perilaku ec
penyalahgunaan zat
P: PO. Noprenia 2 x 2ml
PO. Hexymer 2 x 2 mg
PO. Depran 10 mg (1-0-0)

9 Agustus 2018
S: Pasien mulai tenang, masih terlihat bingung, gelisah berkurang,
mulai bisa diajak komunikasi, masih mendengar suara-suara
yang membuat cemas, dan masih berperilaku seperti kemarin,
makan dan minum baik, sudah bisa tidur.
O: Compos Mentis E4V5M6, TD: 110/70 mmHg, RR: 20x/mnt,
HR: 78x/mnt, Suhu: 36,5oC.
Roman wajah bingung, gelisah, dekorum cukup, kontak mata
kurang adekuat, perilaku kurang kooperatif, komunikasi terbatas,
asosiasi longgar, mood disforia, afek tumpul, inappropiate,
negativistik, autistik, waham curiga dan halusinasi lihat, dengar,
dan taktil, perilaku halusinasi (+).
A: Skizoprenia Paranoid dan gangguan mental perilaku ec
penyalahgunaan zat
P: PO. Noprenia 2 x 2ml
PO. Hexymer 2 x 2 mg
PO. Depran 10 mg (1-0-0)

10 Agustus 2018
S: Pasien mulai tenang, masih terlihat bingung, kadang-kadang
gelisah, mulai bisa diajak komunikasi, masih mendengar suara-
suara yang membuat cemas, dan masih berperilaku seperti
kemarin, makan dan minum baik, sudah bisa tidur.

13
O: Compos Mentis E4V5M6, TD: 110/80 mmHg, RR: 20x/mnt,
HR: 80x/mnt, Suhu: 36,5oC.
Roman wajah bingung, gelisah, dekorum cukup, kontak mata
kurang adekuat, mulai kooperatif, komunikasi terbatas, asosiasi
longgar, mood disforia, afek tumpul, inappropiate, negativistik,
autistik, waham curiga dan halusinasi lihat, dengar, dan taktil,
perilaku halusinasi (+).
A: Skizof Skizoprenia Paranoid dan gangguan mental perilaku ec
penyalahgunaan zat
P: PO. Noprenia 2 x 2ml
PO. Hexymer 2 x 2 mg
PO. Depran 10 mg (1-0-0)

11 Agustus 2018
S: Pasien masih terlihat bingung, gelisah berkurang, komunikasi
cukup baik, mendengar suara-suara yang membuat cemas
berkurang, dan perilaku seperti kemarin mulai berkurang namun
masih ada binatang-binatang yang mengganggunya, makan dan
minum baik, tidur nyenyak.
O: Compos Mentis E4V5M6, TD: 120/80 mmHg, RR: 20x/mnt,
HR: 80x/mnt, Suhu: 36,5oC.
Roman wajah bingung, gelisah, dekorum cukup, kontak mata
kurang adekuat, mulai kooperatif, komunikasi terbatas, asosiasi
longgar, mood disforia, afek tumpul, inappropiate, negativistik,
autistik, waham curiga dan halusinasi lihat, dengar, dan taktil,
perilaku halusinasi (+).
A: Skizoprenia Paranoid dan gangguan mental perilaku ec
penyalahgunaan zat
P: PO. Noprenia 2 x 2ml
PO. Hexymer 2 x 2 mg
PO. depran 10 mg (1-0-0)

14
12 Agustus 2018
S: Pasien masih terlihat bingung, gelisah berkurang, komunikasi
cukup baik, mendengar suara-suara yang membuat cemas
berkurang, dan perilaku seperti kemarin mulai berkurang namun
masih ada binatang-binatang yang mengganggunya, makan dan
minum baik, tidur nyenyak.
O: Compos Mentis E4V5M6, TD: 120/80 mmHg, RR: 20x/mnt,
HR: 80x/mnt, Suhu: 36,5oC.
Roman wajah bingung, gelisah, dekorum cukup, kontak mata
kurang adekuat, mulai kooperatif, komunikasi terbatas, asosiasi
longgar, mood disforia, afek tumpul, inappropiate, negativistik,
autistik, waham curiga dan halusinasi lihat, dengar, dan taktil,
perilaku halusinasi (+).
A: Skizoprenia Paranoid dan gangguan mental perilaku ec
penyalahgunaan zat
P: PO. Noprenia 2 x 2ml
PO. Hexymer 2 x 2 mg
PO. depran 10 mg (1-0-0)

13 Agustus 2018
S: Pasien masih terlihat bingung, komunikasi cukup, mendengar
suara-suara yang membuat cemas berkurang, dan masih
berperilaku seperti kemarin, pasien merasa ada dinosaurus,
buaya, ular yang masuk ke dalam tubuhnya, makan dan minum
baik, tidur nyenyak.
O: Compos Mentis E4V5M6, TD: 110/70 mmHg, RR: 18x/mnt,
HR: 76x/mnt, Suhu: 36,6oC.
Roman wajah bingung, dekorum cukup, kontak mata kurang
adekuat, cukup kooperatif, komunikasi cukup, asosiasi longgar,
mood disforia, afek tumpul, inappropiate, negativistik berkurang,

15
 autistik, waham curiga dan halusinasi lihat, dengar, dan taktil,
thought insertion, perilaku halusinasi (+).
A: Skizoprenia Paranoid dan gangguan mental perilaku ec
penyalahgunaan zat
P: PO. Govotil 2 x 5 mg
PO. Hexymer 2 x 2 mg
PO. Clopine 25 mg (0-0-1)

14 Agustus 2018
S: Pasien tenang, masih terlihat bingung, komunikasi cukup,
mendengar suara-suara yang membuat cemas berkurang, dan
masih berperilaku seperti kemarin, pasien merasa masih ada
dinosaurus, buaya, ular yang masuk ke dalam tubuhnya, makan
dan minum baik, tidur nyenyak.
O: Compos Mentis E4V5M6, TD: 110/70 mmHg, RR: 18x/mnt,
HR: 76x/mnt, Suhu: 36,6oC.
Roman wajah bingung, dekorum cukup, kontak mata kurang
adekuat, cukup kooperatif, komunikasi cukup, asosiasi longgar,
mood disforia, afek tumpul, inappropiate, negativistik berkurang,
autistik, waham curiga dan halusinasi lihat, dengar, dan taktil,
thought insertion, perilaku halusinasi (+).
A: Skizoprenia Paranoid dan gangguan mental perilaku ec
penyalahgunaan zat
P: PO. Govotil 2 x 5 mg
PO. Hexymer 2 x 2 mg
PO. Clopine 25 mg (0-0-1)

15 Agustus 2018
S: Pasien Tenang, masih terlihat bingung, komunikasi cukup,
mendengar suara-suara yang membuat cemas masih ada, dan
masih berperilaku seperti kemarin namun sudah berkurang,

16
 pasien sudah tidak merasa ada dinosaurus, buaya, ular yang
masuk ke dalam tubuhnya, makan dan minum baik, tidur
nyenyak.
O: Compos Mentis E4V5M6, TD: 120/80 mmHg, RR: 18x/mnt,
HR: 76x/mnt, Suhu: 36,6oC.
Roman wajah bingung, dekorum cukup, kontak mata cukup
adekuat, cukup kooperatif, komunikasi cukup, asosiasi longgar,
mood disforia, afek tumpul, inappropiate, negativistik berkurang,
autistik, waham curiga dan halusinasi lihat, dengar, dan taktil,
thought insertion (-), perilaku halusinasi (+).
A: Skizoprenia Paranoid dan gangguan mental perilaku ec
penyalahgunaan zat
P: PO. Govotil 2 x 5 mg
PO. Hexymer 2 x 2 mg
PO. Clopine 25 mg (0-0-1)
Acc pulang
Kontrol ke poli jiwa 1 minggu berikutnya.

X. PROGNOSIS
Quo ad Vitam : Dubia ad bonam
Quo ad Functionam : Dubia ad bonam
Quo ad Sanactionam : Dubia ad bonam

17
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang laki-laki berusia 23 tahun, beragama Islam, belum menikah, saat
ini sudah memiliki kekasih, sudah bekerja dibawa keluarga ke UGD RS
Dustira dengan keluhan gelisah, bingung dan marah-marah di rumah.
Menurut keluarga keluhan sejak 2 minggu yang lalu SMRS. Sebelum ke RS
Dustira pasien sempat dibawa berobat ke orang pintar namun tidak ada
perubahan. Keluhan pasien juga disertai dengan berperilaku mendesis, tangan
seperti ingin mencekram, menjambak rambut, dan berperilaku seperti ingin
membersihkan wajah. Seperti ada yang merayap di wajahnya. Pasien
mendengar suara bisikan yang menyuhnya pergi jauh, dan melihat bayangan.
Pasien belum pernah dirawat di RSJ. Pasien mengaku mengonsumsi: ganja,
benzodiazepine, tramadol, dan hexymer yang diperoleh dari rekan kerjanya.
Serta mengonsumsi alkohol di lingkungan rumahnya bila ada hajatan.
Ibu pasien mengaku bahwa anaknya mengeluh sudah tidak kuat lagi,
menggigil dan minta maaf hingga sampai mengamuk, ibu pasien juga
mengatakan jika anaknya seperti ingin lari dari rumah, pasien juga menjadi
semakin agresif bila tidak diberi rokok, dan ibu pasien merasa takut dengan
kondisi pasien saat ini dikarenakan tingkah lakunya seperti kesurupan dan
menyerupai buaya. Menurut keluarga pasien tertutup terhadap masalah
apapun yang dihadapinya. Keluarga tidak mengetahui bahwa pasien
mengonsumsi zat-zat terlarang namun mereka tahu bahwa anaknya bila ada
hajatan akan mabuk-mabukan bersama teman-temannya.
Pada pemeriksaan psikiatri didapatkan dekorum pasien buruk, agresif,
tidak kooperatif, kontak tidak adekuat, mood disforia, afek tumpul dan tidak
sesuai. Pada bentuk pikir autistik dan arus negativistik. Arus piker asosiasi
longgar. Isi piker terdapat waham curiga dan thought insertion. Halusinasi
lihat, dengar dan taktil, serta perilaku halusinasi (+). Kesadaran
komposmentis, GCS 15. Orientasi baik, memori baik. Tilikan pasien 2.

18
 Pemeriksaan tanda vital masih dalam batas normal. Hasil pemeriksaan
penunjang terjadi peningkatan sedikit pada fungsi hati.

2.2 DIAGNOSIS
2.2.1 Aksis I
Berdasarkan ikhtisar penemuan di atas, maka kasus ini termasuk dalam
gangguan jiwa karena adanya hendaya dan disfungi dalam beraktivitas serta
ditemukan gejala-gejala kejiwaan berupa: adanya perubahan perilaku,
gangguan proses, bentuk serta isi pikir, ditemukan pula adanya halusinasi,
roman wajah yang bingung, dekorum serta penampilan yang buruk, dan
kesulitan membedakan mana yang nyata dan tidak nyata. Serta riwayat
pengguna zat terlarang.
Pada diagnosis aksis 1 pada pasien ini adalah F20.0 Skizofrenia paranoid
+ F1x.8 Gangguan mental dan perilaku lainnya.
Untuk mendiagnosa seseorang menderita skizofrenia paranoid menurut
PPDGJ III adalah sebagai berikut:1
a. Memenuhi kriteria skizofrenia:
1) Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan biasanya
dua gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang jelas);
1. “thought echo” = isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema
dalam kepalanya (tidak keras) dan isi pikiran ulangan walaupun isinya
sama, namun kualitasnya berbeda. Thought of insertion atau withdrawl:
isi pikiran asing yang masuk ke dalam pikirannya atau isi pikirannya
diambil keluar oleh suatu dari luar dirinya. thought of broadcasting =
isi pikirannya tersiar ke luar sehingga orang lain atau umum
mengetahuinya
2. Delusion of control: waham tentang dirinya dikendalikan oleh kekuatan
dari luar, delusion of influence: waham tentang dirinya dipengaruhi oleh
kekuatan tertentu dari luar, delusion of passivity = waham tentang
dirinya tak berdaya dan pasrah terhadap sesuatu kekuatan dari luar,

19
 delusion perception: pengalaman inderawi yang tak wajar yang
bermakna sangat khas bagi dirinya bersifat mistik/mukjizat.
3. Halusinasi auditori
4. Waham-waham menetap lainnya yang menurut budaya setempat
dianggap tidak wajar dan mustahil.
2) Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara
jelas:
a) Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja, ataupun disertai
ide-ide berlebihan yang menetap atau apabila terjadi setiap hari selama
berminggu-minggu atau berbulan-bulan terus menerus.
b) Arus pikiran yang terputus, atau yang mengalami sisipan, yang
berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak relevan, atau
negoilisme.
c) Perilaku katatonik seperti keadaan gaduh delisah , posisi tubuh tertentu,
atau fleksibilytas area , negativism, mutisme, dan stupor.
d) Gejala-gejala negatif: sikap apatis, bicara yang jarang dan respon
emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya yang
mengakibatkan penarkan diri dari pergaulan sosial; tetapi harus jelas
bahwa semua hal tersebut bukan disebabkan oleh depresi atau medikasi
neuroleptika.
3) Adanya gejala khas tersebut diatas sudah berlangsung selama kurun waktu
satu bulan atau lebih,
4) Harus ada satu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu
keseluruhan dari beberapa aspek pribadi, beemanifestasi sebagai hilangnya
minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri
sendiri dan penarikan diri dari sosial.
b. Tambahan:
- Halusinasi dan/ atau waham harus menonjol;
1) Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau member perintah,
atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi peluit
(whistling), mendengung (humming), atau bunyi tawa (laughing);

20
 2) Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual, atau
lain-lain perasaan tubuh; halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang
menonjol;
3) Waham dapat berupa hamper setiap jenis, tetapi waham dikendalikan
(delusion of control), dipengaruhi (delusion of influence) atau
“passivity” (delusion of passivity), dan keyakinan dikejar-kejar yang
beraneka ragam, adalah yang paling khas;
- Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala
katatonik secara relative tindak nyata / tidak menonjol.1
Dari beberapa kriteria di atas, pasien memiliki gejala yang mengarah ke
skizofrenia paranoid, yaitu: halusinasi dengar, halusinasi lihat, halusinasi
taktil, perilaku halusinasi, thought of insertion, afek tidak sesuai, ditemukan
perilaku kadang agresif, dan gangguan aktivitas sehari-hari.
Alasan pasien didiagnosa F1x.8 adalah karena gangguan mental dan
perilaku lainnya memiliki kriteria sebagai berikut: kategori untuk semua
gangguan sebagai akibat penggunaan zat psikoaktif yang dapat diidentifikasi
berperan langsung pada gangguan tersebut, tetapi yang tidak memenuhi
criteria untuk dimasukkan dalam salah satu gangguan yang telah disebutkan
diatas.1

2.2.2 Aksis II
Tidak terdapat gangguan kepribadian.

2.2.3 Aksis III

Tidak ada masalah medis umum

2.2.4 Aksis IV
Diagnosis pada aksis IV pada pasien ini adalah masalah lingkungan
sosial. Masalah lingkungan sosial ini muncul ketika pasien tidak dapat
membedakan mana pengaruh yang baik dan buruk terhadapnya. Lingkungan
kerja pasien yang berat dan mengancam nyawa serta pergaulan di

21
 lingkungan kerja dan rumah yang buruk sehingga mempengaruhi pasien.
Dengan sifat yang kurang terbuka atas masalah yang dihadapi sehingga
kedekatan terhadap keluarga pun menjadi kurang dan menpengaruhi pada
perilaku pasien tersebut.

2.2.5 Aksis V
Berdasarkan anamnesis, diketahui adanya hendaya dan disabilitas berat pada
pasien berupa terganggunya kemampuan sosial, interpersonal, dan
okupasional pasien sehingga diberikan skor GAF 40-31.

2.4 PENATALAKSANAAN
2.4.1 Rawat Inap
Rawat inap diindikasikan terutama untuk tujuan diagnostik, stabilisasi
pengobatan, untuk keamanan pasien risiko bunuh diri atau membunuh, atau
untuk perilaku yang sangat kacau atau tidak pada tempatnya, termasuk
ketidakmampuan untuk memenuhi kebutuhan sandang dan pangan. Pada
pasien ini tujuan rawat inapnya yaitu untuk diagnosis, stabilisasi pengobatan
dan untuk perilaku yang sangat kacau atau tidak pada tempatnya.

2.4.2 Farmakoterapi
Pasien diberikan terapi injeksi zyprexa (olanzapine) 10mg/ 1 x sehari/
IM dan terapi oral clopine 25 mg (clozapine). Olanzapine dan clozapine
merupakan Agen Antipsikotik generasi II (antipsikotik atipikal) golongan
Dibenzodiazepine. Serta diberikan noprenia sirup 2 ml (risperidone)
golongan Benzisoxazole yang bekerja pada reseptor pascasinaps Dopamin
(D2) sekaligus serotonin (5-HT2). Agen antipsikotik diberikan pada pasien
karena gejala psikotik yang menonjol pada pasien. Obat golongan ini
memperbaiki dua jenis hendaya yaitu gejala positif dan gejala negatif. Obat
golongan ini mempunyai resiko gejala extrapiramidal yang lebih kecil
dibandingkan antipsikotik tipikal (generasi pertama). Agen ini efektif untuk
menerapi psikosis akut dan kronis pada orang dewasa maupun remaja. 2

22
 Pasien juga diberikan terapi oral depram 10 mg (escitalopram)
merupakan anti depresan golongan Selective serotonin reuptake inhibitors
(SSRIs). Mekanisme kerjanya menghambat reuptake aminergik
neurotransmitter (noradrenergic, serotonin, dopamine) dan menghambat
penghancuran aminergik neurotransmitter. Anti depresan tidak
menyembuhkan depresi, tetapi mengurangi gejala depresi. Antidepresan
merupakan obat yang dikonsumsi jangka panjang. 2
Pasien juga diberikan govotil 5 mg (haloperidol), Haloperidol
merupakan golongan Butyrophenone antipsikotik golongan tipikal.
Golongan tipikan bekerja dengan cara memblokade dopamine pada reseptor
pasca sinap neuron otak khususnya di system limbic dan system
ekstrapiramidal efektif untuk gejala (+) dan memiliki efek samping
ekstrapiramidal serta merupakan sedative kuat. 2
Pasien juga diberkan hexymer 2 mg (trihexyphenidyl). Trihexyphenidyl
digunakan untuk mengatasi gangguan gerakan yang tidak normal dan tidak
terkendali akibat efek samping extrapyramidal dari penggunaan anti
psikotik.2
Adapun obat psikofarmaka yang ideal yaitu yang memenuhi syarat-
syarat antara lain sebagai berikut:3
a. Dosis rendah dengan efektivitas terapi relative singkat
b. Tidak ada efek samping, kalaupun ada relative kecil.
c. Dapat menghilangkan dalam waktu relative singkat baik gejala positif
maupun negatif skizofrenia
d. Lebih cepat memulihkan fungsi kognitif (daya pikir dan daya ingat)
e. Memperbaiki pola tidur
f. Tidak menyebabkan habituasi, adiksi dan dependensi
g. Jika mungkin pemakaiannya dosis tunggal (single dose).

2.4.3. Terapi Psikososial

Terapi ini meliputi keterampilan sosial, terapi berorientasi keluarga,
terapi perilaku kognitif, psikoterapi individu, dan terapi kelompok.

23
2.5 PROGNOSIS
 Quo ad vitam: dubia ad bonam
Prognosis ad vitam dubia ad bonam karena pada pasien ini tidak ada ide
ataupun kehendak untuk melakukan bunuh diri. Selain itu, faktor usia yang
tidak termasuk lanjut usia dan status gizi yang baik juga menjadi
pertimbangan membuat prognosis lebih ke arah bonam.
 Quo ad functionam: dubia ad bonam
Prognosis ad functionam dubia ad bonam karena dilihat dari faktor-faktor
yang ada pada pasien ini yaitu, daya nilai terhadap penyakit yang cukup
tinggi, keinginan menikah di tahun depan, dan dukungan dari keluarga
yang kuat dalam hal kepatuhan pasien untuk berobat dan minum obat serta
dukungan dalam segala hal yang positif.
 Quo ad sanactionam: dubia ad bonam
Prognosis ad sanactionam dubia ad bonam karena penyakit ini dapat
sembuh sehingga dapat beraktivitas seperti biasa dinilai dari daya nilai
terhadap penyakit yang cukup tinggi, dukungan dari keluarga yang kuat
dalam hal kepatuhan pasien untuk berobat dan minum obat dan dukungan
dalam segala hal yang positif.

24
 BAB III
KESIMPULAN

Pasien laki-laki usia 23 tahun didiagnosis F20.0 Skizofrenia paranoid +

F1x.8 Gangguan mental dan perilaku lainnya dengan faktor yang diduga berperan
yaitu tuntutan perkerjaan yang menguras tenaga dan pikiran, pergaulan
dilingkungan kerja dan lingkungan rumah, serta pasien dengan kepribadian
tertutup terhadap masalah yang dihadapinya. Pasien juga memiliki halusinasi.
Pasien pada saat masuk ke RS gelisah, bingung, marah-marah, sulit untuk diajak
berkomunikasi. Setelah pemberian terapi antipsikotik diharapkan terjadi
perubahan kearah lebih baik keesokkan harinya. Secara keseluruhan prognosis
pada pasien ini adalah dubia ad bonam karena kemungkinan kekambuhan masih
dapat terjadi jika pasien tidak memiliki semangat untuk sembuh dan kepatuhan
minum obat yang kurang.

25
 DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim, Rusdi. Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas PPDGJ-III.

Jakarta : Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atmajaya. 2003.
2. Maslim, Rusdi. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi
ketiga. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atmajaya. 2014.
3. Sadock, Benjamin J dan Virginia A Sadock. Kaplan dan Sadock Buku Ajar
Psikiatri Klinis. Edisi 2. Jakarta: ECG. 2012.

26