Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Ayah/Wali : ………………………………………………………..


Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………..
Pendidikan terakhir : ………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………..
Penghasilan/bln : ………………………………………………………..

Nama Ibu/Pasangan Wali : ………………………………………………………..


Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………..
Pendidikan terakhir : ………………………………………………………..
Pekerjaan* : ………………………………………………………..
Penghasilan/bln* : ………………………………………………………..

Orang tua/Wali dari : ………………………………………………………..


Asal Sekolah : ………………………………………………………..
Pilihan Program Studi : ………………………………………………………..
Alamat Lengkap : ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan jumlah penghasilan rata-rata kotor setiap bulannya adalah
Rp………………………………………………..(terbilang:……………………………………………………………….………
………………………………………………………………….).
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya. Atas perhatiannya
diucapkan terimakasih.

Tanda Tangan Ibu/Pasangan Wali, Tanda Tangan Ayah/Wali,

Materai
Rp.6000

------------------------------------- -------------------------------------

* Diisi apabila Ibu bekerja

Anda mungkin juga menyukai