POMR (PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD)

Nama : Nn. A Alamat : Karyawan Swasta

Usia : 18 tahun Tanggal periksa : 22 Agustus 2019
Jenis Kelamin : Wanita

Planning
Summary of data base Clue and Cue Problem list Initial Diagnosis
Diagnosis Therapy Monitoring Education
Identitas - Wanita 18 th/ 45 - Letargis 1. Susp. TB Paru - Sputum - Konsul Sp. P - TTV - Menjelaskan
- Nama: Nn. A kg/ 157 cm - Batuk DD: Efusi Pleura BTA - OAT Kategori I - Keluhan pasien kepada pasien dan
- Usia: 18 tahun - Lemas Kronis - Tes TCM 2(HRZE)/4(HR)3 - Efek samping obat keluarga mengenai
- Nausea
- Belum Menikah - Batuk selama 6 keadaan pasien,
- Vomitting
- Pekerjaan: Karyawan Swasta bulan - Febris
pemeriksaan dan
- Alamat: Bogen, Surabaya - Demam - Penurunan tindakan yang akan
- BB 45 kg - Mual BB dilakukan
- TB 157 cm - Muntah - Anorexia
- IMT: 18,2 kg/m2 - Keringat dingin - Riwayat - Menjelaskan
malam hari kontak (+) kepada pasien
- Perkusi faktor resiko dari
Anamnesis - BB menurun
Thorax penyakit yang
- KU: Lemas - Nafsu makan redup
- RPS: menurun diderita pasien
- Foto
Pasien mengeluh batuk sejak 6 - Riwayat kontak Thorax & - Menjelaskan
bulan yang lalu, batuk dirasa dengan orang CT Scan:
Efusi kepada pasien
terus menerus, tidak berdahak dengan batuk
Pleura komplikasi yang
dan tidak keluar darah. Sesak lama
Bilateral dapat terjadi pada
(-) Pasien juga mengeluh - Perkusi Thorax
pasien
demam, demam dirasa redup
terutama pada malam hari dan - Foto Thorax & - Menjelaskan gaya
disertai keringat dingin, CT Scan: Efusi hidup sehat pada
demam menurun apabila Pleura Bilateral pasien terkait
meminum obat. Pasien juga kondisi kesehatan
mengeluh mual dan muntah pasien
beberapa kali sehingga - Letargis 2. Susp. - FNAB CT - Konsul Sp.PD
- Wanita 18 th/ 45
makanan yang dimakan - Colic Peritonitis TB Guiding - IV line NaCl 0.9%
kg/ 157 cm
berkurang dan tidak nafsu Abdomen DD: Ca Peritoneal - Endoscopy 500 ml/24 jam
- Lemas - Inj. Ceftriaxone
makan, makan tidak teratur - Distended
- Nyeri perut Abdomen 2x1 gr
2x/hari tidak suka buah dan
terutama kanan - Febris - Inj. Omeprazole 2x
sayur. Pasien mengalami
bawah - Batuk 40 mg
penurunan BB dari 50 kg ke 45
kronis
 kg dalam 6 bulan. Pasien - Demam - Nausea - Inj. Ondancetron
berobat ke dokter umum di - Perut membesar - Vomitting 3x4 mg
puskesmas dilakukan foto - Batuk selama 6 - Dyspepsia - Inj. Ketorolac 3x1
thorax dikatakan paru parunya - Konstipasi amp
bulan
- Shifting - Diet TKTP 1900
bersih karena keluhan batuk - Mual dullness kkal/hari
menetap pasien ke IGD RS - Muntah (+)
Soewandhi dilakukan - Perut sebah - CT Scan:
pemeriksaaan foto thorax - BAB sulit Perlekatan
didiagnosis ada cairan di paru- - Shifting dullness usus dan
parunya (+) organ
Pasien juga merasa perutnya pelvis &
- USG: Multiple
cairan
membesar sejak 7 hari SMRS, nodul/massa bebas
terasa sangat sakit terutama solid di omentum terlokalisir
pada area kanan bawah. Terasa mengarah ke di
sebah. Peritonitis TB abdomen
Susah BAB dan baru bisa BAB - CT Scan: kiri
setelah minum obat. BAK dbn - USG:
perlekatan usus
Multiple
dan organ pelvis nodul/mass
- RPD: & cairan bebas a solid di
Kontak penderita batuk lama (+) terlokalisir di omentum
DHF (+) 7 thn yll abdomen kiri mengarah
DM (-) ke
HT (-) Peritoninis
TB
- Tumor
- Riwayat Alergi: (-)
Marker: Ca
125
- RPK: Kakek menderita Hep. B meningkat

- RPSos :
Pasien saat batuk pertama kali - Riwayat 3. Hepatitis B - Tirah baring - Faal Hati tiap
- Wanita 18 th/ 45
kontak - Peg-IFN-α-2a 3 bulan
bekerja di Hotel Harris lalu kg/ 157 cm
dengan 180mcg/minggu
pindah ke Papa Rons Pizza - Riwayat kontak
CITO dan pindah lagi ke dengan penderita penderita
Indomaret lalu resign. Lulusan Hepatitis B Hepatitis B
SMK. - SGOT: 61 U/L - SGOT: 61
- HbsAg Reaktif U/L
- RPO : - HbsAg
Paracetamol tab 500mg 3x1 Reaktif
OBH Syrup 3x1
Cefixime 2x1
Laxadine Syrup

Pemeriksaan fisik
- KU: Tampak sakit
- Kesadaran: CM
- TTV:
 TD 100/80 mmHg
 N 98x/m reguler kuat
 RR 20x/m reguler
 T 38 oC
- Head to toe:
 Kepala leher: A/I/C/D : -/-/-
/- mukosa bibir kering, tak
tampak anemis
 Thorax
 Pulmo
Inspeksi normochest, ,
pola nafas simetris,
retraksi (-)
Palpasi : pola nafas &
fremitus taktil simetris
Perkusi : redup
Auskultasi : ves +/+ wh-/-
rh+/+
 Cor
Inspeksi dbn, ictus cordis
tidak tampak
Palpasi ictus cordis tidak
teraba, thrill (-)
Perkusi: batas kanan ICS
5 PSL-D, kiri ICS 5
MCL-S
Auskultasi: S1S2 tunggal,
gallop (-), mur-mur(-)
 Abdomen
Inspeksi : distended, pulsasi
(-) spider naevi (-)
Palpasi defans muscular (+)
 NT - - -
+ - -
+- -
hepar tidak teraba, lien tidak
teraba, ginjal tidak teraba
Perkusi : timpani, Shifting
dullness (+)
Auskultasi : BU (+)
menurun
 Ekstremitas:
Akral HKM + +
++
Edema - -
- -
Pemeriksaan penunjang
Hb : 10.5 mg/dl
Leukosit : 11.060 sel/mm3
Hematokrit :345.3 %
Trombosit : 496.000 sel/mm3
LED I: 28 mm/jam
LED II: 60 mm/jam
GDA stik : 73 mg/dl
BUN : 7 mg/dl
SC : 0.6 mg/dl
SGOT : 61 U/L
SGPT : 24 U/L
Albumin: 3.4
Kalium : 4.0 mmol/L
Natrium : 130 mmol/L
Chlorida : 97 mmol/L

URINE LENGKAP
BJ : 1.010
pH :6.0
Nitrit: negatif
Protein: negatif
Glukosa: Normal
Keton: 5 mg/dL (1+)
Urobilin: Normal
Bilirubin: Negatif
Sedimen Ery: 5-10
Leko: 0-1
Plano Casset: negatif

ACITES
Glukosa: 98 mg/dL
Protein: 2.4
Mononuclear: 45
Polinuklear :55
pH: 8,0

Imuno-Serologi
HbsAg Reaktif
Anti HIV: non reaktif

TUMOR MARKER
CEA 0.61 ng/dL
Ca 125 643,8 U/mL (Meningkat)

FOTO THORAX
Efusi Pleura Bilateral

CT SCAN ABDOMEN
Perlekatan Usus dan organ pelvis
Cairan Bebas terlokalisir di
abdomen kiri
Efusi Pleura Bilateral

USG
Multiple Nodule/solid mass, di
omentum mengarah peritonitisTB