LAPORAN

PASIEN BARU
13 SEPTEMBER 2018
DOKTER KONSULEN:
D R . A R I P R A B O W O , S P. P

Koass Jaga
Muhammad Fathur Arief Kurniawan ,S.Ked

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT PARU

RSUD DR.ABDUL AZIZ SINGKAWANG
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
2018
IDENTITAS PASIEN

• Nama : Tn. MR
• Tanggal Lahir : 01-02-1960
• Umur : 58 tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Pekerjaan : Petani sayur
• Status Pembiayaan : BPJS
 ANAMNESIS
• Keluhan utama : Sesak nafas
• Keluhan tambahan :
Batuk
Produksi sputum
Nyeri perut
Nafsu makan menurun makan
Berat badan turun
• Riwayat Penyakit sekarang

Pasien datang dibawa keluarganya dengan keluhan sesak nafas sejak 6

jam SMRS. Sesak nafas yang dirasakan terutama ketika beraktivitas berat.
Sesak disertai batuk. Sesak semakin parah pada sejak 3 jam SMRS.
Pasien juga mengalami batuk sejak 1 bulan SMRS. Batuk makin berat
sejak 10 hari SMRS. Batuk berdahak berwarna putih. Produksi sputum makin
hari makin berkurang. Batuk tidak diberi obat. Pasien juga mengeluhkan nyeri
dada sejak 7 jam SMRS, nyeri dada menjalar dari kiri ke kanan. Nyeri perut
juga dirasakan pasien sejak 1 bulan SMRS. 8 tahun SMRS pasien pernah
mendapatkan obat anti TB 6 bulan, dan sudah dinyatakan sembuh oleh dokter.
Nafsu makan pasien berkurang dan badan lemas. Keluarga pasien mengatakan
pasien tampak lebih kurus dari sebelumnya. BAB dan BAK normal, mual (+)
kadang-kadang, muntah (-), pusing (-), demam (-)
Riwayat Penyakit Dahulu
• TB paru 8 tahun yang lalu

Riwayat Penyakit Keluarga

• Tidak ada

Riwayat pengobatan
• Obat TB paru konsumsi 6 bulan 8 tahun yang lalu dan
dinyatakan sembuh
Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tinggal bersama keluarga

Pasien sebelumnya merokok dan sudah berhenti 8 tahun
yang lalu
Hitung imbnya
PEMERIKSAAN FISIK
Kesan umum : Tampak Sakit Sedang
Status Gizi
Kesadaran : Compos mentis
BB : 37 kg
TB : 161 cm Tanda vital :
BMI : 14,27
Kesan : Gizi Kurang TD : 110/70
HR : 84 kali/menit, setelah p
RR : 23 kali/menit, reguler
Suhu : 37.5oC
SpO2 : 89% tanpa NK dan 95%
dengan NK 3 lpm
 PEMERIKSAAN FISIK
• Kulit : Sianosis (-), pucat (-), ruam (-), ikterik (-),
turgor kulit baik
• Kepala : Normocephal, hematom (-)
• Mata : CA (-/-), SI (-/-), mata cekung (-), edema, palpebra (-/-)
• Telinga : NT tragus (-/-), KGB (-/-)
• Hidung : Sekret (-), deviasi septum (-), epistaksis (-)
• Mulut : Bibir kering (-)
• Tenggorokan : tonsil T1/T1 hiperemis(-)
• Leher : Pembesaran KGB (-/-) , peningkatan JVP (-)
PEMERIKSAAN FISIK
• Thorax
• Inspeksi : Statis dan dinamis simetris, retraksi (-)
• Palpasi : Nyeri tekan (-), deformitas (-), fremitus ka=kiri
• Perkusi : Sonor pada paru kiri dan kanan
• Auskultasi :
Paru : Suara napas dasar vesikular (+/+)
Rhonki (-/-), Wheezing (+/+)
Cor : S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)
PEMERIKSAAN FISIK
• Abdomen :
Inspeksi : Distensi (-), massa (-), jejas (-)
Auskultasi: BU (+) normal
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen, pekak
hepar (-).
Palpasi : nyeri tekan (+) epigastrium, supel, defans
muskular (-), hepar tidak teraba, spleen tidak teraba, massa (-
), asites (-)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 dtk, edema (-), sianosis (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Inspirasi cukup
FOTO THORAKS 2. Proyeksi PA
3. Kanan
4. Pencitraan normal
5. Jaringan lunak DBN
6. Jaringan tulang DBN
7. Sudut costofrenikus kanan kiri
tumpul
8. Diafragma licin
9. Trakea deviasi ke kiri
10. Cor bentuk dan letak normal,
CTR < 50 %
11. Hilus tidak menebal
12. Parenkim paru, adanya
corakan vesikuler kasar,
tampak infiltrat pada kedua
lapang atas paru

Kesan :
TB paru
Suspek skoliosis vertebra thorakal
 LABORATORIUM
• Hb : 13,45 g/dl
• Leukosit :11.600 /uL
• Trombosit : 194.000/ uL
• Hematokrit : 41, 4 %
• Eritrosit : 4.68 %
• Mid cell ( B, E, M) : 4%
• Limfosit : 13%
• Granulosit : 83 %
 EKG

Kesan : Ventrikel ekstra sistol

DIAGNOSIS
• PPOK eksaserbasi akut
• Ventrikel ekstra sistol
• Gizi kurang
• Bekas TB
• Efusi pleura dd penebalan pleura
• dispepsia
SARAN PEMERIKSAAN
• TCM dahak
• Spironometri
• USG Thorax
• Elektrolit
• EKG serial
TATALAKSANA
Medikamentosa Non Medikamentosa
• Terapi oksigen •Tirah baring
• Terapi cairan •KIE
• Bronkodilator • Nutrisi
• Mukolitik •Fisioterapi dada
• Antibiotik
• Antasida
• Anti-aritmia
PROGNOSIS

• Ad vitam : dubia
• Ad functional : dubia ad malam
• Ad sanactionam : dubia ad malam
TERIMA KASIH