263 Full en Id

Regional Anestesi & Pain Medicine: pertama kali diterbitkan sebagai 10,1097 / AAP.0000000000000763 pada 1 April 2018.
Download dari
DAERAH ANESTESI DAN AKUT PAIN
S pecial SEBUAH RTICLE
Anestesi regional di Pasien Menerima antitrombotik atau

trombolitik Terapi
American Society of Regional Anestesi dan Pain Medicine
Pedoman bukti-Based (Fourth Edition)
Terese T. Horlocker, MD, * Erik Vandermeuelen, MD, † Sandra L. Kopp, MD, * Wiebke Gogarten, MD, ‡
Lisa R. Leffert, MD, § dan Honorio T. Benzon, MD ||
( Reg Anesth Sakit Med 2018; 43: 263 - 309) Keselamatan (NPMS) 13 mengembangkan bundel konsensus tentang VTE, yang
kemungkinan akan menghasilkan lebih banyak ibu melahirkan menerima
thromboprophylaxis. Integrasi rekomendasi ini pada populasi pasien di mana ada
E tssrotamnbdoaer m
vobloviln
i (gVu
uTnEtu
) kdapnenpceenggaehnaanlavvneonbaapt earniotiptreorm
atbifotik semakin kuat telah
kekurangan dari sebanding “ alternatif ” Teknik analgesik telah kembali menimbulkan
kekhawatiran mengenai saat epidural kateter penempatan / pemindahan dan inisiasi
mengakibatkan kekhawatiran mengenai risiko tinggi perdarahan neuraksial.
thromboprophylaxis postpartum dan dibahas dalam pembaruan ini. Dari catatan, ASRA
Selanjutnya, masyarakat dan organisasi yang ingin mengatasi masalah ini
berkolaborasi dengan NPMS dan Masyarakat untuk Kebidanan Anestesi dan Perinatologi
melalui pedoman dalam pengelolaan perioperatif telah mengeluarkan
(SOAP) untuk mengembangkan satu set terpadu rekomendasi. 15
rekomendasi yang saling bertentangan. Menanggapi isu-isu keselamatan pasien
dan kebutuhan untuk pendekatan yang lebih internasional untuk manajemen,
American Society of Regional Anestesi dan Pain Medicine (ASRA), dalam The 2010 Konferensi konsensus juga ditujukan, untuk pertama kalinya, risiko
hubungannya dengan European Society of Anestesi (ESA), diselenggarakan perdarahan yang signifikan pada pasien yang menjalani pleksus dan blokade saraf
nya Keempat Konsensus Konferensi Regional anestesi dan Antikoagulasi. perifer. Bagian ini juga secara ekstensif diperbarui informasi lebih lanjut mengenai
frekuensi dan tingkat keparahan perdarahan komplikasi yang terkait dengan teknik
Bagian-bagian dari materi yang disajikan di sini diterbitkan dalam tahun 1998,
Dilindungi oleh hak cipta.

2003, dan 2010 Dokumen ASRA Konsensus serta Pedoman ESA 2010. 1 - 8 informasi nonneuraxial telah menjadi tersedia.
yang telah diperbarui untuk memasukkan data yang tersedia sejak saat
publikasi. Akhirnya, publikasi terbaru dari kasus hematoma epidural selama
prosedur nyeri intervensional pada pasien yang menerima agen antiplatelet
menyarankan perlunya rekomendasi terpisah untuk pasien ini, 16 - 18 sebagai
pedoman ASRA saat ini untuk penempatan kateter epidural dan spinal tidak
Berdasarkan data klinis dan hewan terbatas, pedoman ini tidak menentukan
standar perawatan. Mereka tidak dimaksudkan untuk menggantikan penilaian klinis
merekomendasikan penghentian agen-agen antiplatelet untuk prosedur epidural,
sebagaimana diterapkan skenario pasien tertentu. Varians dari rekomendasi yang

juga tidak pedoman membedakan antara prosedur nyeri intervensional dan blok
terkandung dalam dokumen ini mungkin dapat diterima berdasarkan pada penilaian dari
anestesi regional perioperatif. 7 Ringkasan tulang belakang dan nyeri pedoman
ahli anestesi yang bertanggung jawab. Yang penting, penulis secara konsisten
intervensional, menyoroti perbedaan, disertakan. Selain itu, pedoman
cenderung ke arah rekomendasi konservatif. Laporan konsensus dirancang untuk

mempertimbangkan pengelolaan pasien yang menjalani nyeri prosedur (baik
mendorong perawatan pasien yang aman dan berkualitas, tapi tidak dapat menjamin
neuraksial dan perifer) dalam kombinasi dengan terapi antitrombotik.
hasil tertentu. Seperti halnya rekomendasi pedoman klinis, ini tunduk pada revisi
sebagai pengetahuan tentang kemajuan komplikasi tertentu.
rekomendasi ini dimaksudkan untuk digunakan oleh ahli anestesi dan dokter
lain dan penyedia layanan kesehatan melakukan neuraksial dan perifer daerah
2 pertama konferensi konsensus difokuskan pada blok neuraksial dan blokade anestesi / analgesik. Namun, rekomendasi ini juga dapat berfungsi sebagai
antikoagulan pada pasien bedah, dengan informasi yang terbatas pada sumber daya untuk penyedia layanan kesehatan lain yang terlibat dalam
pengelolaan pasien yang telah menjalani prosedur yang sama (misalnya,
manajemen thromboprophylaxis di ibu melahirkan tersebut. Namun,
hiperkoagulabilitas yang berhubungan dengan kehamilan dan masa nifas telah myelography, pungsi lumbal).
http://rapm.bmj.com/
mengakibatkan peningkatan jumlah ibu melahirkan yang menerima terapi
antitrombotik untuk pengobatan dan pencegahan tromboemboli. 9 - 14 Konferensi
konsensus ketiga, berdasarkan informasi yang terbatas, disarankan agar ibu METODE
melahirkan dikelola sama dengan pasien tidak hamil menjalani blok neuraksial. 7 Baru-baru
ini, Kemitraan Nasional untuk Ibu Sebuah tinjauan sistematis dan umum dari literatur yang relevan antara
tahun 2010 dan 2017 dilakukan. Menerbitkan laporan tentang farmakokinetik
dan farmakodinamik obat antitrombotik, serangkaian thesemedications
menerima pasien saat menjalani neuraksial dan blokade perifer, dan laporan
pada 18 Agustus 2019 oleh tamu.
Dari * Mayo Clinic itu, Rochester, MN; † Katholieke Universiteit Leuven, Belgia; ‡ Rumah Sakit kasus neuraksial dan perineural perdarahan (anestesi baik spontan dan regional
Bielefeld, Bielefeld, Jerman; Rumah Sakit Umum §Massachusetts, Boston, MA; dan || terkait) diidentifikasi. Anggota satgas mewakili spesialisasi anestesi regional /
Northwestern University, Chicago, IL. Diterima untuk publikasi 21 Januari 2018. nyeri akut dan nyeri intervensional. Para anggota mewakili ASRA, SOAP, dan
ESA.
Alamat korespondensi: Terese T. Horlocker, MD, Departemen
Anestesiologi dan perioperatif Kedokteran, Mayo Clinic, 200 First St. SW, Rochester, MN 55.905 (e - mail:
horlocker.terese@mayo.edu ). Para penulis menyatakan tidak ada konflik kepentingan.
Sejak dokumen konsensus terakhir, banyak obat antikoagulan oral yang

Hak cipta © 2018 oleh American Society of Regional Anestesi dan Nyeri
baru telah disetujui oleh Food and Drug Administration (FDA). Hampir semua
Obat ISSN:
1098-7339 dibebaskan dengan kotak peringatan hitam mengenai risiko hematoma tulang
DOI: 10,1097 / AAP.0000000000000763 belakang. Selain itu, banyak
Anestesi regional dan Pain Medicine • Volume 43, Nomor 3, April 2018 263
Copyright © 2018 American Society of Regional Anestesi dan Pain Medicine. Penggandaan artikel ini dilarang.
Regional Anestesi & Pain Medicine: pertama kali diterbitkan sebagai 10,1097 / AAP.0000000000000763 pada 1 April 2018. Download dari
Horlocker et al Anestesi regional dan Pain Medicine • Volume 43, Nomor 3, April 2018
memiliki label yang menggambarkan interval waktu antara penghentian Kelas rekomendasi menunjukkan kekuatan pedoman dan tingkat
antikoagulan dan prosedur bedah atau blok neuraksial, waktu kateter epidural kesepakatan konsensus. Misalnya, kelas 1 merupakan kesepakatan umum di
setelah pemberian antikoagulan, dan waktu dosis berikutnya setelah kemanjuran, kelas 2 catatan bukti atau pendapat tentang kegunaan, dan kelas 3
penghapusan kateter neuraksial. Dengan tidak adanya laporan seri dan kasus menunjukkan bahwa prosedur mungkin tidak berguna (dan mungkin berbahaya)
yang lebih besar, rekomendasi ini sering farmakologi berdasarkan. Sebagai bertentangan. Pedoman ini tidak mengandung setiap kelas 3 rekomendasi.
contoh, dianjurkan interval waktu antara penghentian obat selama antikoagulan Frasa “ kami merekomendasikan ” digunakan untuk rekomendasi yang kuat (nilai
terapi dan blok neuraksial berikutnya adalah 5 paruh (dan tergantung pada 1A, 1B, dan 1C), dan “ kami menyarankan ” untuk rekomendasi lemah (nilai 2A,
fungsi ginjal). Hal ini memungkinkan untuk resolusi 97% dari efek antikoagulan. 2B, dan 2C). Dalam kasus di mana bukti ini kurang (seperti dengan antikoagulan
Dengan tingkat yang lebih rendah dari antikoagulasi dikaitkan dengan oral baru), penulis sangat dihargai keselamatan pasien dan diusulkan konservatif
profilaksis, hanya interval 2-paruh diperlukan. Demikian pula, 19 Rekomendasi (yaitu, lagi) kali untuk penghentian terapi sebelum blokade saraf. Ini
baru ini didasarkan pada karya Rosencher et al, 20 yang mengusulkan dosis kemungkinan akan direvisi sebagai informasi tambahan mengenai tingkat darah
berikutnya terapi antitrombotik berdasarkan 8 jam dikurangi waktu yang dan efek antikoagulan, serta pengenalan agen reversal, disajikan.
dibutuhkan untuk antikoagulan untuk mencapai efek puncak. Rosencher et al 20 mengutip
karya Bouma dan Mosnier, 21 yang mencatat bahwa dibutuhkan waktu sekitar 8
jam untuk plug trombosit untuk menjadi stabil. Misalnya, kemanjuran terapi
trombolitik setelah emboli gumpalan otak nyata menurun setelah 6 sampai 8 Akhirnya, meskipun ada beberapa bagian baru yang mewakili antiplatelet
jam. 22 Ini berarti bahwa antikoagulan akan memiliki waktu yang sulit melisiskan baru-baru ini diperkenalkan dan obat antikoagulan, serta rekomendasi revisi
bekuan setelah 8 jam. Mengingat waktu 4 jam untuk mencapai puncak efek agen termasuk sebelumnya, dalam beberapa kasus manajemen tetap tidak
dengan LMWH, waktu untuk dosis berikutnya setelah manipulasi kateter akan berubah. Dalam rangka memfasilitasi review, status dari rekomendasi saat ini
menjadi 8 jam minus 4 jam, atau 4 jam. 23 tercatat di setiap bagian.
Rekomendasi saat ini untuk Pencegahan dan Pengobatan

Tromboemboli vena
tromboemboli vena merupakan masalah kesehatan yang penting dan
American Society of Regional Anestesi dan PainMedicine telah secara konsisten sumber signifikan dari morbiditas dan mortalitas. Hampir semua rumah sakit
pasien memiliki setidaknya 1 faktor risiko tromboemboli; sekitar 40% memiliki 3

dimasukkan label yang disetujui FDA dalam rekomendasi praktik dan dengan
demikian mengadopsi perubahan. interval waktu ini juga konsisten dengan ESA, 8 Skandinaavta
iau, lebih faktor risiko 27
24 dan paling pedoman Jerman baru-baru (semua yang menggabungkan (Tabel 1). Akibatnya, mayoritas pasien dirawat di rumah sakit adalah kandidat untuk
pendekatan farmakologis data anticoagulantswhere lebih baru jarang). 8,23,25
thromboprophylaxis.
Agen, rejimen dosis, dan durasi thromboprophylaxis didasarkan pada
Rekomendasi sering dibuat dengan interval waktu, bukan waktu yang tepat identifikasi faktor risiko, baik individu (misalnya, usia, jenis kelamin, riwayat
(misalnya, 4 - 6 jam), mewakili variasi normal dalam aktivitas farmakologis. Pada pasien tromboemboli) dan kelompok-tertentu (misalnya, alasan utama untuk rawat inap,
operasi, penyakit medis) 27,28
tanpa komorbiditas tambahan yang mempengaruhi metabolisme, ekskresi, dan / atau
distribusi, waktu yang lebih pendek dapat diamati. insufisiensi ginjal yang signifikan
(dalam obat diekskresi melalui ginjal) tidak termasuk dalam interval waktu ini dan akan
TABEL 1. Faktor risiko untuk Venous Thromboembolism
membutuhkan waktu yang lebih lama. Juga harus dipertimbangkan adalah riwayat
pasien memar / perdarahan, adanya beberapa obat yang mempengaruhi hemostasis,
Operasi
dan teknik yang diusulkan daerah (dalam vs dangkal, terus menerus vs injeksi tunggal).
Trauma (trauma besar atau ekstremitas bawah cedera) Imobilitas,
ekstremitas bawah paresis Kanker (aktif atau okultisme)
terapi kanker (hormonal, inhibitor kemoterapi, angiogenesis,

Kekuatan dan Grade Rekomendasi radioterapi)
Rekomendasi yang disampaikan didasarkan pada evaluasi menyeluruh dari kompresi vena (tumor, hematoma, kelainan arteri) Sebelumnya VTE
informasi yang tersedia menggunakan sistem penilaian berdasarkan tingkat bukti Peningkatan Kehamilan usia dan periode postpartum mengandung estrogen
dan kekuatan rekomendasi. Tingkat klasifikasi bukti menggabungkan deskripsi kontrasepsi oral atau penggantian hormon
tujuan dari jenis studi / konsensus ahli yang mendukung rekomendasi.
Sayangnya, dengan komplikasi sebagai langka seperti hematoma tulang
belakang, dalam uji klinis acak dan meta-analisis, tertinggi (A) tingkat bukti tidak terapi
tersedia. Berbagai seri pengamatan dan epidemiologi (biasanya, tingkat bukti B)
Selektif reseptor estrogen modulator
telah mendokumentasikan kondisi untuk kinerja yang aman anestesi neuraksial
eritropoiesis-stimulating agen akut penyakit
dan analgesia pada pasien anticoagulated. Namun, berkualitas tinggi
medis Radang usus Sindrom nefrotik
evidencemay datang dari besar seri pengamatan / epidemiologi menghasilkan
pengurangan risiko yang sangat besar. Oleh karena itu, tergantung pada kelainan mieloproliferatif Paroxysmal
26
pengurangan risiko, rekomendasi dari sumber-sumber ini dapat dikategorikan nocturnal hemoglobinuria Obesitas
sebagai tingkat bukti A atau B. Rekomendasi berasal dari laporan kasus atau kateterisasi vena sentral warisan atau
pendapat ahli jasa tingkat C bukti. Seringkali, rekomendasi melibatkan manajemen diperoleh trombofilia
anestesi agen newantithrombotic, dimana data yang melibatkan keselamatan dan
/ atau risiko jarang, didasarkan pada farmakologi obat hemostasis-mengubah,
risiko perdarahan bedah, dan pendapat ahli (level C bukti).
Diadaptasi dari Geerts et al, 27 dengan izin.
264 © 2018 American Society of Regional Anestesi dan Pain Medicine
Anestesi regional dan Pain Medicine • Volume 43, Nomor 3, April 2018 Anestesi regional dan Anticoagulation
(Tabel 1 dan 2). Tergantung pada risiko tromboemboli dan perdarahan, percobaan, penulis AT9 menyimpulkan “ bahwa persidangan tersebut memberikan
thromboprophylaxis dapat dicapai dengan stoking kompresi, perangkat kompresi bukti moderatequality mendukung penggunaan aspirin pada pasien yang menjalani
intermiten, dengan obat-obatan (kemoprofilaksis), atau kombinasi keduanya. 28,29 Karenparosedur ortopedi utama, yang sekarang ditawarkan sebagai pilihan untuk
pendekatan individual untuk thromboprophylaxis adalah kompleks, sebagian thromboprophylaxis pada pasien yang menjalani prosedur ortopedi utama. ” 31,34 Jadi,
besar rekomendasi yang kelompok tertentu, dengan modifikasi didasarkan pada dengan AT8, untuk pasien yang menjalani bedah ortopedi utama, LMWH,
ada / tidaknya faktor risiko tambahan. Pedoman untuk terapi antitrombotik fondaparinux, dan vitamin K agonis adalah satu-satunya agen yang
termasuk agen farmakologis yang tepat, tingkat antikoagulasi yang diinginkan, direkomendasikan dari thromboprophylaxis. 27 Namun, dengan pedoman AT9, dokter
dan durasi terapi terus berkembang. 30,31 mungkin sekarang memilih dari LMWH, fondaparinux, agonis vitamin K, dabigatran,
rivaroxaban, apixaban, dosis rendah heparin tak terpecah (UFH), aspirin, atau
perangkat tekan pneumatik intermiten. 29 Sangat menarik untuk dicatat bahwa
Sebuah tinjauan dari evolusi pedoman praktek dan kekuatan / kelas American Academy of Orthopaedic Surgeons menerbitkan pedoman pada 2011
rekomendasi mencatat bahwa (1) sebagian besar pedoman didasarkan pada untuk pencegahan penyakit tromboemboli vena untuk pasien yang menjalani hip
tingkat yang lebih rendah dari bukti atau pendapat ahli - Tingkat A rekomendasi elektif dan artroplasti lutut dengan dasarnya kesimpulan yang sama
(berasal dari uji klinis acak) jarang terjadi; dan (2) Bias mungkin ada karena (http://www.aaos.org/uploadedFiles/PreProduction / Kualitas /
dana dari uji coba industri (di populasi pasien terbatas), serta konflik Guidelines_and_Reviews / VTE_full_guideline_10.31.
kepentingan oleh kelompok pedoman-menulis. 32,33 American College of Chest
Physicians (ACCP) secara menyeluruh dibahas isu-isu ini dalam edisi terbaru
mereka The antitrombotik Terapi dan Pencegahan Trombosis, edisi kesembilan 16. pdf. Diakses 4 Maret 2017). The American Academy of Orthopaedic
(AT9), pada tahun 2012. pemimpin penelitian, Gordon H. Guyatt, 31 mencatat AT9 Surgeons pedoman berbasis bukti direkomendasikan
pedoman praktek klinis evidencebased berbeda secara substansial dari versi “ penggunaan agen farmakologis dan / atau perangkat tekan mekanik untuk
sebelumnya baik dalam proses dan dalam konten. Perubahan yang paling pencegahan VTE pada pasien yang menjalani elektif pinggul atau lutut artroplasti dan
penting dalam isi AT9 mengakibatkan langsung dari perubahan dalam proses yang tidak berisiko tinggi di luar itu dari operasi itu sendiri untuk VTE atau perdarahan. ” Namun,
rekonsiliasi konflik intelektual dan keuangan yang menarik. newprocess mencatat bahwa “ bukti saat ini tidak jelas tentang yang strategi profilaksis (atau
memberikan kepemimpinan dan tanggung jawab utama untuk setiap artikel strategi) adalah / adalah optimal atau suboptimal, kami tidak dapat merekomendasikan
dalam dokumen tidak ahli trombosis tetapi untuk metodologi yang, dalam hampir untuk atau terhadap alat kontrasepsi tertentu pada pasien ini. ”
semua kasus, juga adalah seorang dokter berlatih tanpa konflik penting dari
kepentingan. Selain itu, ada amore evaluasi ulang ketat dari bukti yang Secara umum, AT9 merupakan “ kurang agresif ” mengatur pedoman dengan lebih
membedakan antara hasil pengganti (trombosis asimtomatik terdeteksi pada

banyak pilihan untuk thromboprophylaxis. Pemilihan agen antitrombotik yang berkhasiat
pencitraan) dan hasil penting pasien (gejala trombosis vs perdarahan). - C) tetapi memiliki dampak kurang pada hemostasis (seperti aspirin dibandingkan dengan
menggantikan rekomendasi yang kuat (1A - C) dari edisi sebelumnya. Salah satu LMWH pada pasien ortopedi) secara teoritis akan menurunkan tingkat keparahan dan
hasil yang luar biasa adalah perubahan besar pada penggunaan aspirin di frekuensi implikasi perdarahan serius - baik bedah dan anestesi terkait - dan
thromboprophylaxis dalam bedah ortopedi. Para penulis dari edisi kedelapan meningkatkan keselamatan pasien.
(AT8) menyimpulkan bahwa ada “ Bukti berkualitas tinggi membenarkan
rekomendasi kuat terhadap aspirin sebagai agen tunggal untuk Seperti nasihat sebelumnya, rekomendasi ASRA menggabungkan rejimen
thromboprophylaxis pada pasien bedah. ” 27,31 dosis disetujui oleh FDA, serta pedoman antitrombotik ACCP.
16.0 Administrasi thromboprophylaxis

16.1 Untuk setiap agen antitrombotik, kami sarankan
bahwa dokter mengikuti dosis disetujui FDA dan pedoman manajemen ACCP
(kelas 1A).
Setelah evaluasi ulang bukti dan dimasukkannya sangat besar Keterangan: Tidak ada perubahan dalam rekomendasi ini.
MEJA 2. Rekomendasi untuk thromboprophylaxis pada pasien bedah Nonorthopedic

Risiko Komplikasi Perdarahan Major
Risiko VTE simtomatik Rata-rata Risiko ( ~ 1%) Berisiko tinggi ( ~ 2%) or Consequences parah http://rapm.bmj.com/
Sangat rendah (<0,5%) Tidak ada profilaksis tertentu
Rendah ( ~ 1,5%) profilaksis mekanik, sebaiknya dengan IPC

moderat ( ~ 3.0%) LDUH, LMWH, atau profilaksis mekanik, profilaksis mekanik, sebaiknya dengan IPC
sebaiknya dengan IPC
tinggi ( ~ 6,0%) LDUH atau LMWH plus profilaksis mekanik profilaksis mekanik, sebaiknya dengan IPC, sampai risiko
dengan ES atau IPC perdarahan berkurang dan profilaksis farmakologi
dapat ditambahkan
operasi kanker berisiko tinggi LDUH atau LMWH plus profilaksis mekanik profilaksis mekanik, sebaiknya dengan IPC, sampai risiko
dengan ES atau IPC dan diperpanjang durasi perdarahan berkurang dan profilaksis farmakologi
profilaksis dengan LMWH-pasca dapat ditambahkan
berisiko tinggi, LDUH, dan LMWH profilaksis mekanik, sebaiknya dengan IPC, sampai risiko
kontraindikasi atau tidak tersedia Fondaparinux aptaroufialaskpsiirsinmdeoksaisnirke, nsdeabhaik(1n6y0
admegn)g; an IPC; atau keduanya perdarahan berkurang dan profilaksis farmakologi
dapat ditambahkan
ES menunjukkan stoking elastis; IPC, kompresi pneumatik intermiten; LDUH, dosis rendah UFH. Diadaptasi dari Gould
et al, 28 dengan izin.
© 2018 American Society of Regional Anestesi dan Pain Medicine 265
seleksi didasarkan pada konsekuensi potensial perdarahan perioperatif. Sebaliknya,

TABEL 3. Perioperatif Pengelolaan Pasien di Warfarin ada terapi bridging direkomendasikan untuk pasien berisiko rendah tromboemboli.
Sementara rekomendasi untuk manajemen relatif sederhana, kompleksitas muncul
pra operasi dalam penentuan siapa yang “ berisiko tinggi. ” Evaluasi ini mungkin paling dilakukan
• warfarin menghentikan minimal 5 hari sebelum prosedur elektif dalam klinik multidisiplin yang terintegrasi oleh para ahli trombofilia. 37 Waktu
• Menilai INR 1 - 2 d sebelum operasi, jika> 1,5, pertimbangkan 1 - 2 mg vitamin lisan K dimulainya kembali terapi antitrombotik pasca operasi juga didasarkan pada risiko
relatif perdarahan dan trombosis. Secara umum, direkomendasikan bahwa pasien
• Pembalikan untuk mendesak operasi / prosedur, pertimbangkan 2,5 - 5 mg lisan atau vitamin IV K; yang berisiko rendah perdarahan memulai terapi antitrombotik 24 jam pasca operasi,
untuk pembalikan segera, mempertimbangkan PCCs, segar frozen plasma sedangkan mereka yang berisiko tinggi perdarahan menunggu selama 48 sampai 72
jam. 36,38 Ini adalah interval waktu lebih lama dari yang sebelumnya
• Pasien berisiko tinggi tromboemboli direkomendasikan. 39
○ Jembatan dengan terapi SC LMWH (disukai) atau IV UFH
○ dosis terakhir LMWH pra operasi diberikan 24 jam sebelum operasi, mengelola
setengah dari dosis harian
○ Intravena heparin dihentikan 4 - 6 jam sebelum operasi
Kejadian, Faktor Risiko, dan neurologis Hasil dari Hematoma Spinal
• Tidak ada menjembatani diperlukan untuk pasien berisiko rendah tromboemboli pasca operasi
hematoma tulang belakang, yang didefinisikan sebagai perdarahan gejala

• Pasien berisiko rendah tromboemboli
dalam neuraxis tulang belakang, merupakan komplikasi yang jarang dan berpotensi
○ Melanjutkan warfarin pada POD
bencana anestesi spinal atau epidural. Insiden yang sebenarnya disfungsi neurologis
• Pasien berisiko tinggi tromboemboli (yang menerima terapi bridging yang dihasilkan dari komplikasi hemoragik terkait dengan blokade saraf pusat tidak
sebelum operasi)
diketahui. Dalam tinjauan ekstensif dari literatur, TRYBA 40 mengidentifikasi 13 kasus
○ Prosedur bedah minor - melanjutkan terapi LMWH 24 jam pasca operasi hematoma tulang belakang berikut 850.000 anestesi epidural dan 7 kasus di antara
650.000 teknik tulang belakang. Berdasarkan pengamatan ini, insiden dihitung didekati
○ prosedur pembedahan besar - melanjutkan LMWH terapi 48 - 72 h pasca operasi untuk menjadi kurang dari 1 di
atau mengelola LMWH dosis rendah
• Menilai resiko pendarahan dan kecukupan hemostasis ketika mempertimbangkan 150.00 epidural dan kurang dari 1 dalam 220.000 anestesi spinal. 41
waktu dimulainya kembali LMWH atau Rekomendasi terapi UFH dari Douketis et al. 36
Namun, seri yang terlibat dalam perhitungan ini melibatkan pasien yang tidak

menerima thromboprophylaxis. serangkaian kasus baru-baru ini dan survei
epidemiologi menunjukkan bahwa risiko meningkat. 2,42,43 Selain itu, tanpa sistem
pelaporan wajib dan / atau registry terpusat, kemungkinan bahwa banyak
PerioperativeManagement dari antitrombotik dan antiplatelet Terapi hematoma tulang belakang tetap tidak dilaporkan, dan frekuensi lebih tinggi dari
dihitung.
Perdarahan ke kanal tulang belakang yang paling sering terjadi dalam ruang
antikoagulasi jangka panjang dengan warfarin sering diindikasikan untuk pasien dengan riwayat epidural, mungkin karena pleksus vena epidural menonjol, meskipun variabel
VTE, katup jantung mekanik, dan atrial fibrilasi. Selain itu, pasien dengan logam telanjang atau drugeluting anestesi, seperti ukuran jarum dan penempatan kateter, juga dapat mempengaruhi
stent koroner membutuhkan terapi antiplatelet dengan aspirin dan thienopyridine turunan (misalnya, situs perdarahan yang signifikan secara klinis. 44,45 Dalam reviewof sebuah literatur dari
clopidogrel) untuk durasi berbeda. Pasien-pasien ini dapat hadir untuk prosedur bedah elektif atau 1906 melalui
mendesak. manajemen perioperatif melibatkan menyeimbangkan risiko perdarahan bedah dan 1994, Vandermeulen et al 43 melaporkan 61 kasus hematoma tulang belakang yang
tromboemboli. prosedur minor mungkin tidak memerlukan penghentian terapi antitrombotik atau berhubungan dengan anestesi epidural atau spinal; 60% kasus terjadi dalam dekade
antiplatelet. Namun, kelanjutan dari obat-obat ini dalam pengaturan operasi besar meningkatkan risiko terakhir dari masa studi. Dalam 42 (68%) dari 61 pasien, hematoma tulang belakang yang
perdarahan. Dengan demikian, sangat penting untuk menentukan apakah prosedur direncanakan berhubungan dengan saraf pusat
memerlukan interupsi dari antitrombotik / terapi antiplatelet dan, jika demikian, apakah pasien perlu
menjembatani terapi untuk meminimalkan risiko tromboemboli selama waktu efek antitrombotik adalah
subterapeutik. Pada banyak pasien, terapi antitrombotik dapat dengan aman terganggu sampai hemostasis
TABEL 4. Perioperatif Pengelolaan Pasien di antiplatelet Terapi
bedah yang memadai dicapai. Pada pasien lain, menjembatani antikoagulasi dengan UFH atau LMWH
diperlukan sampai saat operasi (dan reinitiated pada periode pasca operasi segera). Hal ini juga mungkin
perlu untuk menunda operasi elektif pada pasien mana yang cocok menjembatani antikoagulasi dengan Pasien dengan stent koroner
UFH atau LMWH diperlukan sampai saat operasi (dan reinitiated pada periode pasca operasi segera). Hal • operasi elektif ditunda untuk jangka waktu berikut jika aspirin dan thienopyridine
ini juga mungkin perlu untuk menunda operasi elektif pada pasien mana yang cocok menjembatani (misalnya, clopidogrel atau prasugrel) terapi harus dihentikan
antikoagulasi dengan UFH atau LMWH diperlukan sampai saat operasi (dan reinitiated pada periode pasca
operasi segera). Hal ini juga mungkin perlu untuk menunda operasi elektif pada pasien mana yang cocok “ jembatan ○ stent logam telanjang: 6 minggu
” ○ Obat-eluting stent: 6 mo
• Jika operasi tidak bisa ditunda, melanjutkan terapi antiplatelet ganda sepanjang
periode perioperatif
belum diidentifikasi dan terapi antitrombotik sangat penting; penghentian Pasien berisiko tinggi kejadian kardiak (eksklusif stent koroner)
prematur terapi antiplatelet ganda pada pasien dengan stent koroner telah • Lanjutkan aspirin selama periode perioperatif
dikaitkan dengan trombosis stent, infark miokard, dan kematian 35,36 ( Tabel 3 dan
• Hentikan clopidogrel / prasugrel 5 d sebelum operasi
4).
• Melanjutkan thienopyridine 24 jam pasca operasi Pasien yang
pedoman berbasis bukti untuk pengelolaan perioperatif terapi
antitrombotik telah dibentuk oleh ACCP. 36 beresiko rendah kejadian jantung
• Hentikan ganda terapi antiplatelet 7 - 10 d sebelum operasi

Secara umum, pada pasien berisiko sedang sampai tinggi tromboemboli,
• Melanjutkan antiplatelet terapi 24 jam Rekomendasi pasca
menjembatani terapi dianjurkan (dan pencegahan tromboemboli dinilai atas
potensi perdarahan bedah meningkat). Khususnya, 3 rejimen bridging yang operasi dari Douketis et al. 36
berbeda disajikan;
blokade terjadi pada pasien dengan bukti kelainan hemostatik. Dua puluh lima pasien telah menerima untuk efek anestesi lokal daripada tulang belakang iskemia, yang tertunda
intravena (IV) atau subkutan (SC) (tak terpecah atau rendah berat molekul) heparin, sedangkan tambahan diagnosis. Meskipun gejala yang dicatat biasanya pada hari pasca operasi 1
5 pasien mungkin diberikan heparin sebagai theywere menjalani prosedur bedah avaskular. Selain itu, 12 (POD1), sering 24 jam atau lebih berlalu sebelum diagnosis. 47 Ada defisit tetap di
pasien memiliki bukti koagulopati atau trombositopenia atau diobati dengan obat antiplatelet (aspirin, 90% dari pasien.
indometasin, tiklopidin), antikoagulan oral (phenprocoumon), trombolitik (urokinase), atau dekstran 70
segera sebelum atau setelah anestesi spinal atau epidural. Jarum dan kateter penempatan dilaporkan Tidak mungkin untuk meyakinkan menentukan faktor risiko untuk
menjadi sulit dalam 15 (25%) atau berdarah di 15 (25%) pasien. Secara keseluruhan, di 53 (87%) dari 61 pengembangan hematoma tulang belakang pada pasien yang menjalani blokade
kasus, baik pembekuan kelainan atau penempatan jarum kesulitan hadir. Anestesi spinal dilakukan pada neuraksial hanya melalui reviewof seri kasus, yang hanya mewakili pasien dengan
15 pasien. Sisa 46 pasien menerima obat bius epidural, termasuk 32 pasien dengan kateter. Dalam 15 dari komplikasi dan tidak menentukan orang-orang yang menjalani analgesia neuraksial
32 pasien tersebut, hematoma tulang belakang terjadi segera setelah pengangkatan kateter epidural. lancar. Namun, survei inklusif besar yang mengevaluasi frekuensi komplikasi
Sembilan dari kateter ini dihilangkan selama tingkat terapeutik heparinization. kompromi neurologis (termasuk hematoma tulang belakang), serta mengidentifikasi sub kelompok pasien
disajikan sebagai perkembangan sensorik atau motorik blok (68% dari pasien) atau usus / disfungsi dengan risiko yang lebih tinggi atau lebih rendah, meningkatkan stratifikasi risiko.
kandung kemih (8% pasien), tidak parah radikuler sakit punggung. Yang penting, meskipun hanya 38% dari Moen et al 42 diselidiki komplikasi neurologis yang serius di kalangan 1.260.000 tulang
pasien memiliki parsial atau baik pemulihan neurologis, sumsum tulang belakang iskemia cenderung belakang dan 450.000 blok epidural dilakukan di Swedia selama periode 10-tahun.
reversibel pada pasien yang menjalani Laminektomi dalam waktu 8 jam dari timbulnya disfungsi neurologis Dua puluh empat dari 33 hematoma tulang belakang terjadi dalam 5 tahun terakhir
termasuk 32 pasien dengan kateter. Dalam 15 dari 32 pasien tersebut, hematoma tulang belakang terjadi dari dekade yang disurvei. Di antara 33 hematoma tulang belakang, 24 terjadi pada
segera setelah pengangkatan kateter epidural. Sembilan dari kateter ini dihilangkan selama tingkat wanita; 25 dikaitkan dengan teknik epidural. Sebuah koagulopati (ada atau diperoleh)
terapeutik heparinization. kompromi neurologis disajikan sebagai perkembangan sensorik atau motorik blok hadir di 11 pasien; 2 dari pasien ini ibu melahirkan dengan sindrom HELLP (hemolisis,
(68% dari pasien) atau usus / disfungsi kandung kemih (8% pasien), tidak parah radikuler sakit punggung. peningkatan enzim hati, dan trombosit rendah). Patologi tulang belakang hadir pada 6
Yang penting, meskipun hanya 38% dari pasien memiliki parsial atau baik pemulihan neurologis, sumsum pasien. Keluhan menyajikan itu biasanya ekstremitas bawah kelemahan. Hanya 5 dari
tulang belakang iskemia cenderung reversibel pada pasien yang menjalani Laminektomi dalam waktu 8 33 pasien sembuh neurologis (karena keterlambatan dalam diagnosis / intervensi).
jam dari timbulnya disfungsi neurologis termasuk 32 pasien dengan kateter. Dalam 15 dari 32 pasien demografi ini, faktor risiko, dan hasil mengkonfirmasi mereka dari seri sebelumnya.
tersebut, hematoma tulang belakang terjadi segera setelah pengangkatan kateter epidural. Sembilan dari Namun, metodologi diperbolehkan untuk perhitungan frekuensi hematoma tulang
kateter ini dihilangkan selama tingkat terapeutik heparinization. kompromi neurologis disajikan sebagai belakang di antara populasi pasien. Sebagai contoh, risiko yang terkait dengan
perkembangan sensorik atau motorik blok (68% dari pasien) atau usus / disfungsi kandung kemih (8% pasien), tidakapnaaralg
hera
sdiaikuelepridsaukriat lpupnagdgaunw
g.aYnain
tag ypeanntigngm
,meensja
kilpaun
ni hpae
nrys
aa3l8in
%ad
nasriepcaa
sirean s
mie
gmniilfiikki apn
arskia
ulraatn
aug b(a1ik pemulihan neurolog
Kebutuhan untuk diagnosis yang cepat dan intervensi dalam hal hematoma di 200.000) dibandingkan pada wanita lanjut usia yang menjalani artroplasti lutut (1 di
tulang belakang juga ditunjukkan di 2 ulasan dari American Society of Anesthesiologists 3600, P < 0,0001). Demikian juga, wanita yang menjalani operasi patah tulang pinggul
(ASA) Tertutup Klaim database yang melibatkan klaim yang berkaitan dengan cedera

di bawah anestesi spinal memiliki peningkatan risiko hematoma tulang belakang (1 di
saraf. 46,47 Cheney et al 46
22.000) dibandingkan dengan semua pasien yang menjalani anestesi spinal (1 di
meneliti klaim cedera saraf yang berhubungan dengan umum atau regional blok 480.000). Sebuah ulasan terbaru oleh Ehrenfeld et al 48 melibatkan 43.000 pasien
antara tahun 1990 dan 1999 dan mencatat bahwa cedera tulang belakang adalah ortopedi menjalani blokade epidural melaporkan frekuensi yang sama, 1,38 / 10.000
penyebab utama klaim pada 1990-an. Selanjutnya, hematoma tulang belakang (95% confidence interval, 0 - 0,002). Secara keseluruhan, seri ini menunjukkan bahwa
menyumbang hampir setengah dari cedera tulang belakang. perawatan pasien jarang risiko perdarahan yang signifikan secara klinis bervariasi dengan usia, kelainan terkait
dinilai telah memenuhi standar karena keterlambatan diagnosis dan hasil yang buruk dari sumsum tulang belakang atau tulang belakang, kehadiran koagulopati yang
dihasilkan. Akibatnya, pembayaran median sangat tinggi. 46 Sebuah analisis mendalam mendasari, kesulitan selama penempatan jarum, dan berdiamnya neuraksial kateter
dari klaim yang berkaitan dengan cedera saraf berikut anestesi regional antara tahun selama antikoagulan berkelanjutan (terutama dengan standar heparin atau LMWH),
1980 dan 1999 dilaporkan 36 hematoma tulang belakang, terkait terutama dengan mungkin dalam aditif dibandingkan cara yang multifaktorial sinergis. Mereka juga
pembuluh darah atau prosedur bedah ortopedi. Tiga-perempat dari pasien memiliki secara konsisten menunjukkan perlunya diagnosis yang cepat dan intervensi.
bukti dari koagulasi kelainan yang sudah ada sebelumnya atau iatrogenik. 47 Lebih dari
setengah dari pasien menerima IV heparin selama prosedur bedah atau diagnostik
pembuluh darah, sering dalam kombinasi dengan obat lain yang mengganggu
koagulasi. Konsisten dengan Vandermeulen et al, 43 gejala menyajikan meningkat blok
motorik (83% kasus), daripada nyeri punggung (25% kasus). Yang penting, kehadiran
mati rasa pasca operasi atau kelemahan itu biasanya dikaitkan
Fibrinolitik dan trombolitik Terapi http://rapm.bmj.com/

Farmakologi dari fibrinolitik / trombolitik
TABEL 5. NeurologicOutcome inPatientsWithSpinal Hematoma Mengikuti
Sistem fibrinolitik larut gumpalan intravaskular sebagai akibat dari aksi
Blokade neuraksial *
plasmin. Plasmin dihasilkan oleh pembelahan ikatan peptida tunggal dari
prekursor tidak aktif, plasminogen. Senyawa yang dihasilkan adalah protease
Interval Antara Onset dari Baik (n Parsial (n Miskin (n spesifik mampu melarutkan bekuan fibrin dan protein plasma lainnya, termasuk
Paraplegia dan Bedah = 15) = 11) = 29) beberapa faktor koagulasi. aktivator plasminogen eksogen seperti streptokinase
dan urokinase tidak hanya melarutkan trombus tetapi juga mempengaruhi
<8 h (n = 13) 6 4 3
beredar plasminogen. Endogen formulasi t-PA (alteplase, tenecteplase) lebih

Antara 8 dan 24 h (n = 7) 1 2 4
fibrin-selektif dan memiliki efek kurang pada plasminogen beredar. lisis bekuan
> 24 h (n = 12) 2 0 10 mengarah ke ketinggian produk degradasi fibrin, yang sendiri memiliki efek
Tidak ada intervensi bedah 4 1 8 antikoagulan dengan menghambat agregasi platelet. Pasien yang menerima
(N = 13)
terapi fibrinolitik sering menerima heparin IV untuk mempertahankan waktu
Tidak diketahui (n = 10) 2 4 4 diaktifkan parsial tromboplastin (aPTT) dari 1,5 sampai 2 kali normal dan sering
agen antiplatelet seperti aspirin atau clopidogrel. Sementara paruh plasma obat
* hasil neurologis dilaporkan untuk 55 dari 61 kasus hematoma tulang belakang berikut
blokade neuraksial. trombolitik hanya jam,
Diadaptasi dari Vandermeulen et al, 43 dengan izin.
Mungkin butuh beberapa hari untuk efek trombolitik untuk menyelesaikan; Pasien yang menerima obat fibrinolitik / trombolitik berada pada risiko
fibrinogen dan plasminogen yang maksimal depresi pada 5 jam setelah terapi kejadian hemoragik serius, terutama mereka yang telah menjalani prosedur
trombolitik dan tetap secara signifikan tertekan di 27 jam (Gambar. 1). Penurunan invasif. Rekomendasi didasarkan pada efek mendalam pada hemostasis,
kadar faktor koagulasi lebih besar dengan streptokinase dibandingkan dengan penggunaan heparin bersamaan dan / atau agen antiplatelet (yang selanjutnya
terapi t-PA. Namun, frekuensi kejadian hemoragik mirip. 50 Yang penting, meningkatkan risiko perdarahan), dan potensi neuraksial perdarahan spontan
kontraindikasi asli untuk terapi trombolitik termasuk pembedahan atau tusukan dengan obat tersebut.
pembuluh noncompressible dalam waktu 10 hari. 51
2.1 Pada pasien dijadwalkan untuk menerima terapi trombolitik,

kami merekomendasikan bahwa pasien akan bertanya rekor andmedical Ulasan
untuk sejarah dari pungsi lumbal, anestesi spinal atau epidural, atau ESI untuk
Laporan kasus spontan dan Regional Anestesi - Terkait Spinal memungkinkan monitoring yang tepat. Pedoman merinci kontraindikasi asli
hematoma Terkait trombolitik Therapy untuk obat trombolitik menyarankan menghindari obat ini selama 10 hari setelah
tusukan pembuluh noncompressible (kelas 1A).
Tidak ada seri besar menangani anestesi regional pada pasien yang
menerima terapi fibrinolitik / trombolitik. Mayoritas laporan yang diterbitkan Keterangan: Tidak ada perubahan dalam rekomendasi ini.
melibatkan hematoma spinal atau epidural spontan setelah terapi trombolitik. 52 - 68 2.2 Pada pasien yang telah menerima fibrinolitik dan trombosis
kasus baru-baru ini melibatkan trombolisis untuk infark miokard. Perdarahan obat bolytic, kami merekomendasikan melawan kinerja anestesi spinal atau
telah dilaporkan di semua tingkat spinal - serviks, toraks, dan lumbar. epidural kecuali dalam keadaan yang sangat tidak biasa (kelas 1A).
Untuk saat ini, ada 6 kasus hematoma tulang belakang yang melibatkan Keterangan: Tidak ada perubahan dalam rekomendasi ini.
penggunaan bersamaan anestesi neuraksial dan fibrinolitik / terapi trombolitik. Lima 2.3 Data tidak tersedia untuk secara jelas menguraikan panjang
kasus muncul dalam literatur 69 - 73; 1 kasus tambahan dilaporkan melalui sistem waktu tusukan neuraksial harus dihindari setelah penghentian obat ini. Namun,
MedWatch. (Program MedWatch dimulai pada tahun 1993. Pelaporan efek samping interval waktu 48 jam dan dokumentasi normalisasi studi pembekuan (termasuk
yang serius oleh para profesional perawatan kesehatan dan rumah sakit adalah fibrinogen) disarankan (kelas 2C).
sukarela. Kerahasiaan dipertahankan. Namun, produsen dan distributor obat-obatan
FDAapproved memiliki persyaratan pelaporan wajib. FDA memperkirakan bahwa Keterangan: Tidak ada perubahan dalam rekomendasi ini.
kurang dari 1% dari yang serius reaksi obat yang merugikan dilaporkan.) Dua dari 2.4 Pada pasien yang telah menerima blok neuraksial

hematoma tulang belakang (termasuk kasus MedWatch) terjadi pada pasien yang pada atau dekat saat fibrinolitik dan terapi trombolitik, kami menyarankan bahwa
menjalani teknik neuraksial (anestesi epidural untuk lithotripsy, epidural steroid pemantauan neurologis harus dilanjutkan selama selang waktu yang tepat. Ini
injeksi [ESI]) dan kemudian mengeluh iskemia miokard andwere treatedwith mungkin bahwa interval monitoring tidak boleh lebih dari 2 jam antara
trombolitik a. 7,69 Potensi perdarahan tulang belakang yang signifikan tidak dihargai pemeriksaan neurologis. Jika blok neuraksial telah digabungkan dengan
oleh ahli jantung intervensi, meskipun penempatan neuraksial jarum baru-baru ini fibrinolitik dan terapi trombolitik dan berkelanjutan infus kateter epidural, kami
pada 2 pasien tersebut. sarankan infus harus dibatasi untuk obat meminimalkan blok sensorik dan
motorik untuk memfasilitasi penilaian fungsi neurologis (kelas 1C).
2.0 Manajemen anestesi dari Penerimaan Pasien

Terapi trombolitik Keterangan: Tidak ada perubahan dalam rekomendasi ini.
GAMBAR 1. Diaktifkan waktu tromboplastin parsial sebelum pengobatan, 1 sampai 6 jam setelah SC suntikan 5000U heparin, dan setelah pengobatan heparin profilaksis pasien bedah. Bar
horizontal menunjukkan nilai themean. The aPTTwas signifikan berkepanjangan selama 1 sampai 5 jam setelah injeksi heparin. Diadaptasi dari Gallus et al, 49 dengan izin.
2,5 Tidak ada rekomendasi definitif untuk penghapusan dengan perpanjangan aPTT untuk antara 1,5 dan 2,5 kali nilai dasar, 74 tingkat
kateter neuraksial pada pasien yang tiba-tiba menerima fibrinolitik dan terapi heparin dari 0,2-0,4 U / mL, atau anti - Faktor tingkat Xa dari 0,3-0,7 U / mL. 78 Administrasi
trombolitik selama infus kateter neuraksial. Kami menyarankan pengukuran dosis rendah (5000 U) SC heparin untuk profilaksis trombosis vena dalam tidak
tingkat fibrinogen (salah satu faktor pembekuan terakhir untuk memulihkan) signifikan memperpanjang aPTT di sebagian besar pasien dan biasanya tidak
untuk mengevaluasi kehadiran efek trombolitik residu dan waktu yang tepat dipantau. Namun, dapat mengakibatkan konsentrasi darah tak terduga
penghapusan kateter (kelas 2C). (variabilitas 10 kali lipat) dan terapi heparin pada beberapa pasien dalam waktu
2 jam setelah pemberian. 49
Keterangan: Tidak ada perubahan dalam rekomendasi ini.
Salah satu keuntungan dari heparin antikoagulan adalah bahwa efeknya

Intravena dan subkutan Unfractionated
dapat dengan cepat terbalik dengan protamin. Setiap miligram protamine dapat
Heparin
menetralisir 100Uof heparin. Netralisasi subkutan diberikan heparinmay
Farmakologi dari Unfractionated Heparin memerlukan infus berkepanjangan protamine karena penyerapan lanjutan. 74 Akhirnya,
setelah pemberian heparin selama lebih dari 5 hari, ada bagian dari pasien yang
Efek antikoagulan utama heparin adalah karena pentasaccharide unik
akan mengembangkan penurunan jumlah trombosit. 76
yang mengikat antitrombin dengan afinitas tinggi dan hadir di sekitar sepertiga
dari heparin molekul. Pengikatan heparin ini pentasaccharide untuk antitrombin
mempercepat kemampuannya untuk menonaktifkan trombin (faktor IIa), faktor
Xa, dan faktor IXa. kegiatan antikoagulan dari UFH tergantung pada kedua Faktor risiko untuk Spinal Hematoma di heparinized Pasien Menjalani
jumlah molekul heparin dengan rantai pentasaccharide dan ukuran molekul yang neuraksial Blokade
mengandung urutan pentasaccharide. heparin yang lebih besar dengan berat
Kombinasi spinal atau epidural penyisipan jarum di hadapan antikoagulasi
molekul akan mengkatalisis penghambatan dari kedua faktor IIa dan Xa. heparin
terapi berkelanjutan dengan heparin dikaitkan dengan peningkatan risiko.
lebih kecil dengan berat molekul akan mengkatalisis penghambatan satunya Banyak dari informasi kami tentang hubungan ini berasal dari laporan 342
faktor Xa. 74,75 Hasil injeksi intravena aktivitas antikoagulan segera, sedangkan pasien yang sengaja menerima heparin terapi sistemik setelah pungsi lumbal. 79
hasil injeksi SC dalam delay 1 sampai 2 jam. Efek antikoagulan heparin adalah
baik dosis dan ukuran molekul tergantung dan tidak linear, tetapi meningkat tidak
Tiga faktor yang terkait dengan peningkatan risiko diidentifikasi: kurang dari 60
proporsional dengan meningkatnya dosis. Sebagai contoh, biologis paruh
menit interval waktu antara pemberian heparin dan lumbal pungsi, penempatan
meningkat heparin dari 30 menit setelah 25 U / kg IV, untuk 60 menit dengan 100
jarum traumatis, dan penggunaan seiring antikoagulan lainnya (aspirin). Faktor

U / kg IV, dan 150 menit dengan bolus 400 U / kg IV. 75,76 Ketika rute SC dipilih
risiko ini telah diverifikasi dalam tinjauan besar berikutnya dari laporan kasus
untuk pengiriman antikoagulasi terapi, dosis heparin lebih tinggi dari rute IV untuk
hematoma berhubungan dengan prosedur neuraksial di hadapan UFH 45,80,81 ( Tabel
mengkompensasi bioavailabilitas berkurang terkait dengan administrasi SC.
6).
Intravena Unfractionated Heparin

Jika diberikan dalam dosis terapi, efek antikoagulan heparin biasanya dipantau heparinization intraoperatif biasanya melibatkan injeksi 5000 sampai
dengan aPTT. Namun, tes ini tidak secara langsung mengukur heparin dan dipengaruhi 10.000 U heparin intravena selama periode operasi, terutama dalam pengaturan
oleh variabel fisiologis dan analitik. Anti - Faktor Xa pengujian menawarkan perbaikan bedah vaskuler untuk mencegah koagulasi selama cross-clamping pembuluh
atas pengujian aPTT untuk pengukuran yang akurat dari tingkat heparin. data klinis dari arteri. 75 teknik anestesi neuraksial sering menarik untuk pasien ini, tetapi
10 sampai 20 tahun terakhir menunjukkan bahwa anti - Faktor Xa pemantauan mungkin mungkin terkait dengan peningkatan risiko hematoma epidural, seperti yang
menawarkan kurva dosis-respons halus dan membutuhkan sampel darah yang lebih ditunjukkan oleh serangkaian kasus, survei epidemiologi, dan database ASA
sedikit dan penyesuaian dosis. 77 pembekuan waktu diaktifkan (ACT) biasanya digunakan Closed Claims. 42,43,82,83 Mempertahankan interval 1 jam antara penempatan
untuk memantau dosis yang lebih tinggi diberikan selama cardiopulmonary bypass. efek jarum dan heparinization, serta menghindari obat hemostasis-mengubah
terapi yang memadai (pada pasien dengan VTE atau angina tidak stabil) tercapai lainnya, mengurangi risiko perdarahan yang signifikan.
TABEL 6. Faktor Risiko dan Estimasi Insiden untuk Spinal Hematoma dan neuraksial Anestesi
Risiko relatif Perkiraan Insiden untuk Perkiraan Insiden untuk
Hematoma Spinal Epidural Anestesi Spinal Anestesi
Tidak ada heparin
atraumatic 1.00 1: 220.000 1: 320.000

trauma 11.2 1: 20.000 1: 29.000
dengan aspirin 2,54 1: 150.000 1: 220.000

Heparin antikoagulasi mengikuti prosedur neuraksial
atraumatic 3.16 1: 70.000 1: 100.000
trauma 112 1: 2000 1: 2900
Heparin> 1 jam setelah pungsi 2.18 1: 100.000 1: 150.000
Heparin <1 jam setelah pungsi 25.2 1: 8700 1: 13.000
dengan aspirin 26 1: 8500 1: 12.000
Data dari Stafford-Smith, 45 dengan izin.
Manajemen prosedur neuraksial traumatis juga harus diperhatikan. laporan setelah pemberian. 49 Ada bagian yang lebih kecil (2% - 4%) dari pasien yang
kasus sebelumnya menunjukkan bahwa kehadiran keran berdarah atau blok mungkin menjadi terapi antikoagulan selama terapi heparin SC.
regional yang traumatis merupakan faktor terkait di sekitar 50% dari hematoma
tulang belakang. 43 Meskipun beberapa peneliti telah merekomendasikan Meluasnya penggunaan SC heparin dan kurangnya komplikasi menunjukkan
pembatalan prosedur bedah harus peristiwa ini terjadi, 80 tidak ada data klinis untuk bahwa ada sedikit risiko hematoma tulang belakang terkait dengan terapi ini. Ada 9
mendukung rekomendasi ini. 67,84 komunikasi langsung dengan ahli bedah dan seri diterbitkan dengan total lebih dari 9000 pasien yang telah menerima terapi ini
keputusan risiko-manfaat spesifik tentang melanjutkan dalam setiap kasus dijamin. tanpa komplikasi. 4 Dua seri terakhir, dengan total gabungan lebih dari 4000 pasien
yang menerima analgesia epidural di hadapan TID 5000 U heparin, melaporkan
tidak ada hematoma tulang belakang. 93,94 Hanya ada 4 laporan kasus hematoma
Heparinization dapat dilanjutkan ke dalam atau dimulai pada periode pasca neuraksial, 3 epidural 43 dan 1 tulang belakang, 95 selama blok neuraksial dengan
operasi. Namun, penghapusan kateter neuraksial di hadapan terapi heparin penggunaan SC heparin.
meningkatkan risiko pembentukan hematoma. Dalam seri oleh Vandermeulen et al, 43
setengah dari hematoma tulang belakang terkait dengan heparinization sistemik Keamanan dosis yang lebih tinggi SC UFH (dosis> 5000 U atau total dosis
terdeteksi pada saat penghapusan kateter. Risiko hematoma yang dihasilkan dari harian> 15.000 U) masih kontroversial karena variabilitas ditandai respon pasien
penghapusan kateter telah menyebabkan rekomendasi bahwa, pada pasien yang terhadap regimen dosis. Secara khusus, karena efek antikoagulan heparin adalah
telah menjalani heparinization sistemik, heparin harus dihentikan selama 2 sampai nonlinear dan meningkat secara tidak proporsional dengan peningkatan dosis,
4 jam, dan status koagulasi dinilai sebelum manipulasi kateter neuraksial atau administrasi lebih dari 5000 U akan meningkatkan intensitas dan durasi efek
penghapusan. antikoagulan. 75 Sebagai contoh, dalam 1 penelitian yang melibatkan pasien

kebidanan, 6 dari 11 wanita yang menerima terapi SCUFH masih memiliki tinggi
aPTT 12 jam setelah dosis terakhir mereka. 10
Heparinization Selama Cardiopulmonary Bypass

Waktu penilaian status koagulasi untuk efek heparin residu didasarkan pada
Sejak publikasi pedoman ASRA awal tahun 1998, 4
dosis dan frekuensi dosis. Misalnya, untuk dosis heparin individu 7500 untuk
ada diskusi lanjutan mengenai risiko relatif (dan keuntungan) anestesi neuraksial
10.000 U BID atau dosis harian 20.000 U atau kurang, disarankan blok
dan analgesia dalam heparinization menjalani pasien untuk cardiopulmonary
neuraksial terjadi 12 jam setelah pemberian SC heparin dan penilaian status
bypass. 85 - 89 Sayangnya, meskipun ada peningkatan analgesia, fungsi paru, dan
koagulasi. Demikian juga, untuk terapi UFH (misalnya, dosis individu
aritmia jantung, tidak ada pengurangan tinggal di rumah sakit, infark miokard, atau
kematian. Sampai saat ini, ada satu kasus hematoma tulang belakang mengikuti

> 10.000 U SC per dosis atau> 20.000-U dosis total harian), disarankan
heparinization penuh terkait dengan cardiopulmonary bypass. 90 Namun, seri ini
neuraksial blok terjadi 24 jam setelah SC administrasi heparin dan penilaian
melibatkan sejumlah kecil pasien. Menggunakan analisis matematis dari
status koagulasi.
probabilitas memprediksi peristiwa langka (berdasarkan jumlah dari 4583 epidural
rekomendasi ASRA diperbarui pada tak terpecah SC heparin berbeda
dan 10.840 anestesi spinal melaporkan tanpa komplikasi), Ho et al 91 Diperkirakan
secara signifikan dari pedoman sebelumnya. Secara khusus, 2010 pernyataan
risiko hematoma menjadi sekitar 1: 1528 untuk epidural dan 1: 3610 untuk teknik
disarankan berikut:
tulang belakang. Dengan demikian, teknik analgesik ini masih kontroversial di
bahwa risiko muncul terlalu besar untuk manfaat yang dirasakan. ulasan ini telah
Pada pasien yang menerima profilaksis dengan SC UFH dengan
direkomendasikan tindakan tertentu yang harus diambil untuk meminimalkan
regimen dosis 5000 U BID, tidak ada kontraindikasi untuk penggunaan
risiko 82:
teknik neuraksial. Risiko perdarahan neuraksial dapat dikurangi dengan
penundaan injeksi heparin sampai setelah blok dan dapat meningkat pada
pasien lemah setelah terapi berkepanjangan. Pada pasien yang menerima
dosis lebih besar dari 10.000 U dari UFH harian atau lebih dari BID dosis
(1) neuraksial blok harus dihindari pada pasien dengan diketahui
dari UFH, kami sarankan blok neuraksial harus dihindari (kelas 2C).
koagulopati dari sebab apapun.
(2) Operasi harus tertunda 24 jam dalam hal terjadi
tap traumatis.
(3) Waktu dari instrumentasi untuk heparinization sistemik harus
Pedoman baru memungkinkan untuk 5000 U TID tetapi juga menunjukkan
melebihi 60 menit.
bahwa waktu penempatan jarum dan penghapusan kateter -
(4) efek Heparin dan pembalikan harus dikontrol ketat
terlepas dari BID atau TID dosis - bertepatan dengan tingkat yang lebih rendah
(Jumlah terkecil dari heparin untuk durasi sesingkat kompatibel dengan http://rapm.bmj.com/
dari aktivitas antikoagulan. Ini rekomendasi diperbarui bukanlah hasil dari
tujuan terapeutik).
laporan kasus tambahan hematoma tulang belakang pada populasi pasien ini
(5) kateter epidural harus dihapus coagu- saat yang normal
tetapi konsisten dengan tren terbaru / konsep thromboprophylaxis perioperatif,
lation dipulihkan, dan pasien harus diawasi secara ketat pasca operasi
yang menyarankan dosis rejimen yang meminimalkan sisa antikoagulan pada
untuk tanda-tanda dan gejala pembentukan hematoma.
saat operasi serta memungkinkan untuk penundaan di inisiasi
thromboprophylaxis pasca operasi sampai hemostasis terjamin. 10,28,29,36 rekomendasi
ini didasarkan pada farmakologi SC 5000-U dosis UFH, yang menghasilkan
Subkutan Unfractionated Heparin antikoagulan efek 1 jam setelah pemberian yang bertahan 4 sampai 6 jam, 76,96 maka
Dosis rendah SC UFH umumnya digunakan untuk profilaksis terhadap 4to 6 jam delay setelah pemberian untuk penempatan jarum. Akhirnya,
pengembangan VTE pada umumnya dan urologi bedah. 92
rekomendasi ini konsisten dengan orang-orang dari ESA, 8 ( serta British 97 dan
Administrasi 5000 U heparin subkutan dua kali sehari (BID) atau tiga kali sehari pedoman Jerman, 25 yang memungkinkan set internasional pedoman) (Tabel 7).
(TID) telah digunakan secara luas dan efektif untuk profilaksis terhadap trombosis
vena dalam. Seringkali tidak ada perubahan terdeteksi dalam parameter
pembekuan, yang diukur dengan aPTT, anti - Faktor tingkat Xa, atau tingkat heparin.
Namun, ada sebagian kecil pasien, mungkin sampai 15%, yang dapat 3.0 Manajemen anestesi dari Penerimaan Pasien
mengembangkan perubahan terukur dalam koagulasi, meskipun aPTT jarang tak terpecah Heparin
melebihi 1,5 kali tingkat normal dan normalizeswithin 4 sampai 6 jam manajemen anestesi pasien heparinized adalah establishedmore dari 2
dekade yang lalu. rekomendasi awal
TABEL 7. European Society of Interval Waktu Direkomendasikan Anestesi Sebelum dan Sesudah neuraksial Tusukan atau kateter Removal *
Waktu Sebelum Tusukan / Waktu Setelah Tusukan /

Kateter Manipulasi atau Kateter Manipulasi atau
Penghapusan Penghapusan Tes laboratorium
UFHs (untuk profilaksis, ≤ 15.000 IU / d) 4 - 6 jam 1 jam Trombosit selama pengobatan

untuk> 5 d
UFHs (untuk perawatan) IV 4 - 6 jam 1 jam aPTT, ACT, trombosit

SC 8 - 12 h 1 jam
LMWH (untuk profilaksis) 12 h 4h Trombosit selama pengobatan

untuk> 5 d
LMWH (untuk perawatan) 24 h 4h Trombosit selama pengobatan

untuk> 5 d
Fondaparinux (untuk profilaksis, 2,5 mg / d) 36 - 42 h 6 - 12 h (Anti - faktor Xa, standar

agen tertentu)
Rivaroxaban (untuk profilaksis, 10 mg sehari) 22 - 26 h 4 - 6 jam (Anti - faktor Xa, standar
agen tertentu)
Apixaban (untuk profilaksis, 2,5 mg BID) 26 - 30 h 4 - 6 jam (Anti - faktor Xa, standar
agen tertentu)
Dabigatran (untuk profilaksis, 150 - 220 mg) kontraindikasi menurut 6 jam TT
ke produsen
kumarin INR ≤ 1.4 Setelah penghapusan kateter INR
Hirudins (desirudin) 8 - 10 h 2-4h aPTT, ECT
Argatroban 4h 2 jam aPTT, ECT, ACT
asam asetilsalisilat tak satupun tak satupun
clopidogrel 7d Setelah penghapusan kateter

tiklopidin 10 d Setelah penghapusan kateter
prasugrel 7 - 10 d 6 jam setelah pengangkatan kateter
ticagrelor 5d 6 jam setelah pengangkatan kateter
Cilostazol 42 h 5 jam setelah penghapusan kateter
NSAID tak satupun tak satupun
* Semua interval waktu merujuk pasien dengan fungsi ginjal normal. Berkepanjangan interval waktu pada pasien dengan insufisiens i hati. Diadaptasi dari Gogarten et
al, 8 dengan izin.
telah didukung oleh ulasan mendalam seri kasus, laporan kasus hematoma 3.3.4 Hapus berdiamnya neuraksial kateter 4 sampai 6 jam
tulang belakang, dan Proyek ASAClosedClaims. setelah dosis heparin terakhir (dan setelah penilaian status koagulasi pasien);
3.1 Kami merekomendasikan tinjauan sehari-hari pasien medis reheparinize 1 jam setelah pengangkatan kateter (kelas 1A).
record untuk menentukan penggunaan bersamaan obat yang mempengaruhi
komponen lain dari mekanisme pembekuan. Thesemedications termasuk obat Keterangan: Tidak ada perubahan dalam rekomendasi ini.
antiplatelet, LMWH, dan antikoagulan oral (kelas 1B). 3.3.5 Monitor pasien pasca operasi untuk memberikan awal
Deteksi motor blokade dan mempertimbangkan penggunaan konsentrasi minimal
Keterangan: Tidak ada perubahan dalam rekomendasi ini. anestesi lokal untuk meningkatkan deteksi dini hematoma tulang belakang (kelas
3.2 Sejak heparin-induced trombositopenia dapat terjadi 1A).
selama pemberian heparin, kami merekomendasikan bahwa pasien yang menerima Keterangan: Tidak ada perubahan dalam rekomendasi ini.
Ivor SC UFH selama lebih dari 4 hari memiliki trombosit menghitung dinilai sebelum 3.3.6 Meskipun terjadinya berdarah atau sulit
blok neuraksial atau penghapusan kateter (kelas 1C). penempatan jarum neuraksial dapat meningkatkan risiko, tidak ada data yang
mendukung pembatalan wajib kasus. komunikasi langsung dengan ahli bedah
Keterangan: Tidak ada perubahan dalam rekomendasi ini. dan keputusan tertentu risiko-manfaat tentang melanjutkan dalam setiap kasus
3.3 heparin intravena dijamin (kelas 1A).
3.3.1 Hentikan infus heparin 4 sampai 6 jam dan ver-

ify Status koagulasi yang normal sebelum blokade neuraksial (kelas 1A). Keterangan: Tidak ada perubahan dalam rekomendasi ini.
3.3.6 Saat ini, data dan pengalaman memadai yang
Keterangan: Tidak ada perubahan dalam rekomendasi ini. tersedia untuk menentukan apakah risiko hematoma neuraksial meningkat ketika
3.3.2 Hindari teknik neuraksial pada pasien dengan lainnya menggabungkan teknik neuraksial dengan antikoagulan penuh operasi jantung.
koagulopati (kelas 1A). Kami menyarankan pemantauan pasca operasi fungsi neurologis dan pemilihan
Keterangan: Tidak ada perubahan dalam rekomendasi ini. solusi neuraksial yang meminimalkan blok sensorik dan motorik untuk
3.3.3 Keterlambatan pemberian heparin selama 1 jam setelah nee- memfasilitasi deteksi / neurodeficits baru yang progresif (kelas 2C).
Penempatan dle (kelas 1A).
Keterangan: Tidak ada perubahan dalam rekomendasi ini. Keterangan: Tidak ada perubahan dalam rekomendasi ini.
3.4 heparin subkutan aktivitas LMWH benar-benar terbalik, sedangkan anti - Faktor Xa aktivitas tidak
3.4.1 pra operasi dosis rendah UFH untuk thromboprophylaxis. sepenuhnya dinetralkan. kedua anti - Faktor IIa dan anti -
Kami menyarankan, pada pasien yang menerima SC dosis rendah rejimen Faktor Xa aktivitas dapat kembali sampai 3 jam setelah protamine reversal.
UFHwith dosis 5000 U BID atau TID, blok neuraksial terjadi 4 sampai 6 jam Molekul rendah berat badan heparins bervariasi baik secara biokimia dan
setelah pemberian heparin, atau status koagulasi dinilai (2C grade). farmakologi, termasuk berat molekul, anti - Faktor IIa dan anti - kegiatan Xa faktor, dan
paruh plasma. Namun, tidak ada uji yang memadai membandingkan efikasi dan
Keterangan: Tidak ada perubahan dalam rekomendasi ini. keamanan dari 1 LMWH ke yang lain, dan itu tidak mungkin untuk merekomendasikan 1
3.4.2 pra operasi “ -Dosis yang lebih tinggi ” UFH untuk thromboprophylaxis LMWH tertentu atas yang lain. 74 Pengalaman di Eropa menunjukkan bahwa tingkat
hematoma tulang belakang adalah serupa di antara persiapan LMWH.
(misalnya, dosis heparin individu 7500 - 10.000 U BID atau dosis harian ≤ 20.000 103
U). Kami sarankan blok neuraksial terjadi 12 jam setelah SC administrasi

heparin dan penilaian status koagulasi (kelas 2C).
Spinal dan Epidural Anestesi di Menerima LMWH Pasien
Keterangan: Ini adalah rekomendasi baru yang membahas lebih tinggi
dosis UFH thromboprophylaxis pada pasien hamil.
Pada tahun 1993, enoxaparin adalah LMWH pertama yang diperkenalkan
3.4.3 UFH (misalnya, dosis individu pra operasi terapi
untuk penggunaan umum di Amerika Serikat. Indikasi berlabel termasuk
> 10.000 U SC per dosis atau> 20.000-U dosis total harian). Kami sarankan blok
thromboprophylaxis setelah penggantian sendi utama. Penjadwalan dosis awal
neuraksial terjadi 24 jam setelah SC administrasi heparin dan penilaian status
adalah 30 mg setiap 12 jam, dengan dosis pertama diberikan secepat mungkin
koagulasi (kelas 2C).
setelah operasi. Dalam 5 tahun pertama, lebih dari 40 hematoma spinal
Keterangan: Ini adalah rekomendasi baru yang membahas-doseUFH
dilaporkan melalui sistem MedWatch. 2 Risiko hematoma tulang belakang
tinggi antikoagulasi terapi pada pasien hamil.
diperkirakan sekitar 1 dari 3000 anestesi epidural terus menerus dibandingkan
3.4.4 pascaoperasi dosis rendah UFH. Tidak ada contrain-
dengan 1 dalam 40.000 anestesi spinal. 104 Namun, ini adalah kemungkinan
dication untuk mempertahankan kateter neuraksial di hadapan dosis rendah
meremehkan; di samping hematoma tulang belakang dilaporkan pada saat ASRA
UFH. Kami menyarankan penghapusan kateter terjadi 4 sampai 6 jam setelah
konferensi konsensus pertama, Therewere sekitar 20 yang telah terjadi tetapi
pemberian heparin. administrasi heparin berikutnya dapat terjadi 1 jam setelah belum dilaporkan ke sistem MedWatch. Frekuensi ini disebabkan BID dosis
pengangkatan kateter (kelas 2C). (dibandingkan dengan dosis sekali sehari sebagai diberikan di Eropa) di hadapan
kateter neuraksial berdiamnya. Namun, 20 tahun kemudian di Swedia, Moen et al 42
Keterangan: Tidak ada perubahan dalam rekomendasi ini. melaporkan 1: frekuensi 3600 dari hematoma tulang belakang amongwomen

3.4.5 pascaoperasi “ -Dosis yang lebih tinggi ” UFH. Keamanan kateter menjalani penggantian lutut total (dengan LMWH sekali sehari), yang sangat mirip
neuraksial berdiamnya pada pasien yang menerima dosis lebih besar dari 5000 U dengan frekuensi terkait dengan BID diberikan LMWH dihitung dengan Horlocker
atau lebih besar dari 15.000 U dari UFH harian belum ditetapkan. Kami dan Wedel. 2
menyarankan bahwa risiko dan manfaat dinilai secara individual dan teknik untuk
memfasilitasi deteksi / neurodeficits baru yang progresif (misalnya, ditingkatkan
pemantauan neurologis terjadi dan solusi neuraksial untuk meminimalkan blok
sensorik dan motorik) diterapkan (2C grade).
Keterangan: Tidak ada perubahan dalam rekomendasi ini. Faktor risiko untuk Spinal hematoma Dengan LMWH
thromboprophylaxis
Berdasarkan pemeriksaan kasus diterbitkan, laporan MedWatch, dan
Low-molekul-berat Heparin
pengalaman klinis di Eropa dan Amerika Utara, faktor risiko tertentu telah
Farmakologi, Monitoring, dan Pembalikan antikoagulan diusulkan. 2,3,42 Hal ini tidak mungkin untuk stratifikasi faktor risiko individu atau
Pengaruh LMWH menentukan interaksi antara faktor-faktor risiko. Singkatnya, usia dan jenis kelamin
heparin rendah berat molekul yang digunakan untuk kedua profilaksis dan tampaknya faktor pasien yang signifikan, mungkin melalui kompromi kanal
pengobatan arteri dan VTE. Sifat-sifat biokimia dan farmakologi LMWH berbeda vertebral (volume kecil perlu untuk menghasilkan tekanan kritis iskemik) dan / atau
dari UFH. 74,98 - 101 Yang paling relevan adalah berkepanjangan paruh dan efek obat (berlebihan menanggapi LMWH, insufisiensi ginjal). Akhirnya, aditif, jika
ireversibilitas dengan protamin. Anti - Faktor Xa tingkat puncak 3 sampai 5 jam tidak sinergis, efek dari beberapa hemostasis-alteringmedications tidak dapat
setelah pemberian. Penghapusan paruh LMWH adalah 3 sampai 6 jam setelah dilebih-lebihkan andmay meningkatkan risiko LMWH sekali sehari dengan yang
SC injeksi pada pasien dengan fungsi ginjal normal dan dosis independen. Pada BID dosis. 42
pasien dengan insufisiensi ginjal berat, efek antikoagulan dibesar-besarkan, dan http://rapm.bmj.com/
paruh eliminasi dapat diperpanjang hingga 16 jam. 98 Terapi LMWH Pada tanggal 6 November 2013, FDA merilis sebuah Komunikasi Keselamatan
berkepanjangan dapat berhubungan dengan akumulasi anti - Faktor aktivitas Xa Obat mengenai rekomendasi diperbarui untuk mengurangi risiko perdarahan neuraksial
dan fibrinolisis. 102 dan kelumpuhan pada pasien LMWH 19
(Tabel 8). Rekomendasi didasarkan pada serangkaian 100 hematoma tulang

belakang dikonfirmasi terjadi antara 20 Juli 1992, dan 31 Januari 2013, yang
Efek antikoagulan dari LMWH yang paling mudah dinilai oleh anti - faktor dikaitkan dengan enoxaparin thromboprophylaxis dan anestesi neuraksial. Seri
aktivitas Xa. Namun, anti - Faktor Xa aktivitas biasanya tidak dipantau kecuali kasus diserahkan ke FDA oleh produsen enoxaparin (Lovenox; Sanofi-Aventis,
dengan dosis tinggi aplikasi (terapi). Anti - Faktor Xa aktivitas dapat dinilai Paris, Perancis). Yang penting, mayoritas dari mereka termasuk dalam
sebelum blokade neuraksial. Yang penting, signifikansi klinis dari anti residual - Efek rangkaian hematoma tulang belakang dilaporkan pada tahun 1998 dan 2002
faktor Xa tidak diketahui. Sebagai contoh, tingkat sementara ditargetkan telah rekomendasi ASRA. Walaupun semua 100 hematoma tulang belakang yang
dibentuk untuk antikoagulasi terapi, tingkat residu anti - Faktor Xa diterima untuk “ amattnerlibat enoxaparin, rekomendasi waktu baru akan ditambahkan ke label semua
” kinerja blok neuraksial tetap belum ditentukan. 98
LMWH. Secara khusus:

Sementara efek antikoagulan heparin standar dinetralkan oleh dosis molar
yang sama dari protamin, karena mengurangi protamine mengikat fraksi LMWH, • Untuk enoxaparin, penempatan atau penghapusan kateter neuraksial harus
hanya anti - faktor IIa tertunda selama setidaknya 12 jam setelah pemberian
yang mirip dengan yang digunakan untuk pengobatan VTE akut atau sindrom koroner
TABEL 8. Pasien, anestesi, dan LMWHRisk Faktor * Berhubungan Dengan Hematoma
akut, seperti enoxaparin 1 mg / kg setiap 12 jam, enoxaparin 1,5 mg / kg sehari,
Spinal
dalteparin 120 U / kg setiap 12 jam, dalteparin 200 U / kg sehari-hari, atau tinzaparin
175 U / kg sehari. Dianjurkan untuk mempertahankan puncak anti - tingkat faktor Xa
n
antara
faktor pasien 0,5 dan 1 U / mL (diukur 3 - 4 jam setelah dosis LMWH, dengan uji dikalibrasi dengan
seks perempuan 72 LMWH tertentu diberikan). Dengan dosis ini, sangat penting bahwa dosis sebelum
lansia ( ≥ 65 y) 70 operasi terakhir harus terjadi setidaknya 24 jam sebelum operasi. 36 Sebuah seri
terbaru dari 19 pasien terapi antikoagulan dengan enoxaparin sebelum operasi
Kelainan tulang belakang atau tulang belakang 20
menunjukkan kemungkinan sisa anti - faktor Xa aktivitas, bahkan jika interval 24 jam
Pasien pada peningkatan risiko perdarahan † 47
dipertahankan. 106 Sebelas dari 19 pasien masih memiliki anti - Faktor aktivitas Xa
insufisiensi ginjal 7
yang akan menempatkan mereka pada atau di atas batas bawah untuk rentang
faktor anestesi
terapi sasaran puncak untuk profilaksis VTE. Salah satu pasien ini memiliki anti - Faktor
Trauma jarum penempatan / kateter 26 tingkat Xa dalam kisaran terapeutik target untuk pengobatan trombosis. Semua
teknik epidural 54 kecuali 1 pasien, yang sampel diambil pada 23,25 jam, akan bertemu dengan
kateter epidural berdiamnya selama administrasi LMWH 36 berbasis waktu pedoman ASRA-direkomendasikan (minimal 24 jam dari dosis
faktor LMWH dosis terakhir). Meskipun sejumlah kecil pasien membuat sulit untuk secara definitif
administrasi pra operasi segera (<12 h) 5 mengidentifikasi faktor-faktor risiko yang dapat meningkatkan kemungkinan sisa anti - Faktor
administrasi intraoperatif 7 Xa tingkat aktivitas, seri ini memvalidasi sebelumnya melaporkan hasil yang
menunjukkan bahwa pasien dengan rendah kreatinin (CrCl) nilai-nilai dan
administrasi pasca operasi awal (<12 h) 17
peningkatan usia mungkin beresiko tertentu respon berlebihan dan / atau
Administrasi dekat dengan berdiamnya penghapusan kateter (<12 h) 1
berkepanjangan dan beresiko komplikasi perdarahan (termasuk hematoma tulang
administrasi dua kali sehari (vs sekali pemerintahan sehari-hari) 48
belakang ) 2.107 ( Tabel 8).
LMWH dosis yang lebih tinggi dari yang di label 1
obat bersamaan mempengaruhi hemostasis 43
* Lebih dari 1 faktor risiko mungkin telah hadir di satu kasus. Diadaptasi dari
FDA Komunikasi Obat Keselamatan. 19 Kedua FDA andACCP merekomendasikan pengurangan dosis terapi pada

pasien yang memiliki penyakit ginjal berat (CrCl <30 mL / menit). 108 Namun, ulasan
terbaru menunjukkan bahwa pengurangan dosis LMWH harus dilakukan bahkan
dosis profilaksis seperti yang digunakan untuk pencegahan deep vein thrombosis (30 dengan CrCl antara 30 dan 50 mL / menit karena risiko perdarahan. 107 Hal ini juga
mg BID atau 40 mg sekali sehari). penundaan lagi (24 jam) sesuai untuk menarik bahwa banyak pasien dalam seri oleh Henshaw et al, 106 misalnya, berusia
mempertimbangkan untuk pasien yang menerima dosis terapi yang lebih tinggi dari 85 tahun, wanita 53-kg dengan CrCl dihitung dari 45 mL / menit, menerima 60 mg
enoxaparin (1 mg / kg BID atau BID. anti nya - Faktor Xa kegiatan adalah 0,54 satuan internasional (IU) / mL - masih
1,5 mg / kg sekali sehari).

dalam pengobatan terapi kisaran target puncak 0,5 sampai 0,8 IU / mL. Dari
catatan, belum ada hematoma tulang belakang dilaporkan pada pasien yang telah
• Dosis pascaprosedur dari enoxaparin biasanya harus diberikan tidak lebih cepat dari 4 jam
setelah pengangkatan kateter. menjalani menjembatani terapi dengan blok neuraksial berikutnya. Namun, data
• Dalam semua kasus, penilaian manfaat-risiko harus mempertimbangkan baik terakhir, dikombinasikan dengan peningkatan ketersediaan anti - faktor Xa assay,
risiko trombosis dan risiko perdarahan dalam konteks prosedur dan faktor risiko menunjukkan bahwa pada pasien yang mungkin berisiko efek LMWH residual
pasien. yang signifikan penilaian dapat dibuat sebelum blok neuraksial. Hal ini juga
penting untuk menentukan kapan dosis pertama pasca operasi diantisipasi karena
pasien ini sering agresif antikoagulan pasca operasi. Disarankan bahwa LMWH
Laporan pertama dan ketiga yang kompatibel dengan pedoman ASRA
terapi dosis dilanjutkan 24 jam setelah non - operasi-pendarahan berisiko tinggi dan
sebelumnya. Sebaliknya, kedua merekomendasikan 4 jam interval waktu sebelum
48 sampai 72 jam setelah operasi pendarahan berisiko tinggi. 36
pemberian dosis pascaprosedur dari LMWH (daripada 2 jam interval waktu yang
direkomendasikan oleh ASRA). Yang penting, antara 100 dikonfirmasi hematoma
tulang belakang, nonewere associatedwith sebuah 0- 4 jam Interval waktu antara
penghapusan kateter dan LMWH dosis berikutnya (Tabel 8). 19 Seperti disebutkan
sebelumnya, tampak bahwa rekomendasi baru didasarkan pada rekomendasi dari
Rosencher et al, 20 yang mengusulkan dosis berikutnya terapi antitrombotik 4.0 AnestheticManagement dari rekomendasi Pasien ReceivingLMWH
berdasarkan 8 jam dikurangi waktu yang dibutuhkan untuk antikoagulan untuk Amerika Utara telah ditarik pada pengalaman Eropa yang luas dalam
mencapai efek puncak (yang adalah 4 jam untuk LMWH). pengembangan pedoman praktek untuk pengelolaan pasien yang menjalani
blok spinal dan epidural saat menerima LMWH perioperatif. Sebelumnya
konsensus rekomendasi telah muncul untuk mengurangi risiko. Kepedulian
tetap untuk aplikasi-dosis yang lebih tinggi, di mana tingkat terapeutik
berkelanjutan dari antikoagulan yang hadir, serta awal dosis postprocedural.
Terapi (Off-label) Aplikasi
Menjembatani antikoagulasi bertujuan tominimize risiko tromboemboli
arteri, seperti stroke dan emboli sistemik, pada pasien dengan katup jantung
4.1 anti The - Faktor tingkat Xa tidak prediksi risiko perdarahan, meskipun
mekanik atau fibrilasi atrium dan untuk meminimalkan risiko trombosis berulang
mungkin berguna dalam memantau kemanjuran terapi dengan terapi (dosis
pada pasien dengan VTE sebelumnya. Selama menjembatani, standar atau
tinggi) rejimen. Kami merekomendasikan terhadap penggunaan rutin
LMWH diberikan selama periode 10 sampai 12 hari yang warfarin dihentikan
pemantauan anti - faktor X sebuah tingkatan. Tingkat yang dapat diterima residual
dan waktu protrombin (PT) diizinkan untuk menormalkan (Tabel 3). heparin
anti - faktor X tingkat kinerja blok neuraksial tetap belum ditentukan (kelas 1A).
Lowmolecular-berat telah terbukti berkhasiat sebagai “ terapi jembatan ” untuk
pasien ini. 74.105 Dosis tinggi (terapi dosis) LMWH bridging melibatkan pemberian
Keterangan: Ketersediaan peningkatan anti - Faktor Xa tingkat aktivitas
dosis
memungkinkan untuk penilaian pra operasi dari efek antikoagulan residu pada pasien
LMWH-dosis yang lebih tinggi.
4.2 Antiplatelet atau lisan obat antikoagulan Admin- karena efek aditif. Kateter harus dihapus 12 jam setelah dosis terakhir LMWH.
istered dalam kombinasi dengan LMWH meningkatkan risiko hematoma tulang LMWHdosing berikutnya harus terjadi setidaknya 4 jam setelah pengangkatan
belakang. Pendidikan seluruh tim perawatan pasien diperlukan untuk kateter (kelas 1C).
menghindari memperkuat efek antikoagulan. Kami merekomendasikan terhadap
administrasi bersamaan obat yang mempengaruhi hemostasis, seperti obat Keterangan: Sebelumnya direkomendasikan adalah berbagai 10- 12 jam untuk
antiplatelet, heparin standar, atau dekstran, terlepas dari LMWH dosis rejimen kedua penempatan jarum / kateter dan penghapusan kateter. LMWH berikutnya
bila ada kateter neuraksial berdiamnya (kelas 1A). sebelumnya 2 jam setelah pengangkatan kateter. rekomendasi ini menggabungkan
perubahan pelabelan yang dilakukan oleh FDA.
4.3 Sejak heparin-induced trombositopenia (HIT) mungkin 4.6.3 Single atau BID dosis terapi. Terapi dosis
terjadi selama LMWHadministration, kami merekomendasikan bahwa pasien yang LMWH dapat dilanjutkan 24 jam setelah non - operasi tinggi bleedingrisk dan 48
menerima LMWH untuk lebih dari 4 hari memiliki trombosit menghitung dinilai sebelum sampai 72 jam setelah operasi tinggi bleedingrisk. Kami merekomendasikan
blok neuraksial atau penghapusan kateter (kelas 1C). bahwa kateter neuraksial dihapus 4 jam sebelum dosis pertama pasca operasi
dan setidaknya 24 jam setelah penempatan jarum / kateter, mana yang lebih
Keterangan: Tidak ada perubahan dalam rekomendasi ini. besar (kelas 1C).
4.4 Adanya darah selama jarum dan kateter
Penempatan tidak mewajibkan penundaan operasi. Kami menyarankan bahwa Keterangan: Tidak ada perubahan dalam rekomendasi ini.
inisiasi terapi LMWH dalam pengaturan ini harus tertunda selama 24 jam pasca
operasi dan bahwa pertimbangan ini dibahas dengan dokter bedah (kelas 2C).
Anti - Faktor Xa Agen

4,5 LMWH pra operasi fondaparinux
4.5.1 We merekomendasikan penempatan jarum harus terjadi Fondaparinux (Arixtra), sebuah pentasaccharide sintetis suntik, telah
setidaknya 12 jam setelah profilaksis LMWHdose (kelas 1C). disetujui pada bulan Desember 2001. FDA merilis fondaparinux dengan
Keterangan: Sebelumnya direkomendasikan adalah berbagai 10- 12 jam. peringatan kotak hitam mirip dengan LMWH dan heparinoids. Fondaparinux
Rekomendasi ini menggabungkan perubahan pelabelan yang dilakukan oleh FDA. menghasilkan efek antitrombotik melalui faktor Xa penghambatan. Plasma paruh
fondaparinux adalah 21 jam, memungkinkan untuk dosis tunggal sehari, dengan

4.5.2 Pada pasien diberikan dosis LMWH 2 jam dosis pertama diberikan 6 jam pasca operasi. 109 Peneliti melaporkan hematoma
sebelum operasi (pasien bedah umum), kami merekomendasikan melawan teknik tulang belakang antara studi dosis-mulai awal (pada dosis yang kemudian
neuraksial karena penempatan jarum akan terjadi dekat dengan puncak aktivitas ditetapkan menjadi dua kali lipat diperlukan untuk thromboprophylaxis). 109.110 Tidak
antikoagulan (kelas 1A). ada hematoma tulang belakang tambahan dilaporkan dalam seri gabungan dari
Keterangan: Tidak ada perubahan dalam rekomendasi ini. 3600 pasien yang menjalani anestesi spinal atau epidural dalam kombinasi
4.5.3 Pada pasien yang menerima lebih tinggi (terapi) dosis dengan fondaparinux thromboprophylaxis. Namun, kondisi untuk kinerja blok
LMWH, seperti enoxaparin 1 mg / kg setiap 12 jam, enoxaparin neuraksial yang ketat. Pasien dilibatkan dalam uji klinis berikutnya hanya jika
1,5 mg / kg sehari, dalteparin 120 U / kg setiap 12 jam, dalteparin 200 U / kg sehari, penempatan jarum itu atraumatic dan dicapai pada upaya pertama. Selain itu,
atau tinzaparin 175 U / kg sehari, kami sarankan delay minimal 24 jam sebelum kateter epidural telah dihapus 2 jam sebelum pemberian fondaparinux.
jarum / penempatan kateter (kelas 1C). Mempertimbangkan memeriksa anti - Faktor Parameter yang ketat menyarankan bahwa blokade neuraksial pada pasien
tingkat aktivitas Xa, terutama pada pasien usia lanjut dan pasien dengan dengan direncanakan fondaparinux thromboprophylaxis mungkin tidak layak
insufisiensi ginjal. Tingkat yang dapat diterima residual anti - faktor aktivitas Xa ke dalam praktek klinis. Sebagai contoh, dalam prospektif seri, kurang dari 40%
proceedwith blok neuraksial tetap belum ditentukan (kelas 2C). dari blok neuraksial berhasil dengan 1 lulus. 44 Sebuah seri terbaru dari 1631
pasien yang menjalani neuraksial terus menerus atau blok perifer dalam
Keterangan: Residual anti - Faktor Xa aktivitas dapat hadir bahkan setelah 24 melaporkan tidak ada komplikasi hemoragik serius. Namun, kateter telah
jam. Penilaian, terutama pada pasien dengan moderat untuk insufisiensi ginjal berat, dihapus 36 jam setelah dosis terakhir fondaparinux, dan dosis berikutnya
dapat dipertimbangkan. ditunda selama 12 jam setelah pengangkatan kateter. 111 Meskipun hasil ini
4.6 LMWH pascaoperasi meyakinkan, deviasi dari produsen pedoman dosis yang disarankan adalah
4.6.1 dosis profilaksis dua kali sehari. Dosis regi- ini perhatian.
pria dikaitkan dengan peningkatan risiko hematoma tulang belakang. Kami
merekomendasikan dosis pertama LMWH harus diberikan pada hari berikutnya
dan tidak lebih awal dari 12 jam setelah penempatan jarum / kateter, terlepas
dari teknik anestesi, dan hanya di hadapan memadai (bedah) hemostasis.
Kateter harus dihapus sebelum memulai LMWH thromboprophylaxis. 5.0 Manajemen anestesi dari Penerimaan Pasien
Administrasi LMWH harus tertunda selama 4 jam setelah pengangkatan kateter fondaparinux
(kelas 1C). 5.1 Berdasarkan antithrom- berkelanjutan dan ireversibel
Efek Botic, awal dosis pasca operasi, dan hematoma tulang belakang dilaporkan
Keterangan: Sebelumnya direkomendasikan adalah dosis pertama 24 jam setelah selama uji klinis awal, kami merekomendasikan bahwa sampai pengalaman
penempatan jarum / kateter dan penundaan LMWH dosis hanya 2 jam setelah klinis lebih lanjut kinerja yang tersedia dari teknik neuraksial harus terjadi dalam
pengangkatan kateter. rekomendasi ini menggabungkan perubahan pelabelan yang kondisi yang digunakan dalam uji klinis (tunggal jarum lulus, penempatan jarum
dilakukan oleh FDA. atraumatic, menghindari berdiamnya kateter neuraksial). Jika hal ini tidak layak,
4.6.2 Satu dosis profilaksis harian. Kami merekomendasikan metode alternatif profilaksis harus dipertimbangkan (grade 1C).
dosis LMWH pertama pasca operasi harus diberikan setidaknya 12 jam setelah
penempatan jarum / kateter. Dosis pasca operasi kedua harus terjadi tidak lebih
cepat dari 24 jam setelah dosis pertama. kateter neuraksial berdiamnya tidak Keterangan: Tidak ada perubahan dalam rekomendasi ini.
mewakili peningkatan risiko dan dapat dipertahankan. Namun, tidak ada 5.2 Kami menyarankan bahwa kateter neuraksial 6 jam menjadi re-
alteringmedications hemostasis tambahan harus diberikan pindah sebelum pertama (pasca operasi) dosis (2C grade).
Baru (atau Langsung) Oral Anti - Faktor Xa Agen resep-information.pdf, diakses 4 Maret 2017). Namun, tidak ada rincian
mengenai faktor risiko atau frekuensi dilaporkan. Sebuah reviewof literatur
Anti lisan baru - Faktor Xa antiagents (rivaroxaban, apixaban, edoxaban,
dan betrixaban) digunakan dalam pencegahan primer VTE setelah operasi mencatat 7 hematoma neuraksial associatedwith rivaroxaban 125 - 134 ( Tabel 10).
penggantian panggul total elektif, pencegahan stroke dan emboli sistemik pada Tiga dari pasien telah menjalani blok neuraksial. Namun, dalam 2 kasus, agen
pasien dewasa dengan atrial fibrilasi nonvalvular (NVAF), dan pencegahan dan alternatif thromboprophylaxis digunakan segera setelah operasi, dan hematoma
pengobatan (berulang) VTE dan emboli paru (PE) 112 - 117 terjadi setelah keluar rumah sakit. 126.127 Dalam kasus yang tersisa, kateter
epidural telah dihapus 18 jam setelah dosis pertama rivaroxaban, lebih pendek
interval waktu dari 26 jam (2 eliminasi paruh seperti yang direkomendasikan
(Tabel 9). Obat ini antikoagulan setidaknya sama efektifnya dengan antagonis
oleh produsen pada pasien usia lanjut (rivaroxaban [informasi resep penuh],
vitamin K, tetapi tampaknya lebih aman dalam hal perdarahan, memiliki onset yang
tersedia di https://www.xarelto-us.com/shared/product/ Xarelto /
cepat tindakan dan waktu paruh pendek, dan tanpa perlunya pemantauan
resep-information.pdf, diakses 4 Maret 2017). 125
laboratorium rutin. Sampai saat ini, setiap antidot spesifik yang kurang.
Jika blok neuraksial dianggap pada pasien yang diobati dengan

rivaroxaban rivaroxaban profilaksis ( ≤ 10mg / d), interval waktu 22 hingga 26 jam harus diamati
Rivaroxaban (Xarelto) adalah inhibitor oral situs aktif faktor Xa. Hal ini antara dosis terakhir rivaroxaban dan tusukan neuraksial berikutnya dan / atau
digunakan dalam indikasi yang sama seperti dabigatran dan memiliki kateter manipulasi / penarikan. Dalam kehadiran CrCl kurang dari 50 mL / menit
bioavailabilitas oral dan protein plasma mengikat 80% sampai 100% dan 90%, dan / atau ketika lebih dari 10 mg / d digunakan, interval waktu ini harus diperluas
masing-masing. 121 Dua sampai 4 jam setelah konsumsi oral, kadar plasma ke 44-65 jam. Tidak adanya aktivitas antikoagulan yang tersisa dapat
maksimum akan tercapai. Sekitar sepertiga dari obat tersebut tereliminasi dalam didokumentasikan menggunakan anti kromogenik - Faktor Xa assay dikalibrasi
bentuk tidak berubah melalui ginjal, sedangkan sisanya dua pertiga akan untuk rivaroxaban. Yang penting, meskipun muncul “ aman ” untuk melanjutkan
dimetabolisme oleh hati dan diekskresikan dalam jumlah yang sama oleh ginjal dengan blok neuraksial jika nol anti - faktor aktivitas Xa dicatat, tingkat residu
dan usus. 121 - 123 Penghapusan terminal paruh adalah 5-9 jam pada pasien sehat diterima untuk kinerja neuraksial masih belum diketahui. Dosis pertama atau
tetapi berkepanjangan untuk 11 sampai 13 jam pada orang tua (rivaroxaban berikutnya rivaroxaban harus diberikan hanya 6 jam setelah tusukan neuraksial
[informasi resep penuh], tersedia di https://www.xarelto-us.com/shared/product atau penarikan kateter neuraksial.
/xarelto/prescribinginformation.pdf, diakses 4 Maret 2017). Pada individu dengan
gangguan ginjal ringan, sedang, dan berat, paparan rivaroxaban meningkat 1.4,

1,5-, dan 1,6 kali lipat, masing-masing.
apixaban
Dua puluh miligram BID digunakan dalam pencegahan emboli sistemik Apixaban (Eliquis) adalah sangat selektif faktor reversible Xa inhibitor oral.
pada pasien dengan NVAF dan untuk pencegahan berulang VTE atau PE, Obat ini memiliki bioavailabilitas oral 51% sampai 85% dan protein plasma
mengikat sekitar 87%. 121
sedangkan 15 mg BID selama 3 minggu diikuti oleh 20 mg sekali sehari
dianjurkan untuk pengobatan VTE dan PE. Dalam pencegahan VTE, dosis 10 Konsentrasi plasma maksimum tercapai 2 sampai 4 jam setelah asupan oral.
mg sekali sehari mulai 6 sampai 10 jam setelah operasi ortopedi (rivaroxaban Sekitar 27% dari clearance adalah ginjal; sisanya akan menjalani hati atau
[informasi resep penuh], tersedia di https://www.xarelto-us.com/shared/ produk / transformasi empedu sebelum dieliminasi melalui usus. 121.135 Penghapusan
Xarelto / resep-information.pdf, diakses 4 Maret terminal paruh pada pasien sehat adalah 10 sampai 15 jam dan onlymarginally
dipengaruhi oleh fungsi ginjal, dengan paruh meningkat hingga hanya 17,5 jam di
2017). produsen tidak merekomendasikan penyesuaian dosis pada pasien dengan hadapan sedang sampai insufisiensi ginjal berat (apixaban [informasi resep
CrCl lebih besar dari 30 mL / menit. Rivaroxaban harus dihindari ketika CrCl penuh], tersedia di http: //. packageinserts bms.com/pi/pi_eliquis.pdf, diakses 4
kurang dari 30 mL / menit, dengan pengecualian pasien dengan NVAF memiliki Maret 2017). 119 Apixaban tidak boleh digunakan pada pasien dengan CrCl kurang
CrCl 15 sampai 30 mL / menit, di mana pengurangan dosis sampai 15 mg sekali dari 15 mL / menit dan pada pasien dengan Child-Pugh kelas B dan C kerusakan
sehari berlaku. Rivaroxaban sebaiknya juga tidak digunakan pada pasien yang hati. Penggunaan bersamaan inhibitor kuat CYP3A4 dan P-gp juga harus
diobati dengan sitokrom P450 3A4 (CYP3A4) dan P-glikoprotein (P-gp) inhibitor dihindari dan mungkin merupakan indikasi untuk pengurangan dosis 50% dari
dan di hadapan penyakit hati terkait dengan koagulopati dan risiko perdarahan apixaban.
klinis yang relevan, termasuk ChildPugh B dan pasien sirosis C.
Apixaban digunakan dalam dosis 5 mg BID dalam pencegahan stroke dan
Rivaroxaban memperpanjang rasio normalisasi internasional (INR) dengan emboli sistemik di NVAF. Dosis ini dikurangi menjadi
cara tergantung dosis, tetapi hasilnya tidak selalu dapat diandalkan karena suatu 2,5 mg BID pada pasien dengan setidaknya 2 kondisi berikut: usia 80 tahun atau
variabilitas interassay penting tergantung pada reagen yang digunakan. 124 Paling-paling, lebih tua, kreatinin serum 1.5mg / dL atau lebih, atau berat badan 60 kg atau
PT dapat memberikan beberapa informasi kualitatif. APTT bahkan kurang sensitif, kurang. Penurunan dosis tidak diperlukan di semua indikasi lain (apixaban
memiliki perpanjangan tergantung dosis nonlinear dan variabilitas interassay penting, [informasi resep penuh], tersedia di
dan tidak cocok untuk kualitatif dan kuantitatif menilai efek dari rivaroxaban. 124 Metode http://packageinserts.bms.com/pi/pi_eliquis.pdf, diakses 4 Maret 2017). Setelah
terbaik untuk menilai rivaroxaban adalah penggunaan kromogenik anti - Faktor Xa tes operasi pinggul atau lutut pengganti elektif, dosis 2,5 mg BID digunakan dan
yang dikembangkan untuk pengukuran faktor langsung Xa inhibitor menggunakan
mulai 12 sampai 24 jam setelah operasi. Dalam pengobatan VTE atau PE, dosis
kalibrator rivaroxaban tertentu. 124 awal 10 mg BID digunakan selama 7 hari, diikuti oleh 5 mg BID. Untuk
pencegahan berikutnya VTE berulang dan PE, dosis 2,5 mg BID dianjurkan.
Ada data klinis minimal pada penggunaan anestesi neuraksial pada

pasien rivaroxaban-diobati. 23 negara label produk, Baik PT dan aPTT tidak cocok untuk kualitatif dan kuantitatif menilai efek dari
“ hematoma epidural atau spinal terjadi pada pasien yang diobati dengan apixaban. 136 Tes ini menghasilkan hasil yang tidak dapat diandalkan karena
rivaroxaban yang menerima anestesi neuraksial atau menjalani pungsi tulang sensitivitas rendah untuk apixaban dan variabilitas interassay besar tergantung pada
belakang ”( rivaroxaban [informasi resep penuh], tersedia di reagen yang digunakan. The aPTTalso menampilkan perpanjangan tergantung dosis
nonlinear. 136
https://www.xarelto-us.com/shared/product/xarelto/
276
Horlocker et al
TABEL 9. Baru (Direct) Oral Anti - Faktor Xa Antikoagulan
Betrixaban * rivaroxaban † apixaban ‡ Edoxaban§
Indikasi dan dosis Profilaksis VTE pada pasien dewasa dirawat di rumah sakit Pengurangan risiko stroke dan emboli sistemik Pengurangan risiko stroke dan sistemik Pengurangan risiko stroke dan sistemik
untuk penyakit medis akut yang berada pada risiko di NVAF: Emboli di NVAF: 5 mg BID (Uni Eropa, Emboli di NVAF: Pada pasien dengan CrCl 50 - 95 mL /
komplikasi tromboemboli karena mobilitas terbatas Pada pasien dengan CrCl> 50 mL / menit: 20 mg QD Amerika Serikat) menit: 60 mg
sedang atau berat dan faktor risiko lain untuk VTE (Uni Eropa [UE], Amerika Serikat) Pada pasien dengan minimal 2 dari berikut ini QD (Uni Eropa, Amerika Serikat)
karakteristik: usia ≥ 80 y, berat badan ≤ 60 kg, atau kreatinin

Pada pasien dengan CrCl 15 - 50 mL / menit: 15 mg QD Jangan gunakan pada pasien dengan CrCl> 95 mL / menit
Pada pasien dengan CrCl 15 - 30 mL / menit: 80 mg QD,
serum ≥ 1,5 mg / dL: 2,5 mg BID (Uni Eropa, Amerika Serikat)
(Uni Eropa, Amerika Serikat) (Amerika Serikat)
kemudian 40 mg QD (Amerika Serikat)
Pada pasien dengan CrCl> 30 mL / menit: 160 mg Pengobatan VTE, PE, dan pengurangan risiko Pada pasien dengan CrCl 15 - 50 mL / menit: 30 mg
VTE berulang dan PE: Pengobatan VTE dan PE: 10 mg BID selama 7 d,
QD (Amerika Serikat)
setiap hari (QD) hari pertama, kemudian 80 mg QD (Amerika diikuti oleh 5 mg BID (Uni Eropa, Amerika Serikat)
Serikat) Pada pasien dengan CrCl> 15 mL / menit: 15 mg BID Pada pasien dengan ≥ 1 dari klinis berikut
Pengurangan risiko VTE berulang
untuk 21 d pertama dari pengobatan awal VTE akut atau PE. faktor: CrCl 15 - 50 mL / menit atau berat badan ≤ 60
dan PE berikut terapi awal:
Setelah masa pengobatan awal, 20 mg QD untuk pengobatan kg, atau penggunaan seiring inhibitor P-gp: 30 mg
2,5 mg BID (Uni Eropa, Amerika Serikat)
tersisa dan pengurangan jangka panjang dalam risiko QD (UE)
kekambuhan VTE dan PE (Uni Eropa, Amerika Serikat)
Profilaksis VTE berikut THA atau TKA:
Pengobatan VTE dan PE: 60 mg QD
2,5 mg BID (Uni Eropa, Amerika Serikat)
(Uni Eropa, Amerika Serikat) Pada pasien dengan ≥ 1
Pada pasien dengan CrCl 15 - 50 mL / menit dan tinggi
Anestesi regional dan Pain Medicine • Volume 43, Nomor 3, April 2018
dari klinis berikut
perdarahan risiko, pertimbangkan 15 mg QD bukan 20 mg QD
faktor: CrCl 15 - 50 mL / menit atau berat badan ≤ 60 kg, atau
untuk pengobatan tersisa dan pengurangan jangka panjang dalam
penggunaan seiring inhibitor P-gp: 30 mg QD (Uni Eropa,
risiko kekambuhan VTE dan PE (UE)
Amerika Serikat) Pengurangan risiko VTE berulang dan PE
Profilaksis VTE berikut THA atau TKA: 10 mg QD berikut terapi awal: 60 mg QD (EU) Pada pasien
(Uni Eropa, Amerika Serikat)
© 2018 American Society of Regional Anestesi dan Pain Medicine
dengan CrCl 15 - 50 mL / menit atau badan

Pencegahan kejadian atherothrombotik pada pasien dewasa
berat ≤ 60 kg, atau penggunaan seiring inhibitor
setelah sindrom koroner akut (diberikan bersama asam asetilsalisilat
P-gp: 30 mg QD (UE)
[ASA]) sendiri atau dengan ASA ditambah clopidogrel atau tiklopidin):
2,5 mg BID (UE)
klirens ginjal 5% - 11% 112.113.118 35% 27% 50%
CrCl, mL / menit ≥ 90 60 - 89 30 - 59 15 - 29 <15 (off-dialisis) ≥ 80 50 - 79 30 - 49 15 - 29 <15 (off -dialysis) ≥ 80 50 - 79 30 - 49 15 - 29 <15 (off-dialisis) ≥ 80 50 - 79 30 - 49 15 - 29 <15 (off-dialisis)
Paruh eliminasi t ½ β, h 37 h 114.115 Tidak ada data Tidak ada data Tidak ada data Tidak ada data 5 - 9 (muda), 11 - 13 (lansia) † 8.7 116.117 9.0 116.117 9.5 116.117 13.2 117 15.1 119 14,6 119 17,6 119 17.3 119 Tidak ada data 10 - 14 † 8.4 120 9.4 120 16,9 Tidak ada data
* Betrixaban informasi lengkap resep (https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2017/208383S000lbl.pdf, diakses November 15, 2017).

† Xarelto: informasi produk Epar (http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000944/WC500057108.pdf, diakses 22 Desember 2015, 2011; rivaroxaban informasi resep penuh (https :
//www.xarelto-us.com/shared/product/xarelto/prescribing-information.pdf, diakses 4 Maret 2017).
‡ Apixaban informasi lengkap resep (http://packageinserts.bms.com/pi/pi_eliquis.pdf, accessedMarch 4, 2017; apixaban: Epar - informasi produk (http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_ perpustakaan / EPAR _-_ Product_Information / manusia /
002.148 / WC500107728.pdf, diakses 22 Desember 2015).
§Edoxaban: Epar - informasi produk (http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/002629/WC500189045.pdf, diakses 22/12/20105 2015); Savaysa informasi lengkap resep
(http://dsi.com/prescribing-information-portlet/getPIContent?productName=Savaysa&inline=true, diakses 4 Maret 2017).
TABEL 10. Laporan Kasus Spinal Hematoma pada pasien di Antikoagulan oral New
Obat Sejarah Hasil komentar
Dabigatran 128 72 y, M, 150 mg BID dabigatran untuk AF; fresh frozen plasma, faktor VII; hematoma spontan
T2 - T7 meledak fraktur setelah jatuh, 3 jam setelah dekompresi awalnya dilakukan; PSF dilakukan 7 d
dosis terakhir dabigatran; retropulsion tulang dan kemudian ketika statusnya koagulasi normal;
hematoma epidural pada MRI fungsi usus kembali tetapi fungsi kandung kemih
tidak dan tidak mampu berjalan
Dabigatran 129 70 y, 150 dabigatran mg untuk AF; tetraplegia PCC; mendesak C2 - C4 Laminektomi; hematoma spontan
12 jam setelah dabigatran; C2 - hematoma C4 pada CT pemulihan neurologis lengkap
rivaroxaban 130 61 y, F, 10 mg rivaroxaban mulai 8 h Rivaroxaban dihentikan; spontan hematoma spontan; pasien adalah
setelah tibialis osteotomy (anestesi umum); T8 paraplegia recovery, tanpa operasi, 4 jam juga pada ibuprofen pasca operasi
22 jam setelah dosis terakhir; C2 - C8 SEH pada MRI setelah onset
rivaroxaban 126 69 y, F, THR; 40 mg / d enoxaparin mulai Gejala membaik 4 jam kemudian, lengkap hematoma spontan
12 jam setelah epidural, dilanjutkan selama 4 d; 10 48 recovery jam setelah gejala
rivaroxaban mg dimulai pada POD5, 22 jam setelah
enoxaparin; sakit leher dan kelemahan LE 5 d setelah
rivaroxaban mulai, 14 jam setelah dosis terakhir; C2 - C4
SEH pada CT
rivaroxaban 131 69 y, M, 20 mg rivaroxaban untuk AF; Steroid, lumbar dan saluran air serviks hematoma spontan
T8 paraplegia; T3-konus hematoma ditempatkan 8 d kemudian (operasi tidak
subdural pada MRI dianjurkan); ada pemulihan
rivaroxaban 132 58 y, M, 20 mg sehari rivaroxaban untuk AF; IV deksametason, sensorik / motorik hematoma spontan. pasien memiliki
nyeri interskapular setelah 30 d di rivaroxaban; Kelemahan perbaikan setelah 1 d; C7 corpectomy dilakukan dari THR (tulang belakang) 3 minggu sebelum episode,

LE bilateral; C7 - hematoma intradural T2 pada MRI hari keempat; recovery hampir selesai rivaroxaban berhenti 3 d sebelum operasi dan
restart beberapa hari kemudian; ia tidak bergejala
sebelum episode
rivaroxaban 133 72 y, M, 20 mg sehari rivaroxaban 3 y untuk AF; PCC; Laminektomi hari berikutnya, IV steroid; hematoma spontan
nyeri interskapular lembek paraplegia; T6 - hematoma ada perbaikan pada 6-mo follow-up
subdural T8 pada MRI
rivaroxaban 127 53 y, F, TKR (tulang belakang); 5 - 7 mg warfarin pada Darurat Laminektomi IVC filter; Pasien memiliki stenosis tulang belakang; SEH mungkin
rumah sakit hari 1 dan POD2 - POD3, dan 40 mg enoxaparin residual peroneal anestesi dan kandung kemih telah dimulai atau diperburuk oleh beberapa
pada POD1 - POD3. Beralih ke Rivaroxaban pada POD4 neurogenik pada 2-y tindak lanjut antikoagulan dan asupan rivaroxaban
(dosis tidak lain); sakit kaki pada POD6 dan mati rasa pada sementara warfarin masih sepenuhnya aktif
POD7; L4 - 5 SEH pada MRI
rivaroxaban 125 59 y, F, TKR (CSE), epidural pasca operasi Laminektomi darurat; lengkap interval pendek antara rivaroxaban
infusi; 10 mg rivaroxaban mulai malam operasi, kateter epidural pemulihan setelah 5 d dosis dan penghapusan kateter epidural (18 h); 6-h
dihapus 18 jam setelah rivaroxaban; rivaroxaban diulang 6 jam interval antara penghapusan kateter dan
setelah pengangkatan; kandung kemih inkontinensia dan nyeri dimulainya kembali rivaroxaban (6 h) mungkin
punggung 12 jam setelah dosis terakhir rivaroxaban; L2 - L4 SEH hanya sedikit pendek
pada CT
apixaban 134 78 M, apixaban 2,5 mg BID dan clopidogrel Antikoagulan DCD; pemulihan lengkap subarachnoid tulang belakang spontan
setelah penempatan stent koroner; sakit punggung; tingkat pada 3 minggu pendarahan
cairan hyperintense (subarachnoid hemorrhage) pada MRI
AF menunjukkan fibrilasi atrium; CT, computed tomography; IVC, vena cava inferior; LE, ekstremitas bawah; PCC, protrombin konsentrat kompleks; PSF, fusi tulang belakang posterior; SEH,
hematoma spinal-epidural; THR, penggantian panggul total; TKR, penggantian lutut total.
kromogenik anti - Faktor Xa tes yang dikembangkan untuk pengukuran faktor antara dosis terakhir dosis profilaksis apixaban (2,5 mg / d) dan tusukan neuraksial
langsung Xa inhibitor dan menggunakan kalibrator khusus untuk apixaban adalah berikutnya dan / atau kateter manipulasi / penghapusan. Jika dosis 5 mg / d
tes monitoring pilihan. 136
digunakan dan / atau pada pasien dengan kreatinin serum 1,5 mg / dL atau lebih
Ada sangat sedikit prospektif data mengenai penggunaan blok neuraksial besar dan berusia 80 tahun atau lebih tua atau berat badan 60 kg atau kurang,
pada pasien apixaban-diobati. Sebuah literatur mencari up toNovember 2017 interval waktu 40 sampai 75 jam harus dilihat. Tidak adanya aktivitas apixaban
ditemukan ada laporan perdarahan spinal / epidural associatedwith anestesi yang tersisa dapat didokumentasikan menggunakan anti kromogenik - Faktor Xa
neuraksial, meskipun hematoma spontan tunggal telah dilaporkan. 134 Dengan assay dikalibrasi untuk apixaban. Dosis berikutnya dari apixaban harus diberikan
demikian, setelah analisis riskbenefit hati-hati, ada pembenaran untuk melanjutkan minimal 6 jam setelah tusukan neuraksial atau penarikan kateter neuraksial.
dengan blok neuraksial; harus ada setidaknya interval waktu 26- 30 jam
edoxaban rute. Akibatnya, 82% sampai 89% dari obat dapat ditemukan pada tinja,
Edoxaban (Savaysa; Daiichi Sankyo Inc, Parsippany, New Jersey) juga sedangkan sisanya (5% - 11% dari dosis oral) dihilangkan melalui ginjal, yang
merupakan faktor sangat selektif reversibel Xa inhibitor oral. Berikut konsumsi membuat betrixaban paling ginjal tergantung faktor Xa inhibitor. 112.113.118 Yang
oral, tingkat maximumplasma dicapai dalam waktu 1 sampai 2 jam. Edoxaban dihasilkan terminal paruh adalah 37 jam, sedangkan farmakodinamik paruh
adalah 19 sampai 27 jam. 114.115.118 Dibandingkan dengan subyek sehat, gangguan
memiliki bioavailabilitas absolut dan protein plasma mengikat sekitar 62% dan
ginjal masih akan menyebabkan peningkatan dari paparan pasien terhadap obat
55%, masing-masing. ginjal membersihkan sekitar 50% dari dosis yang
oleh 1.89-, 2.27-, dan 2,63 kali lipat dengan adanya insufisiensi ginjal ringan,
diberikan, sedangkan metabolisme dan empedu / akun ekskresi usus untuk
sedang, dan berat, masing-masing. 118
sisanya. The paruh eliminasi setelah pemberian oral adalah 10 sampai 14 jam
pada pasien yang sehat. 137 - 141 Di hadapan insufisiensi ginjal ringan, sedang, dan
berat, total paparan edoxaban meningkat sebesar 32%, 74%, dan 72%, Betrixaban digunakan dalam profilaksis VTE pada pasien dewasa di rumah
mengakibatkan eliminasi paruh 8,4, 9,45, dan 16,9 jam, masing-masing. 120.142 - 145 sakit untuk penyakit medis akut (yang tidak menjalani operasi) dan berada pada
risiko komplikasi tromboemboli karena mobilitas terbatas sedang atau berat dan
faktor risiko lain untuk VTE. 118 Pengobatan dimulai dengan dosis tunggal 160 mg,
diikuti oleh 80mg sekali sehari. Dalam patientswith gangguan atau treatedwith
Edoxaban digunakan dalam pencegahan stroke dan emboli sistemik pada
P-gp inhibitor ginjal berat, dosis harus dikurangi menjadi dosis tunggal 80 mg
pasien dengan NVAF dan pengobatan VTE dan PE (Savaysa [informasi resep
awalnya, diikuti oleh 40 mg sekali sehari. 118
penuh], tersedia di http:.? // DSI com / resep-informasi-portlet / getPIContent
productName = Savaysa & inline = true, diakses 4 Maret 2017). Sebuah dosis 60 mg
sekali sehari dianjurkan dalam kedua indikasi. dosis harus dikurangi menjadi 30 mg / Seperti faktor Xa inhibitor lainnya, pemantauan rutin efek antikoagulan
d pada pasien NVAF dengan CrCl dari 15 sampai 49 mL / menit dan pada pasien tidak diperlukan. Namun, jika perlu, efek betrixaban harus dinilai menggunakan
yang diobati untuk VTE / PE dengan berat badan 60 kg atau kurang dan / atau kromogenik anti dikalibrasi - Faktor Xa assay. 114.115.155
penggunaan seiring inhibitor P-gp. 146 - 150
Pada Agustus 2017, belum ada laporan perdarahan neuraksial pada pasien
Menariknya, edoxaban tidak boleh digunakan pada pasien NVAF dengan CrCl yang diobati dengan betrixaban yang menjalani teknik anestesi neuraksial.
lebih besar dari 95 mL / menit karena peningkatan risiko stroke iskemik Namun, penggunaan anestesi epidural atau spinal pada pasien ini harus sekali
(Savaysa [informasi resep penuh], tersedia di lagi hati-hati dianggap sebagai pengalaman klinis dengan betrixaban kurang. Obat
http://dsi.com/prescribing-information- portlet / getPIContent? productName = ini dirilis dengan kotak peringatan hitam mengenai tulang belakang / epidural
hematoma pada pasien yang menerima anestesi neuraksial atau menjalani pungsi
Savaysa & inline = true, diakses 4 Maret 2017). Dosis harian 30-mg juga efektif

tulang belakang. 118 Label yang disetujui FDA merekomendasikan bahwa sebelum
dalam pencegahan VTE setelah operasi kaki palsu dari lutut dan pinggul, 151.152 tapi
intervensi neuraksial potensi manfaat versus risiko pada pasien antikoagulan atau
indikasi ini belum terdaftar di Amerika Serikat atau di Eropa.
pada pasien yang akan antikoagulan untuk thromboprophylaxis harus
dipertimbangkan dan bahwa kateter epidural harus ditempatkan / dihapus tidak
lebih awal dari 72 jam setelah pemberian terakhir dari betrixaban, sedangkan
PT dan aPTT tidak boleh digunakan untuk menilai aktivitas antikoagulan
dosis berikutnya betrixaban harus diberikan tidak lebih awal dari 5 jam setelah
edoxaban sebagai senyawa berperilaku dalam banyak cara yang sama seperti
apixaban. 153 Edoxaban terbaik dinilai menggunakan tailor-made kromogenik anti - Faktor penghapusan kateter. Jika tusukan traumatis terjadi, administrasi betrixaban
Xa tes. 153 harus ditunda selama 72 jam. 118
Belum ada laporan dari setiap perdarahan neuraksial dalam hubungan dengan
anestesi neuraksial sampai dengan November 2017, tetapi penggunaan teknik
anestesi neuraksial pada pasien edoxaban-diobati harus hati-hati dipertimbangkan
karena ada data yang ada. Harus ada setidaknya 20 sampai 28 jam interval waktu (2 Menggunakan pendekatan farmakologis, jika blok neuraksial dianggap
paruh) antara dosis terakhir dosis pencegahan edoxaban ( ≤ 30 mg / d) dan tusukan pada pasien yang menerima Betrixaban, interval waktu minimal 72 jam harus
berikutnya neuraksial dan / atau manipulasi kateter / penghapusan. Dalam kasus dihormati antara dosis terakhir profilaksis betrixaban dan tusukan neuraksial
dosis yang lebih tinggi (> 30 mg / d) dan / atau pada pasien dengan CrCl 15 sampai berikut dan / atau kateter manipulasi / penarikan. Pada pasien dengan CrCl dari
49 mL / menit, berat badan 60 kg atau kurang, dan / atau penggunaan seiring inhibitor 15-29 mL / menit dan / atau penggunaan seiring inhibitor P-gp lainnya (atau jika
P-gp, interval waktu 40 sampai 70 jam (4 - 5 paruh) harus diamati. Kehadiran setiap di masa depan dosis yang lebih tinggi harus digunakan), interval waktu 76-135
aktivitas edoxaban sisa dapat dikecualikan menggunakan anti kromogenik - Faktor Xa jam (5 paruh) harus diamati. Kehadiran setiap aktivitas betrixaban sisa dapat
assay dikalibrasi untuk edoxaban. Seperti dengan antikoagulan oral baru lainnya, dikecualikan menggunakan anti kromogenik - Faktor Xa assay dikalibrasi untuk
tingkat yang dapat diterima dari aktivitas edoxaban sisa untuk melanjutkan dengan betrixaban. Dosis berikutnya dari betrixaban harus diberikan minimal 5 jam
blok neuraksial tetap belum ditentukan. Dosis berikutnya edoxaban harus diberikan setelah tusukan neuraksial atau penarikan kateter neuraksial.
minimal 6 jam setelah tusukan neuraksial atau penarikan kateter neuraksial.
Pembalikan Oral Anti - Faktor Xa Agen

penangkal tertentu yang membalikkan efek antikoagulan dari anti lisan - agen
Betrixaban faktor Xa masih kurang. Sebagian besar data terbatas yang tersedia pada
Kedatangan terbaru di keluarga anti lisan - agen faktor Xa adalah pembalikan antikoagulan oral baru didasarkan pada data praklinis, hewan
betrixaban (Bevyxxa; Portola Pharmaceuticals, Inc, San Francisco, California). percobaan, penelitian pada sukarelawan sehat, dan sejumlah laporan kasus.
Betrixaban juga merupakan reversibel faktor selektif Xa inhibitor oral yang baru Untungnya, semua agen ini memiliki, setidaknya pada pasien yang sehat,
saja menerima persetujuan FDA. Setelah asupan oral, kadar plasma puncak setengah-hidup yang relatif singkat. Jika ada waktu untuk menunggu pembersihan
spontan, penghentian obat adalah strategi mungkin. 156.157
akan mencapai 3 sampai 4 jam. Obat ini memiliki bioavailabilitas oral sekitar
34% dan in vitro protein plasma mengikat 60%. Ekskresi betrixaban terjadi
terutama melalui hati. 112 - 115.154 metabolisme hati minimal (<1%), dan obat tidak Pembalikan faktor Xa inhibitor masih tergantung pada penggunaan agen
berubah terutama diekskresikan melalui P-gp - Mekanisme tergantung di prohemostatic seperti protrombin konsentrat kompleks (PCCs), PCC diaktifkan atau
hepatobiliary yang faktor VIII aktivitas inhibitor bypassing, dan faktor rekombinan VIIA. Dosis yang
direkomendasikan adalah 25 sampai
50 IU / kg, 90 sampai 100 IU / kg, dan 90 μ g / kg IV ketika PCC, diaktifkan PCC, atau 28 jam atau anti - Faktor Xa uji dikalibrasi untuk edoxaban sebelum kateter akan
faktor rekombinan VIIA digunakan, masing-masing. 157 - 159 Jika faktor rekombinan VIIA dihapus (kelas 2C).
digunakan, potensi risiko kejadian trombotik harus selalu diperhitungkan. 160 Faktor Xa Keterangan: Ini adalah rekomendasi baru.
inhibitor semua memiliki tingkat tinggi protein yang mengikat dan karena itu tidak 9.0 Manajemen anestesi dari Penerimaan Pasien
cocok untuk dihilangkan melalui hemodialisis. Betrixaban
9.1 Kami menyarankan bahwa betrixaban dihentikan mini a
Dua penangkal menjanjikan untuk faktor Xa inhibitor saat ini sedang diselidiki. ibu dari 3 hari sebelum blok neuraksial. Mempertimbangkan memeriksa betrixaban atau
Yang pertama adalah protein rekombinan, bernama PRT064445 (juga dikenal anti - Faktor tingkat Xa jika kurang dari 3 hari (kelas 2C).
sebagai andexanet alfa atau andexanet), yang yang berfungsi sebagai penangkal Keterangan: Ini adalah rekomendasi baru.
universal untuk faktor Xa inhibitor, LMWH, dan pentasaccharide. 161.162 Sebuah 9.2 Kami menyarankan terhadap kinerja neuraksial
multicenter baru-baru ini, calon, open-label, studi-kelompok tunggal dievaluasi 67 blok pada pasien dengan CrCl kurang dari 30 mL / menit (kelas 2C).
pasien yang memiliki pendarahan besar akut dalam waktu 18 jam setelah
pemberian inhibitor faktor Xa. Andexanet substansial berkurang anti - faktor aktivitas Keterangan: Ini adalah rekomendasi baru.
Xa, dengan hemostasis yang efektif terjadi pada 79% pasien. 163 PER977 (juga 9.3 Kami menyarankan bahwa kateter neuraksial 5 jam menjadi re-
dikenal sebagai ciraparantag) adalah senyawa lain yang mengikat dan menetralkan pindah sebelum dosis berikutnya (kelas 2C).
heparin, dabigatran, dan semua faktor Xa inhibitor dalam model praklinis. 164 Pada Keterangan: Ini adalah rekomendasi baru.
sukarelawan sehat, ditemukan untuk benar-benar membalikkan efek antikoagulan 9.4 Dengan administrasi yang tak terduga dengan berdiamnya
dari kedua enoxaparin dan edoxaban. 165.166 Namun, penelitian klinis lebih lanjut kateter, kami sarankan betrixabandosingbe diadakan untuk 72Hours, maka
diperlukan sebelum kedua senyawa ini akan tersedia. kateter dihapus (kelas 2C).
Keterangan: Ini adalah rekomendasi baru.
6.0 Manajemen anestesi dari Penerimaan Pasien Langsung Thrombin Inhibitors

rivaroxaban
Parenteral Thrombin Desirudin, Bivalirudin, dan
6.1 We menunjukkan bahwa rivaroxaban dihentikan 72 jam
Argatroban)
sebelum blok neuraksial. Mempertimbangkan memeriksa rivaroxaban atau anti - Faktor
tingkat aktivitas Xa jika kurang dari 72 jam. Tingkat yang dapat diterima dari aktivitas derivatif hirudin rekombinan, termasuk desirudin (Revasc) dan bivalirudin
(Angiomax), menghambat trombin bebas dan gumpalan-terikat. Argatroban

rivaroxaban sisa untuk melanjutkan dengan blok neuraksial tetap belum ditentukan
(kelas 2C). (Acova), arginin turunan L, memiliki mekanisme serupa tindakan. Obat-obat ini
Keterangan: Ini adalah rekomendasi baru. diindikasikan untuk pengobatan dan pencegahan trombosis pada pasien dengan
6.2 Kami menyarankan bahwa kateter neuraksial dihapus HITand sebagai tambahan untuk prosedur angioplasty. 167.168 Desirudin disetujui
6 jam sebelum pertama (pasca operasi) dosis (2C grade). untuk pencegahan VTE / PE berikut penggantian pinggul. 169 Efek antikoagulan
Keterangan: Ini adalah rekomendasi baru. inhibitor trombin dipantau oleh aPTT dan hadir selama 1 sampai 3 jam setelah
6.3 Dengan administrasi yang tak terduga dengan berdiamnya

pemberian IV. komplikasi hemoragik, terutama bila dikombinasikan dengan agen
kateter, kami menyarankan bahwa dosis rivaroxaban diadakan untuk 22 hingga 26 trombolitik atau antiplatelet, mungkin mengancam nyawa. Tidak ada “ penangkal “; efek
jam sebelum atau anti - Faktor Xa uji dikalibrasi untuk rivaroxabanbe assessedbefore antitrombin tidak dapat dikembalikan farmakologi. Meskipun tidak ada laporan
kateter akan dihapus (kelas 2C). kasus hematoma tulang belakang yang berhubungan dengan anestesi
Keterangan: Ini adalah rekomendasi baru. neuraksial antara pasien yang telah menerima inhibitor trombin, perdarahan
7.0 AnestheticManagement dari thePatientReceivingApixaban
intrakranial spontan telah dilaporkan. Kurangnya informasi yang tersedia dan
7.1 Kami menyarankan bahwa apixaban dihentikan 72 jam aplikasi disetujui agen ini (biasanya pasien dengan HITwhowill perlu tingkat
sebelum blok neuraksial. Mempertimbangkan memeriksa apixaban atau anti - Faktor terapeutik antikoagulan) membuat pasien yang menerima obat-obat ini kandidat
tingkat aktivitas Xa jika kurang dari 72 jam. Tingkat yang dapat diterima dari aktivitas miskin untuk blokade neuraksial.
apixaban sisa untuk proceedwith blok neuraksial tetap belum ditentukan (kelas 2C).

7.2 Kami menyarankan bahwa kateter neuraksial dihapus
6 jam sebelum pertama (pasca operasi) dosis (2C grade). 10.0 AnestheticManagement dari PatientsReceivingParenteral
Trombin Inhibitors (Desirudin, Bivalirudin, dan Argatroban) http://rapm.bmj.com/
10.1 Pada pasien yang menerima inhibitor trombin parenteral,
kateter, kami sarankan apixaban dosis diselenggarakan selama 26 sampai 30 kami sarankan terhadap kinerja teknik neuraksial (kelas 2C).
jam atau anti - factorXa uji dikalibrasi untuk apixaban sebelum kateter akan
dihapus (kelas 2C). Keterangan: Tidak ada perubahan dalam rekomendasi ini.

8.0 AnestheticManagement dari thePatientReceivingEdoxaban Oral Thrombin Inhibitors (Dabigatran)
8.1 Kami menyarankan bahwa edoxaban dihentikan 72 jam Dabigatran (Pradaxa) adalah inhibitor langsung kompetitif lisan dari kedua
sebelum blok neuraksial. Mempertimbangkan memeriksa edoxaban atau anti - Faktor trombin bebas dan gumpalan-terikat dengan bioavailabilitas dan plasma binding
tingkat aktivitas Xa jika kurang dari 72 jam. Tingkat yang dapat diterima dari aktivitas protein sekitar 7% dan 35%, masing-masing. 170 - 172 kadar plasma puncak akan
edoxaban sisa untuk melanjutkan dengan blok neuraksial tetap belum ditentukan mencapai jarak 0,5 sampai 2 jam setelah pemberian (Tabel 11). Obat ini
(kelas 2C). terutama ( ≥ 80%) dieliminasi melalui ginjal dalam bentuk tidak berubah dan
Keterangan: Ini adalah rekomendasi baru. memiliki paruh eliminasi terminal 12 sampai 17 jam setelah dosis ganda pada
8.2 Kami menyarankan bahwa kateter neuraksial dihapus pasien yang sehat. Sebuah ringan (CrCl 50 - 80 mL / menit) sampai sedang (CrCl
6 jam sebelum pertama (pasca operasi) dosis (2C grade). 30 - 49 mL / menit) insufisiensi ginjal meningkatkan paruh hingga 18 jam dan 28
Keterangan: Ini adalah rekomendasi baru. jam di insufisiensi ginjal berat (CrCl 15 - 29 mL / menit). 170.172.173

kateter, kami menyarankan bahwa dosis edoxaban berlangsung selama 20 sampai
TABEL 11. Oral Antithrombin Agen (Dabigatran) *
Indikasi dan dosis Pengurangan risiko stroke dan emboli sistemik di NVAF: Pada pasien dengan CrCl> 30 mL / menit: 150 mg BID (Uni Eropa,
Amerika Serikat) Pada pasien dengan CrCl 30 - 50 mL / menit dan risiko perdarahan tinggi: mempertimbangkan 110 mg BID
(EU Pada pasien dengan CrCl 15 - 30 mL / menit: 75 mg BID (Amerika Serikat) Pengobatan VTE dan PE:
Pada pasien dengan CrCl> 30 mL / menit: 150 mg BID setelah 5 - 10 d antikoagulasi parenteral (Uni Eropa, Amerika Serikat) Pada pasien dengan CrCl 30 - 50
mL / menit dan risiko perdarahan tinggi: mempertimbangkan 110 mg BID (EU) Pengurangan risiko VTE berul ang dan PE:
Pada pasien dengan CrCl> 30 mL / menit: 150 mg BID setelah pengobatan sebelumnya (Uni Eropa, Amerika Serikat) pada pasien
dengan CrCl 30 - 50 mL / menit dan risiko perdarahan tinggi: mempertimbangkan 110 mg BID (EU) Profilaksis VTE berikut THA:
Pada pasien dengan CrCl> 30 mL / menit: 110 mg QD hari pertama, kemudian 220 mg QD (Amerika Serikat) pada pasien dengan CrCl> 50 mL / menit: 110 mg
QD hari pertama, kemudian 220 mg QD (UE) pada pasien dengan CrCl 30 - 50 mL / menit, atau berusia ≥ 75 atau penggunaan seiring inhibitor P-gp: 75 mg QD hari
pertama,
kemudian 150 mg QD (EU) Profilaksis
VTE berikut TKA:
Pada pasien dengan CrCl> 50 mL / menit: 110 mg QD hari pertama, kemudian 220 mg QD (UE) pada pasien dengan CrCl 30 - 50 mL / menit, penggunaan seiring
inhibitor P-gp: 75 mg QD hari pertama, kemudian 150 mg QD (UE)
klirens ginjal ≥ 80%

CrCl, mL / menit ≥ 80 50 - 79 30 - 49 15 - 29 <15 (Off-dialisis)
Paruh eliminasi t ½ β, h 12 - 17 170 16,6 173 18,7 173 27,5 173 Tidak ada data
* Pradaxa informasi lengkap resep (tersedia di http://docs.boehringer-ingelheim.com/Prescribing%20Information/PIs/Pradaxa/Pradaxa.pdf, diakses 4 Maret 2017); dabigatran: Epar - informasi
produk (tersedia di http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_ Product_Information / manusia / 000.829 / WC500041059.pdf, diakses 22 Desember 2015).

Uni Eropa menunjukkan Uni Eropa; THA, artroplasti total pinggul; TKA, artroplasti lutut total.
Sebuah dosis 150 mg BID digunakan dalam pengobatan VTE dan PE, Ada 2 hematoma neuraksial terkait dengan pasien yang menerima dabigatran
pencegahan VTE berulang dan PE, dan dalam pencegahan emboli sistemik untuk fibrilasi atrium kronis (satu spontan dan satu terkait dengan trauma / jatuh). 128.129
inNVAF. Penurunan dosis untuk 75mg BID dianjurkan untuk indikasi yang Meskipun tidak ada laporan sampai dengan November 2017 dari hematoma
terakhir di hadapan CrCl dari 15-29 mL / menit dan di hadapan CrCl dari 30-49 spinal / epidural setelah anestesi neuraksial, masih terlalu dini untuk membuat
mL / menit dengan penggunaan seiring inhibitor P-gp. 174 Dalam pencegahan VTE dukungan kuat pada penggunaan anestesi neuraksial (kateter) teknik pada pasien
setelah operasi ortopedi, dosis oral yang pertama dabigatran 110 mg diberikan 1 dabigatran-diobati. Oleh karena itu, setiap rekomendasi pada penggunaan teknik
sampai 4 jam pasca operasi, diikuti oleh 220 mg BID pada hari-hari berikutnya. neuraksial pada pasien dabigatran-diperlakukan didasarkan pada pendapat ahli
Kecuali untuk pasien NVAF, dabigatran tidak boleh digunakan pada pasien dan farmakokinetik obat yang terlibat.
dengan CrCl kurang dari 30 mL / menit atau dialisis (Pradaxa [informasi resep
penuh], tersedia di http://docs.boehringer-ingelheim.com/Prescribing%
20Information / PI / Pradaxa / Pradaxa.pdf, diakses 4 Maret 2017). Penggunaan blok neuraksial pada pasien dabigatran-diobati harus hati-hati
dan individual dipertimbangkan. The 12 hingga 17 jam paruh dabigatran pada pasien
yang sehat menunjukkan interval waktu 34 jam (yaitu, 2 setengah-hidup) antara
PT dan INR kurang memiliki korelasi yang dapat diandalkan untuk kadar dosis profilaksis terakhir ( ≤ 220 mg / d) dari dabigatran dan tusukan neuraksial
plasma dabigatran dan tidak boleh digunakan untuk pemantauan dabigatran. 175 Sebalikbneyriak,utnya dan / atau manipulasi kateter atau penarikan. interval waktu ini harus
aPTT berkepanjangan di korelasi tergantung dosis tapi nonlinear dan dengan diperluas ke 48-85 jam (4 - 5 paruh) ketika dosis yang lebih tinggi (> 220 mg / d)
antarindividu yang cukup besar dan variabilitas interassay. APTT hanya dapat digunakan dan hingga 72 untuk 90 jam pada pasien dengan CrCl dari 30-49 mL /
digunakan untuk memberikan informasi kualitatif cepat dalam situasi darurat. 175 - 178 menit. Dalam hal keraguan, tidak adanya aktivitas dabigatran antikoagulan residual
Waktu trombin (TT) dan encer TT (DTT) yang paling cocok untuk memantau dapat didokumentasikan menggunakan DTT. Dosis pertama atau berikutnya
dabigatran. 176.178.179 Yang terakhir ini sekarang tersedia secara rutin sebagai dabigatran harus diberikan minimal 6 jam setelah tusukan neuraksial atau penarikan
Hemoclot trombin uji inhibitor. 180 Tes-tes ini, serta anti kromogenik - Faktor tes Xa kateter neuraksial.
digunakan untuk memantau antikoagulan oral baru lainnya, mungkin tidak
tersedia di banyak institusi.
Ada terbatas experiencewith dabigatran dan anestesi neuraksial, dan tidak Pembalikan Dabigatran
dengan penggunaan kateter epidural berdiam. blokade neuraksial dilakukan pada Pada 2013, Schiele et al 186 dijelaskan idarucizumab sebagai fragmen antibodi
sekitar 70% dari semua pasien dalam studi pertama dengan dabigatran, tetapi obat monoklonal yang mengikat dabigatran dan membalikkan efek antikoagulan, baik in vitro dan
ini dimulai pasca operasi, dan kateter neuraksial telah dihapus minimal 2 jam, tapi in vivo pada tikus. Sebuah uji klinis baru-baru ini pada pasien dengan perdarahan atau
kebanyakan 4 sampai 6 jam sebelum dosis pertama dabigatran. 181 - 184 Dabigatran membutuhkan operasi mendesak menunjukkan bahwa idarucizumab benar-benar terbalik
tidak digunakan jika kateter epidural berdiamnya tetap di tempat untuk efek antikoagulan dari dabigatran dalam beberapa menit. Pada bulan Oktober 2015,
174
menghilangkan rasa sakit pasca operasi. 182.184.185
idarucizumab telah disetujui oleh FDA untuk digunakan pada orang dewasa
pasien yang diobati dengan dabigatran ketika pembalikan cepat dari efek
TABEL 13. Karakteristik pasien Berhubungan Dengan Peningkatan Sensitivitas terhadap
antikoagulan yang diperlukan dalam situasi operasi darurat / prosedur mendesak
Warfarin
atau mengancam jiwa atau tidak terkontrol perdarahan (idarucizumab [informasi
resep penuh, http: //. docs boehringer-ingelheim.com/Prescribing%20Information /
Usia> 65 y Perempuan seks Berat <100 lb
PI / Praxbind / Praxbind.pdf, accessedMarch 4, 2017). Dosis yang dianjurkan
hati, jantung, atau penyakit ginjal keturunan
adalah 5 g melalui infus IV / injeksi.
Asia yang berlebihan kehilangan darah
11,0 anestesi Pengelolaan Penerimaan Pasien bedah
Dabigatran
Dabigatran sangat tergantung (> 80%) pada ekskresi ginjal. Perkiraan
CrCl cenderung melebih-lebihkan fungsi ginjal yang sebenarnya. Selanjutnya,
fungsi ginjal mungkin akan lebih terganggu perioperatif.
faktor pembekuan VII, IX, X, dan II (trombin). Efek dari warfarin tidak jelas
11.1 We menunjukkan bahwa dabigatranbe dihentikan 120 jam sampai ada sejumlah besar faktor pembekuan biologis aktif dan tergantung pada
sebelum blok neuraksial. Namun, jika fungsi ginjal telah andal ditentukan, dan faktor paruh. 188 Klinis experiencewith patientswho yang kongenital kekurangan
tidak ada faktor risiko tambahan untuk perdarahan (misalnya, usia> 65 tahun, faktor II, IX, X atau menunjukkan bahwa tingkat aktivitas faktor 40% untuk setiap
hipertensi, obat antiplatelet bersamaan), 187 pendekatan yang lebih dinilai dapat faktor memadai untuk hemostasis normal atau mendekati normal. 189 Perdarahan
dipertimbangkan. dapat terjadi jika tingkat setiap faktor pembekuan menurun sampai 20% sampai
40% dari dasar. Selama beberapa hari pertama terapi, PT mencerminkan
Keterangan: Ini adalah rekomendasi baru. terutama pengurangan faktor VII, paruh yang kira-kira 6 jam (Tabel 12). Setelah
11.1.1 We menunjukkan bahwa dabigatran dihentikan 72 jam dosis tunggal, ditandai perpanjangan dari INR dapat terjadi, meskipun tingkat
pada pasien dengan aCrCl 80ml / menit atau lebih besar. Mempertimbangkan memeriksa faktor yang memadai masih ada. 190 Penghentian warfarin membutuhkan
waktu pembekuan dTTor ecarin (ECT) jika kurang dari 72 jam. Tingkat yang dapat diterima normalisasi INR untuk memastikan kegiatan yang memadai dari semua faktor
dari aktivitas dabigatran sisa untuk melanjutkan dengan blok neuraksial tetap belum pembekuan.
ditentukan (kelas 2C).
11.1.2 Kami menyarankan bahwa dabigatran dihentikan

96 jam pada pasien dengan CrCl 50 sampai 79mL / min. Mempertimbangkan memeriksa
Penggunaan klinis Warfarin
DTT atau ECT jika kurang dari 96 jam. Tingkat yang dapat diterima dari aktivitas
Respon yang diukur untuk terapi antikoagulan pada memulai pengobatan
dabigatran sisa untuk melanjutkan dengan blok neuraksial tetap belum ditentukan (kelas
bervariasi secara signifikan. Beberapa variabilitas mungkin disebabkan usia, jenis
2C).
kelamin perempuan, yang sudah ada sebelumnya kondisi medis (berat badan rendah
pasien atau hati, jantung, dan penyakit ginjal), ras, dan interaksi obat yang
11.1.3 Kami menyarankan bahwa dabigatran dihentikan
berhubungan dengan respon ditingkatkan untuk warfarin dan / atau dosis yang lebih
120 jam pada pasien dengan CrCl dari 30-49 mL / menit. Mempertimbangkan
rendah persyaratan untuk pemeliharaan antikoagulan 1188191192 ( Tabel 13). Perempuan
memeriksa dTTor ECT jika kurang dari 120 jam. Tingkat yang dapat diterima dari
dan orang tua lebih rentan terhadap warfarin. Dalam sebuah penelitian terhadap
aktivitas dabigatran sisa untuk melanjutkan dengan blok neuraksial tetap belum
12.202 pasien pada efek dari usia dan jenis kelamin pada pemeliharaan warfarin
ditentukan (kelas 2C).
dosis, tercatat bahwa dosis warfarin berbanding terbalik dengan usia dan sangat
terkait dengan seks. 193 Asosiasi insufisiensi ginjal dan peningkatan towarfarin respon
11.1.4 Kami menyarankan terhadap kinerja neuraksial
juga telah dicatat oleh Benzon et al. 194 Satu pasien dalam studi mereka mengevaluasi
blok di patientswith aCrCl kurang dari 30mL / min (kelas 2C).
konsentrasi faktor pembekuan setelah penghentian warfarin memiliki insufisiensi ginjal
(urea nitrogen darah dari 64 mg / mL, kreatinin 5,3 mg / dL, dan laju filtrasi glomerulus
11.2 Kami menyarankan bahwa kateter neuraksial dihapus
dari 10 mL / menit). Dia INR 5 hari setelah penghentian warfarin adalah 0,9, tapi
6 jam sebelum pertama (pasca operasi) dosis (2C grade).
pembekuan nya faktor VII, IX, X, dan II adalah 159%, 55%, 37%, dan 41%
masing-masing.
kateter, kami menyarankan bahwa dosis dabigatran diadakan selama 34 hingga 36
jam atau dTTor ECTassessed sebelum kateter akan dihapus (kelas 2C).
Ada banyak interaksi obat dengan terapi warfarin yang mempotensiasi

efek antikoagulan, termasuk administrasi bersamaan obat antiplatelet, heparin,
dan LMWH. 188.195.196
Vitamin K Antagonis (warfarin)
studi klinis terbaru menunjukkan bahwa pasien dengan variasi dalam CYP2C9 dan /
warfarin Farmakologi atau gen VKORC1 beresiko meningkat pendarahan dan membutuhkan dosis yang
lebih rendah dari warfarin. 188 The ACCP dianjurkan terhadap penggunaan berbasis
antikoagulan oral, includingwarfarin, mengerahkan efek antikoagulan mereka
farmakogenetik dosis awal sampai data secara acak menunjukkan untuk menjadi
dengan mengganggu sintesis vitamin K - tergantung
bermanfaat.
188
Studi terbaru tidak menyelesaikan masalah. Satu studi menunjukkan lebih besar
TABEL 12. Paruh Vitamin K - Faktor Pembekuan bergantung
waktu persentase rata-rata di INR terapeutik pada pasien yang memiliki dosis
genotipe-dipandu warfarin dibandingkan dengan kelompok klinis dipandu. 197 Namun, 2
Faktor Half-Life, h
penelitian lain tidak menunjukkan perbedaan. 198.199 Sebagai keuntungan dari dosis
faktor VII 6-8 berdasarkan genetik-warfarin belum seragam ditampilkan, sampai saat ini, warfarin
faktor IX 24 disesuaikan dosis adalah agen yang paling umum digunakan untuk profilaksis
faktor X 25 - 60 tromboemboli setelah operasi pinggul dan lutut pengganti di Amerika Serikat.
faktor II 50 - 80
Ketika warfarin dihentikan sebelum prosedur neuraksial atau bedah,

TABEL 14. Kegiatan Pembekuan Factor VII Selama Inisiasi Warfarin Terapi
kebanyakan dokter jembatan antikoagulasi dengan LMWH. 39 Sebuah penelitian
baru menunjukkan bahwa tidak ada manfaat dalam praktek ini. Sebuah acak,
double-blind, kontrol plasebo yang dibandingkan dalteparin dengan plasebo
Hari INR dari ≤ 1.4 INR> 1,4
menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan dalam kejadian tromboemboli arteri
antara 2 kelompok. 200 Selain itu, kejadian perdarahan utama adalah POD1 (12 - 14 jam setelah warfarin) 99 (SD, 35) 60 (SD, 28)
POD2 (36 - 38 jam setelah warfarin) 74 (SD, 20) 32 (SD, 15)
1,3% pada kelompok tanpa bridging dibandingkan 3,2% pada kelompok bridging. Perlu POD3 (60 - 62 jam setelah warfarin 87 (SD, 26) 44 (SD, 14)
ditekankan bahwa pasien yang diteliti telah fibrilasi atrium yang berhubungan dengan
penyakit jantung katup; pasien dengan katup mekanik jantung, stroke, atau serangan Nilai-nilai dalam persen. Diadaptasi dari
Benzon et al. 190
iskemik transient dalam waktu 12 minggu studi atau mereka dengan CrCl kurang dari
30 mL / menit dikeluarkan. Secara keseluruhan, ACCP menganjurkan pasien yang
berisiko rendah tromboemboli tidak menjalani terapi bridging selama penghentian
terapi warfarin, sedangkan pasien yang berisiko tinggi menerima menjembatani terapi, Tiga pasien memiliki faktor VII tingkat kurang dari 40%, tetapi setiap kekurangan
dan mereka yang berisiko menengah menjalani penilaian individual 36 ( Tabel 3). koagulasi benci oleh penurunan protein antikoagulan C. Selain itu, kegiatan
faktor pembekuan
IX, X, dan II mungkin di kisaran referensi. Kelompok lain peneliti tidak
Ketika ada ditinggikan INRwithout pendarahan, warfarin dapat dibalik menunjukkan hematoma tulang belakang di 4365 pasien yang kateter epidural
dengan vitamin lisan K. intravena vitamin K dapat administeredwhen ada mereka telah dihapus sementara mereka berada di warfarin; durasi rata-rata
perdarahan yang serius. 188 Ketika ada yang mengancam jiwa perdarahan, faktor pengobatan warfarin adalah 2,1 (SD,
diaktifkan rekombinan VIIA; 3-faktor PCC, yang mengandung faktor II, IX, dan X; 0,6) hari, dan INR pada saat penghapusan adalah 1,9 (SD, 0,4) (kisaran, 1,5 - 7.1). 216 Dalam
atau 4-faktor PCC, faktor yang mengandung II, VII, IX, dan X, dapat diberikan. penelitian ini, tidak ada antikoagulan lain diberikan kecuali nonsteroidal anti-inflammatory
Diaktifkan rekombinan diaktifkan faktor VIIa dan PCCs lebih baik dari plasma beku drugs (NSAID), dan pasien diawasi secara ketat. Sebuah melihat lebih dekat pada
segar dalam membalikkan warfarin 201; PCC lebih baik dari rekombinan VIIA faktor penelitian ini menunjukkan bahwa sebagian besar kateter telah dihapus pada POD2
diaktifkan 202; dan 4-faktor PCC tampaknya lebih efektif daripada 3-faktor PCC. 188.203.204 (4090 pasien); 140 telah dihapus pada POD3.
Meskipun tampaknya tidak meningkatkan risiko untuk menghapus kateter

epidural 12 sampai 24 jam setelah warfarin diberikan, risiko menghapus kateter
epidural pada 48 jam tidak dijamin. Hal ini karena kegiatan yang memadai dari
Teknik neuraksial dalam Hubungannya dengan INR dan pada Pasien faktor pembekuan VII tidak terjamin (Tabel 14). Kegiatan faktor IX dan X juga mulai
Kronis anticoagulated menurun. skenario ini untungnya tidak ditemui hari ini karena sebagian kateter
hematoma tulang belakang telah dilaporkan ketika prosedur neuraksial epidural segera dihapus setelah keseluruhan operasi sendi atau kiri selama 24 jam,
dilakukan atau kateter epidural dihapus pada pasien yang sepenuhnya paling banyak.
anticoagulated dengan warfarin. 191.205.206 kasus lain telah dilaporkan melalui sistem
MedWatch. Odoom dan Sih 207 tidak mengamati hematoma tulang belakang di 950 Warfarin dihentikan selama setidaknya 5 hari sebelum prosedur neuraksial
pasien yang memiliki 1000 lumbal terus menerus anestesi epidural dan menerima dilakukan. Sementara ASRA merekomendasikan INR adalah normal, pedoman Eropa
antikoagulan oral sebelum operasi. Namun, tes usang digunakan (thrombotest), dan dan Skandinavia menerima INR 1,4 atau lebih rendah. Berdasarkan konsentrasi
status koagulasi pasien pada saat pengangkatan kateter (pada 48 jam) tidak faktor pembekuan, prosedur neuraksial pada pasien dengan INR dari 1,3-1,4 mungkin
diketahui. Dua penelitian lain dengan lebih dari 600 pasien melaporkan tidak ada tidak aman. Dalam sebuah studi dari 23 pasien, Benzon et al 194 mencatat bahwa
hematoma tulang belakang pada pasien yang menerima blok neuraksial dalam kegiatan rata-rata faktor pembekuan VII, IX, X, dan II normal pada pasien dengan INR
hubungannya dengan terapi warfarin dosis rendah. 208.209
1,2 atau kurang. Sebaliknya, pasien dengan INR 1,3 memiliki konsentrasi 105%,
78%, 36%, dan 46% untuk faktor VII, IX, X, dan II, masing-masing. Seorang pasien
dengan INR dari
INR adalah yang paling sensitif terhadap faktor pembekuan VII dan X. 210
Nilai INR berkepanjangan ketika faktor VII berkurang menjadi sekitar 55% dari 1.4 memiliki faktor pembekuan dari 89, 66%, 20%, dan 37%, masing-masing.
dasar; INR 1,5 dikaitkan dengan aktivitas VII faktor 40%. 211 Sebuah INR kurang Pengelolaan pasien yang menerima warfarin perioperatif masih kontroversial.
dari 1,5 karenanya harus dikaitkan dengan koagulasi normal. Untuk alasan ini, Rekomendasi didasarkan pada warfarin farmakologi, relevansi klinis dari tingkat
INR dari faktor vitamin K koagulasi / kekurangan, seri kasus, dan laporan kasus hematoma
1,4 atau kurang pada pasien yang belum di warfarin tidak mengalami peningkatan risiko tulang belakang di antara pasien tersebut. situs web yang tersedia untuk
pendarahan tulang belakang. 1 Terjadinya hematoma tulang belakang setelah pengangkatan membantu dokter dengan warfarin dosis (www.WarfarinDosing.org).
kateter 212.213 menyebabkan rekomendasi bahwa pedoman yang sama harus berlaku untuk
penempatan dan pengangkatan kateter epidural. 214
12,0 Regional anestesi Manajemen Pasien
pada Warfarin
suntikan neuraksial dan penghapusan kateter epidural tampaknya aman bila 12.1 Perhatian harus digunakan saat melakukan neuraksial
dilakukan dalam waktu 24 jam setelah warfarin dimulai. Hal ini didokumentasikan oleh teknik pada pasien yang baru dihentikan terapi warfarin fromchronic. Pada
Parvizi et al, 215 yang mencatat tidak adanya tulang belakang hematoma inmore dari bagian pertama 1 sampai 3 hari setelah penghentian terapi warfarin, status
12.000 pasien inwhom mereka dihapus kateter epidural dalam waktu 24 sampai 48 koagulasi (tercermin terutama oleh tingkat faktor II dan X) mungkin tidak cukup
jam inisiasi terapi warfarin. Keamanan menghapus kateter epidural juga untuk hemostasis meskipun penurunan INR (menunjukkan kembali dari faktor
didokumentasikan oleh peneliti lain. 190.216 Tidak ada hematoma tulang belakang terjadi VII aktivitas). tingkat yang memadai dari II, VII IX, andXmay tidak hadir sampai
setelah pengangkatan kateter 12 sampai 14 jam setelah terapi warfarin, bahkan pada INR adalah dalam batas normal. Kami merekomendasikan bahwa terapi
pasien dengan INR 1,5 sampai 1.9. Mean (SD) faktor VII tingkat 12 jam setelah antikoagulan harus dihentikan (idealnya 5 hari sebelum prosedur yang
warfarin dicatat menjadi normal pada pasien dengan INR kurang dari atau sama direncanakan), dan INR yang dinormalisasi sebelum memulai blok neuraksial
dengan 1,4 dan diterima pada pasien dengan INR 190 1,5 sampai 1.9 (Tabel 14). (kelas 1B).
12.2 Kami merekomendasikan terhadap penggunaan bersamaan medi- (Ticagrelor), dan phosphodiesterase platelet inhibitor (PDE) IIIA (cilostazol). Hal
kation yang mempengaruhi komponen lain dari mekanisme pembekuan dan ini penting untuk dicatat perbedaan farmakologis antara obat dengan efek
dapat meningkatkan risiko komplikasi perdarahan pada pasien yang menerima antiplatelet.
antikoagulan oral dan melakukannya tanpa mempengaruhi INR. Obat-obat ini
termasuk aspirin dan NSAID lainnya, Thienopyridines, UFH, dan LMWH (kelas Obat nonsteroid anti-inflamasi
1A).
Siklooksigenase (COX) ada dalam 2 bentuk. Siklooksigenase 1 mengatur
mekanisme konstitutif, sedangkan nyeri COX-2mediates dan peradangan. obat
12.3 Pada pasien yang cenderung memiliki re- ditingkatkan
anti-inflammatory drugs menghambat COX platelet dan mencegah sintesis
sponse untuk obat, kami merekomendasikan bahwa dosis yang dikurangi diberikan
tromboksan A 2. Trombosit dari pasien yang telah mengambil obat-obat ini memiliki
(kelas 1B).
kepatuhan trombosit normal subendothelium dan pembentukan sumbat hemostatik
primer normal. Tergantung pada dosis yang diberikan, aspirin (dan NSAID lainnya)
12,4 Pada pasien yang menerima dosis awal warfarin sebelum
dapat menghasilkan efek yang berlawanan pada mekanisme hemostatik. Misalnya,
operasi, kami sarankan INR harus diperiksa sebelum blok neuraksial jika dosis
COX trombosit dihambat oleh aspirin dosis rendah (60 - 325 mg / d), sedangkan dosis
pertama diberikan lebih dari 24 jam sebelumnya atau dosis kedua antikoagulan
yang lebih besar (1,5 - 2 g / d) juga akan menghambat produksi prostasiklin (a ampuh
oral telah diberikan (kelas 2C).
vasodilator dan agregasi platelet inhibitor) oleh sel endotel pembuluh darah dan
dengan demikian menimbulkan dampak thrombogenic paradoks. 217.218 Akibatnya,
dosis rendah aspirin (81 - 325 mg / d) secara teori faktor risiko yang lebih besar untuk
12,5 Pada pasien yang menerima terapi warfarin dosis rendah dur-
perdarahan dari dosis yang lebih tinggi. Ada konsensus bahwa dosis optimal aspirin
ing analgesia epidural, kami sarankan INR mereka dipantau setiap hari (kelas
untuk pencegahan infark miokard, stroke, atau kematian vaskular terletak dalam
2C).
kisaran sempit 75 sampai 160 mg / d. 34 Spontan 219 dan pasca operasi (tidak
berhubungan dengan teknik neuraksial) 220 hematoma tulang belakang telah dilaporkan
12,6 pengujian neurologis fungsi sensorik dan motorik
dengan terapi aspirin dosis rendah.
harus dilakukan secara rutin selama analgesia epidural untuk pasien pada terapi
warfarin. Untuk memudahkan evaluasi neurologis, kami menyarankan bahwa
jenis solusi analgesik disesuaikan untuk meminimalkan tingkat sensorik dan
motorik blokade (kelas 1C).
fungsi trombosit dipengaruhi untuk kehidupan platelet berikut aspirin
menelan; analgesik nonsteroid lainnya menghasilkan cacat jangka pendek, yang

menormalkan dalam waktu 3 hari; untuk shortacting OAINS seperti ibuprofen,
12,7 Seperti thromboprophylaxis dengan warfarin dimulai, diklofenak, dan indometasin, efek pada agregasi platelet dinormalkan setelah 24
kami sarankan kateter neuraksial dihapus ketika INR kurang dari 1,5. Sementara jam, dan lebih dari 50% dipulihkan setelah 6 jam. 221
penghapusan kateter epidural 12 sampai 24 jam setelah warfarin diberikan tidak
muncul untuk mewakili risiko meningkat, risiko menghapus kateter epidural pada
Celecoxib (Celebrex) adalah agen anti-inflamasi yang terutama menghambat
48 jam tidak dijamin.
COX-2, enzim diinduksi yang tidak dinyatakan dalam trombosit dan dengan demikian
tidak menyebabkan disfungsi trombosit. 222 Setelah dosis tunggal dan multidosing, belum
Keterangan: Ini adalah rekomendasi baru berdasarkan kajian laboratorium
ada temuan gangguan yang signifikan dari agregasi platelet; juga tidak ada riwayat
yang menilai tingkat faktor dan INR serta studi klinis pada pasien yang
terjadinya pendarahan yang tidak diinginkan.
menerima warfarin selama kateterisasi epidural.
12,8 Pada pasien dengan INR lebih besar dari 1,5 tapi kurang
dari 3, peningkatan risiko dengan progresif INR perpanjangan masih belum Thienopyridines
diketahui. Kami sarankan kateter dapat dipertahankan dengan hati-hati, Efek antiplatelet derivatif thienopyridine, tiklopidin (Ticlid), clopidogrel
berdasarkan INR dan durasi terapi warfarin (kelas 2C). (Plavix), dan prasugrel (Effient) hasil dari penghambatan agregasi platelet yang
diinduksi ADP. agen antiplatelet ini, digunakan dalam pencegahan kejadian
Keterangan: Ini adalah rekomendasi baru berdasarkan kajian laboratorium tromboemboli serebrovaskular, mempengaruhi agregasi platelet primer dan
yang menilai tingkat faktor dan INR serta studi klinis pada pasien yang sekunder. Thienopyridines juga mengganggu plateletfibrinogen mengikat dan
interaksi platelet-platelet berikutnya. 223
menerima warfarin selama kateterisasi epidural.
12,9 Pada pasien dengan INR lebih besar dari 3, kami ini merekomendasikan Semua 3 adalah prodrugs yang harus menjalani aktivasi metabolik melalui sistem
memperbaiki bahwa dosis warfarin diadakan atau dikurangi pada pasien dengan CYP450 hati untuk menghasilkan metabolit aktif yang menghambat reseptor P2Y12
kateter neuraksial berdiamnya (kelas 1A). Kita bisa membuat tidak ada platelet. 34 derivatif thienopyridine menunjukkan kedua efek waktu dan tergantung
rekomendasi yang pasti mengenai manajemen untuk memfasilitasi penghapusan dosis. Misalnya, steady state achievedwithin 7 hari untuk clopidogrel dengan dosis
kateter neuraksial pada pasien dengan tingkat terapeutik antikoagulan selama 75 mg / d. Namun, tingkat steady state dari clopidogrel dicapai dalam waktu 2
sampai 15 jam dengan pemuatan dosis 300 sampai 600 mg. 39.224
neuraksial kateter infus (kelas 2C).
Keterangan: Tidak ada perubahan dalam rekomendasi ini. Prasugrel biasanya diberikan dengan dosis loading yang menghasilkan 50% dari
12.10 Kami menyarankan bahwa penilaian neurologis dilanjutkan agregasi trombosit dalam waktu 1 jam administrasi (prasugrel [informasi resep
untuk setidaknya 24 jam setelah penghapusan kateter (kelas 2C). penuh], tersedia di http: //. Uspl lilly.com/effient/effient.html#pi, diakses 4 Maret 2017).
Keterangan: Tidak ada perubahan dalam rekomendasi ini. Dibandingkan dengan clopidogrel, prasugrel menunjukkan onset lebih cepat dari
tindakan, potensi yang lebih tinggi, dan efek antiplatelet lebih konsisten. Hal ini juga
terkait dengan frekuensi yang lebih tinggi dari pendarahan besar. 34
Obat antiplatelet
agen antiplatelet termasuk NSAID, turunan thienopyridine / ADP antagonis Meskipun sering diberikan dalam kombinasi dengan aspirin, penggunaan
trombosit (ticlopidine, clopidogrel, prasugrel), glikoprotein trombosit (GP) IIb / IIIa bersamaan Thienopyridines dan aspirin mungkin terkait dengan peningkatan
antagonis reseptor (abciximab, eptifibatide, dan tirofiban), P2Y12 platelet risiko kejadian hemoragik. efek samping hematologi yang serius, termasuk
antagonis reseptor agranulositosis, trombotik
thrombocytopenic purpura, dan anemia aplastik, telah mengakibatkan ticagrelor dan cangrelor dan mungkin berhubungan dengan akumulasi
penempatan kotak hitam peringatan pada tiklopidin. Karena toksisitas, tiklopidin obat-induced adenosin dengan penghambatan efek P2Y12 pada neuron sensorik
telah dasarnya diganti dengan clopidogrel dan prasugrel. 34 dan stimulasi dari reseptor adenosin pada serat vagal bronkopulmoner. Meskipun
tidak ada bukti yang jelas toksisitas ginjal akut, penelitian pada hewan
Pelabelan derivatif thienopyridine merekomendasikan bahwa jika seorang menunjukkan bahwa cangrelor mungkin melukai tubulus ginjal.
pasien untuk menjalani prosedur elektif dan efek antiplatelet tidak diinginkan,
tiklopidin harus dihentikan selama 10 sampai 14 hari (ticlopidine [informasi resep Dua penelitian sebelumnya pada kemanjuran cangrelor, yang PLATFORM
penuh], tersedia di http: //www.accessdata .fda.gov / drugsatfda_docs / nda / CHAMPION dan uji coba PCI CHAMPION, tidak mendukung. Namun, sidang
2000 / 19979s019_ticlid.pdf, diakses 4 Maret 2017). Clopidogrel harus CHAMPION PHOENIX, dimana definisi infark miokard didasarkan pada definisi
dihentikan 5 hari (clopidogrel [informasi lengkap resep], tersedia di universal, menunjukkan keunggulan obat lebih clopidogrel dalam hal pengurangan
http://packageinserts.bms.com/pi/pi_plavix.pdf, diakses 4 Maret 2017), dan infark miokard periprosedural dengan tidak ada perbedaan dalam kejadian
prasugrel dihentikan 7 hari (prasugrel [informasi resep penuh ], tersedia di perdarahan hebat antara 2 obat. 232 Pasien diberikan cangrelor untuk PCI biasanya
http://uspl.lilly.com/effient/ effient.html # pi, diakses 4 Maret 2017), sebelum dilanjutkan pada salah satu inhibitor P2Y12 oral. Kedua clopidogrel dan prasugrel
operasi. The ACCP merekomendasikan penghentian clopidogrel dan prasugrel tidak akan bekerja saat cangrelor sedang diinfus karena metabolit mereka tidak
selama 5 hari (Tabel 4). 36 Meskipun dimungkinkan untuk menilai efek clopidogrel bisa berikatan dengan reseptor saat itu sedang diduduki oleh cangrelor.
residu menggunakan tes fungsi platelet (misalnya, PFA II, P2Y12 assay), hanya Ticagrelor, di sisi lain, memiliki situs pengikatan terpisah dari cangrelor. Untuk
hasil normal akan meyakinkan. 225 Dengan demikian, signifikansi klinis temuan alasan ini, clopidogrel dan prasugrel harus diberikan (segera) setelah penghentian
assay tidak pasti, dan hasil uji belum ditampilkan untuk memprediksi hasil klinis, cangrelor, sedangkan ticagrelor dapat diberikan selama atau segera setelah infus. 230
dan penerapan klinis dari tes ini tetap belum ditentukan saat ini. 36 Potensi pemuatan dosis yang direkomendasikan adalah 600 mg untuk clopidogrel, 60 mg
obat-obat ini ditunjukkan oleh laporan terbaru dari hematoma tulang belakang untuk prasugrel, dan 180 mg untuk ticagrelor.
spontan selama terapi clopidogrel. 226 - 228
Inhibitor P2Y12 lisan perlu dihentikan selama 5 sampai 10 hari sebelum operasi.
Cangrelor karena itu dapat digunakan sebagai terapi jembatan dalam situasi ini. Sebuah
penelitian menunjukkan kemanjuran cangrelor atas plasebo; kejadian penghambatan
platelet lebih besar dari 60% lebih dari 80% dari pasien cangrelor dibandingkan 19%
ticagrelor
untuk plasebo, dan therewas perbedaan tidak signifikan inmajor perdarahan.

233
Ticagrelor (Brilinta) merupakan kelas baru inhibitor trombosit

nonthienopyridine dirancang untuk mengatasi keterbatasan obat platelet lisan
Ada kemungkinan bahwa ahli anestesi perioperatif akan menghadapi skenario ini
saat ini. Ticagrelor sepenuhnya tapi reversibel menghambat ADP-diinduksi
lebih sering di masa depan. Dalam kasus ini, minimal interval 3 jam, sebaiknya
aktivasi platelet, tidak seperti Thienopyridines (misalnya, clopidogrel, prasugrel).
lebih lama, harus diamati.
Ticagrelor juga bekerja langsung pada reseptor P2Y12 dan tidak memerlukan
CYP biotransformasi. Setelah dosis pemuatan, efek antiplatelet diamati dalam
waktu 30 menit, sedangkan efek maksimum dicapai dalam waktu 2 jam. Trombosit GP IIb / IIIa Reseptor Antagonis
Ticagrelor telah dipelajari pada sindrom koroner akut dalam kombinasi dengan Trombosit GP IIb / IIIa antagonis reseptor, termasuk abciximab (ReoPro),
aspirin. dosis pemeliharaan aspirin lebih besar dari 100 mg menurunkan eptifibatide (Integrilin), dan tirofiban (Aggrastat), menghambat agregasi platelet
efektivitas. Secara teori, efek antiplatelet reversibel dapat meningkatkan dengan mengganggu platelet-fibrinogen dan trombosit - von Willebrand faktor yang
keselamatan perioperatif dari ticagrelor relatif terhadap agen lain. Namun, “ dihentikan mengikat. Karena fibrinogen dan faktor von Willebrand memiliki beberapa situs
minimal 5 hari sebelum operasi apapun ”( ticagrelor [informasi resep penuh], mengikat, mereka dapat mengikat beberapa trombosit, menyebabkan
tersedia di http: //www.azpicentral. com / brilinta / brilinta.pdf # page = 1, diakses cross-linking dan agregasi platelet. Sebaliknya, penghambatan GP IIb / IIIa
4 Maret 2017). reseptor blok jalur akhir yang umum untuk agregasi platelet. 223 Mayoritas uji klinis
yang melibatkan antagonis GP IIb / IIIa telah dievaluasi penggunaannya dalam
pengobatan sindrom koroner akut (dengan atau tanpa PCI). Yang penting,
antagonis GP IIb / IIIa biasanya diberikan dalam kombinasi dengan aspirin dan
Di Eropa, pelabelan clopidogrel, prasugrel, dan ticagrelor merekomendasikan heparin. Kontraindikasi meliputi riwayat operasi dalam waktu 4 sampai 6 minggu.
bahwa mereka semua dihentikan 7 hari sebelum operasi elektif. Oleh karena itu, Waktu untuk agregasi platelet normal setelah penghentian rentang terapi dari 8
interval agak lama biasanya disarankan di jam (eptifibatide, tirofiban) untuk 24 sampai 48 jam (abciximab). 34 Trombositopenia http://rapm.bmj.com/
“ Eropa ” rekomendasi. 8,25,97,229 adalah efek samping yang sering. 34 jumlah trombosit biasanya sembuh setelah
penghentian terapi. Selama terapi withGP IIb / IIIa antagonis, tindakan
pencegahan pelabelan merekomendasikan bahwa situs tusukan jarum harus
Cangrelor
diminimalkan dan dipantau (abciximab [informasi resep penuh], tersedia di
Cangrelor (Kengreal) adalah inhibitor IV P2Y12 langsung dan reversibel.
https://www.drugs.com/pro/reopro.html, diakses 4 Maret 2017).
Hal ini diindikasikan sebagai tambahan untuk intervensi koroner perkutan (PCI)
untuk mengurangi risiko infark miokard periprosedural, ulangi revaskularisasi
koroner, dan stent thrombosis pada pasien yang belum diobati dengan inhibitor
P2Y12 lain dan tidak diberi GP IIb / IIa inhibitor.
Dosis obat ini 30- μ g / bolus kg diikuti dengan infus 4 μ g / kg per menit.
onset cepat, dan offset singkat. efek antiplatelet yang terlihat dalam waktu 2 Cilostazol
menit dari administrasi dan menghambat agregasi platelet oleh 95% sampai Cilostazol (Pletal) menghasilkan penghambatan selektif PDE IIIA
100%. 230 plasma paruh adalah 3 sampai 6 menit, dan pemulihan trombosit mengakibatkan penghambatan reversibel agregasi platelet. Cilostazol digunakan
cepat; 80% dan 90% dari sampel pulih dalam 60 dan 90 menit, masing-masing. 231 dalam arteri penyakit pembuluh darah perifer karena sifat vasodilator nya (otot
Efek samping dari cangrelor termasuk perdarahan, dyspnea, dan penurunan pembuluh darah juga mengandung PDE IIIA). Ia memiliki paruh 11 jam, yang
fungsi ginjal. dyspnea ini terlihat dengan berkepanjangan pada pasien dengan gangguan ginjal berat. 34 Terminal paruh
metabolit aktif 21 jam. Ada data yang terbatas pada administrasi perioperatif dari Ada data yang diterbitkan minimal mengaku keselamatan blokade
cilostazol. Namun, laporan kasus tunggal hematoma tulang belakang berikut neuraksial di hadapan derivatif thienopyridine atau trombosit GP IIb / IIIa
penghapusan kateter epidural di hadapan terapi cilostazol telah dilaporkan. 234 Rekomea
anndtaasgionis reseptor. 244 Meskipun data tidak konsisten, meningkat perdarahan
ESA termasuk mempertahankan interval waktu 2 eliminasi waktu paruh (42 jam) perioperatif pada pasien yang menjalani operasi jantung dan pembuluh darah
setelah dosis terakhir cilostazol sebelum blokade neuraksial, dan dosis setelah menerima Thienopyridines dan antagonis GP IIb / IIIa telah dicatat. 36.245.246
berikutnya diberikan minimal 5 jam setelah neuraksial kateter manipulasi / Secara umum, jantung bedah 246 dan sastra radiologi intervensi
penghapusan. 8 merekomendasikan bahwa operasi elektif ditunda 24 hingga 48 jam setelah
abciximab dan 4 sampai 8 jam setelah eptifibatide atau tirofiban. 247 Pembedahan
dilakukan dalam waktu 12 jam administrasi abciximab kemungkinan besar akan
memerlukan transfusi platelet; Setelah transfusi, antibodi meredistribusi ke
dipyridamole transfusi trombosit, mengurangi tingkat rata-rata blokade reseptor dan
Dipyridamole merupakan turunan pyrimidopyrimidine dengan vasodilator meningkatkan fungsi platelet. Namun, transfusi trombosit berikutnya mungkin
dan antiplatelet properti. Mekanisme kerja dari dipyridamole sebagai agen diperlukan. Ada 3 hematoma tulang belakang dikaitkan dengan teknik neuraksial
antiplatelet adalah kontroversial. Secara historis, khasiat segera-release dan tiklopidin atau clopidogrel, termasuk 1 pasien menjalani serangkaian ESIs. 238.241.248
dipyridamole (sendiri atau dalam kombinasi dengan aspirin) tidak didirikan.

Namun, formulasi extended-release baru tampaknya lebih manjur daripada aspirin
dalam pencegahan stroke. Namun, kombinasi aspirin dan extended-release
dipyridamole dikaitkan withmore komplikasi perdarahan dari clopidogrel. 34.235 Waktu
paruh terminal adalah 10 jam. Tidak ada data yang mendukung penghentian Kombinasi antiplatelet Obat Dengan Antikoagulan dan
dipyridamole perioperatif. Namun demikian, kombinasi dari dipyridamole dan trombolitik
aspirin dapat meningkatkan risiko perdarahan. Meskipun tidak ada hematoma obat anti-inflammatory drugs sendiri tidak secara signifikan meningkatkan
tulang belakang yang berhubungan dengan blok neuraksial dan dipyridamole, risiko hematoma tulang belakang. Namun, terapi kombinasi dengan UFH, LMWH,
seperti yang akan dijelaskan pada bagian yang akan datang pada pleksus dan antikoagulan oral, dan trombolitik telah ditunjukkan untuk meningkatkan frekuensi
blok perifer, 2 hematoma serius yang dilaporkan pada pasien yang menjalani komplikasi hemoragik spontan, perdarahan di situs tusukan, dan hematoma tulang
interscalene terus menerus 236 atau ilioinguinal / iliohypogastric blok 237 saat belakang. 2,50,79 Misalnya, dalam rangkaian 40 hematoma tulang belakang terkait
menerima dipyridamole. dengan LMWH dilaporkan pada tahun 1998, 10 pasien menerima obat antiplatelet
bersamaan. 2 Penambahan terapi antiplatelet ke thromboprophylaxis pasca operasi

itu terlibat dalam jumlah yang sama dari kasus dalam survei oleh Moen et al. 42 Demikian
juga, dalam sebuah laporan kasus hematoma tulang belakang berikut ESI, Benzon
et al 238 mencatat pasien telah menerima beberapa obat antiplatelet, termasuk
Hematoma tulang belakang di Menerima Pasien clopidogrel dan aspirin.
antiplatelet Obat
Pada Konferensi ASRAConsensus sebelumnya pada neuraksial Anestesi
dan Antikoagulan, disimpulkan NSAID tampaknya tidak hadir risiko yang signifikan 13.0 anestesi Pengelolaan Penerimaan Pasien
untuk pasien untuk mengembangkan hematoma spinal-epidural untuk pasien Obat antiplatelet
yang menjalani teknik neuraksial untuk operasi (nyeri nonchronic) prosedur. 3,6,7 Vandermeulen obat antiplatelet memberi efek beragam pada fungsi trombosit. Perbedaan
et al 43 terlibat terapi antiplatelet di 3 dari 61 kasus hematoma spinal terjadi setelah farmakologis membuat tidak mungkin untuk meramalkan antara kelompok obat
anestesi spinal atau epidural. Pasien-pasien ini telah menerima aspirin, mengenai praktek teknik neuraksial. Penilaian preoperatif hati-hati pasien untuk
indometasin, atau tiklopidin. Empat laporan kasus tambahan yang terkait dengan mengidentifikasi perubahan kesehatan yang mungkin berkontribusi terhadap
teknik neuraksial telah diterbitkan, 2 melibatkan ketorolac dan 2 yang melibatkan perdarahan sangat penting. Kondisi ini termasuk riwayat mudah memar /
turunan thienopyridine. 238 - 241 Kurangnya laporan kasus penting, mengingat perdarahan yang berlebihan, jenis kelamin perempuan, dan peningkatan usia.
prevalensi penggunaan NSAID antara populasi umum.
13,1 obat anti-inflamasi nonsteroid

Beberapa studi besar telah menunjukkan relatif aman dari blokade saraf 13.1.1 obat anti-inflamasi nonsteroid muncul untuk
pusat dalam kombinasi dengan terapi NSAID, meskipun jumlah total pasien mewakili tidak ada risiko yang signifikan tambahan dari pengembangan
dalam seri gabungan ini hanya hematoma tulang belakang pada pasien yang memiliki epidural atau anestesi
4714. 6 Jika aspirin dosis rendah menciptakan dampak terbesar pada fungsi spinal. obat anti-inflamasi non-steroid (termasuk aspirin) tidak membuat tingkat
trombosit, pasien yang menerima 60-325 mg aspirin secara teoritis akan mewakili risiko yang akan mengganggu kinerja blok neuraksial. Pada pasien yang
risiko terbesar perdarahan yang signifikan. Namun, gesper (Collaborative menerima obat-obat ini, kita tidak mengidentifikasi kekhawatiran khusus untuk
Low-Dosis Aspirin Studi di Kehamilan) Grup termasuk 1422 pasien kebidanan waktu satu-injection atau kateter teknik dalam hubungan dengan dosis NSAID,
berisiko tinggi, sekitar 700 di antaranya diberikan 60 mg aspirin setiap hari yang pemantauan pasca operasi, atau waktu penghapusan kateter neuraksial (kelas
menjalani anestesi epidural tanpa gejala sisa neurologis. 242 Sebuah studi prospektif 1A).
baru-baru ini mengevaluasi risiko komplikasi neurologis berikut ESI. Tidak ada
hematoma tulang belakang antara 1214 pasien, termasuk 32% dari pasien yang Keterangan: Tidak ada perubahan dalam rekomendasi ini.
melaporkan penggunaan NSAID sebelum injeksi. 243 Hasil ini menguatkan hasil 13.1.2 Pada pasien yang menerima NSAIDS, kami sarankan hati-hati
penelitian sebelumnya yang dilakukan pada populasi obstetri dan bedah. dalam kinerja teknik neuraksial jika penggunaan bersamaan obat lain yang
Pengecualian untuk ini adalah pasien yang menjalani prosedur invasif nyeri, di mempengaruhi mekanisme pembekuan, seperti agen lain (-NSAID non)
antaranya 3 hematoma tulang belakang telah dilaporkan berikut penempatan antiplatelet, antikoagulan oral, UFH, andLMWH, diantisipasi pada periode
memimpin sumsum tulang belakang stimulator saat menerima aspirin atau NSAID earlypostoperative karena peningkatan risiko komplikasi perdarahan.
lainnya. 16 - 18 Perbedaan dalam rasa sakit dan populasi bedah dan risiko yang terkait Siklooksigenase 2 inhibitor memiliki efek minimal terhadap fungsi platelet dan
perdarahan tulang belakang yang signifikan akan dibahas kemudian. harus dipertimbangkan pada pasien yang memerlukan terapi anti-inflamasi di
hadapan antikoagulan (kelas 2C).
13,2 Thienopyridines (ticlopidine, clopidogrel, prasugrel) 13,6 Cilostazol. Risiko perdarahan yang serius terkait
13.2.1 pra operasi. Berdasarkan label dan bedah / dengan blok neuraksial yang dilakukan ormaintained di hadapan efek cilostazol
Pengalaman prosedural, interval waktu yang disarankan antara penghentian residual tidak diketahui.
terapi thienopyridine dan blokade neuraksial adalah 10 hari untuk tiklopidin, 5 13.6.1 Berdasarkan paruh eliminasi, kami sarankan
sampai 7 hari untuk clopidogrel, dan 7 sampai 10 hari untuk prasugrel (kelas teknik neuraksial harus dihindari selama 2 hari setelah penghentian cilostazol
1C). (kelas 2C).
Keterangan: interval waktu Sebelumnya adalah 14 hari untuk tiklopidin dan 7 Keterangan: Ini adalah rekomendasi baru.
hari untuk clopidogrel. Interval waktu yang baru mencerminkan rekomendasi ACCP. 13.6.2 Kami menyarankan bahwa kateter neuraksial dihapus
Rekomendasi untuk prasugrel baru. sebelum reinstitution terapi cilostazol pasca operasi (2c grade).
13.2.2 pascaoperasi. Sesuai dengan ACCP mes-
mendations, thienopyridine therapymay dihidupkan kembali 24 jam pasca Keterangan: Ini adalah rekomendasi baru.
operasi (kelas 1A). 13.6.3 Kegiatan Kami menyarankan bahwa dosis pasca operasi pertama
Keterangan: Ini adalah rekomendasi baru. cilostazol diberikan 6 jam setelah pengangkatan kateter neuraksial (kelas 2C).
13.2.3 neuraksial kateter tidak boleh maintainedwith
prasugrel atau ticagrelor karena onset cepat. Namun, karena efek antiplatelet Keterangan: Ini adalah rekomendasi baru.
tidak langsung dengan tiklopidin dan clopidogrel, kateter neuraksial mungkin 13,7 Dipyridamole. Risiko dipyridamole di combina-
bemaintained selama 1 sampai 2 hari, disediakan dosis muatan agen tion dengan terapi aspirin dapat mewakili peningkatan risiko.
antiplatelet tidak diberikan (kelas 2C). 13.7.1 Berdasarkan paruh eliminasi, kami sarankan
menghentikan extended-release dipyridamole selama 24 jam sebelum blok
Keterangan: Ini adalah rekomendasi baru. neuraksial. Aspirin dapat dilanjutkan perioperatif (kelas 2C).
Terapi 13.2.4 thienopyridine dapat dilanjutkan immedi-
i pemerintah RI setelah pengangkatan jarum penempatan / kateter, disediakan Keterangan: Ini adalah rekomendasi baru.
loading dosis obat tidak diberikan. Jika dosis loading diberikan, kami 13.7.2 Kami menyarankan bahwa kateter neuraksial dihapus
menyarankan interval waktu 6 jam antara penghapusan kateter dan administrasi sebelum reinstitution terapi dipyridamole pasca operasi (2C grade).
(2C grade).
Keterangan: Ini adalah rekomendasi baru. Keterangan: Ini adalah rekomendasi baru.
13,4 Ticagrelor 13.7.3 Kami menyarankan bahwa dosis pasca operasi pertama

13.4.1 pra operasi. Berdasarkan label dan bedah / dipyridamole diberikan 6 jam setelah pengangkatan kateter neuraksial (kelas
Pengalaman prosedural, interval waktu yang disarankan antara penghentian 2C).
terapi ticagrelor adalah 5 sampai 7 hari (kelas 1C). Keterangan: Ini adalah rekomendasi baru.
Keterangan: Ini adalah rekomendasi baru. 13,8 Cangrelor. Risiko perdarahan yang serius terkait
13.4.2 pascaoperasi. Sesuai dengan ACCP mes- dengan blok neuraksial yang dilakukan ormaintained di hadapan efek cangrelor
mendations, terapi ticagrelor dapat dihidupkan kembali 24 jam pasca operasi residual tidak diketahui.
(kelas 1A). 13.8.1 Berdasarkan paruh eliminasi, kami sarankan
Keterangan: Ini adalah rekomendasi baru. teknik neuraksial harus dihindari selama 3 jam setelah penghentian cangrelor
13.4.3 neuraksial kateter tidak boleh maintainedwith (kelas 2C).
ticagrelor karena onset yang cepat (kelas 2C). Keterangan: Ini adalah rekomendasi baru.
Keterangan: Ini adalah rekomendasi baru. 13.8.2 We menunjukkan bahwa kateter neuraksial dihapus sebelum
Terapi 13.4.4 Ticagrelor dapat dilanjutkan segera untuk reinstitution terapi cangrelor pasca operasi (2C grade).
setelah pengangkatan jarum penempatan / kateter, disediakan loading dosis Keterangan: Ini adalah rekomendasi baru.
obat tidak diberikan. Jika dosis loading diberikan, kami menyarankan interval 13.8.3 Kami menyarankan bahwa dosis pasca operasi pertama
waktu 6 jam antara penghapusan kateter dan administrasi (2C grade). cangrelor diberikan 8 jam setelah pengangkatan kateter neuraksial (kelas 2C).
Keterangan: Ini adalah rekomendasi baru. Keterangan: Ini adalah rekomendasi baru.
13,5 trombosit GP IIb / IIa. Trombosit GP IIb / IIIa inhibitor
tor mengerahkan efek mendalam pada agregasi platelet. Setelah pemberian,
waktu untuk agregasi platelet normal adalah 24 sampai 48 jam untuk abciximab Obat herbal
dan 4 sampai 8 jam untuk eptifibatide dan tirofiban. Ada meluasnya penggunaan obat herbal pada pasien bedah. Kebanyakan
pasien tidak sukarela informasi mengenai penggunaan obat herbal; memperoleh
sejarah seperti mungkin sulit. 249 - 251
13.5.1 pra operasi. Kami menyarankan tech- neuraksial
tehnik harus dihindari sampai fungsi platelet - sebagai dipengaruhi oleh GP IIb / Morbiditas dan mortalitas yang terkait dengan penggunaan herbal mungkin lebih
IIIa inhibitor - telah pulih. (Pasien biasanya dual andmay terapi masih memiliki cenderung pada periode perioperatif karena polifarmasi dan fisiologis perubahan
efek NSAID residual.) yang terjadi. komplikasi seperti meliputi perdarahan dari bawang putih, ginkgo dan
Keterangan: Tidak ada perubahan untuk rekomendasi ini. ginseng, dan interaksi potensial antara ginseng-warfarin 3 ( Tabel 15).
13.5.2 pascaoperasi. Meskipun antagonis GP IIb / IIIa
kontraindikasi dalam waktu 4 minggu operasi, harus satu emergently diberikan Ada laporan kasus perdarahan neuraksial spontan setelah asupan
bawang putih 252 dan ginkgo biloba. 253 - 256
pada periode pasca operasi (mengikuti teknik neuraksial), kami sarankan infus
harus dibatasi untuk obat meminimalkan blok sensorik dan motorik untuk Meskipun meluasnya penggunaan obat herbal, ada beberapa uji klinis
memfasilitasi penilaian fungsi neurologis dan bahwa pasien hati-hati dipantau terkontrol dari kemanjuran (atau efek samping) dan hasil studi beberapa efek obat
neurologis (kelas 1C). Waktu penghapusan kateter didasarkan pada risiko yang herbal pada pasien bedah; studi prospektif termasuk lebih dari 600 pasien tidak
sedang berlangsung tromboemboli dan kebutuhan terapi antitrombotik terus dan menemukan perbedaan hasil bedah, termasuk perdarahan, pada pasien
potensi untuk perdarahan tulang belakang selama perawatan kateter dan melaporkan terapi herbal baru-baru ini. 257 Namun, meskipun secara keseluruhan
penghapusan. ada tidak muncul untuk menjadi peningkatan yang signifikan secara klinis
perdarahan bedah atau hematoma tulang belakang pada pasien
TABEL 15. Tiga Obat Herbal Dengan Dampak Terbesar di Hemostasis *
Waktu untuk Hemostasis normal

Herba Efek penting Kekhawatiran perioperatif setelah Penghentian
Bawang putih Penghambatan agregasi platelet Potensi untuk meningkatkan perdarahan, terutama ketika 7d
(Mungkin tidak dapat diubah) dikombinasikan dengan obat lain yang menghambat
peningkatan fibrinolisis agregasi platelet
aktivitas antihipertensi Equivocal
Ginkgo Penghambatan faktor platelet-activating Potensi untuk meningkatkan perdarahan, terutama ketika 36 h
dikombinasikan dengan obat lain yang menghambat
agregasi platelet
ginseng Menurunkan glukosa darah hipoglikemia 24 h
Peningkatan protrombin dan diaktifkan parsial Berpotensi meningkatkan risiko perdarahan
PTS pada hewan Potensial untuk mengurangi efek antikoagulan
Efek beragam lainnya warfarin
* Pada saat ini, tidak dipandang perlu untuk menghentikan obat herbal dan memungkinkan resolusi efek mereka pada hemostasis sebelum operasi atau anestesi.
Diadaptasi dari Horlocker et al, 3 dengan izin.
menerima obat herbal, data pada kombinasi terapi herbal dengan bentuk-bentuk College of Obstetricians andGynaecologists 259 berbeda terasa 10
lain dari antikoagulasi kurang. Penggunaan bersamaan obat lain yang (Tabel 16). Sebuah tinjauan baru-baru ini posting - pasien sesar menemukan
mempengaruhi mekanisme pembekuan, seperti antikoagulan oral atau heparin, bahwa 1%, 35%, dan 85% dari pasien akan menerima profilaksis farmakologi di
dapat meningkatkan risiko komplikasi perdarahan pada pasien ini. Oleh karena bawah ACOG, ACCP, dan Royal College of Obstetricians dan Gynecologists
itu, sering dianjurkan bahwa obat-obat ini dihentikan untuk mengantisipasi kriteria, hormat. 11.263

operasi, tetapi tidak ada alasan untuk pembatalan prosedur jika pasien belum Dalam upaya untuk mengurangi frekuensi tromboemboli obstetri dan
melakukannya. 258
meningkatkan hasil ibu, yang NPMS, sebuah kelompok kerja multidisiplin yang mewakili
organisasi perawatan kesehatan semua wanita mayor profesional, baru-baru ini
14,0 anestesi Pengelolaan Penerimaan Pasien menerbitkan sebuah Konsensus Bundle pada vena Tromboemboli. 13 Bundel pendukung
Terapi herbal untuk penilaian berbasis risiko yang lebih agresif dari pasien kebidanan, yang pada
14.1 Penggunaan obat herbal tidak menciptakan tingkat akhirnya akan menghasilkan tidak hanya peningkatan penggunaan, tetapi juga
risiko yang akan mengganggu kinerja blok neuraksial. Kami merekomendasikan kemungkinan peningkatan dosis agen antitrombotik. Hal ini akan meningkatkan
terhadap penghentian wajib obat ini atau penghindaran teknik anestesi regional kemungkinan bahwa wanita hamil akan antikoagulan ketika menyajikan tenaga kerja
pada pasien yang obat ini telah diberikan (kelas 1C). (meminta analgesia) atau untuk, kelahiran sesar nonpilihan mendesak dan akhirnya
berdampak pada pilihan analgesia atau anestesi yang ditawarkan. Ini akan menjadi
penting bahwa proaktif, komunikasi multidisiplin terjadi untuk membantu menentukan
Keterangan: Tidak ada perubahan dalam rekomendasi ini. dosis antikoagulan yang tepat dan berhenti kali berdasarkan risiko dan manfaat dari
VTE dan neuraksial analgesia / anestesi.
Antitrombotik Terapi dan Kehamilan

tromboemboli vena adalah salah satu penyebab paling umum dari
morbiditas dan kematian ibu, terutama di negara-negara highresource. 13 thromboprophylaxis
farmakologis telah terbukti secara signifikan menurunkan angka kesakitan, tapi Fisiologis Perubahan Pasien Kebidanan
mungkin pada biaya peningkatan insiden perdarahan. 12.259 faktor risiko umum Mempengaruhi thromboprophylaxis
yang meningkatkan kejadian trombosis pada wanita hamil termasuk
perubahan fisiologis selama kehamilan mengakibatkan perubahan volume
bertambahnya usia, imobilisasi lama, obesitas, trombofilia, tromboemboli
distribusi, clearance, bioavailabilitas, dan metabolisme banyak obat. 264 data yang
sebelumnya, dan sesar. 10,14 Masa nifas, yang didefinisikan sebagai periode 6 tersedia dari penelitian yang meneliti farmakokinetik dan farmakodinamik dari UFH
minggu setelah pengiriman, terkait dengan tingkat yang lebih tinggi dari menunjukkan bahwa, dibandingkan dengan pasien tidak hamil, respon aPTT dan
trombosis dan PE dari itu berhubungan dengan kehamilan itu sendiri. 260.261 durasi tindakan dari UFH dapat menurun pada pasien kebidanan. 265.266
Demikian pula, untuk LMWH, puncak anti - Faktor tingkat Xa, durasi kerja, dan paparan total
Meskipun ada peningkatan risiko trombosis selama kehamilan normal, di obat dari waktu ke waktu (area di bawah aktivitas plasma vs kurva waktu) lebih rendah pada
sebagian besar wanita sehat dengan kehamilan tanpa komplikasi dan pasien kebidanan dibandingkan pasien tidak hamil atau setelah melahirkan. 265.267.268 Perubahan
pengiriman vagina, manfaat thromboprophylaxis tidak lebih besar daripada risiko ini terutama disebabkan oleh peningkatan volume distribusi dan izin associatedwith
ibu dan janin. Namun, untuk kondisi ibu seperti yang diperoleh atau diwariskan kehamilan andmay menyebabkan kedua menurun efek puncak dan konsentrasi plasma
trombofilia dan thosewomen pada istirahat diperpanjang, manfaat yang lebih rendah dari waktu ke waktu setelah LMWH dosis.
thromboprophylaxis mungkin lebih besar daripada risiko. Penggunaan
antikoagulan untuk mencegah tromboemboli pada pasien menjadi lebih sering.
Namun, rekomendasi thromboprophylaxis dari ACCP, 14 American College of
Obstetricians dan Gynecologists (ACOG), 262 dan Royal Hematoma tulang belakang pada Pasien Kebidanan
Insiden hematoma tulang belakang setelah blokade neuraksial (dengan atau
tanpa hemostasis diubah) pada pasien kebidanan sangat
TABEL 16. Disarankan Dosis Rejimen untuk Profilaksis Terhadap VTE Kehamilan-Terkait
ACOG 262 ACCP 14 NPMS 13

profilaksis UFH 5000 - 10.000 U setiap 12 jam 5000 U setiap 12 jam • 5000 - 7500 U setiap 12 jam dalam trimester 1
• 5000 - 7500 U setiap 12 jam dalam trimester 1 • 7500 - 10.000 U setiap 12 jam dalam trimester 2
• 7500 - 10.000 U setiap 12 jam dalam trimester 2 • 10.000 U setiap 12 jam pada trimester ke-3
• 10.000 U setiap 12 jam pada trimester ke-3 kecuali pasien antepartum dirawat di rumah sakit dapat menerima
aPTT ditinggikan Minidose: 5000 U setiap 12 jam 5000 U setiap 12 jam
LMWH profilaksis Dalteparin 5000 U sekali sehari Dalteparin 5000 U sekali sehari Dalteparin 5000 U sekali sehari
Tinzaparin 4500 U sekali sehari Tinzaparin 4500 U sekali sehari Tinzaparin 4500 U sekali sehari
Enoxaparin 40 mg sekali sehari Enoxaparin 40 mg sekali sehari Enoxaparin 40 mg sekali sehari
Pada ekstrem berat badan, modifikasi Pada ekstrem berat badan,
dosis mungkin diperlukan modifikasi dosis mungkin diperlukan Pada ekstre
dm
osib
s emra
unt gbkaindadn
ip,em
rluokdainfikasi
terapi UFH ≥ 10.000 U setiap 12 jam dalam dosis disesuaikan untuk Setiap dosis 12-h disesuaikan untuk menargetkan ≥ 10.000 U BID disesuaikan dengan midinterval aPTT
menargetkan aPTT di kisaran terapeutik midinterval aPTT di kisaran
terapeutik
Terapi dosis Dalteparin 200 U / kg QD atau dalteparin Dalteparin 200 U / kg QD atau 100 U / kg Dalteparin 200 U / kg QD
LMWH * 100 U / kg setiap 12 jam setiap 12 jam
Tinzaparin 175 U / kg QD Tinzaparin 175 U / kg QD Tinzaparin 175 U / kg QD

Enoxaparin 1 mg / kg setiap 12 jam Enoxaparin 1 mg / kg setiap 12 jam Enoxaparin 1 mg / kg setiap 12 jam
* LMWH disesuaikan dengan anti puncak - Faktor tingkat Xa dari 0,5-1,0 U / mL (diukur 3 - 4 jam setelah dosis) atau tingkat palung 0,2-0,4 U / mL (diukur 12 jam setelah dosis). Anti - Faktor
Xa uji harus dikalibrasi untuk LMWH tertentu.
sulit untuk menentukan, meskipun secara luas dilaporkan pasien ini memiliki insiden Hingga 2011, semua laporan kasus hematoma neuraksial pada pasien
lebih rendah secara signifikan komplikasi daripada rekan-rekan mereka yang sudah tua. 42.269 kebidanan dengan hemostasis diubah terjadi di ibu melahirkan dengan koagulopati
Moen et al 42 melaporkan 2 hematoma tulang belakang antara 200.000 blok epidural yang sudah ada sebelumnya (misalnya, trombositopenia, perdarahan, preeklamsia,
untuk menghilangkan rasa sakit dalam persalinan: 1 setelah blok subarachnoid dan 1 trombositopenia, HELLP) pada saat baik penempatan epidural atau penghapusan 42,47,269,274

setelah penghapusan kateter epidural. Para penulis melaporkan kejadian hematoma - 284 ( Tabel 17). Ada 2 kasus baru-baru ini hematoma tulang belakang melibatkan
tulang belakang setelah kebidanan epidural blokade adalah 1: 200.000, yang secara LMWH dan anestesi neuraksial pada pasien kebidanan: dalam satu, pasien
signifikan lebih rendah dari kejadian 1: 3600 wanita usia lanjut yang menjalani menerima antikoagulan terapi (enoxaparin 1 mg / kg BID) untuk embolus
artroplasti lutut total. Bateman et al 270 mengkonfirmasi temuan dari Moen et al 42 bahwa postpartumpulmonary 3 hari setelah sesar dilakukan dengan kateter tulang belakang. 286
pasien kebidanan menjalani kateterisasi epidural beresiko lebih rendah dari hematoma Dalam kasus kedua, pasien postpartum mengembangkan hematoma tulang belakang
tulang belakang dibandingkan dengan perioperatif (nonobstetric bedah) pasien yang setelah gabungan spinal-epidural (CSE) untuk sesar dan enoxaparin
menjalani kateterisasi epidural. Ada 7 epidural hematoma antara 142.287 pasien yang thromboprophylaxis, tapi dia memiliki tanda-tanda dan gejala hematoma tulang
menjalani epidural anestesi / analgesia, untuk risiko secara keseluruhan dari 1 di 20.326 belakang memperluas sebelum menerima dosis LMWH. 285
catheterizations epidural. Namun, tidak satupun dari 79.837 pasien kebidanan yang
menjalani penempatan epidural mengembangkan hematoma neuraksial membutuhkan
Laminektomi decompressive (batas atas 95% confidence interval, 1: 21.643),
dibandingkan dengan 7 dari 62.450 pasien yang menerima penempatan epidural kateter
Neuraksial dan Anestesi Umum pada Pasien
perioperatif (1: 9000; 95% interval kepercayaan, 1: 22.189 - 1: 4330). Perbedaan dalam
Kebidanan
insiden ini bahkan lebih mencolok ketika mempertimbangkan bahwa keran berdarah
lebih sering terjadi pada populasi obstetrik dan telah dilaporkan terjadi pada sekitar 3% blok neuraksial sangat penting untuk perawatan pasien obstetrik
dari seluruh penempatan epidural kebidanan. 271 dibandingkan dengan moda alternatif manajemen nyeri. Untuk tenaga kerja,
analgesia neuraksial memberikan bantuan nyeri unggul modalitas analgesik lain
dan mengurangi tingkat sirkulasi katekolamin, yang mungkin sangat bermanfaat
bagi penderita hipertensi dalam kehamilan atau yang sudah ada sebelumnya
komorbiditas. Demikian juga, untuk sesar, anestesi neuraksial memiliki banyak
ibu 287 - 299 dan janin 298 - 302 manfaat dibandingkan dengan anestesi umum, termasuk
Negara yang relatif hiperkoagulasi kehamilan dapat menjadi pelindung dan
penurunan risiko paru komplikasi kesadaran anestesi dan infeksi bedah, serta
menawarkan 1 alasan yang mungkin untuk tingkat yang lebih rendah dari hematoma
memungkinkan segera setelah melahirkan ikatan ibu-bayi (Tabel 18).
neuraksial pada populasi ini. Perubahan anatomi normal yang terjadi pada tulang
belakang penuaan dapat memberikan penjelasan lain untuk kejadian yang berbeda.
Kedua Moen et al 42 dan muncul et al 272 dikutip cacat osteoporosis lebih mungkin
berkontribusi terhadap risiko gejala perdarahan kanalis vertebralis setelah blokade
Manajemen Kebidanan dan Anestesi
epidural pada wanita lansia. Prevalensi penyakit pembuluh darah, osteoporosis, dan
perubahan degeneratif tulang belakang meningkat dengan usia, akhirnya The peripartummanagement dari ibu melahirkan antikoagulan merupakan
menghasilkan penurunan volume ruang epidural. Sebaliknya, pasien obstetri muda tantangan klinis yang signifikan untuk kedua dokter kandungan dan ahli anestesi.
memiliki ruang epidural lebih compliant, dengan kemampuan untuk mengakomodasi The ACCP 14 dan NPMS 13 rekomendasi mendukung langkah-langkah proaktif dalam
volume yang lebih besar darah sebelum timbulnya gejala. Magnetic resonance pasien obstetri seperti (1) penghentian terapi antikoagulan pada awal persalinan,
imaging (MRI) setelah patch darah epidural mengungkapkan darah bocor keluar dan per NPMS, (2) menggunakan 5000 SC UFH BID untuk thromboprophylaxis di
melalui foramen intravertebral setelah injeksi pada individu muda. 273
rawat inap antepartum dekat pengiriman untuk memfasilitasi analgesia neuraksial
dan anestesi jika memungkinkan (Tabel 19). Dalam hal tenaga kerja tak terduga
atau sesar mendesak,
TABEL 17. Spinal hematoma di Kebidanan Pasien
Penulis Tahun Teknik koagulopati Hasil bermacam-macam
Ballin 275 1981 epidural tak satupun dipulihkan • stenosis tulang belakang
Orang baru 278 1983 epidural tak satupun kelemahan minimal • Disajikan 2 jam setelah melahirkan
dan paresthesia
Roscoe dan Barrington 280 1984 epidural tak satupun kelemahan kaki sisa • ependymoma epidural
• Disajikan 3 d postpartum
• pembedahan
Crawford 269 1985 epidural tidak diketahui dipulihkan • Disajikan beberapa minggu postpartum
Sibai et al 282 1986 epidural trombositopenia tidak diketahui • Tidak ada informasi
Scott dan Hibbard 281 1990 epidural tidak dilaporkan meningkatkan • pembedahan
Lao et al 277 1993 epidural Preeklamsia dan lupus Residual urin dan • Disajikan 1 d postpartum
antikoagulan disfungsi usus • pembedahan
Abnormal aPTT
Yarnell dan D'Alton 283 1996 epidural peningkatan aPTT Kelemahan ringan • Disajikan 12 jam setelah epidural
peningkatan PT kaki kanan • pembedahan
Yuen et al 284 1999 epidural Parah pre-eklampsia dipulihkan • Disajikan dalam beberapa jam
trombositopenia • laminektomi bedah
Esler et al 276 2001 epidural tak satupun dipulihkan • neurofibromatosis
• Disajikan pada hari postpartum 2
Moen et al 42 2004 HELLP subarachnoid tidak diketahui • Bukti koagulopati
Moen et al 42 2004 epidural HELLP tidak diketahui • kateter epidural dihapus dalam pengaturan
koagulopati

Nguyen et al 279 2006 epidural partum pasca perdarahan Dipulihkan • kateter epidural secara tidak sengaja dihapus
Trombositopenia Peningkatan sementara coagulopathic
waktu trombin
Walters et al 285 2012 CSE Pra operasi: tidak ada Terikat kursi roda dengan • Penempatan lancar untuk
Pascaoperasi: enoxaparin nyeri neuropatik sesar
40 mg mengingat malam • Beberapa jam setelah persalinan sesar, dia
operasi setelah timbulnya melaporkan nyeri punggung baru yang menjalar ke
gejala kedua kaki
• Enoxaparin 40 mg malam itu
• 24 jam blok motorik kemudian lengkap, refleks
tidak ada
• CT scan: tidak ada bukti hematoma

• 48 jam kemudian MRI scan tanpa hematoma yang
jelas
• Dipindahkan ke pusat rujukan tersier. MRI membaca
ulang sebagai hematoma dengan kompresi cauda
equina
• pembedahan
Chiaghana et al 286 2016 berkelanjutan pra operasi tulang belakang: UFH diadakan Dipulihkan seluruhnya pada • Enoxaparin mulai 12 jam setelah penghapusan kateter
selama 24 jam 18 mo
SEBAGAI • POD3 dyspnea, PE
Pascaoperasi: enoxaparin • Enoxaparin meningkat menjadi BID
1 mg / kg
• POD nyeri 4 kembali dan kelemahan LE
• MRI T6 ke sakrum hematoma

• laminektomi decompressive

blokade saraf, bahkan pada pasien yang kemungkinan akan menguntungkan.

TABEL 18. Keuntungan dari neuraksial Versus Anestesi Umum untuk Sesar di
Sayangnya, ada terus menjadi kekurangan investigasi memeriksa frekuensi dan
Pasien Kebidanan
tingkat keparahan komplikasi hemoragik berikut pleksus atau blokade perifer
pada pasien antikoagulan. Selain itu, ada terus menjadi laporan kasus morbiditas
Manfaat ibu
yang signifikan terkait dengan hematoma berikut blokade saraf perifer pada
Mengurangi efek samping terkait anestesi (misalnya, paru atau
pasien coagulopathic. 236.237.303.304 Idestrup et al 305 dilakukan prospektif, studi
komplikasi jantung, serangan jantung) 287
observasional menyelidiki insiden pembentukan hematoma dan kompromi
Mengurangi risiko aspirasi lambung 288 - 290
neurovaskular berikutnya pada pasien dengan kateter femoral yang dimulai pada
Menghindari respon hipertensi intubasi di rentan rivaroxaban pasca operasi. Rivaroxaban diberikan setiap hari, dan kateter
populasi (misalnya, preeklampsia) 290
femoral telah dihapus 20 jam setelah dosis pertama. Tidak ada pasien disajikan
Menghindari kesadaran di bawah anestesi umum 291 dengan hematoma menyebabkan kompromi neurovaskular, meskipun
Mengurangi risiko atonia uteri intraoperatif dan perdarahan 292 - 294 ecchymosis pada lipatan paha atau paha atas adalah relatif umum, dengan
Mengurangi infeksi situs bedah 295 insiden tertinggi pada POD3.
Memberikan kualitas unggul dengan sistemik caesar opioid-sparing
analgesia; mengurangi risiko sakit setelah melahirkan kronis 296.297
Memungkinkan manfaat langsung setelah melahirkan kulit-ke-kulit ikatan Semua kasus yang diterbitkan dari klinis yang signifikan perdarahan / memar
dan menyusui 298.299 setelah pleksus atau teknik perifer pada pasien dengan hemostasis normal dilaporkan
dalam Tabel 20, 306 - 318 dan mereka yang menerima terapi antitrombotik dilaporkan dalam
Meningkatkan partisipasi ibu dan ayah di lahir 299
Tabel 21. 236.237.303.304.310.321 - 325
Manfaat janin
Pada semua pasien dengan neurodeficits, neurologis recoverywas lengkap dalam 6
Mengurangi risiko depresi pernapasan pada saat persalinan, Apgar <7 di
5 menit, dan masuk ke unit perawatan intensif neonatal 300.301 sampai 12 bulan. Jadi, sementara perdarahan ke dalam sarungnya neurovaskular dapat
Menghindari paparan rahim untuk induksi / agen inhalasi dengan mengakibatkan penurunan yang signifikan dalam hematokrit, sifat diupgrade situs perifer
potensial neurotoksisitas perkembangan 302

dapat menurunkan kemungkinan iskemia saraf ireversibel.
Memungkinkan manfaat langsung setelah melahirkan kulit-ke-kulit ikatan

dan menyusui 298.299 Dari 14 pasien dengan komplikasi perdarahan berikut perifer atau pleksus
blok pada pasien tanpa antikoagulan, 6 serius dan harus dirawat inap, transfusi,
dan / atau intervensi bedah (termasuk 1 trakeostomi darurat setelah traumatis

pilihan analgesia dan / atau anestesi harus mempertimbangkan risiko anestesi stellata blok ganglion). Therewere 18 kasus (4 kasus baru sejak publikasi
umum dan manfaat dari anestesi neuraksial dalam pengaturan jenis antikoagulan, terakhir) komplikasi hemoragik terkait dengan perifer atau pleksus blok pada
dosis, waktu pemberian, dan nilai-nilai laboratorium yang bersangkutan. Rencana pasien yang menerima preblock terapi antitrombotik dan / atau postblock (Tabel
reinitiating antikoagulan postpartummust juga harus dipertimbangkan ketika 21). Lima belas komplikasi ini serius, termasuk 1 kematian akibat perdarahan
merencanakan pengelolaan anestesi. Secara umum, postpartum awal, masif berikut blok lumbal simpatis dalam menerima clopidogrel pasien. Dalam
administrasi thromboprophylaxis ditunda sampai hemostasis yang memadai semua tapi 1 pasien, rawat inap adalah rumit dan berkepanjangan.
dicapai, dan perdarahan risiko menurun. Misalnya, LMWH profilaksis dapat dimulai
/ restart 6 sampai 12 jam setelah melahirkan dan tidak lebih cepat dari 4 jam
setelah pengangkatan kateter epidural (mana yang kemudian). LMWH terapi dapat
Seri ini dari 32 pasien tetap tidak cukup untuk membuat rekomendasi
diberikan 24 jam setelah melahirkan, selama hemostasis dipastikan, dan belum
definitif. Namun, tren yang berkembang, yang dapat membantu manajemen
ada sebuah epidural berdarah atau traumatis. 10 interval waktu ini konsisten dengan
pasien. Sebagai contoh, kasus ini terus menunjukkan bahwa kehilangan darah
orang-orang pada pasien nonobstetric. 7
yang signifikan, daripada defisit saraf, mungkin komplikasi yang paling serius
teknik daerah nonneuraxial pada pasien anticoagulated. Selain itu, komplikasi
hemoragik mengikuti pleksus / teknik deep deep perifer (misalnya, lumbal
15.0AnestheticManagement dari theAnticoagulatedParturient simpatik, lumbal pleksus, dan paravertebral), khususnya di hadapan terapi
15,1 Mengingat data farmakologis yang terbatas pada antithrom- antitrombotik, sering serius dan sumber morbiditas pasien utama. Sementara
agen Botic pada kehamilan dan dengan tidak adanya serangkaian besar teknik jarum / atau penempatan kateter dapat digambarkan sebagai sulit, seringkali
neuraksial pada populasi hamil menerima profilaksis atau pengobatan untuk VTE, tidak ada bukti trauma kapal (termasuk kematian pasien dari perdarahan masif).
kami menyarankan bahwa pedoman ASRA diterapkan untuk ibu melahirkan (kelas
2C).
Keterangan: Tidak ada perubahan untuk rekomendasi ini.
16,0 anestesi Pengelolaan Menjalani Pasien
15,2 Namun, dalam keadaan yang melibatkan pilih berisiko tinggi Pleksus atau Blok Peripheral
ibu melahirkan menerima VTE profilaksis dan membutuhkan intervensi 16,1 Untuk pasien yang menjalani perineuraxial, pleksus dalam,
mendesak untuk indikasi ibu atau janin, risiko anestesi umum mungkin lebih atau blok perifer dalam, kami menyarankan pedoman mengenai teknik
besar daripada anestesi neuraksial, dan pengecualian / modifikasi dari pedoman neuraksial akan sama diterapkan (1C grade).
ASRA mungkin sesuai (kelas 2C). Keterangan: Tidak ada perubahan dalam rekomendasi ini.
16.2 Untuk pasien yang menjalani pleksus lain atau perifer
Keterangan: Ini adalah rekomendasi baru. teknik, kami sarankan manajemen (kinerja, pemeliharaan kateter, dan
penghapusan kateter) berdasarkan situs kompresibilitas, vaskularisasi, dan

konsekuensi perdarahan, harus itu terjadi (2C grade).
Plexus dan Blokade Peripheral pada Pasien
anticoagulated Keterangan: Ini adalah rekomendasi baru.
Meskipun hematoma tulang belakang adalah komplikasi hemoragik yang
paling signifikan dari anestesi regional karena sifat bencana perdarahan ke
dalam ruang tetap dan noncompressible, risiko yang terkait berikut pleksus dan Rekomendasi dari ESA untuk Regional Anestesi dan
teknik perifer tetap tidak terdefinisi. Takut perdarahan, khususnya di dalam, situs antitrombotik Agen
noncompressible, sering merupakan pencegah dari melakukan perifer pernyataan konsensus cenderung mencerminkan pengalaman klinis dan
keprihatinan para peserta konferensi. Sejumlah
TABEL 19. AntepartumManagement dari antitrombotik Terapi
ACOG 262 ACCP 14 NPMS 13
Antepartum: umum Senyawa Heparin yang disukai Untuk pasien hamil, merekomendasikan LMWH harian atau BID UFH untuk semua
bimbingan antikoagulan selama kehamilan (tingkat LMWH untuk pencegahan dan pengobatan pasien antepartum dirawat di rumah sakit selama
B) VTE, bukan UFH (kelas 1B) sedikitnya 72 jam yang tidak berisiko tinggi perdarahan
atau kelahiran anak dekat.
Perempuan berisiko sangat tinggi berulang Bagi wanita yang berisiko tinggi melahirkan atau
VTE (misalnya, VTE proksimal atau PE dekat perdarahan, thromboprophylaxis mekanik
dengan perkiraan tanggal pengiriman dapat atau dosis profilaksis UFH (5000 U setiap 12
mengambil manfaat dengan memiliki pengiriman h)
direncanakan dengan induksi atau sesar yang
sesuai, sehingga durasi waktu tanpa antikoagulan
dapat diminimalkan (tidak ada grade)
antepartum: Wanita yang berisiko tertinggi berulang Bagi wanita yang berisiko tinggi melahirkan atau
konversi ke UFH PerempuanLM
mWen
Heprriom
filaktseisra
dappi aat tdaikuonversi menjadi UFH VTE (misalnya, VTE proksimal atau PE dalam waktu 2 perdarahan dosis profilaksis UFH (5000 U
pada bulan terakhir kehamilan atau lebih cepat jika minggu) dapat beralih ke IV UFH sebelum pengiriman setiap 12 h) harus digunakan
pengiriman muncul segera terjadi (tingkat C) atau direncanakan, yang kemudian dihentikan 4 - 6 jam
direncanakan pengiriman dengan pemotongan sebelum waktu yang diharapkan pengiriman atau
antikoagulan selama 24 jam (nograde) penyisipan epidural (tidak ada grade)
Antepartum: waktu Disarankan untuk menahan Untuk wanita hamil yang menerima Antepartum atau intrapartum UFH
blokade neuraksial setelah blokade neuraksial selama 10 - 12 jam setelah LMWH disesuaikan dosis dan di mana profilaksis ( ≤ 10.000 U / d)
dosis terakhir LMWH / dosis profilaksis terakhir LMWH atau 24 jam pengiriman direncanakan, merekomendasikan Tidak ada kontraindikasi untuk waktu heparin
UFH setelah dosis terapi terakhir dari LMWH (tingkat penghentian LMWH setidaknya 24 jam Dosis dan kinerja neuraksial blokade UFH
C) sebelum induksi persalinan atau sesar (atau
terapi: menunggu 6 jam setelah dosis terakhir
waktu diharapkan anestesi neuraksial)
daripada terus LMWH sampai saat

sebelum blokade neuraksial atau check aPTT LMWH
penyerahan (kelas 1B)
profilaksis: menunggu 12 jam setelah terakhir
dosis sebelum blokade neuraksial
Jika persalinan spontan terjadi pada wanita
LMWH terapi: menunggu 24 jam setelah terakhir
menerima antikoagulan, anestesi neuraksial tidak
dosis sebelum blokade neuraksial
harus digunakan. Di mana tingkat antikoagulan
tidak pasti dan di mana dukungan laboratorium
memungkinkan untuk penilaian cepat tingkat
heparin, maka pengujian dapat dianggap untuk
membimbing anestesi dan manajemen bedah
(tidak ada grade)
masyarakat Eropa telah menyetujui pedoman resmi untuk tromboemboli Antikoagulan tidak direncanakan Selama
profilaksis dan anestesi regional. 8,81,327 Kedua ESA (Tabel 7) dan ASRA neuraksial Analgesia
diterbitkan rekomendasi diperbarui
2010. 7,8 Baru-baru ini, ESA telah berkolaborasi dengan ASRA untuk membangun Kadang-kadang, pasien memerlukan terapi muncul antitrombotik (trombosis
satu set pedoman. Akibatnya, ada perbedaan hanya minimal. Misalnya, graft vaskular, sindrom koroner akut / infark miokard), atau gangguan dalam hasil
pengelolaan pasien yang menerima trombolitik, UFH, LMWH dosis tunggal, dan komunikasi dalam antikoagulan tak terduga di hadapan kateter epidural berdiam.
terapi antiplatelet sangat mirip. Seperti yang diharapkan, pedoman ASRA untuk Sangat penting bahwa Akut Nyeri Layanan Kedokteran menyadari perubahan
BID LMWH profilaksis (rejimen dosis tidak disetujui di Eropa) tetap konservatif dalam tingkat dan waktu antikoagulan. Meningkatkan sentralisasi dan http://rapm.bmj.com/
karena jumlah besar hematoma di Amerika Utara. Sebuah perbedaan utama computerizationmake memungkinkan Farmasi Rumah Sakit Jasa untuk membantu
tambahan pengelolaan penerimaan warfarin pasien. Pedoman ASRA, advokasi manajemen pasien. Karena semua pesanan obat yang diisi oleh apoteker
untuk resolusi lengkap dari efek warfarin, merekomendasikan INR yang normal menggunakan komputer pusat, pasien yang menerima infus epidural diidentifikasi
setelah penghentian terapi warfarin sebelum blok neuraksial, sedangkan ESA dalam database apotek. Urutan berikutnya untuk agen antitrombotik ditandai
memungkinkan efek residu dengan INR setinggi 1,4. Sebaliknya, pedoman ESA sebagai obat “ interaksi ” selama entri, dan apoteker menerima pemberitahuan
tidak memungkinkan warfarin untuk diberikan di hadapan kateter neuraksial peringatan untuk menghubungi layanan sakit. Layanan sakit kemudian mampu
berdiamnya. Akhirnya, rekomendasi ESA untuk antikoagulan neworal muncul untuk berkonsultasi dengan cara multidisiplin dengan layanan lainnya involvedwith
perawatan pasien; waktu penghapusan kateter kemudian akan didasarkan pada
untuk memungkinkan blok neuraksial sekitar 1 sampai 2 hari lebih awal dari
ASRA setelah penghentian mereka. Namun, interval waktu ESA adalah untuk risiko yang sedang berlangsung tromboemboli dan kebutuhan terapi antitrombotik
pasien dengan fungsi ginjal normal saja; interval yang lebih panjang terus dan potensi untuk perdarahan tulang belakang selama perawatan kateter dan
direkomendasikan pada pasien dengan kompromi ginjal. 8 Pada kenyataannya, penghapusan. Ini “ farmasi failsafe ” memungkinkan anestesi layanan nyeri akut
interval waktu yang sangat mirip. interval waktu ini dapat direvisi sebagai untuk berpartisipasi secara proaktif dalam waktu penghapusan kateter dan
antikoagulan berikutnya, serta memonitor status neurologis pasien. 328
metode pemantauan, dan membalikkan agen ini menjadi lebih mudah tersedia.
TABEL 20. Komplikasi hemoragik Mengikuti Plexus dan Blok Peripheral pada Pasien Tanpa antitrombotik Terapi
Referensi Informasi pasien blok Jenis Kursus klinis / Hasil
Wheatley et al 306 ( 1984) wanita 59-y-tua dengan 4 Lumbar simpatik • 30 menit setelah blok pasien terakhir mencatat nyeri kuadran kanan bawah
nyeri panggul kronis blok selama 5-d periode memperluas ke pinggul dan panggul nya
(pendekatan paravertebral 5 • Diobati dengan analgesik yang tidak diketahui dan diberhentikan rumah
cm lateral ke lumbar • Pasien Keesokan paginya diterima kembali dengan demam dan mual
tulang-2) dan muntah
• Sebuah teraba massa di sayap dan perut kanan bagian atas dicatat
• CT scan abdomen mengungkapkan hematoma subkapsular besar menyebabkan

kompresi ginjal yang cukup besar
• Pasien ditransfusi dengan sel darah merah dikemas

• Nyeri bertahan dan hipertensi dikembangkan antara 9 dan
hari ke-12
• intervensi bedah mengungkapkan hematoma subkapsular
besar (1000 mL darah dievakuasi)
Stan et al 307 ( 1995) Tidak ada informasi Ketiak (transarterial) • Pasien dikembangkan kecil (<2 cm) hematoma
• Diselesaikan tanpa gejala sisa
Kurzel et al 308 ( 1996) 17-y-tua mengakui untuk Bilateral blok pudendal • Postpartum hari 3 pasien mengeluh perut
induksi persalinan distensi, nyeri punggung, nyeri di daerah inguinal kanan, dan demam
• Pasien dipulangkan dan diterima kembali 2 d kemudian dengan

meningkatnya nyeri perut menjalar ke kuadran kanan bawah dan sisi
• CT scan mengungkapkan terinfeksi, hematoma retroperitoneal tepat
• Diobati dengan antibiotik spektrum luas dan diberhentikan setelah 3 d saat

demam dan nyeri diselesaikan
Mishio et al 309 ( 1998) wanita 62-y-tua dengan 4 Sequential (pada alternatif • 30 menit setelah blok 4, pasien mengeluhkan ketidaknyamanan di
tuli mendadak hari) blok ganglion stellata tenggorokannya
di C7, anterior pendekatan • Pasien tercatat memiliki sindrom Horner

paratrakeal • 2 jam kemudian, pasien mengeluh dyspnea dan kesulitan menelan
• MRI scan mengungkapkan perdarahan besar-besaran dari clivus ke

diafragma
• Pasien diperlukan tracheostomy darurat karena pembengkakan glotis dan

penyempitan
• Beberapa komplikasi selama rawat inap

• Stoma ditutup pada POD33 dan dibuang pada hari ke-41 setelah blok
Ben-David dan Stahl 310 Pria yang sehat 38-y-tua, Ketiak (transarterial) • Besar ketiak hematoma menyebabkan parestesia dan kelemahan saraf
(1999) Prosedur di permukaan palmar radial
pergelangan tangan • Elektromiogram pada 4 minggu menunjukkan tanda-tanda neuropraxia
• pemulihan lengkap setelah 6 mo

Thomas et al 311 ( 1999) wanita 65-y-tua Paravertebral (hilangnya • kesulitan teknis selama penempatan blok, dengan aspirasi darah
torakotomi menjalani resistensi terhadap teknik pada 2 lulus dari jarum
untuk hernia esofagus saline) • 150 mL darah disedot dari tabung endotrakeal
berulang
• CT scan mengungkapkan hematoma kecil di sekitar tulang
belakang dada dan aorta pada tingkat T6 dan area perdarahan
paru di lobus kiri bawah
• operasi awal dibatalkan dan pasien dipulangkan setelah 3 d
• Diterima kembali 2 minggu kemudian untuk torakotomi awal dengan tidak ada blok
paravertebral
• 3 jam setelah penempatan blok, pasien kembali ke ruang gawat darurat

Vaisman 312 ( 2001) Pria 40-y-tua dengan kiri ilioinguinal

nyeri testis dengan mual, pusing, dan memburuknya nyeri perut
• CT scan mengungkapkan meninggalkan hematoma panggul (sekitar 20 ml)
• Gejala diselesaikan dengan manajemen konservatif, dan pasien

dipulangkan ke rumah setelah 2 d
Lanjutan halaman berikutnya
TABEL 20. ( lanjutan)
Referensi Informasi pasien blok Jenis Kursus klinis / Hasil
Borgeat et al 313 ( 2001) Tidak ada informasi Infraklavikula (dimodifikasi • hematoma maju pasien di situs tusukan
pendekatan teknik Raj) • Tidak ada informasi tentang hasil
Ekatodramis et al 314 wanita 48-y-tua dengan interscalene terus menerus • 3 d pasca operasi, pasien mengeluh penglihatan kabur dan
(2001) sindrom nyeri regional kateter pembengkakan yang menyakitkan di sisi kanan leher
kronis tangan kanan • USG leher mengungkapkan 4 5-cm hematoma

• Penyelidikan neurologis dikonfirmasi sindrom Horner
• Kateter segera dihapus
• 6 mo kemudian, sindrom Horner mulai membaik
• resolusi lengkap pada 1 y
Ekatodramis et al 314 wanita sehat 20-y-tua interscalene terus menerus • POD1 pasien mencatat gangguan visual dan leher bengkak
(2001) menjalani bahu kanan kateter • USG leher mengungkapkan 3 4-cm hematoma
perbaikan Bankart • Penyelidikan neurologis dikonfirmasi sindrom Horner
• Kateter segera dihapus
• 6 mo kemudian, hanya sedikit ptosis hadir
• resolusi lengkap pada 1 y

Bergman et al 315 ( 2003) Tidak ada informasi ketiak terus menerus • Pasien dikembangkan ketiak hematoma
kateter • Diselesaikan secara spontan tanpa gejala sisa
Amory et al 316 ( 2003) anak sehat 6-y-tua, Ilioinguinal / iliohypogastric • Besar, menghalangi subserosa hematoma, yang
herniorrhaphy meninggalkan disajikan sebagai obstruksi usus 5 d pasca operasi
• laparoskopi diagnostik dan reseksi usus dengan pemulihan
lancar
Frigon et al 317 ( 2006) Gadis sehat 6-y-tua, Ilioinguinal / iliohypogastric • Hematoma (2 cm) di dinding

pembedahan usus buntu ileum terminal mencatat saat membuka peritoneum
• Hematoma itu nonobstructing
• pemulihan lancar
Singh et al 318 ( 2014) wanita 35-y-tua blok supraklavikula • Paresthesia menimbulkan pada 3 upaya
reseksi tumor sel raksasa (Teknik paresthesia) • Pada akhir prosedur, mengeluh nyeri dada sedikit di wilayah
radius infraklavikula ipsilateral
• Dada x-ray negatif
• Memadai sensorik / blok motorik
• 12 jam kemudian, memburuknya nyeri dada dan jantung berdebar
• Dada x-ray mengungkapkan pengumpulan cairan besar di sisi kanan dengan

runtuhnya sebagian dari paru-paru kanan
• tabung dada ditempatkan dengan 1300 mL darah terkuras dan ditransfusikan 4

U seluruh darah
• unit perawatan intensif selama 5 d, diberhentikan di 10 d dalam kondisi memuaskan
Perbandingan Antara Regional Anestesi ASRA dan Nyeri Sebagian besar responden mengikuti pedoman ASRA untuk antikoagulan tetapi
Pedoman tidak untuk agen antiplatelet. Dua pertiga dari peserta memiliki protokol yang terpisah
mengenai aspirin atau NSAID. Selain itu, 55% berhenti asam asetilsalisilat sebelum
Menanggapi publikasi terbaru dari kasus hematoma epidural selama stimulasi sumsum tulang belakang (SCS) cobaan dan implan, dan 32% berhenti aspirin
prosedur nyeri intervensional pada pasien yang menerima agen antiplatelet, 16,17 pesertasebelum ESIs. Selain itu, 17% mengakui bahwa mereka menggunakan protokol yang
Tahunan ASRA Pain Medicine Rapat 11 ASRA, diadakan 15-18 November 2012, berbeda untuk suntikan tulang belakang leher dibandingkan dengan suntikan tulang
di Miami, Florida, yang disurvei. Tujuannya adalah untuk menentukan pola belakang lumbar. Sebagai contoh, meskipun ESIs telah terbukti aman pada pasien yang
mengambil NSAID dalam 1 studi, 80% dari suntikan dilakukan di tingkat lumbal. 243
praktek dokter nyeri mengenai kelanjutan antikoagulan secara bersamaan
diberikan, waktu jadwal untuk berhenti dan memulai kembali digunakan, dan
penggunaan “ bridging ” terapi-terapi ketika merencanakan untuk berbagai
prosedur rasa sakit interventional. Survey barang termasuk karakteristik praktek Ini kasus dan hasil survei menunjukkan bahwa risiko perdarahan yang
yang spesifik dan apakah protokol aktif digunakan. Selain itu, survei tanya signifikan pada pasien yang menjalani prosedur nyeri intervensional mungkin
frekuensi kepatuhan terhadap unsur-unsur tertentu dari pedoman praktek ASRA telah diremehkan. Memang, semua panduan ASRA sebelumnya (termasuk edisi
saat ini untuk anestesi regional pada pasien antiplatelet dan obat-obatan keempat saat ini) tidak merekomendasikan penghentian aspirin atau NSAID
antikoagulan dan / atau jika responden dimasukkan protokol yang berbeda untuk sebelum penempatan blok epidural dan spinal; juga tidak pedoman
prosedur rasa sakit yang berbeda. membedakan antara prosedur nyeri intervensional dan blok anestesi regional
perioperatif, selain mempertimbangkan tingkat keparahan
TABEL 21. Komplikasi hemoragik Mengikuti Plexus dan Blok Peripheral di Menerima Pasien antitrombotik Terapi
Antikoagulan /
Referensi Informasi pasien antiplatelet Agen (s) blok Jenis Kursus klinis / Hasil
Nielsen 319 • Pria 80-y-tua pra operasi • blok saraf interkostal • Kecil hematoma dinding dada dicatat pada POD3 di
(1989) • Kolesistektomi dengan nyeri • warfarin sebelum operasi bilateral T7 - T11 T7 sebelum blok terakhir ditempatkan
pasca operasi parah • PT pada hari operasi 13 s • Ditempatkan 20 jam pasca operasi
• Blok diulang 4 kali (kira-kira • Selama berikutnya 2 d hematoma meningkat

pascaoperasi menjadi 30 × 65 cm dan ditutupi area besar
setiap 7 h)
• Heparin 5000 U subkutan setiap 8 dinding dada posterior dan lateral ke sisi dan
jam (mulai 8 jam pasca operasi paha atas
dan dihentikan pada POD2) • transfusi diperlukan dari 8 U packed sel darah
merah
• POD2 heparin bolus 4500 U • Heparin infus dihentikan

intravena diikuti dengan infus • Pasien pulih uneventfully tetapi memiliki rasa sakit
(PTT berkisar antara 99 - 29 s) selama 4 minggu di daerah hematoma
Aida et al 320 • wanita 71-y-tua pra operasi • blok pleksus lumbal • Rendah kembali sakit menjadi lebih intens 1 d
(1996) • Nyeri akibat disc lumbal • tak satupun • Dilakukan 4 kali selama 4 minggu
setelah blok terakhir
herniated pascaoperasi • Tingkat L3 menggunakan hilangnya • Kesulitan berjalan selama beberapa hari
• Nyeri diobati dengan asam mephenamic teknik resistensi • Nyeri masih ada 10 d setelah blok
(NSAID) • CT scan dan ultrasonografi mengungkapkan
subkapsular hematoma ginjal
• hematuria mikroskopik diselesaikan setelah 2

minggu
• nyeri punggung teratasi setelah 3 minggu
• Hematoma diserap kembali secara spontan dalam 4

mo
Aida et al 320 • wanita 68-y-tua pra operasi • blok pleksus lumbal pada tingkat L3 • Rendah kembali sakit menjadi lebih intens 1 d
(1996) • • menggunakan hilangnya teknik setelah blok

Parah nyeri pinggang akibat tak satupun
spondylosis tulang belakang resistensi
pascaoperasi • Nyeri tetap parah dan pasien tidak bisa ambulasi
• Nyeri diobati dengan 200 mg selama beberapa hari
diklofenak IV (NSAID) • 3 d setelah blok CT scan dan ultrasonografi
mengungkapkan hematoma subkapsular
ginjal
• hematuria mikroskopik diselesaikan setelah 1 minggu
• Nyeri nyata menurun setelah 2 minggu

• Habis setelah 10-d rawat inap
• Nyeri diselesaikan setelah 6 minggu, hematoma
diserap dalam 4 mo
Klein et al 321 • wanita 67-y-tua pra operasi Malam penerimaan • Rumah Sakit hari 7 (1 d setelah bawah amputasi
(1997) • Aspirin 325 mg / d • lutut) pasien mengeluh nyeri pinggul kanan
• Perbaikan fraktur calcaneal Insisi dan drainase pergelangan
kanan terbuka kaki

pascaoperasi
• Siatik blok (pendekatan Labat), • rumah sakit hari 14 keparahan nyeri
• Pasien menjalani 3 • POD1 enoxaparin 30 mg BID dan
saphena blok saraf posterior ke otot memburuk
prosedur operasi selama aspirin 325 mg / d
sartorius • rumah sakit hari 15 pasien tidak mampu untuk
periode 6-d • Enoxaparin terus 30 mg bergerak kaki kanan
setiap 12 jam
Rumah sakit hari 3
• Perut CT mengungkapkan hematoma
• prosedur operatif 3 adalah 19½h (Prosedur 2) retroperitoneal besar yang melibatkan otot
setelah dosis terakhir enoxaparin
• Terbuka pengurangan fiksasi internal psoas kanan
dari pergelangan kaki
• Pertama dosis enoxaparin pasca operasi • fungsi motorik pasien kembali selama 5 d
• Siatik blok (pendekatan Raj) dan berikutnya
(setelah prosedur-3)
lumbar blok pleksus (pendekatan
4,5 jam setelah penempatan blok
femoral) • Tidak ada bukti subjektif atau objektif dari defisit
• Enoxaparin dihentikan pada rumah sakit sensorik pada 4-mo tindak lanjut kunjungan
Rumah Sakit hari 6 (3
hari 15 setelah CT scan
prosedur)
• Tepat di bawah amputasi lutut
• Lumbar blok pleksus (pendekatan
posterior) - dapat menempatkan meskipun
beberapa upaya
• Lumbar blok pleksus (pendekatan

femoral) dan blok sciatic (pendekatan
Raj)
Antikoagulan /
Maier et al 322 • wanita 79-y-tua pra operasi • Diagnostik lumbar • Tidak ada injeksi intravaskular diakui
(2002) • penyakit arteri perifer • Clopidogrel 75 mg / d blok simpatis pada • 9 jam setelah blockpatient mengeluh terbakar pangkal
Generalized • Dihentikan 3 d sebelum memblokir tingkat L3 paha dan paha sakit medial
• sakit parah pada ekstremitas pascaoperasi • Tanda-tanda vital stabil pada saat itu
bawah
• tak satupun • opioid dosis rendah menurun
nyeri, dan pasien berjalan di
bangsal tanpa keluhan
• 1 jam kemudian pasien

ditemukan pulseless
• upaya resusitasi tidak

berhasil
• Otopsi mengungkapkan besar
hematoma digumpalkan
retroperitoneal (sekitar 2,3 - 3 L)
Maier et al 322 • Pria 71-y-tua pra operasi • Kiri-sisi lumbal blok simpatis • Tidak ada tusukan pembuluh darah selama blok pertama
(2002) • Kiri leg klaudikasio • Tiklopidin 500 mg / d menggunakan kontrol

• Dalam 12 jam mengeluh mati rasa di sisi medial
radiografi
pascaoperasi paha dan pangkal paha sakit
• 6 d setelah blok pertama, blok
• Tiklopidin berhenti 2 d setelah blok • 2 d kemudian, hematoma kulit meluas
kedua dilakukan
pertama tercatat
• kontrol radiografi menggunakan
• malam setelah blok kedua, pasien mengeluh
media kontras menegaskan posisi
nyeri pada pangkal paha parah dan
jarum intravaskular
penurunan tekanan darah
• Jarum direposisikan
• CT scan mengungkapkan hematoma retroperitoneal
besar
• Pasien diperlukan transfusi darah dari jumlah

yang tidak diketahui
• Habis 5 d kemudian tanpa

keluhan utama
Weller et al 323 • wanita 85-y-tua pra operasi • Single-injection sciatic (pendekatan Labat) • Lumbar infus pleksus dihentikan malam
(2003) • artroplasti lutut kanan • Tidak ada obat antikoagulan dan berkesinambungan blok lumbar POD1 subkutan
unicompartmental pleksus (pendekatan posterior)
pascaoperasi • Lumbar pleksus kateter dilepas pukul 10.40 SAYA
• POD2 pada 0900 enoxaparin 30 mg • Darah disedot, kateter ditarik 2 cm • 4 jam kemudian, pasien mengeluhkan baru, nyeri
dan memerah dengan garam, punggung signifikan
• Enoxaparin terus 30 mg setiap 12 aspirasi kemudian negatif • Diobati dengan morfin

jam • POD3 benar sakit paravertebral, tidak ada
• Enoxaparin dihentikan pada • blok siatik tambahan pada titik defisit neurologis
POD4 tengah antara tuberositas iskia dan • POD4 CT scan mengungkapkan hematoma
trokanter lebih besar, dan satu blok retroperitoneal luas yang diperpanjang dari
femoral di selangkangan ruang retrohepatic ke panggul
• Ditransfusikan 4 U packed sel darah merah

• Tentu saja pasca operasi berlarut-larut
dengan gagal ginjal akut, ileus, edema paru,
dan atrial fibrilasi
• Tidak pernah mengembangkan defisit neurologis
• POD5 ecchymosis luas dan nyeri pada panggul dan
pinggul
• Dipecat dari rumah sakit pada POD20

Antikoagulan /
Weller et al 323 • Pria 65-y-tua pra operasi • blok tunggal-injection lumbal pleksus • POD3 pasien mengeluh sakit punggung di
(2003) • Artroskopi lutut kiri • Warfarin 5 mg / d (pendekatan posterior) dan single-injeksi lokasi blok lumbar pleksus
blok sciatic • CT scan mengungkapkan moderat-ukuran
• katup aorta mekanik • Aspirin 81 mg BID
• Tidak ada kesulitan teknis dicatat hematoma retroperitoneal yang muncul berasal
• Pasien mengaku dengan INR
pada otot psoas
5.19, coumadin berhenti, dan
heparin mulai • Ditransfusikan 2 U dikemas sel darah merah
• Hari berikutnya INR diukur 9,27, • Habis pada POD10 dengan rencana untuk memulai
diberikan 10 mg vitamin K dan 1 U fresh kembali antikoagulan 2 minggu setelah debit
frozen plasma
• Pagi operasi INR 0,92

pascaoperasi
• Heparin infus dimulai pada 1200 U / jam
8 jam setelah blok lumbar pleksus
• aPTT pada POD1 adalah 77,7 s
• Coumadin restart malam POD1
• POD3 aPTT> 100 dan INR

1.4
• Heparin disesuaikan dan POD4 aPTT
60,2 s
• POD5 antikoagulan dihentikan dan

vitamin K 1 mg subkutan dan 2 U
segar frozen plasma diberikan
Aveline • wanita 72-y-tua pra operasi • blok pleksus lumbal melalui • Pada POD17, pasien mengeluh progresif

et al 324 • Jumlah penggantian pinggul • Phenylindanedione berhenti 5 d pendekatan posterior defisit kaki kiri bermotor dan lumbar kiri sakit
(2004) • Tidak dapat ditempatkan setelah 3 punggung
• Heterozygotous Leiden sebelum operasi
mutasi • Enoxaparin 60 mg BID mulai 5 d sebelum usaha • Ekstensif ecchymosis di sisi kiri punggungnya
operasi dan diadakan 24 jam sebelum • Fasia blok iliaca kompartemen pada upaya dengan defisit sensorik dan motorik dalam
operasi pertama distribusi saraf femoralis dan saraf kulit lateral
paha (INR 3,5)
• INR dan aPTT yang normal
pascaoperasi
• CT scan mengungkapkan hematoma
• Antikoagulasi dimulai pada 14 jam dengan retroperitoneal kiri besar dengan anterior
enoxaparin 40 mg dan kemudian meningkat
perpindahan dari ginjal kiri dan difusi hematoma
menjadi 60 mg sekali sehari pada POD2
ke dalam psoas kiri dan otot iliac
• Phenylindanedione restart pada

• Pasien menerima 3 U packed sel
POD3 dan enoxaparin berhenti di
darah merah dan vitamin K
POD7
• fungsi motorik mulai semakin pulih pada
POD19
• Pemulihan selesai pada POD45
Bickler • Pria 49-y-tua pra operasi • Terus menerus kateter saraf siatik (lateral, • Tidak ada kesulitan mencatat dengan baik penempatan
et al 325 • penggantian lutut total yang tepat • Tidak ada obat antikoagulan wilayah midfemoral) kateter
(2006) • Terus menerus kateter femoral • kateter saraf dihapus pada POD3 sekitar
pascaoperasi
3 jam setelah dosis enoxaparin
• POD2 enoxaparin 40 mg / d
subkutan
• Pada saat penghapusan kateter, pembengkakan dan
• POD5 enoxaparin perubahan warna yang dicatat pada kedua situs
dihentikan penyisipan femoral dan siatik
• POD4 pembengkakan besar paha kanan dan

ekimosis luas di kedua situs
• Sensasi dan kekuatan yang tidak terpengaruh
• Pasien habis pada POD7, yang 2 d lambat dari
yang diharapkan
• Tidak ada pengobatan khusus untuk hematoma
Antikoagulan /
Bickler • wanita 78-y-tua pra operasi • Terus menerus kateter saraf siatik (lateral, • Tidak ada kesulitan mencatat dengan baik penempatan
et al 325
• penggantian lutut total • Tidak ada obat antikoagulan wilayah midfemoral) kateter
(2006) • Terus menerus kateter femoral • Pada POD2, paha lateral pada situs kateter
pascaoperasi
sciatic bengkak dan ecchymotic
subkutan
• Kateter telah dihapus pada saat ini, tetapi memar yang
meningkat selama 24 jam berikutnya
• Tidak ada kerusakan neurologis yang signifikan

pada saat debit pada POD5
Bickler • wanita 48-y-tua pra operasi • Terus menerus kateter saraf siatik (lateral, • Tidak ada kesulitan mencatat dengan baik
et al 325 • penggantian lutut total • Tidak ada obat antikoagulan wilayah midfemoral) penempatan kateter
(2006) • Terus menerus kateter femoral • POD2 Dressing atas situs kateter penyisipan
pascaoperasi
femoralis direndam dengan 15 - 20 mL darah, tidak
ada hematoma mencatat
subkutan
• Kateter telah dihapus pada POD2, dan situs
femoralis terus cairan darah dan direndam
saus lain
• Tidak ada perdarahan lanjut pada POD3
• Tidak ada keterlambatan dalam debit
Wiegel • Tidak ada informasi pra operasi • Terus menerus kateter femoral • Pasien mengeluh sakit inguinal, mati rasa,
et al 326 • Aspirin 1 g / d kelemahan paha pada POD 6
(2007)
• CT scan mengungkapkan hematoma
retroperitoneal
• Retroperitoneal hematoma diperlukan

intervensi bedah
• Tidak ada informasi lebih lanjut
Clendenen • wanita 66-y-tua pra operasi • blok interscalene terus menerus • Saraf stimulator dipandu blok dengan tusukan
et al 236 • hemiarthroplasty bahu kanan • dipyridamole vena jugularis eksternal selama penempatan
(2010) dan rotator cuff perbaikan
• Aspirin (berhenti 1 minggu sebelum
operasi) • Interscalene kateter tercatat copot di
pagi dari POD1
pascaoperasi
• dipyridamole • Sebuah diameter 1 cm hematoma tercatat di situs
tusukan sebelumnya
• Sebuah 2nd interscalene terus menerus kateter ditempatkan

distal ke situs tusukan sebelumnya
• Kateter telah dihapus 72 h nanti POD5 di

rumah
• POD8, lesu, pucat, dengan pernapasan dan
tanda-tanda infeksi pada luka operasi diusahakan
• Mengaku dengan sepsis dan tercatat memiliki

massa keras di situs atau penempatan interscalene
kateter sebelumnya
• budaya mengungkapkan Staphylococcus aureus
• Habis setelah 30-d tinggal di rumah sakit untuk fasilitas
perawatan diperpanjang dalam kondisi baik

Antikoagulan /
rodriguez wanita menjalani 59-y-tua pra operasi Tunggal injeksi femoralis • nilai laboratorium pra operasi termasuk
et al 303 penghapusan peluru dari betis
• tak satupun
dan blok saraf sciatic trombosit 175.000, INR: 0.99, fibrinogen: 427
(2011) kiri mg / dL, aPTT: 38,9 s
pascaoperasi
• Menepis hari yang sama tanpa
• Bemiparin 3500 IU subkutan
komplikasi jelas
setiap 24 jam
• 10 d pasca operasi, pasien diterima kembali
dengan besar, hematoma lembut di proksimal
dua pertiga dari paha yang diperluas ke lutut
• CT scan mengungkapkan intermuskularis dan

hematoma intramuskular dari paha depan
femoris
• aPTTwas berkepanjangan di 44,4 s, dan
bemiparin dihentikan
• Pasien didiagnosis dengan defisiensi faktor ringan

XI (45%)
• 4 d setelah diterima kembali, pasien mencatat parah
paresis dan quadriceps femoris dan anestesi untuk
tusukan jarum dalam distribusi saraf saphena
• eksplorasi bedah Emergent mengungkapkan

hematoma intraneural 10-cm dari saraf femoralis
memperluas ke arah rongga panggul
• Habis setelah 22 d dengan paresis sisa namun

mampu kruk berjalan; 4 mo kemudian, bisa
berjalan tanpa pincang, meskipun anestesi

kulit dari sisi medial betis untuk medial
maleolus bertahan
Parvaiz • Pria 71-y-tua pra operasi • Ilioinguinal blok saraf / • Ditempatkan uneventfully dengan
et al 237 • hernia inguinalis • dipyridamole iliohypogastric teknik berbasis tengara
(2012) •
• Aspirin (berhenti 1 minggu Mengakui 9 d kemudian dengan nyeri pinggang kanan
dan hemoglobin 7,0 g / dL
sebelum operasi)
pascaoperasi • CT scan mengungkapkan hematoma retroperitoneal

besar 22 × 10 × 7 cm
• dipyridamole
• Angiogram menunjukkan perdarahan aktif dari dalam
arteri iliaka sirkumfleksa, yang berhasil melingkar
• Dibuang 2 d kemudian setelah transfusi

darah
Warner • Pria 87-y-tua pra operasi • Posterior lumbal • jumlah trombosit awal 700.000 pada HU
et al 304 • Meninggalkan artroplasti total pinggul • Aspirin 325 mg BID pleksus kateter dosis tinggi
(2016) • Hemoglobin sebelum operasi 11,5 g / dL
• gangguan mieloproliferatif dan trombopsaitsocsaiosppeera
nstiing • Aspirin
325 mg BID • Beberapa melewati diperlukan untuk menempatkan
kateter psoas dan darah disedot pada penempatan
awal. Kateter dilepas dan diganti dengan aspirasi
negatif
• hipotensi moderat intraoperatif dengan
hipotensi berat di unit perawatan
postanesthesia
• Hemoglobin 5,2 g / dL di unit perawatan
postanesthesia dengan 250-mL kehilangan
darah bedah
• Mendesak CT scan perut / panggul

mengungkapkan hematoma retroperitoneal besar
• Tidak ada intervensi bedah diperlukan

• Tidak ada gejala sisa neurologis
jarum / trauma kateter, tingkat antikoagulasi, dan kemampuan untuk kompres Pasien yang menjalani prosedur dalam kategori risiko kecil, termasuk blok saraf
situs. perifer dangkal dan suntikan sendi, dapat terus antikoagulan mereka. Bagi
Atas dasar keprihatinan ini, ASRABoard Direksi menunjuk sebuah komite mereka yang menjalani prosedur yang memerlukan risiko pendarahan
untuk mengembangkan pedoman terpisah untuk intervensi nyeri. Panitia menengah atau besar, antikoagulan dihentikan. prosedur menengah berisiko
memiliki representasi internasional dan telah disahkan oleh European Society of termasuk suntikan neuraksial, blok simpatis visceral, dan revisi dari saku di
Regional Anestesi & Nyeri Terapi, American Academy of Pain Medicine, mana pompa atau generator ditempatkan, sedangkan prosedur berisiko tinggi
International Neuromodulation Society, Amerika Utara Neuromodulation Society, termasuk SCS dan penempatan pompa intratekal, epiduroscopy, dan
dan World Institute of Pain. vertebroplasti / kyphoplasty. Rekomendasi untuk antikoagulan, termasuk
heparin, LMWH, warfarin, dan antikoagulan oral baru, sangat mirip dengan
pernyataan ASRA konsensus sebelumnya dan saat ini (dan memvalidasi hasil
survei untuk apa yang dianggap praktek yang dapat diterima). Namun,
Perbedaan Populasi Pasien
Pasien yang menjalani tulang belakang dan nyeri prosedur dapat diperlakukan
berbeda dari pasien yang menjalani blok regional untuk operasi, nyeri akut, atau
kebidanan karena beberapa alasan. prosedur nyeri bervariasi dari prosedur invasif
minimal dengan target berisiko tinggi (misalnya, penempatan memimpin SCS perkutan,
pembesaran tulang belakang, blok visceral yang mendalam, dan intervensi tulang
belakang) ke-risiko rendah blok saraf perifer (Tabel 22). Pedoman ASRA mungkin tepat
untuk rendah atau menengah-resiko kategori, tetapi prosedur tulang belakang berisiko Aspirin, NSAID, dan P2Y12 Inhibitors
tinggi memerlukan pendekatan yang lebih konservatif. Serupa dengan pedoman anestesi regional, aspirin dan NSAID dapat
dilanjutkan ketika prosedur adalah prosedur rasa sakit berisiko rendah. Namun,
Misalnya, SCS melibatkan penyisipan jarum berdiameter besar dan kemajuan terapi antiplatelet dihentikan pada saat menengah dan prosedur risiko tinggi yang
cephalad dari elektroda hingga T10 (untuk lumbar radiculitis) atau tingkat dada atas direncanakan. Panjang penghentian tergantung pada indikasi untuk administrasi
(untuk bagian atas ekstremitas radiculopathy). Beberapa kemajuan dan retraksi dari aspirin, 6 hari untuk pencegahan primer (pasien tanpa penyakit kardiovaskular
elektroda yang diperlukan untuk secara optimal menempatkan elektroda, sehingga yang jelas) dan 4 hari untuk profilaksis sekunder, dan didasarkan pada sebuah
kemungkinan trauma pada struktur pembuluh darah. Kadang-kadang, 2 elektroda studi yang menunjukkan agregasi trombosit normal dengan 4 sampai 6 hari di
ditempatkan untuk cukup menutupi daerah yang menyakitkan (s). Kebanyakan pasien pasien yang diobati dengan aspirin. 329 Untuk NSAID, selang 5 paruh dari NSAID
yang adalah kandidat untuk penempatan SCS memiliki Laminektomi sebelumnya dianjurkan sebelum prosedur: 1 sampai 2 hari untuk ibuprofen, diklofenak,

dengan jaringan parut pasca operasi, lanjut mengurangi ruang epidural. Selain itu, ketorolak, indometasin; 4 hari untuk naproxen dan meloxicam; 6 hari untuk
pasien dengan leher atau sakit punggung menjalani ESIs atau intervensi tulang nabumeton; dan 10 hari untuk oxaprozin dan piroksikam. Aspirin dan NSAID
belakang lain mungkin memiliki kelainan tulang belakang yang signifikan termasuk dapat dilanjutkan hari setelah prosedur. 330 Tidak ada perbedaan yang signifikan
stenosis tulang belakang, ligamentum flavum hipertrofi, spondylolisthesis, atau antara pedoman dalam mengelola agen antiplatelet ampuh themore, termasuk
spondylosis, yang dapat menekan pleksus vena epidural dalam ruang tetap dan clopidogrel, tiklopidin, ticagrelor, dan prasugrel.
tersembunyi. Risiko perdarahan selanjutnya meningkat pada pasien nyeri mengambil
beberapa analgesik bersamaan dan obat lain dengan efek antiplatelet termasuk NSAID
dan aspirin.
Antikoagulan yang lebih tua: Warfarin, Heparin, LMWH, fibrinolitik

pasien sakit kronis mungkin juga berada di obat antiplatelet (aspirin atau
Agen, dan Fondaparinux
clopidogrel) untuk kardiovaskular atau sistem saraf pusat trombotik profilaksis /
emboli. Risiko selanjutnya meningkat pada pasien di beberapa antikoagulan. 238 The ASRA rekomendasi nyeri intervensional untuk pasien yang menerima
IV atau SC UFH agak lebih konservatif daripada pedoman regional. Pedoman
sakit sarankan terhadap prosedur neuraksial pada pasien TID heparin.
Sementara pedoman regional memungkinkan suntikan neuraksial pada pasien
Stratifikasi Risiko Perdarahan yang menerima SC BID heparin, pedoman sakit lebih memilih bahwa prosedur
The intervensi tulang belakang dan nyeri rekomendasi didasarkan pada moderat dan berisiko tinggi tidak dilakukan. Namun, jika prosedur intervensi
kedua risiko perdarahan dan keseriusan hemoragik gejala sisa dan bertingkat diindikasikan, maka selang waktu 6 jam (bukan 4 - 6 jam) harus diikuti. Untuk IV
untuk risiko ringan, menengah, dan tinggi perdarahan dan membuat heparin, pedoman daerah
rekomendasi 18 ( Tabel 22).
TABEL 22. Stratifikasi Risiko Menurut Prosedur

Resiko rendah Risiko menengah Berisiko tinggi
Pedoman Regional Pedoman Sakit Pedoman Regional Pedoman nyeri Pedoman Regional Pedoman nyeri
dangkal dan saraf perifer prosedur lain berdasarkan suntikan neuraksial neuraksial blok Sumsum tulang belakang stimulator
kompresibel blok berdasarkan kompresibilitas, prosedur facet Mendalam dan noncompressible percobaan dan implan
pleksus / blok saraf suntikan sendi habitus tubuh pasien, visceral simpatik pleksus / blok saraf percobaan pompa intratekal
perifer Sacroiliac bersama dan komorbiditas, dan tingkat dan blok perifer dan implan
sacral blok durasi antikoagulasi revisi Pocket
vertebroplasti dan
cabang lateral
kyphoplasty
Epiduroscopy
Narouze et al, 18 dengan izin.
merekomendasikan interval 4 sampai 6 jam antara pemberian obat dan injeksi prosedur, inisiasi thromboprophylaxis dengan antikoagulan oral baru dianjurkan
neuraksial. Sebaliknya, pedoman sakit dianjurkan selang waktu 6 jam. minimal 24 jam, dan mungkin selama 72 jam, tergantung pada resiko
pendarahan. 36.187.331
Pedoman pada LMWH, warfarin, terapi trombolitik, dan fondaparinux yang Oleh karena itu, pedoman regional dan nyeri ASRA secara fungsional sama.
sama untuk kedua anestesi regional / nyeri akut dan pasien nyeri intervensional.
RINGKASAN
Baru Langsung Antikoagulan Oral: Dabigatran, pedoman praktek atau rekomendasi meringkas ulasan evidencebased.
Rivaroxaban apixaban, dan edoxaban Namun, kelangkaan hematoma tulang belakang menentang penelitian secara
Untuk antikoagulan oral langsung baru, pedoman ASRA untuk kedua acak prospektif, dan tidak ada model laboratorium saat ini. Akibatnya,
anestesi regional dan nyeri dianjurkan selang waktu 5 paruh obat sebelum pernyataan konsensus ini mewakili pengalaman kolektif dari para ahli yang
regional atau intervensi sakit. Ada perbedaan kecil antara 2 pedoman. Untuk diakui di bidang anestesi neuraksial dan antikoagulan. Mereka didasarkan pada
memulai kembali obat setelah prosedur neuraksial, pedoman daerah ASRA laporan kasus, seri klinis, farmakologi, hematologi, dan faktor risiko untuk
direkomendasikan 6 jam, sedangkan pedoman sakit dianjurkan 24 jam. Interval perdarahan bedah dengan gradasi sesuai tingkat bukti dan kekuatan
lebih lama dalam pedoman sakit adalah untuk memberikan periode observasi rekomendasi. Pemahaman tentang kompleksitas masalah ini sangat penting
lebih lama setelah prosedur yang melibatkan diseksi bedah (yaitu, penempatan untuk manajemen pasien; Sebuah
pompa intratekal, permanen sumsum tulang belakang stimulator implantations).
Namun, penting untuk dicatat bahwa, untuk pasien yang menjalani bedah “ buku masak ” Pendekatan tidak tepat. Sebaliknya, keputusan untuk melakukan
spinal atau epidural anestesi / analgesia dan waktu penghapusan kateter pada
pasien yang menerima terapi antitrombotik

GAMBAR 2. Prosedural manajemen checklist. Diadaptasi fromNarouze et al, 18 dengan izin.
harus dibuat secara individual, menimbang, meskipun risiko yang pasti kecil 11. Friedman AM, Smiley RM. Memperluas profilaksis tromboemboli vena untuk
hematoma tulang belakang dengan manfaat anestesi regional untuk pasien pasien kebidanan berisiko: rekomendasi dari bundel kemitraan nasional. Anestesi
tertentu (dan risiko pemotongan manfaat ini) (Gambar. 2). anestesi alternatif dan analg. 2016; 123: 806 - 808.
teknik analgesik ada untuk pasien untuk pasien yang berisiko anestesi regional 12. Leffert L, Landau R. Mengintegrasikan pedoman thromboprophylaxis baru dalam praktek
melebihi manfaat yang diharapkan. Status koagulasi pasien harus dioptimalkan anestesi obstetri. Anestesi analg. 2016; 123: 809 - 811.
pada saat penempatan jarum / kateter spinal atau epidural, dan tingkat
13. D'Alton ME, Friedman AM, Smiley RM, et al. kemitraan nasional untuk keselamatan ibu:
antikoagulan harus hati-hati dipantau selama periode kateterisasi epidural.
konsensus bundel pada tromboemboli vena.
Kateter tidak harus dihapus di hadapan antikoagulan terapi karena ini
Anestesi analg. 2016; 123: 942 - 949.
tampaknya secara signifikan meningkatkan risiko hematoma tulang belakang.
14. Bates SM, Greer IA, Middeldorp S, et al. VTE, trombofilia, terapi antitrombotik, dan
Hal ini juga harus diingat bahwa identifikasi faktor risiko dan pembentukan
kehamilan: terapi antitrombotik dan pencegahan trombosis, 9 ed: American College
pedoman tidak akan sepenuhnya menghilangkan komplikasi hematoma tulang
of Chest Physicians pedoman praktek klinis berbasis bukti. Dada. 2012; 141: e691S - e736S.
belakang. Dalam Vandermeulen dan rekan 43 seri, meskipun 87% pasien memiliki
kelainan hemostatik atau kesulitan dengan tusukan jarum, 13% tidak memiliki
faktor risiko diidentifikasi. Kewaspadaan dalam monitoring sangat penting untuk
memungkinkan evaluasi awal disfungsi neurologis dan intervensi yang cepat. 15. Leffert L, Butwick A, Carvalho B, et al. Masyarakat untuk Kebidanan Anestesi dan
Protokol harus di tempat untuk MRI mendesak dan hematoma evakuasi jika ada Perinatologi pernyataan konsensus pada manajemen anestesi ibu hamil dan pasca
melahirkan menerima thromboprophylaxis atau antikoagulan dosis yang lebih tinggi
perubahan status neurologis. Kita harus fokus tidak hanya pada pencegahan
[dipublikasikan secara online sebelum cetak November 21, 2017]. Anestesi analg. 2017.
hematoma tulang belakang, tetapi juga pada diagnosis dan pengobatan yang
cepat untuk mengoptimalkan hasil neurologis.
16. Giberson CE, Barbosa J, Brooks ES, et al. epidural hematoma setelah penghapusan sidang sumsum
tulang belakang stimulator perkutan mengarah: melaporkan dua kasus. Reg Anesth Sakit Med. 2014;
39: 73 - 77.
17. Buvanendran A, AC Young. hematoma epidural spinal setelah penempatan memimpin sidang stimulator saraf
tulang belakang dalam mengambil aspirin pasien. Reg Anesth Sakit Med. 2014; 39: 70 - 72.
UCAPAN TERIMA KASIH

Para penulis mengucapkan terima kasih kepada pimpinan SOAP, khususnya 18. Narouze S, Benzon HT, Provenzano DA, et al. Interventional tulang belakang dan nyeri
Lisa Leffert, Ruth Landau, Alex Butwick, dan Brendan Carvalho, untuk ahli mereka dan prosedur pada pasien antiplatelet dan antikoagulan obat: pedoman dari American

kolaborasi anggun dengan bagian tentang pengelolaan pasien obstetri yang menerima Society of Regional Anestesi dan Pain Medicine, European Society of Regional
terapi antitrombotik. Anestesi dan Pain Therapy, American Academy of Pain Medicine, International
Neuromodulation Society, Amerika Utara neuromodulation Masyarakat, dan World
Institute of Pain. Reg Anesth Sakit Med. 2015; 40: 182 - 212.
REFERENSI
1. Enneking FK, Benzon H. antikoagulan oral dan anestesi regional: perspektif. Reg
19. FDA Komunikasi Obat Keselamatan. rekomendasi diperbarui untuk menurunkan risiko
Anesth Sakit Med. 1998; 23: 140 - 145.
perdarahan tulang belakang dan paralyssis pada pasien heparin molekul berat rendah.
2. Horlocker TT, Wedel DJ. blok neuraksial dan heparin berat molekul rendah:
Tersedia di: http: // wwwfdagov / download / Obat / DrugSafety // UCM373735pdf.2013.
menyeimbangkan analgesia perioperatif dan thromboprophylaxis.
Diakses 4 Maret 2017.
Reg Anesth Sakit Med. 1998; 23: 164 - 177.
20. Rosencher N, Bonnet MP, Sessler DI. Dipilih agen antitrombotik baru dan anestesi
3. Horlocker TT, Wedel DJ, Benzon H, et al. anestesi regional pada pasien antikoagulan:
neuraksial untuk operasi ortopedi utama: strategi manajemen. Anestesi. 2007; 62:
mendefinisikan risiko (kedua ASRA konsensus konferensi tentang anestesi neuraksial dan
1154 - 1160.
antikoagulan). Reg Anesth Sakit Med. 2003; 28: 172 - 197.
21. Bouma BN, Mosnier LO. Trombin activatable fibrinolisis inhibitor (TAFI) - bagaimana
trombin mengatur fibrinolisis? Ann Med. 2006; 38: 378 - 388.
4. Liu SS, MulroyMF. anestesi neuraksial dan analgesia di hadapan heparin standar. Reg
Anesth Sakit Med. 1998; 23: 157 - 163.
22. IST-3 Collaborative Group, Sandercock P, Wardlaw JM, et al. Manfaat dan bahaya trombolisis
5. Rosenquist RW, Brown DL. perdarahan neuraksial: fibrinolitik / trombolitik. Reg Anesth
intravena dengan aktivator plasminogen jaringan rekombinan dalam waktu 6 jam dari stroke
Sakit Med. 1998; 23: 152 - 156.
iskemik akut (sidang stroke yang internasional ketiga [IST-3]): uji coba terkontrol secara acak.
6. Urmey WF, Rowlingson J. Do agen antiplatelet berkontribusi pada pengembangan hematoma
tulang belakang perioperatif? Reg Anesth Sakit Med.

Lanset. 2012; 379: 2352 - 2363.
1998; 23: 146 - 151.
23. Benzon HT, AvramMJ, Hijau D, Bonow RO. antikoagulan oral baru dan anestesi
7. Horlocker TT, Wedel DJ, Rowlingson JC, et al. anestesi regional pada pasien yang
regional. Br J Anaesth. 2013; 111 (suppl 1): i96 - i113.
menerima terapi antitrombotik atau trombolitik: American Society of Regional Anestesi
dan pedoman berbasis bukti Pain Medicine (edisi ketiga). Reg Anesth Sakit Med.
24. Breivik H, Bang U, Jalonen J, Vigfússon G, Alahuhta S, pedoman Nordic Lagerkranser
M. untuk blok neuraksial di hemostasis terganggu dari Skandinavia Society of
2010; 35: 64 - 101. Anestesiologi dan Intensive Care Medicine.

Acta Anaesthesiol Scand. 2010; 54: 16 - 41.
8. Gogarten W, Vandermeulen E, van Aken H, Kozek S, llau JV, Samama
25. Waurick K, Riess H, van Aken H, Kessler P, Gogarten W, Volk T. Rückenmarksnahe
CM. anestesi regional dan agen antitrombotik: rekomendasi dari European Society of
Anestesiologi. Eur J Anaesthesiol. 2010; 27: 999 - 1015. regionalanästhesien und thrombembolieprophylaxe / antithrombotische medikation. Anasth
Intensivmed. 2014; 55: 464 - 492.
9. Bates SM, Greer IA, Hirsh J, Ginsberg JS. Penggunaan agen antitrombotik selama
kehamilan: konferensi ACCP ketujuh pada terapi antitrombotik dan trombolitik. Dada. 2004; 26. Guyatt GH, Masak DJ, Jaeschke R, Pauker SG, Schünemann HJ. Kelas rekomendasi
126: 627S - 644S. untuk agen antitrombotik: American College of Chest Physicians pedoman praktek
klinis berbasis bukti (edisi 8).
10. Bates SM, Middeldorp S, Rodger M, James AH, Greer I. Pedoman untuk
Dada. 2008; 133: 123S - 131S.
pengobatan dan pencegahan tromboemboli vena kebidanan terkait. J
Thromb Trombolisis. 27. Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, et al. Pencegahan tromboemboli vena:
2016; 41: 92 - 128. American College of Chest Physicians
pedoman praktek klinis berbasis bukti (edisi 8). Dada. 2008; 133: 381S - 453S. 46. Cheney FW, Domino KB, Caplan RA, Posner KL. cedera saraf yang berhubungan dengan
anestesi: analisis klaim tertutup. Anestesiologi.
1999; 90: 1062 - 1069.
28. Gould MK, Garcia DA, Wren SM, et al. Pencegahan VTE pada pasien bedah
nonorthopedic: terapi antitrombotik dan pencegahan trombosis, 9 ed: American 47. Lee LA, Posner KL, Domino KB, Caplan RA, Cheney FW. Cedera terkait dengan
College of Chest Physicians pedoman praktek klinis berbasis bukti. Dada. 2012; 141: anestesi regional pada 1980-an dan 1990-an: analisis klaim tertutup. Anestesiologi. 2004;
e227S - e277S. 101: 143 - 152.
48. Ehrenfeld JM, Agarwal AK, Henneman JP, Sandberg WS. Memperkirakan kejadian diduga
29. Falck-Ytter Y, Francis CW, Johanson NA, et al. Pencegahan VTE pada pasien hematoma epidural dan biaya pencitraan tersembunyi dari kateterisasi epidural: review
bedah ortopedi: terapi antitrombotik dan pencegahan trombosis, 9 ed: American retrospektif dari 43.200 kasus.
College of Chest Physicians pedoman praktek klinis berbasis bukti. Dada. 2012; Reg Anesth Sakit Med. 2013; 38: 409 - 414.
141: e278S - e325S.
49. Gallus AS, Hirsh J, Tutle RJ, et al. dosis subkutan kecil heparin dalam pencegahan
trombosis vena. N Engl J Med. 1973; 288: 545 - 551.
30. konferensi nasional ACCP-NHLBI terapi antitrombotik. American College of Chest
50. Schulman S, Beyth RJ, Kearon C, Levine MN. komplikasi hemoragik antikoagulan
Physicians dan National Heart, Lung, dan Darah Institute. Dada. 1986; 89: 1S - 106S.
dan pengobatan trombolitik: American College of Chest Physicians pedoman
praktek klinis berbasis bukti (edisi 8). Dada. 2008; 133: 257S - 298S.
31. Guyatt GH, Akl EA, Crowther M, et al. Pengantar edisi kesembilan: terapi antitrombotik
dan pencegahan trombosis, 9 ed: American College of Chest Physicians pedoman
51. Brunton LL, Lazo JS, Parker KL. Goodman & Gilman The
praktek klinis berbasis bukti.
Dasar farmakologis Therapeutics. New York: McGraw-Hill; 2006.
Dada. 2012; 141: 48S - 52s.
52. Chan KC, Wu DJ, Ueng KC, et al. hematoma epidural spinal berikut aktivator plasminogen
32. Shaneyfelt TM, Centor RM. Penilaian ulang pedoman praktek klinis: pergi lembut ke dalam
jaringan dan heparinization untuk infark miokard akut. JPN Jantung J. 2002; 43: 417 - 421.
malam yang baik. JAMA. 2009; 301: 868 - 869.
33. Tricoci P, Allen JM, Kramer JM, Califf RM, Smith SC Jr. Bukti ilmiah yang
53. Clark MA, Paradis NA. Spinal hematoma epidural rumit terapi trombolitik dengan
mendasari ACC / AHA pedoman praktek klinis.
aktivator plasminogen jaringan - laporan kasus.
JAMA. 2009; 301: 831 - 841.
J Emerg Med. 2002; 23: 247 - 251.
34. Eikelboom JW, Hirsh J, Spencer FA, Baglin TP, Weitz JI. Obat antiplatelet: terapi
54. Connolly ES Jr, Winfree CJ, McCormick PC. Manajemen hematoma epidural spinal setelah
antitrombotik dan pencegahan trombosis, ed 9: American College of Chest
aktivator plasminogen jaringan. Sebuah laporan kasus.

Physicians pedoman praktek klinis berbasis bukti. Dada. 2012; 141: e89S - e119S.
Spine (Phila Pa 1976). 1996; 21: 1694 - 1698.
55. Cultrera F, Passanisi M, Giliberto O, Giuffrida M, Mancuso P, Ventura F. Spinal hematoma

35. American Society Komite Anesthesiologists tentang Standar dan Praktek Parameter
epidural berikut trombolisis koroner. Sebuah laporan kasus. J Neurosurg Sci. 2004; 48: 43 - 47.
Praktek peringatan untuk pengelolaan perioperatif pasien dengan stent arteri koroner:
sebuah laporan oleh American Society of Anesthesiologists komite standar dan
parameter praktek. 56. DePorto R, Ahn JH, Gianutsos JG. Paraplegia setelah pemberian aktivator
Anestesiologi. 2009; 110: 22 - 23. plasminogen jaringan dan intravena infark followingmyocardial heparin - laporan
36. Douketis JD, Spyropoulos AC, Spencer FA, et al. manajemen perioperatif terapi kasus. J Spinal Cord Med. 2000; 23: 150 - 152.
antitrombotik: terapi antitrombotik dan pencegahan trombosis, ed 9: American

College of Chest Physicians pedoman praktek klinis berbasis bukti. Dada. 2012; 141: 57. Ferrante A, Pedi C, Centamore G, et al. Sebuah komplikasi yang jarang dari terapi trombolitik: spinal epidural
e326S - e350S. hematoma. Sebuah laporan kasus [dalam bahasa Italia].
Ital Hati J Suppl. 2003; 4: 688 - 690.
37. Dowling NF, Beckman MG, Manco-Johnson M, et al. AS Thrombosis and Hemostasis 58. Garcia Lopez A, Perez Lara JM, Herrainz Hidalgo R, Puente Gonzalo E. Spinal
Pusat lokasi percontohan Program. J Thromb Trombolisis. 2007; 23: 1 - 7. hematoma epidural setelah terapi trombolitik untuk infark miokard akut. Ortopedi. 1999;
22: 987 - 988.
38. Liew A, manajemen Douketis J. perioperatif pasien yang menerima antikoagulan oral 59. Groen RJ, van Alphen HA. Pengobatan operatif spontan hematoma epidural spinal:
yang baru. Intern Emerg Med. 2013; 8: 477 - 484. studi tentang faktor-faktor yang menentukan hasil pasca operasi. Bedah Saraf. 1996;
39. Douketis JD, Berger PB, Dunn AS, et al. Manajemen perioperatif terapi antitrombotik: 39: 494 - 508; diskusi 508 - 509.
American College of Chest Physicians berbasis bukti pedoman praktek klinis (edisi 60. Haldar S, Hudsmith L, Munir S. Serviks hematoma ekstradural berikut
8). Dada. 2008; 133: 299S - 339S. http://rapm.bmj.com/
trombolisis. Jantung. 2005; 91: 422.
61. Han YM, Kwak HS, Jin GY, Chung GH, Lagu KJ. hematoma epidural spinal setelah
40. TRYBA M. Epidural anestesi regional dan rendah heparin molekul: pro. trombolisis untuk deep vein thrombosis dengan tromboemboli paru berikutnya: sebuah
Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 1993; 28: 179 - 181. laporan kasus. Cardiovasc Intervent Radiol.
41. Horlocker TT, Wedel DJ. Antikoagulasi dan neuraksial blok: perspektif sejarah, implikasi 2006; 29: 450 - 453.
anestesi, dan manajemen risiko. Reg Anesth Sakit Med. 1998; 23: 129 - 134. 62. KimWJ, Hong YK, Yoo WH. hematoma epidural meniru mielitis transversa pada pasien
dengan sindrom antifosfolipid primer. Rheumatol Int. 2008; 28: 709 - 712.
42. Moen V, Dahlgren N, Irestedt L. komplikasi neurologis parah setelah blokade neuraksial
pusat di Swedia 1990 - 1999. Anestesiologi. 2004; 101: 950 - 959.

63. Ozgocmen S, Yoldas T, Kocakoc E, Ozkurt-Zengin F, Ardicoglu O. Spinal hematoma epidural
terkait dengan pengobatan streptokinase untuk infark miokard. Saraf tulang belakang. 2004; 42:
43. Vandermeulen EP, van Aken H, Vermylen J. Antikoagulan dan anestesi 374 - 377.
spinal-epidural. Anestesi analg. 1994; 79: 1165 - 1177.

64. Sawin PD, Traynelis VC, Follett KA. hematoma epidural spinal berikut trombolisis koroner
44. Horlocker TT, Wedel DJ, Schroeder DR, et al. terapi antiplatelet pra operasi tidak meningkatkan dengan aktivator plasminogen jaringan. Laporan dari dua kasus. J Neurosurg. 1995; 83: 350 - 353.
risiko hematoma tulang belakang yang berhubungan dengan anestesi regional. Anestesi analg. 1995;
80: 303 - 309.

65. Lagu KJ, Lee KB. Masyarakat miskin hasil dari diagnosis tertunda spontan hematoma
45. Stafford-Smith M. Gangguan hemostasis dan regional anestesi. epidural spinal akut: laporan dua kasus. J Korea Med Sci. 2005; 20: 331 - 334.
Bisa J Anaesth. 1996; 43: R129 - R141.
66. Toyonaga M, Hagiwara N, Irie F, et al. hematoma serviks akut tulang belakang epidural selama 85. Hammer GB, Ngo K, Macario A. Pemeriksaan retrospektif dari anestesi regional ditambah umum pada
terapi antitrombotik: peringatan ganda terhadap terapi antitrombotik [dalam bahasa Jepang]. Rinsho anak-anak yang menjalani operasi jantung terbuka. Anestesi analg. 2000; 90: 1020 - 1024.
Shinkeigaku. 2003; 43: 287 - 290.
86. Peterson KL, DeCampli WM, Pike NA, Robbins RC, Reitz BA. Sebuah laporan dari dua ratus
67. Wulf H. Epidural anestesi dan hematoma tulang belakang. Bisa J Anaesth. dua puluh kasus anestesi regional dalam operasi jantung anak. Anestesi analg. 2000; 90: 1014 - 1019.
1996; 43: 1260 - 1271.
68. Gupta K, Sharma R, Agrawal N, Puttegowda B, Basappa R, Manjunath CN. Spinal 87. Sanchez R, Nygard E. Epidural anestesi pada operasi jantung: apakah ada peningkatan risiko? J
hematoma epidural - komplikasi langka dan melemahkan terapi trombolitik. J Cardiothorac Vasc Anesth. 1998; 12: 170 - 173.
Cardiovasc Dis Res. 2013; 4: 236 - 238. 88. Ralley FE. anestesi neuraksial merupakan kontraindikasi pada pasien yang menjalani heparinization
69. Baron EM, Burke JA, Akhtar N, Young WF. hematoma epidural spinal berhubungan untuk operasi. Pro: anestesi neuraksial tidak boleh digunakan pada pasien yang menjalani
dengan jaringan plasminogen activator pengobatan infark miokard akut. Kateter heparinization untuk operasi.
Cardiovasc Interv. 1999; 48: 390 - 396. J Cardiothorac Vasc Anesth. 1996; 10: 957 - 960.
70. Dickman CA, Shedd SA, Spetzler RF, Shetter AG, Sonntag VK. Spinal hematoma epidural 89. Turnbull KW. anestesi neuraksial merupakan kontraindikasi pada pasien yang menjalani
berhubungan dengan anestesi epidural: komplikasi heparinization sistemik pada pasien yang heparinization untuk operasi. Con: block neuraksial berguna pada pasien yang menjalani
menerima terapi trombolitik pembuluh darah perifer. Anestesiologi. 1990; 72: 947 - 950. heparinization untuk operasi. J Cardiothorac Vasc Anesth. 1996; 10: 961 - 962.
71. Nava S, Rossignoli L, Tagariello V, kesulitan Bertini L. Teknis di blok epidural dan komplikasi 90. Rosen DA, Hawkinberry DW2nd, Rosen KR, Gustafson RA, Hogg JP, Broadman LM.
perdarahan tulang belakang [dalam bahasa Italia]. Minerva Anestesiol. 2001; 67: 881 - 886. Epidural hematoma pada pasien remaja setelah operasi jantung. Anestesi analg. 2004;
98: 966 - 969.
72. Onishchuk JL, Carlsson C. Epidural hematoma yang terkait dengan anestesi epidural: 91. Ho AM, Chung DC, Joynt GM. blokade neuraksial dan hematoma di bedah jantung:
komplikasi dari terapi antikoagulan. Anestesiologi. 1992; 77: 1221 - 1223. memperkirakan risiko efek samping langka yang belum (belum) terjadi. Dada. 2000; 117:
551 - 555.
73. Rabito SF, Ahmed S, Feinstein L, Winnie AP. perdarahan intratekal setelah penggunaan
92. Collins R, Scrimgeour A, Yusuf S, Peto R. Pengurangan emboli paru fatal dan
intraoperatif heparin dan urokinase selama anestesi spinal terus menerus. Anestesi analg. 1996; trombosis vena dengan pemberian perioperatif heparin subkutan. Overviewof hasil
82: 409 - 411. percobaan acak pada umumnya, ortopedi, dan urologi bedah. N Engl J Med. 1988;
318: 1162 - 1173.
74. Hirsh J, Bauer KA, Donati MB, Gould M, Samama MM, Weitz JI. antikoagulan

93. Davis JJ, Bankhead BR, Eckman EJ, Wallace A, Strunk J. Tiga kali sehari subkutan
parenteral: American College of Chest Physicians pedoman praktek klinis berbasis
heparin tak terpecah dan anestesi neuraksial: review retrospektif dari 928 kasus. Reg
bukti (edisi 8). Dada. 2008; 133: 141s - 159S.
Anesth Sakit Med.
2012; 37: 623 - 626.
75. Hirsh J, Raschke R, Warkentin TE, Dalen JE, Deykin D, Poller L. Heparin:
94. Pace M, Koury K, Gulur P. Epidural pada pasien yang menerima thromboprophylaxis dengan
mekanisme kerja, farmakokinetik, dosis pertimbangan, pemantauan, khasiat, dan
heparin tak terpecah tiga kali sehari: nilai diaktifkan parsial tromboplastin waktu pengujian. Anestesi
keamanan. Dada. 1995; 108: 258S - 275S.
analg. 2014; 119: 1215 - 1218.
76. Garcia DA, Baglin TP, Weitz JI, Samama MM. antikoagulan parenteral: terapi
95. Greaves JD. Serius cedera tulang belakang karena haematomyelia disebabkan oleh anestesi spinal pada
antitrombotik dan pencegahan trombosis, ed 9: American College of Chest
pasien yang diobati dengan heparin dosis rendah. Anestesi.
Physicians pedoman praktek klinis berbasis bukti.
1997; 52: 150 - 154.
Dada. 2012; 141: e24S - e43S.
96. Cooke ED, Lloyd MJ, Bowcock SA, Pilcher MF. Surat: pemantauan selama profilaksis
77. Vandiver JW, Vondracek TG. tingkat Antifactor Xa terhadap activated partial thromboplastin
heparin dosis rendah. N Engl J Med. 1976; 294: 1066 - 1067.
time untuk memantau heparin tak terpecah.
Farmakoterapi. 2012; 32: 546 - 558.
Partai Kerja 97., Asosiasi Dokter-dokter anestesi dari Inggris & Irlandia, Kebidanan
78. Murray DJ, Brosnahan WJ, Pennell B, Kapalanski D, Weiler JM, Olson J. Heparin deteksi
Dokter-dokter anestesi Association, Regional Anestesi UK. anestesi regional dan pasien
oleh waktu koagulasi yang diaktifkan: perbandingan sensitivitas tes koagulasi dan tes
dengan kelainan koagulasi: Asosiasi Dokter-dokter anestesi dari Inggris & Irlandia The
heparin. J Cardiothorac Vasc Anesth. 1997; 11: 24 - 28.
Kebidanan Dokter-dokter anestesi Asosiasi Regional Anestesi UK. Anestesi. 2013; 68:
966 - 972.
79. Ruff RL, Dougherty JH Jr Komplikasi pungsi lumbal diikuti oleh antikoagulan. Pukulan. 1981;
12: 879 - 881.
98. Cosmi B, Hirsh J. berat molekul rendah heparins. Curr Opin Cardiol.
80. Rao TL, El-ETR AA. Antikoagulasi berikut penempatan kateter epidural dan 1994; 9: 612 - 618.
subarachnoid: evaluasi gejala sisa neurologis.
99. Holst J, Lindblad B, Bergqvist D, et al. Protamine netralisasi intravena dan subkutan
Anestesiologi. 1981; 55: 618 - 620.
heparin molekul rendah-berat (tinzaparin, logiparin). Sebuah penyelidikan
81. Vandermeulen E, Singelyn F, Vercauteren M, Brichant JF, Ickx BE, pedoman Belgia eksperimental pada sukarelawan sehat. Darah Coagul Fibrinolysis. 1994; 5: 795 - 803.
Gautier P. mengenai blokade saraf pusat pada pasien dengan perubahan
obat-induced koagulasi: update. Acta Anaesthesiol Belg. 2005; 56: 139 - 146.
100. Kessler CM, Esparraguera IM, Jacobs HM, et al. Pemantauan efek antikoagulan dari
persiapan heparin berat molekul rendah. Korelasi tes pada pasien bedah ortopedi
82. Chaney MA. anestesi intratekal dan epidural analgesia dan untuk operasi jantung. Anestesi menerima ardeparin natrium untuk profilaksis trombosis vena dalam. Am J Clin
analg. 1997; 84: 1211 - 1221. Pathol.
83. Fox KA, Mehta SR, Peters R, et al. Manfaat dan risiko dari kombinasi clopidogrel dan 1995; 103: 642 - 648.
aspirin pada pasien yang menjalani revaskularisasi bedah untuk non - ST-elevasi sindrom 101. Levine MN, Pesawat A, Hirsh J, Goodyear M, Vochelle N, Gent M. Hubungan antara anti - Faktor
koroner akut: yang Clopidogrel di angina tidak stabil untuk mencegah Berulang Acara tingkat Xa dan hasil klinis pada pasien yang menerima enoxaparine berat lowmolecular
iskemik (CURE) percobaan. Sirkulasi. 2004; 110: 1202 - 1208. heparin untuk mencegah trombosis vena dalam setelah penggantian pinggul. Thromb
Haemost. 1989; 62: 940 - 944.
84. Wildsmith JA, McClure JH. obat antikoagulan dan blokade saraf pusat. Anestesi. 1991; 102. Lojewski B, Bacher P, Iqbal O, et al. Evaluasi hemostatik dan perubahan fibrinolitik yang
46: 613 - 614. berhubungan dengan administrasi sehari-hari
molekul rendah heparin berat untuk jangka waktu 12 minggu. Semin Thromb Hemost. 1995; 122. Laux V, Perzborn E, Kubitza D, Misselwitz F. praklinis dan karakteristik klinis dari
21: 228 - 239. rivaroxaban: novel, lisan, faktor langsung Xa inhibitor.
Semin Thromb Hemost. 2007; 33: 515 - 523.
103. pedoman praktek TRYBA M. Eropa: tromboemboli profilaksis dan anestesi regional. Reg
Anesth Sakit Med. 1998; 23: 178 - 182. 123. Weitz JI, Eikelboom JW, Samama MM. Obat baru antitrombotik: terapi antitrombotik
dan pencegahan trombosis, ed 9: American College of Chest Physicians pedoman
104. Schroeder DR. Statistik: mendeteksi reaksi obat yang merugikan jarang menggunakan laporan
praktek klinis berbasis bukti.
spontan. Reg Anesth Sakit Med. 1998; 23: 183 - 189.
Dada. 2012; 141: E120S - e151S.
105. Heit JA. manajemen perioperatif pasien anticoagulated kronis. J Thromb
124. Douxfils J, Mullier F, Loosen C, Chatelain C, Chatelain B, Dogne JM. Penilaian
Trombolisis. 2001; 12: 81 - 87.
dampak rivaroxaban pada tes koagulasi: rekomendasi laboratorium untuk
106. Henshaw DS, Turner JD, Forest DJ, Thompson GR, Weller RS. Kegiatan sisa enoxaparin,
themonitoring dari rivaroxaban dan kajian literatur. Thromb Res. 2012; 130: 956 - 966.
tingkat anti-Xa, dan kekhawatiran tentang American Society of Regional Anestesi dan
pedoman antikoagulasi Pain Medicine. Reg Anesth Sakit Med. 2017; 42: 432 - 436.
125. Madhisetti KR, Mathew M, George M, Pillai SS. hematoma epidural spinal
setelah pemberian rivaroxaban setelah penggantian total lutut. India J Anaesth. 2015;
107. Shaikh SA, Regal RE. Dosis enoxaparin pada gangguan ginjal. P T.
59: 519 - 521.
2017; 42: 245 - 249.
126. Ozel O, Demircay E, Kircelli A, Cansever T. Atypical presentasi epidural hematoma pada
108. Whitlock RP, Sun JC, Fremes SE, Rubens FD, Teoh KH. terapi antitrombotik dan
pasien yang menerima rivaroxaban setelah artroplasti total pinggul. Ortopedi. 2016; 39:
trombolitik untuk penyakit katup: terapi antitrombotik dan pencegahan trombosis, ed 9:
e558 - e560.
American College of Chest Physicians pedoman praktek klinis berbasis bukti. Dada. 2012;
127. Radcliff KE, Ong A, Parvizi J, Pos Z, Orozco F. Rivaroxaban-diinduksi epidural hematoma
141: e576S - e600S.
dan cauda equina syndrome setelah artroplasti lutut total: laporan kasus. Orthop Surg. 2014;
6: 69 - 71.
109. Turpie AG, Gallus AS, Hoek JA. Pentasaccharide Penyidik. Sebuah pentasaccharide
128. Truumees E, Gaudu T, Dieterichs C, GECK M, Stokes J. Epidural hematoma dan perdarahan
sintetis untuk pencegahan trombosis vena setelah penggantian panggul total. N Engl J
intraoperatif pada pasien trauma tulang belakang pada pradaxa (dabigatran). Spine (Phila Pa
Med. 2001; 344: 619 - 625.
1976). 2012; 37: E863 - E865.
110. Landow L. Sebuah pentasaccharide sintetis untuk pencegahan trombosis vena. N Engl J
129. Bamps S, Decramer T, Vandenbussche N, et al. Dabigatran terkait spontan akut
Med. 2001; 345: 291 - 292.
serviks hematoma epidural. Dunia Neurosurg. 2015; 83: 257 - 258.
111. Singelyn FJ, Verheyen CC, Piovella F, van Aken HK, Rosencher N. AHLI Studi Penyidik.
Keamanan dan kemanjuran thromboprophylaxis diperpanjang dengan fondaparinux setelah

130. Jaeger M, Jeanneret B, Schaeren S. hematoma epidural spinal spontan selama
operasi ortopedi utama dari ekstremitas bawah dengan atau tanpa neuraksial atau kateter
faktor Xa pengobatan inhibitor (rivaroxaban).
saraf perifer yang mendalam: studi ahli. Anestesi analg. 2007; 105: 1540 - 1547.
Eur Spine J. 2012; 21 (suppl 4): S433 - S435.
131. Castillo JM, Afanador HF, Manjarrez E, Morales XA. hematoma non-traumatik spontan tulang
112. Cohen AT, Harrington R, Goldhaber SZ, et al. Desain dan dasar pemikiran untuk sakit medis
belakang subdural pada pasien dengan atrial fibrilasi non-katup selama pengobatan dengan
pencegahan tromboemboli vena akut dengan diperpanjang durasi betrixaban (APEX) studi. Am
rivaroxaban. AMJ Kasus Rep. 2015; 16: 377 - 381.
Hati J. 2014; 167: 335 - 341.
132. Zaarour M, Hassan S, Thumallapally N, Dai Q. Rivaasxroxaban-diinduksi nontraumatic tulang

113. Turpie AG, Bauer KA, Davidson BL, et al. Evaluasi secara acak dari betrixaban, faktor
belakang hematoma subdural: komplikasi jarang namun mengancam jiwa. Kasus Rep Hematol. 2015;
Xa inhibitor lisan, untuk pencegahan kejadian tromboemboli setelah penggantian
2015: 275.380.
total lutut (ahli). Thromb Haemost. 2009; 101: 68 - 76.
133. Dargazanli C, Lonjon N, Gras-Combe G. nontraumatic tulang belakang subdural hematoma
rumit faktor langsung Xa inhibitor pengobatan (rivaroxaban): manajemen menantang. Eur
114. Chan NC, Hirsh J, Ginsberg JS, Eikelboom JW. Betrixaban (prt054021): farmakologi,
Spine J. 2016; 25 (suppl 1): 100 - 103.
seleksi dosis dan studi klinis. Masa Depan Cardiol. 2014; 10:43 - 52.
134. Heckmann JG. perdarahan subarachnoid tulang belakang di Siderosis dangkal kortikal setelah
apixaban dan clopidogrel terapi. J Thromb Trombolisis.
115. Chan NC, Bhagirath V, Eikelboom JW. Profil dari betrixaban dan potensinya dalam
2016; 41: 654 - 655.
pencegahan dan pengobatan tromboemboli vena.
Vasc Kesehatan Risiko Manag. 2015; 11: 343 - 351. 135. Raghavan N, Frost CE, Yu Z, et al. metabolisme apixaban dan farmakokinetik setelah
pemberian oral kepada manusia. Obat Metab dispos. 2009; 37: 74 - 81.
116. Dias C, Moore KT, Murphy J, et al. Farmakokinetik, farmakodinamik, dan keamanan
rivaroxaban dosis tunggal dalam hemodialisis kronis. Am J Nephrol. 2016; 43: 229 - 236.
136. Douxfils J, Chatelain C, Chatelain B, Dogne JM, Mullier F. Dampak apixaban pada tes
koagulasi rutin dan spesifik: panduan laboratorium praktis. Thromb Haemost. 2013; 110:
117. Kubitza D, Becka M, Mueck W, et al. Efek dari gangguan ginjal pada farmakokinetik,
283 - 294.
farmakodinamik dan keamanan rivaroxaban, sebuah, faktor langsung Xa inhibitor oral. Br
J Clin Pharmacol. 2010; 70: 703 - 712. 137. Lip GY, Agnelli G. edoxaban: review terfokus farmakologi klinis. Eur
Jantung J. 2014; 35: 1844 - 1855.
118. Highlights dari Peresepan Informasi BEVYXXA. Tersedia di: https: // 138. Matsushima N, Lee F, Sato T, Weiss D, Mendell J. Bioavailabilitas dan keselamatan
www.Accessdata.Fda.Gov/drugsatfda_docs/label/2017/208383s000lbl. Pdf. Diakses 4 faktor Xa inhibitor edoxaban dan efek quinidine pada subyek sehat. Clin Pharmacol
Maret 2017. Obat Dev. 2013; 2: 358 - 366.
119. Chang M, Yu Z, Shenker A, et al. Pengaruh gangguan ginjal pada farmakokinetik, 139. Ogata K, Mendell-Harary J, Tachibana M, et al. keselamatan klinis, tolerabilitas,
farmakodinamik, dan keamanan apixaban. J Clin Pharmacol. 2016; 56: 637 - 645. farmakokinetik, dan farmakodinamik dari novel faktor Xa inhibitor edoxaban pada
sukarelawan sehat. J Clin Pharmacol. 2010; 50: 743 - 753.
120. Ridout G, de la Motte S, Niemezyk S, et al. Pengaruh fungsi ginjal pada farmakokinetik
edoxaban (PK) dan populasi PK model / PK-PD. 140. Plitt A, Giugliano RP. Edoxaban: farmakologi reviewof dan fase kunci saya ke III uji klinis. J
J Clin Pharmacol. 2009; 49: 1124 - 1124. Cardiovasc Pharmacol Ther. 2014; 19: 409 - 416.
121. Eriksson BI, Quinlan DJ, Weitz JI. farmakodinamik komparatif dan farmakokinetik trombin 141. Ruff CT, Giugliano RP, Antman EM, et al. Evaluasi novel faktor Xa inhibitor edoxaban
langsung dan faktor Xa inhibitor lisan dalam pembangunan. Clin Pharmacokinet. 2009; dibandingkan dengan warfarin pada pasien dengan atrial fibrilasi: desain dan pemikiran
48: 1 - 22. untuk Anticoagulation Efektif Dengan
Faktor Xa Next Generation di Atrial Fibrilasi - Trombolisis di Myocardial Infarction 160. Jackson LR2nd, Becker RC. antikoagulan Novel lisan: farmakologi, langkah-langkah
Studi 48 (TERLIBAT AF-TIMI 48). Am Hati J. koagulasi, dan pertimbangan untuk reversal. J Thromb Trombolisis. 2014; 37: 380 - 391.
2010; 160: 635 - 641.
142. Koretsune Y, Yamashita T, Kimura T, Fukuzawa M, Abe K, konsentrasi Yasaka M. jangka 161. Lu G, DeGuzman FR, Hollenbach SJ, et al. Sebuah obat penawar khusus untuk pembalikan antikoagulan
pendek keamanan dan plasma edoxaban pada pasien Jepang dengan atrial fibrilasi dengan inhibitor langsung dan tidak langsung dari faktor koagulasi Xa. Nat Med. 2013; 19: 446 - 451.
non-katup dan gangguan ginjal berat.

Circ J. 2015; 79: 1486 - 1495.
162. Gonsalves WI, Gupta V, Patnaik MM. Manajemen komplikasi perdarahan pada pasien
143. Parasrampuria DA, Marbury T, Matsushima N, et al. Farmakokinetik, keamanan, dan antikoagulan oral baru. J Hematol Transf.
tolerabilitas edoxaban di stadium akhir pelajaran penyakit ginjal yang menjalani hemodialisis. Thromb 2014; 2: 1015 - 1020.
Haemost. 2015; 113: 719 - 727.
163. Connolly SJ, Milling TJ Jr, Eikelboom JW, et al. Andexanet alfa untuk pendarahan akut
144. Yamashita T, Koretsune Y, Yasaka M, et al. Acak, multicenter, warfarin-dikontrol studi terkait dengan faktor Xa inhibitor. N Engl J Med. 2016; 375: 1131 - 1141.
fase II edoxaban pada pasien Jepang dengan atrial fibrilasi non-katup. Circ J. 2012;
76: 1840 - 1847.
164. Ansell JE, bakhru SH, Laulicht BE, et al. Penggunaan PER977 untuk membalikkan efek
145. Fuji T, Fujita S, Kawai Y, et al. Sebuah uji coba secara acak, open-label edoxaban pada pasien antikoagulan dari edoxaban. N Engl J Med. 2014; 371: 2141 - 2142.
Jepang dengan gangguan ginjal berat menjalani rendah-dahan bedah ortopedi. Thromb J. 2015;
165. Ansell JE, bakhru SH, Laulicht BE, et al. ciraparantag dosis tunggal aman dan benar-benar
13: 6.
membalikkan efek antikoagulan dari edoxaban. Thromb Haemost. 2017; 117: 238 - 245.
146. Mendell J, Chen S, Dia L, Desai M, Parasramupria DA. Pengaruh rifampisin pada
farmakokinetik edoxaban pada orang dewasa yang sehat.
166. Ansell JE, Laulicht BE, bakhru SH, Hoffman M, Steiner SS, Costin JC. Ciraparantag aman
Clin Obat Investig. 2015; 35: 447 - 453.
dan benar-benar membalikkan efek antikoagulan heparin berat molekul rendah. Thromb
147. Mendell J, Johnson L, Chen S. An open-label, fase 1 studi untuk mengevaluasi efek dari Res. 2016; 146: 113 - 118.
gangguan hati pada farmakokinetik dan farmakodinamik edoxaban. J Clin Pharmacol. 2015;
167. Carswell CI, Plosker GL. Bivalirudin: a reviewof tempat potensinya dalam pengelolaan
55: 1395 - 1405.
sindrom koroner akut. Narkoba. 2002; 62: 841 - 870.
148. Mendell J, Noveck RJ, Shi M. Farmakokinetik dari faktor langsung Xa inhibitor edoxaban
168. Greinacher A, Lubenow N. Recombinant hirudin dalam praktek klinis: fokus pada
dan digoxin dikelola sendiri dan dalam kombinasi.
lepirudin. Sirkulasi. 2001; 103: 1479 - 1484.
J Cardiovasc Pharmacol. 2012; 60: 335 - 341.
169. Eriksson BI, Wille-Jorgensen P, Kalebo P, et al. Perbandingan hirudin rekombinan dengan
149. Mendell J, Noveck RJ, Shi M. A uji coba secara acak dari keselamatan, farmakokinetik dan

heparin berat molekul rendah untuk mencegah komplikasi tromboemboli setelah penggantian
farmakodinamik dari edoxaban, faktor Xa inhibitor lisan, menyusul beralih dari warfarin. Br
panggul total. N Engl J Med.
J Clin Pharmacol. 2013; 75: 966 - 978.
1997; 337: 1329 - 1335.
170. Stangier J. farmakokinetik klinis dan farmakodinamik dari trombin langsung inhibitor
150. Mendell J, Zahir H, Matsushima N, et al. studi interaksi obat-obat obat kardiovaskular
dabigatran etexilate oral. Clin Pharmacokinet. 2008; 47: 285 - 295.
melibatkan P-glikoprotein, sebuah transporter penghabisan, pada farmakokinetik
edoxaban, faktor Xa inhibitor oral. Am J Cardiovasc Obat. 2013; 13: 331 - 342.
171. Stangier J, Clemens A. Farmakologi, farmakokinetik, dan farmakodinamik dari
151. Fuji T, Fujita S, Kawai Y, et al. Keamanan dan kemanjuran edoxaban pada pasien yang menjalani operasi
dabigatran etexilate, sebuah langsung inhibitor trombin oral. Clin Appl Thromb
patah tulang pinggul. Thromb Res. 2014; 133: 1016 - 1022. Hemost. 2009; 15 (suppl 1): 9s - 16S.
152. Fuji T, Fujita S, Tachibana S, Kawai Y. Sebuah studi dosis-mulai mengevaluasi faktor lisan 172. Stangier J, Rathgen K, Stahle H, Gansser D, Roth W. farmakokinetik, farmakodinamik dan
Xa inhibitor edoxaban untuk pencegahan tromboemboli vena pada pasien yang menjalani tolerabilitas dabigatran etexilate, sebuah lisan langsung inhibitor trombin baru, di subjek
artroplasti lutut total. laki-laki yang sehat.
J Thromb Haemost. 2010; 8: 2458 - 2468. Br J Clin Pharmacol. 2007; 64: 292 - 303.
153. Douxfils J, Chatelain B, Chatelain C, Dogne JM, Mullier F. edoxaban: dampak pada tes 173. Stangier J, Rathgen K, Stahle H, Mazur D. Pengaruh gangguan ginjal pada farmakokinetik
koagulasi rutin dan khusus. Sebuah panduan laboratorium praktis. Thromb Haemost. 2015; dan farmakodinamik dari dabigatran etexilate lisan: open-label, kelompok paralel, studi
115: 368 - 381. tunggal-pusat. Clin Pharmacokinet. 2010; 49: 259 - 268.
154. Zhang D, Dia K, Raghavan N, et al. metabolisme Perbandingan apixaban 14c-label pada
tikus, tikus, kelinci, anjing, dan manusia. Obat Metab dispos. 2009; 37: 1738 - 1748. 174. Pollack CV Jr, Reilly PA, Eikelboom J, et al. Idarucizumab untuk pembalikan dabigatran. N Engl J
Med. 2015; 373: 511 - 520.
155. Samama MM, Meddahi S, Samama CM. Farmakologi dan pengujian laboratorium dari 175. Douxfils J, Mullier F, Robert S, Chatelain C, Chatelain B, Dogne JM. Dampak
inhibitor Xa oral. Clin Lab Med. 2014; 34: 503 - 517. dabigatran pada panel besar tes koagulasi rutin atau tertentu. rekomendasi
laboratorium untuk pemantauan dabigatran etexilate. Thromb Haemost. 2012; 107: 985 -
997.
156. Levi M, Eerenberg E, Kamphuisen PW. Perdarahan strategi risiko dan pembalikan untuk tua dan
newanticoagulants dan agen antiplatelet. J Thromb Haemost. 2011; 9: 1705 - 1712. 176. Lind SE, Boyle ME, Fisher S, Ishimoto J, Trujillo TC, Kiser TH. Perbandingan aPTT
dengan tes alternatif untuk memantau inhibitor trombin langsung dalam sampel
pasien. Am J Clin Pathol. 2014; 141: 665 - 674.
157. Pernod G, Albaladejo P, Godier A, et al. Manajemen komplikasi perdarahan utama dan
operasi darurat pada pasien pengobatan jangka panjang dengan antikoagulan oral
langsung, trombin atau faktor-xa inhibitor: proposal dari kelompok kerja pada hemostasis 177. Lippi G, Ardissino D, Quintavalla R, Cervellin G. Urgent pemantauan antikoagulan oral
perioperatif (GIHP) - Maret 2013. Arch Cardiovasc Dis. 2013; 106: 382 - 393. langsung pada pasien dengan atrial fibrilasi: pendekatan tentatif berdasarkan tes
laboratorium rutin. J Thromb Trombolisis. 2014; 38: 269 - 274.
158. Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M, et al. EHRA panduan praktis tentang penggunaan
antikoagulan oral baru pada pasien dengan atrial fibrilasi non-katup: ringkasan eksekutif. Eur 178. Stangier J, Feuring M. Menggunakan HEMOCLOT trombin langsung inhibitor assay untuk
Jantung J. 2013; 34: 2094 - 2106. menentukan konsentrasi plasma dabigatran. Darah Coagul Fibrinolysis. 2012; 23: 138 - 143.
159. Vanden Daelen S, Peetermans M, Vanassche T, Verhamme P, Monitoring dan

pembalikan strategi Vandermeulen E. untuk antikoagulan oral baru. Ahli Rev 179. van Ryn J, Stangier J, Haertter S, et al. Dabigatran etexilate - sebuah novel,
Cardiovasc Ther. 2015; 13: 95 - 103. reversibel, lisan langsung trombin inhibitor: interpretasi koagulasi
tes dan pembalikan aktivitas antikoagulan. Thromb Haemost. 2010; 103: 1116 - 1127. 198. Verhoef TI, Ragia G, de Boer A, et al. Sebuah uji coba secara acak dari dosis genotipe-dipandu
acenocoumarol dan phenprocoumon. N Engl J Med. 2013; 369: 2304 - 2312.
180. van Ryn J, Grottke O, SpronkH. Pengukuran dabigatran di tes standardly digunakan
klinis, seluruh viskoelastik darah koagulasi, dan tes generasi trombin. Clin Lab Med. 2014; 199. Kimmel SE, Perancis B, Kasner SE, et al. Sebuah farmakogenetik versus algoritma klinis
34: 479 - 501. untuk warfarin dosis. N Engl J Med. 2013; 369: 2283 - 2293.
181. Eriksson BI, Dahl OE, Buller HR, et al. Sebuah lisan trombin langsung inhibitor baru, dabigatran
etexilate, dibandingkan dengan enoxaparin untuk pencegahan kejadian tromboemboli berikut 200. Douketis JD, Spyropoulos AC, Kaatz S, et al. Perioperatif bridging antikoagulasi pada
Total pinggul atau lutut pengganti: sidang BISTRO II secara acak. J Thromb Haemost. 2005; 3: pasien dengan atrial fibrilasi. N Engl J Med. 2015; 373: 823 - 833.
103 - 111.
182. Eriksson BI, Dahl OE, Rosencher N, et al. Oral dabigatran etexilate vs enoxaparin subkutan 201. Woo CH, Patel N, Conell C, et al. Cepat warfarin pembalikan dalam pengaturan perdarahan
untuk pencegahan tromboemboli vena setelah penggantian total lutut: yang re-model uji intrakranial: perbandingan plasma, faktor diaktifkan rekombinan VII, dan konsentrat
coba secara acak. J Thromb Haemost. 2007; 5: 2178 - 2185. kompleks protrombin. Dunia Neurosurg.
2014; 81: 110 - 115.
183. Fuji T, Fuijita S, Ujihira T, Sato T. Dabigatran etexilate mencegah tromboemboli vena setelah 202. Taketomi T, Szlam F, Levy JH, Tanaka KA. Warfarin reversal dengan konsentrat kompleks
artroplasti lutut total pada pasien Jepang dengan profil keamanan yang sebanding dengan protrombin menganugerahkan aktivitas antifibrinolytic lebih baik dibandingkan dengan rekombinan
plasebo. J Artroplasti. 2010; 25: 1267 - 1274. diaktifkan faktor VII. Darah Coagul Fibrinolysis. 2008; 19: 106 - 108.
184. RE-MOBILISASI Komite Menulis, Ginsberg JS, Davidson BL, et al. Oral trombin 203. Voils SA, Pemegang MC, Premraj S, Catlin JR, Allen BR. efektifitas komparatif 3- vs
inhibitor dabigatran etexilate vs Utara enoxaparin rejimen Amerika untuk 4-faktor protrombin konsentrat kompleks untuk muncul warfarin reversal. Thromb Res. 2015;
pencegahan tromboemboli vena setelah operasi lutut artroplasti. J Artroplasti. 2009; 136: 595 - 598.
24: 1 - 9.
204. Al-Majzoub O, Rybak E, Reardon DP, Krause P, Connors JM. Evaluasi warfarin reversal
185. Rosencher N, Noack H, Feuring M, Clemens A, Friedman RJ, Eriksson BI. Jenis anestesi dan dengan 4-faktor protrombin kompleks konsentrat dibandingkan dengan 3-faktor protrombin
keamanan dan kemanjuran dari thromboprophylaxis dengan enoxaparin atau dabigatran konsentrat kompleks di pusat medis akademis tersier. J Emerg Med. 2016; 50: 7 - 13.
etexilate dalam bedah ortopedi utama: analisis tiga percobaan terkontrol acak menggenang.
205. Woolson ST, Robinson RK, Khan NQ, Roqers BS, Maloney WJ. Dalam vena trombosis
Thromb J. 2012; 10: 9.
profilaksis untuk penggantian lutut: warfarin dan kompresi pneumatik. Am J Orthop

186. Schiele F, van Ryn J, Kanada K, et al. Sebuah obat penawar khusus untuk dabigatran:
(Belle Mead NJ). 1998; 27: 299 - 304.
karakterisasi fungsional dan struktural. Darah. 2013; 121: 3554 - 3562.
206. Badenhorst CH. hematoma epidural setelah kontrol nyeri epidural dan antikoagulasi
187. Doherty JU, Gluckman TJ, Hucker WJ, et al. 2017 ACC jalur keputusan konsensus ahli pasca operasi bersamaan. Reg Anesth. 1996; 21: 272 - 273.
untuk pengelolaan periprosedural antikoagulan pada pasien dengan atrial fibrilasi
nonvalvular: laporan dari American College of Cardiology klinis ahli konsensus satgas
207. Odoom JA, Sih IL. analgesia epidural dan terapi antikoagulan. Experiencewith seribu
dokumen.
kasus epidural terus menerus. Anestesi.
J Am Coll Cardiol. 2017; 69: 871 - 898.
1983; 38: 254 - 259.
188. Ansell J, Hirsh J, Hylek E, Jacobson A, Crowther M, Palareti G. Farmakologi dan
208. Wu CL, Perkins FM. Oral antikoagulan profilaksis dan penghapusan kateter epidural. Reg
manajemen antagonis vitamin K: American College of Chest Physicians pedoman
Anesth. 1996; 21: 517 - 524.
praktek klinis berbasis bukti (edisi 8). Dada. 2008; 133: 160S - 198S.
209. Horlocker TT, Wedel DJ, Schlichting JL. Pasca operasi analgesia epidural dan terapi
189. Xi M, Beguin S, Hemker HC. Kepentingan relatif dari faktor II, antikoagulan oral. Anestesi analg. 1994; 79: 89 - 93.
VII, IX dan X untuk kegiatan protrombinase dalam plasma pasien secara lisan 210. Shields RC, McBane RD, Kuiper JD, Li H, Heit JA. Efikasi dan keamanan phytonadione intravena
antikoagulan. Thromb Haemost. 1989; 62: 788 - 791. (vitamin K 1) pada pasien dengan terapi antikoagulan oral jangka panjang. Mayo Clin Proc. 2001;
190. BenzonHT, AvramMJ, BenzonHA, Kirby-NolanM, Nader A. Faktor VII tingkat dan rasio 76: 260 - 266.
normalisasi internasional pada fase awal terapi warfarin. Anestesiologi. 2010; 112: 298 - 304. 211. Majerus PW, Broze GJ Jr, Miletich JP, Tollefsen DM. Antikoagulan, antiplatelet, dan
trombolitik Obat. Dalam: Hardman JG, Limbird LE, Molinoff PB, Ruddon RW, Gilman
191. Wille-Jorgensen P, Jorgensen LN, Rasmussen LS. anestesi regional lumbar dan AJ, eds. The farmakologis Dasar Therapeutics. ed ke-9. New York, NY: MacMillan;
terapi antikoagulan profilaksis. Apakah kombinasi aman? Anestesi. 1991; 46: 623 - 627. 1990. http://rapm.bmj.com/
212. Janis KM. hematoma epidural berikut pasca operasi analgesia epidural: laporan kasus. Anestesi
192. Chan TY. interaksi yang merugikan antara warfarin dan nonsteroidal obat analg. 1972; 51: 689 - 692.
antiinflamasi: mekanisme, signifikansi klinis, dan penghindaran. Ann 213. Helperin SW, Cohen DD. Hematoma berikut anestesi epidural: laporan kasus. Anestesiologi.
Pharmacother. 1995; 29: 1274 - 1283. 1971; 35: 641 - 644.
193. Garcia D, Regan S, Crowther M, Hughes RA, Hylek EM. Warfarin pola pemeliharaan dosis 214. Horlocker TT. Ketika untuk menghapus kateter spinal atau epidural pada pasien
dalam praktek klinis: implikasi untuk antikoagulasi lebih aman pada populasi lanjut usia. Dada. anticoagulated. Reg Anesth. 1993; 18: 264 - 265.
2005; 127: 2049 - 2056.
215. Parvizi J, Viscusi ER, Frank HG, Sharkey PF, Hozack WJ, Rothman RR. Dapat anestesi
194. Benzon HT, Asher Y, Kendall MC, Vida L, McCarthy RJ, Hijau D. konsentrasi faktor epidural dan warfarin digunakan bersama? Clin Orthop Relat Res. 2007; 456: 133 - 137.
pembekuan lima hari setelah penghentian warfarin.
Reg Anesth Sakit Med. 2018; 43 [pers].
216. Liu SS, Buvanendran A, Viscusi ER, et al. penghapusan rumit kateter epidural di 4365
195. Hirsh J. obat oral antikoagulan. N Engl J Med. 1991; 324: 1865 - 1875.
pasien dengan rasio internasional yang lebih besar normalisasi dari 1,4 selama inisiasi
196. S Harder, Thürmann P. interaksi obat klinis penting dengan antikoagulan. Sebuah terapi warfarin. Reg Anesth Sakit Med. 2011; 36: 231 - 235.
pembaharuan. Clin Pharmacokinet. 1996; 30: 416 - 444.
197. Pirmohamed M, Burnside G, Eriksson N, et al. Sebuah uji coba secara acak dari dosis 217. Amezcua JL, O'Grady J, Salmon JA, Moncada S. efek paradoks berkepanjangan aspirin pada
genotipe-dipandu warfarin. N Engl J Med. 2013; 369: 2294 - 2303. perilaku platelet dan waktu perdarahan pada manusia.
Thromb Res. 1979; 16: 69 - 79.
218. Godal HC, Eika C, Dybdahl JH, Daae L, Larsen S. Aspirin dan perdarahan-waktu. Lanset. 239. Gerancher JC, Waterer R, Middleton J. Transient paraparesis setelah postdural tusukan hematoma
1979; 1: 1236. tulang belakang pada pasien yang menerima ketorolac.
Anestesiologi. 1997; 86: 490 - 494.

219. Finsterer J, Seywald S, Stollberger C, et al. Pemulihan dari paraplegia akut karena
tulang belakang spontan, hematoma epidural bawah minimal dosis asam 240. Gilbert A, Owens BD, Mulroy MF. hematoma epidural setelah rawat jalan epidural anestesi. Anestesi
asetil-salisilat. Neurol Sci. 2008; 29: 271 - 273. analg. 2002; 94: 77 - 78.
220. Hyderally HA. hematoma epidural tidak terkait dengan gabungan anestesi spinal-epidural pada pasien 241. Kawaguchi S, Tokutomi S. Sebuah kasus hematoma epidural berhubungan dengan kateterisasi
dengan ankylosing spondylitis menerima aspirin setelah penggantian panggul total. Anestesi analg. 2005; epidural yang terjadi pada hari ke-12 setelah pengobatan terakhir tiklopidin hidroklorida [dalam
100: 882 - 883. bahasa Jepang]. Masui. 2002; 51: 526 - 528.
221. Cronberg S, Wallmark E, Soderberg I. Efek pada agregasi platelet pemberian oral dari 10
analgesik non-steroid untuk manusia. Scand J Haematol. 1984; 33: 155 - 159. 242. Genggam: uji coba secara acak dari aspirin dosis rendah untuk pencegahan dan
pengobatan pre-eklampsia antara 9364 wanita hamil. Genggam (Collaborative Low-Dosis
Aspirin Studi di Kehamilan) kelompok kolaboratif. Lanset. 1994; 343: 619 - 629.
222. Leese PT, Hubbard RC, Karima, Isakson PC, Yu SS, Geis GS. Efek dari celecoxib, novel
cyclooxygenase-2 inhibitor, pada fungsi trombosit pada orang dewasa yang sehat: acak,
percobaan terkontrol. J Clin Pharmacol. 2000; 40: 124 - 132. 243. Horlocker TT, Bajwa ZH, Ashraf Z, et al. Penilaian risiko komplikasi hemoragik terkait
dengan obat antiinflamasi nonsteroid pada pasien klinik nyeri rawat jalan menjalani
epidural injeksi steroid.
223. patrono C, Baigent C, Hirsh J, Roth G. antiplatelet obat: American College of Chest
Anestesi analg. 2002; 95: 1691 - 1697, daftar isi.
Physicians pedoman praktek klinis berbasis bukti (edisi 8). Dada. 2008; 133: 199S - 233S.
244. Osta WA, Akbary H, Fuleihan SF. analgesia epidural pada pasien bedah vaskuler aktif
mengambil clopidogrel. Br J Anaesth. 2010; 104: 429 - 432.
224. Lange RA, Hillis LD. terapi antiplatelet untuk penyakit jantung iskemik.
N Engl J Med. 2004; 350: 277 - 280. 245. Coukell AJ, Markham A. Clopidogrel. Narkoba. 1997; 54: 745 - 750.
225. Benzon HT, McCarthy RJ, Benzon HA, et al. Penentuan aktivitas antiplatelet sisa 246. Dyke CM. Keamanan glikoprotein inhibitor IIB-IIIA: perspektif seorang ahli bedah jantung. Am
clopidogrel sebelum suntikan neuraksial. Br J Anaesth. 2011; 107: 966 - 971. Hati J. 1999; 138: 307 - 316.
247. Shlansky-Goldberg R. trombosit agregasi inhibitor untuk digunakan dalam intervensi vaskular
226. Karabatsou K, Sinha A, Das K, Rainov NG. Nontraumatic hematoma epidural spinal perifer: apa yang bisa kita pelajari dari pengalaman di arteri koroner? J Vasc Interv Radiol. 2002;
berhubungan dengan clopidogrel. Zentralbl Neurochir. 2006; 67: 210 - 212. 13: 229 - 246.
248. Mayumi T, DOHI S. hematoma subarachnoid Spinal setelah pungsi lumbal dalam terapi

227. Morales Ciancio RA, Tiriskan O, Rillardon L, Guigui P. akut spontan spinal epidural penerima antiplatelet pasien. Anestesi analg. 1983; 62: 777 - 779.
hematoma: diagnosis diferensial yang penting pada pasien di bawah terapi clopidogrel. Spine
J. 2008; 8: 544 - 547.
249. Eisenberg DM. Menasihati pasien yang mencari terapi pengobatan alternatif.
228. Sung JH, Hong JT, Son SM, Lee SW. Clopidogrel diinduksi spontan spinal epidural Ann Intern Med. 1997; 127: 61 - 69.
hematoma. J Korea Med Sci. 2007; 22: 577 - 579.
250. Elder NC, Gillcrist A, Minz R. Gunakan perawatan kesehatan alternatif oleh pasien praktek keluarga. Arch
229. Vandermeulen E, Decoster J, Dewandre PY, et al. blokade saraf pusat pada pasien Fam Med. 1997; 6: 181 - 184.
dengan perubahan obat-induced koagulasi. edisi ketiga dari Asosiasi Belgia untuk
251. Hensrud DD, Engle DD, Scheitel SM. Underreporting penggunaan suplemen makanan dan
Regional Anestesi (BARA) pedoman.
obat-obatan nonprescription antara pasien yang menjalani pemeriksaan kesehatan secara
Acta Anaesthesiol Belg. 2011; 62: 175 - 191.
berkala. Mayo Clin Proc. 1999; 74: 443 - 447.
230. Sible AM, Nawarskas JJ. Cangrelor: rute baru untuk penghambatan P2Y12.
252. Rose KD, Croissant PD, DPR CF, Levin MB. Spontan hematoma epidural spinal dengan
Cardiol Rev. 2017; 25: 133 - 139.
disfungsi trombosit terkait dari konsumsi bawang putih yang berlebihan: laporan kasus. Bedah
231. Akers WS, Oh JJ, Oestreich JH, Ferrari S, Wethington M, Steinhubl SR. Farmakokinetik Saraf. 1990; 26: 880 - 882.
dan farmakodinamik dari bolus dan infus cangrelor: langsung, parenteral antagonis
253. Gilbert GJ. Ginkgo Biloba. Neurologi. 1997; 48: 1137.
reseptor P2Y12. J Clin Pharmacol. 2010; 50: 27 - 35.
254. Matthews MK Jr. Asosiasi ginkgo biloba dengan perdarahan intraserebral. Neurologi.
1998; 50: 1933 - 1934.
232. Bhatt DL, Batu GW, MahaffeyKW, et al. Pengaruh platelet inhibitionwith cangrelor selama pci
255. Rowin J, Lewis SL. Spontan hematoma subdural bilateral terkait dengan konsumsi
pada kejadian iskemik. N Engl J Med. 2013; 368: 1303 - 1313.
ginkgo biloba kronis. Neurologi. 1996; 46: 1775 - 1776.
256. Vale S. Perdarahan subaraknoid berhubungan dengan ginkgo biloba.

233. Angiolillo DJ, Firstenberg MS, Harga MJ, et al. Menjembatani terapi antiplatelet dengan
Lanset. 1998; 352: 36.
cangrelor pada pasien yang menjalani operasi jantung: uji coba terkontrol secara acak. JAMA.
2012; 307: 265 - 274. 257. Lee A, Chui PT, Aun CS, Lau AS, Gin T. Insidensi dan risiko kejadian perioperatif yang
merugikan antara pasien bedah mengambil obat-obatan herbal tradisional Cina. Anestesiologi.
234. Kaneda T, Urimoto G, Suzuki T. Spinal hematoma epidural berikut penghapusan kateter
2006; 105: 454 - 461.
epidural selama terapi antiplatelet dengan cilostazol.
J Anesth. 2008; 22: 290 - 293. 258. Moss J, Yuan CS. obat-obatan herbal dan perawatan perioperatif.
Anestesiologi. 2006; 105: 441 - 442.

235. Sacco RL, Diener HC, Yusuf S, et al. Aspirin dan extended-release dipyridamole dibandingkan
clopidogrel untuk stroke berulang. N Engl J Med. 2008; 359: 1238 - 1251. 259. Cantwell R, Clutton-Brock T, Cooper G, et al. Menyelamatkan nyawa ibu: meninjau
kematian ibu untuk membuat ibu lebih aman: 2006 - 2008. Laporan kedelapan dari
pertanyaan rahasia ke kematian maternal di Inggris. BJOG. 2011; 118 suppl 1: 1 - 203.
236. Clendenen SR, Robards CB, Wang RD, Greengrass RA. Laporan kasus: block interscalene
terus menerus dikaitkan dengan leher hematoma dan sepsis pasca operasi. Anestesi analg. 2010;
110: 1236 - 1238. 260. Greer IA. Pencegahan tromboemboli vena pada kehamilan. Terbaik
Pract Res Clin Haematol. 2003; 16: 261 - 278.
237. Parvaiz MA, Korwar V, McArthur D, Claxton A, Dyer J, Isgar B. besar hematoma
retroperitoneal: komplikasi yang tak terduga dari blok saraf ilioinguinal untuk perbaikan 261. Kujovich JL. Hormon dan kehamilan: risiko tromboemboli bagi perempuan. Br J
hernia inguinalis. Anestesi. 2012; 67: 80 - 81. Haematol. 2004; 126: 443 - 454.
238. Benzon HT, Wong HY, Siddiqui T, Ondra S. Perhatian dalam melakukan suntikan epidural 262. James A. Komite Praktek Buletin - Kebidanan. praktek buletin
pada pasien pada beberapa obat antiplatelet. tidak. 123: tromboemboli pada kehamilan. Obstet Gynecol. 2011; 118: 718 - 729.
Anestesiologi. 1999; 91: 1558 - 1559.
263. Palmerola KL, D'Alton ME, Brock CO, Friedman AM. Perbandingan rekomendasi untuk 283. Yarnell RW, D'Alton ME. hematoma epidural rumit kolestasis kehamilan. Curr Opin
tromboemboli farmakologis profilaksis setelah melahirkan caesar dari tiga pedoman Obstet Gynecol. 1996; 8: 239 - 242.
utama. BJOG. 2016; 123: 2157 - 2162.
284. Yuen TS, Kua JS, Tan IK. hematoma tulang belakang berikut anestesi epidural pada pasien
dengan eklampsia. Anestesi. 1999; 54: 350 - 354.
264. Ansari J, Carvalho B, Shafer SL, Banjir P. Farmakokinetik dan farmakodinamik dari
285. Walters MA, van de Velde M, hematoma intratekal Wilms G. akut berikut anestesi
obat yang biasa digunakan dalam kehamilan dan partus. Anestesi analg. 2016;
neuraksial: delay diagnostik setelah pencitraan radiologi tampaknya normal. Int J Obstet
122: 786 - 804.
Anesth. 2012; 21: 181 - 185.
265. Brancazio LR, Roperti KA, Stierer R, Laifer SA. Farmakokinetik dan farmakodinamik
286. Chiaghana CO, Bremer JM, Sappenfield JW, Wendling AL. Tertunda hematoma neuraksial di
dari heparin subkutan selama trimester ketiga awal kehamilan. Am J Obstet
ibu melahirkan dengan sirkulasi Fontan berikut anestesi neuraksial untuk operasi caesar. Reg
Gynecol. 1995; 173: 1240 - 1245.
Anesth Sakit Med. 2016; 41: 773 - 775.
266. Chunilal SD, Young E, Johnston MA, et al. APTT respon dari plasma hamil untuk
heparin tak terpecah. Thromb Haemost. 2002; 87: 92 - 97.
287. Guglielminotti J, Wong CA, Landau R, tren Li G. Temporal di efek samping terkait anestesi
pada kelahiran sesar, negara bagian New York, 2003 - 2012. Anestesiologi. 2015; 123: 1013 -
267. Casele HL, Laifer SA, Woelkers DA, Venkataramanan R. Perubahan farmakokinetik 1023.
rendah berat molekul heparin sodium enoxaparin selama kehamilan. Am J Obstet
288. D'AngeloR, Smiley RM, Riley ET, Segal S. komplikasi serius yang berhubungan dengan
Gynecol. 1999; 181: 1113 - 1117.
anestesi obstetri: proyek komplikasi repositori serius dari masyarakat untuk anestesi obstetri
268. Lebaudy C, Hulot JS, Amoura Z, et al. Perubahan farmakokinetik enoxaparin selama dan perinatologi. Anestesiologi. 2014; 120: 1505 - 1512.
kehamilan dan implikasi untuk strategi terapi antitrombotik. Clin Pharmacol Ther. 2008;
84: 370 - 377.
289. Kinsella SM, Winton AL, Mushambi MC, et al. Gagal intubasi trakea selama anestesi
269. Crawford JS. Beberapa komplikasi ibu dari analgesia epidural untuk persalinan. Anestesi. 1985; umum obstetri: tinjauan literatur. Int J Obstet Anesth. 2015; 24: 356 - 374.
40: 1219 - 1225.
270. Bateman BT, Mhyre JM, Ehrenfeld J, et al. Risiko dan hasil dari hematoma 290. Ksatria M, Kenyon S, Brocklehurts P, Neilson J, Shakespeare J, Kurinczuk J. MBRRACE-UK
epidural setelah perioperatif dan obstetri epidural kateterisasi: laporan dari Saving Lives, Meningkatkan Perawatan Ibu: Pelajaran untuk Menginformasikan Masa
multicenter hasil perioperatif konsorsium riset kelompok. Anestesi analg. 2012; Depan Bersalin Perawatan Dari Inggris dan Irlandia Pertanyaan Rahasia Ke Kematian Ibu
116: 1380 - 1385. dan Morbiditas 2009 - 2012. Oxford: National Perinatal Epidemiology Unit, University of
Oxford; 2014.
271. Paech MJ, Godkin R, Webster S. Komplikasi analgesia epidural obstetri dan

anestesi: analisis prospektif dari 10.995 kasus. Int J Obstet Anesth. 1998; 7: 5 - 11.
291. Pandit JJ, Andrade J, Bogod DG, et al. -5 Proyek Audit Nasional (NAP5) pada
kesadaran disengaja selama anestesi umum: ringkasan temuan utama dan faktor
272. Popping DM, Zahn PK, vanAken HK, Dasch B, Boche R, Pogatzki-Zahn EM. Efektivitas dan
risiko. Anestesi. 2014; 69: 1089 - 1101.
keamanan manajemen nyeri pasca operasi: survei dari 18 925 pasien berturut-turut antara
tahun 1998 dan 2006 (revisi ke-2): analisis database data prospektif mengangkat. Br J 292. Chang CC, Wang IT, Chen YH, Lin HC. Anestheticmanagement sebagai faktor risiko untuk
Anaesth. 2008; 101: 832 - 840. perdarahan postpartum setelah sesar. Am J Obstet Gynecol. 2011; 205: 462.e1 - 462.e7.
273. Janggut SC, Jackson A, Griffiths AG, Horsman EL. Magnetic Resonance Imaging patch darah 293. Dyer RA, Els saya, Farbas J, Torr GJ, Schoeman LK, James MF. Prospektif, uji coba secara acak
ekstradural: penampilan dari 30 menit sampai 18 jam. membandingkan umum dengan anestesi spinal untuk sesar pada pasien preeklampsia dengan
Br J Anaesth. 1993; 71: 182 - 188. jejak hati janin yang meragukan.
Anestesiologi. 2003; 99: 561 - 569; diskusi 5A - 6A.
274. Horlocker TT, Birnbach DJ, Connis RT, et al. Praktek penasehat untuk pencegahan,
diagnosis, dan pengelolaan komplikasi infeksi yang terkait dengan teknik neuraksial: 294. Lertakyamanee J, Chinachoti T, Tritrakarn T, Muangkasem J, Somboonnanonda A, Kolatat T.
sebuah laporan oleh American Society of Anesthesiologists gugus tugas pada komplikasi Perbandingan umum dan regional anestesi untuk operasi caesar: tingkat keberhasilan,
infeksi yang terkait dengan teknik neuraksial. Anestesiologi. 2010; 112: 530 - 545. kehilangan darah dan kepuasan dari uji coba secara acak. J Med Assoc Thailand. 1999; 82: 672 -
680.
275. Ballin NC. Paraplegia berikut analgesia epidural. Anestesi. 1981; 295. Tsai PS, Hsu CS, Fan YC, Huang CJ. anestesi umum dikaitkan dengan peningkatan risiko
36: 952 - 953. infeksi situs bedah setelah melahirkan caesar dibandingkan dengan anestesi neuraksial:
studi berbasis populasi. Br J Anaesth. 2011; 107: 757 - 761.
276. Esler MD, Durbridge J, hematoma Kirby S. Epidural setelah pungsi dural di ibu melahirkan
dengan neurofibromatosis. Br J Anaesth. 2001; 87: 932 - 934.
296. Landau R, Bollag L, Ortner C. nyeri kronis setelah melahirkan. Int J Obstet
277. Lao TT, Halpern SH, MacDonald D, hematoma subdural Huh C. Spinal di ibu melahirkan
Anestesi. 2013; 22: 133 - 145.
setelah berusaha anestesi epidural. Bisa J Anaesth. 1993; 40: 340 - 345.
297. Nikolajsen L, Sorensen HC, Jensen TS, nyeri kronis Kehlet H. berikut operasi caesar. Acta
Anaesthesiol Scand. 2004; 48: 111 - 116.
278. Newman B. Postnatal paraparesis berikut epidural analgesia dan forceps. Anestesi.
1983; 38: 350 - 351. 298. Moore ER, Anderson GC, Bergman N, Dowswell T. kulit-ke-kulit Awal bagi ibu dan
bayi baru lahir sehat mereka. Cochrane database Syst Rev 2012: CD003519.
279. Nguyen L, Riu B, Minville V, Chassery C, Catalaa saya, hematoma Samii K. Epidural setelah syok
hemoragik di ibu melahirkan [dalam bahasa Prancis. Bisa J Anaesth. 2006; 53: 252 - 257.
299. Smith J, PLAAT F, Fisk NM. The caesar alami: teknik wanita-berpusat. BJOG. 2008;
115: 1037 - 1042; diskusi 1042.

280. Roscoe MW, Barrington TW. Akut tulang belakang hematoma subdural. Sebuah laporan kasus dan
kajian literatur. Spine (Phila Pa 1976). 1984; 9: 672 - 675. 300. Algert CS, Bowen JR, Giles WB, Knoblanche GE, Lain SJ, Roberts CL. blok Regional
dibandingkan anestesi umum untuk operasi caesar dan hasil neonatal: sebuah studi
281. Scott DB, Hibbard BM. komplikasi non-fatal serius yang berhubungan dengan blok
berbasis populasi. BMC Med. 2009; 7: 20.
ekstradural dalam praktek kebidanan. Br J Anaesth. 1990; 64: 537 - 541.
301. Beckmann M, Calderbank S. Mode anestesi untuk kategori 1 operasi caesar dan hasil
neonatal. Aust NZJ Obstet Gynaecol.
282. Sibai BM, Taslimi MM, el-Nazer A, Amon E, Mabie SM, Ryan GM. Ibu-hasil perinatal yang
2012; 52: 316 - 320.
berhubungan dengan sindrom hemolisis, peningkatan enzim hati, dan trombosit rendah
parah preeklampsia-eklampsia. Am J Obstet Gynecol. 1986; 155: 501 - 509. 302. Palanisamy A. Ibu anestesi dan perkembangan saraf janin. int J
Obstet Anesth. 2012; 21: 152 - 162.
303. Rodriguez J, Taboada M, Garcia F, Bermudez M, Amor M, hematoma Alvarez J. intraneural 318. Singh SK, Katyal S, Kumar A, Kumar P. besar-besaran hemothorax: komplikasi yang jarang
setelah stimulasi saraf - dipandu blok femoral pada pasien dengan faktor XI defisiensi: setelah supraklavikula brakialis blok pleksus. Anestesi Esai Res. 2014; 8: 410 - 412.
laporan kasus. J Clin Anesth. 2011; 23: 234 - 237.
319. Nielsen CH. Pendarahan setelah blok interkostal saraf pada pasien anticoagulated
304. Warner NS, Duncan CM, Kopp SL. hematoma retroperitoneal akut setelah pemasangan kateter dengan heparin. Anestesiologi. 1989; 71: 162 - 164.
psoas pada pasien dengan trombositosis myeloproliferative dan terapi aspirin. AA Kasus R ep. 2016;
320. Aida S, Takahashi H, Shimoji K. ginjal hematoma subkapsular setelah blok lumbar
6: 28 - 30.
pleksus. Anestesiologi. 1996; 84: 452 - 455.
305. Idestrup C, Sawhney M, Nix C, Ciuman A. Insiden pembentukan hematoma pada pasien
321. Klein SM, D'Ercole F, Greengrass RA, Warner DS. Enoxaparin terkait dengan hematoma
dengan kateter femoral terus menerus berikut artroplasti lutut total saat menerima
psoas dan plexopathy lumbar setelah blok lumbar pleksus.
rivaroxaban sebagai thromboprophylaxis: studi observasional. Reg Anesth Sakit Med. 2014;
Anestesiologi. 1997; 87: 1576 - 1579.
39: 414 - 417.
322. Maier C, Gleim M, Weiss T, Stachetzki U, Nicolas V, perdarahan parah Zenz M.
306. Wheatley JK, Motamedi F, Hammonds WD. Halaman ginjal akibat hematoma
berikut blokade lumbal simpatik dalam dua pasien di bawah obat dengan ireversibel
subkapsular besar. Komplikasi dari lumbal blok saraf simpatik. Urologi. 1984; 24: 361 - 363.
inhibitor agregasi platelet.
Anestesiologi. 2002; 97: 740 - 743.
307. Stan TC, KrantzMA, DL Solomon, Poulos JG, Chaouki K. Insiden komplikasi neurovaskular
323. Weller RS, Gerancher JC, Crews JC, Wade KL. hematoma retroperitoneal luas tanpa
berikut aksila blok pleksus brakialis menggunakan pendekatan transarterial. Sebuah studi
defisit neurologis pada dua pasien yang menjalani blok pleksus lumbalis dan kemudian
prospektif dari 1.000 pasien berturut-turut. Reg Anesth. 1995; 20: 486 - 492.
anticoagulated. Anestesiologi. 2003; 98: 581 - 585.
308. Kurzel RB, Au AH, Rooholamini SA. hematoma retroperitoneal sebagai komplikasi dari blok
324. Aveline C, Bonnet F. Tertunda hematoma retroperitoneal setelah gagal lumbar blok
pudendal. Diagnosis dibuat oleh computed tomography. Barat J Med. 1996; 164: 523 - 525.
pleksus. Br J Anaesth. 2004; 93: 589 - 591.
325. Bickler P, Brandes J, Lee M, Bozic K, Chesbro B, Claassen J. Perdarahan komplikasi dari
309. Mishio M, Matsumoto T, Okuda Y, Kitajima T. Tertunda obstruksi jalan napas parah
femoral dan kateter saraf siatik pada pasien yang menerima heparin berat molekul rendah. Anestesi
akibat hematoma berikut blok ganglion stellata.
analg. 2006; 103: 1036 - 1037.
Reg Anesth Sakit Med. 1998; 23: 516 - 519.
310. blok Ben-David B, Stahl S. aksila rumit oleh hematoma dan cedera saraf radial. Reg
326. Wiegel M, Gottschaldt U, Hennebach R, Hirschberg T, Reske A. Complicati / Disajikan dalam
Anesth Sakit Med. 1999; 24: 264 - 266.
hoursons dan efek buruk yang terkait dengan blok saraf perifer terus menerus pada pasien

311. Thomas PW, Sanders DJ, Berrisford RG. perdarahan paru setelah blok paravertebral ortopedi. Anestesi analg.
perkutan. Br J Anaesth. 1999; 83: 668 - 669. 2007; 104: 1578 - 1582.
312. hematoma Vaisman J. panggul setelah blok saraf ilioinguinal untuk orchialgia. Anestesi 327. Gogarten W, van Aken H, Büttner J, Riess H, Wulf H, Burkle H. anestesi regional dan
analg. 2001; 92: 1048 - 1049. tromboemboli prophylasix / antikoagulan - rekomendasi revisi dari masyarakat Jerman
313. Borgeat A, Ekatodramis G, Dumont C. Evaluasi blok infraklavikula melalui pendekatan dari anestesiologi dan obat-obatan perawatan intensif. Anasth Intensivemed. 2007; 48:
modifikasi dari teknik Raj. Anestesi analg. 2001; 93: 436 - 441. S109 - S124.
314. Ekatodramis G, Macaire P, Borgeat A. sindrom berkepanjangan Horner karena leher hematoma 328. Keegan MT, Horlocker TT. Epidural penghapusan kateter sebelum antikoagulan tak
setelah blok interscalene terus menerus. Anestesiologi. terduga: apotek gagal-aman. Anestesiologi.
2001; 95: 801 - 803. 1999; 91: 328.
315. Bergman BD, Hebl JR, Kent J, Horlocker TT. komplikasi neurologis dari 405 329. Zisman E, Erport A, Kohanovsky E, et al. Platelet fungsi pemulihan setelah penghentian
berturut-turut kateter aksila terus menerus. Anestesi analg. 2003; 96: 247 - 252; Daftar Isi. aspirin: studi pendahuluan relawan dan pasien bedah.
Eur J Anaesthesiol. 2010; 27: 617 - 623.
316. Amory C, Mariscal A, Guyot E, Chauvet P, Leon A, Poli-Merol ML. Apakah ilioinguinal blok saraf / 330. Greenblatt DJ. Paruh eliminasi obat: nilai dan keterbatasan. Annu
iliohypogastric selalu benar-benar aman pada anak-anak? Rev Med. 1985; 36: 421 - 427.
Paediatr Anaesth. 2003; 13: 164 - 166.
331. Douketis JD, Syed S, manajemen Schulman S. periprosedural dari antikoagulan oral
317. Frigon C, Mai R, Valois-Gomez T, Desparmet J. usus hematoma menyusul blok saraf langsung: komentar pada 2015 American Society of Regional Anestesi dan pedoman
iliohypogastric-ilioinguinal. Paediatr Anaesth. PainMedicine. Reg Anesth PainMed. 2016; 41: 127 - 129.
2006; 16: 993 - 996.

263 Full en Id

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

263 Full en Id

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Regional Anestesi & Pain Medicine: pertama kali diterbitkan sebagai 10,1097 / AAP.0000000000000763 pada 1 April 2018.

S pecial SEBUAH RTICLE

Anestesi regional di Pasien Menerima antitrombotik atau

Dilindungi oleh hak cipta.

sebagaimana diterapkan skenario pasien tertentu. Varians dari rekomendasi yang

cenderung ke arah rekomendasi konservatif. Laporan konsensus dirancang untuk

Sejak dokumen konsensus terakhir, banyak obat antikoagulan oral yang

Rekomendasi saat ini untuk Pencegahan dan Pengobatan

Dilindungi oleh hak cipta.

ekstremitas bawah paresis Kanker (aktif atau okultisme)

terapi kanker (hormonal, inhibitor kemoterapi, angiogenesis,

Diadaptasi dari Geerts et al, 27 dengan izin.

264 © 2018 American Society of Regional Anestesi dan Pain Medicine

Dilindungi oleh hak cipta.

16.0 Administrasi thromboprophylaxis

MEJA 2. Rekomendasi untuk thromboprophylaxis pada pasien bedah Nonorthopedic

Sangat rendah (<0,5%) Tidak ada profilaksis tertentu

Rendah ( ~ 1,5%) profilaksis mekanik, sebaiknya dengan IPC

et al, 28 dengan izin.

© 2018 American Society of Regional Anestesi dan Pain Medicine 265

seleksi didasarkan pada konsekuensi potensial perdarahan perioperatif. Sebaliknya,

hematoma tulang belakang, yang didefinisikan sebagai perdarahan gejala

Dilindungi oleh hak cipta.

• Hentikan ganda terapi antiplatelet 7 - 10 d sebelum operasi

266 © 2018 American Society of Regional Anestesi dan Pain Medicine

Dilindungi oleh hak cipta.

Fibrinolitik dan trombolitik Terapi http://rapm.bmj.com/

beredar plasminogen. Endogen formulasi t-PA (alteplase, tenecteplase) lebih

Diadaptasi dari Vandermeulen et al, 43 dengan izin.

© 2018 American Society of Regional Anestesi dan Pain Medicine 267

2.1 Pada pasien dijadwalkan untuk menerima terapi trombolitik,

Dilindungi oleh hak cipta.

2.0 Manajemen anestesi dari Penerimaan Pasien

268 © 2018 American Society of Regional Anestesi dan Pain Medicine

Keterangan: Tidak ada perubahan dalam rekomendasi ini.

Salah satu keuntungan dari heparin antikoagulan adalah bahwa efeknya

Dilindungi oleh hak cipta.

Intravena Unfractionated Heparin

Tidak ada heparin

atraumatic 1.00 1: 220.000 1: 320.000

dengan aspirin 2,54 1: 150.000 1: 220.000

Data dari Stafford-Smith, 45 dengan izin.

© 2018 American Society of Regional Anestesi dan Pain Medicine 269

penghapusan. antikoagulan. 75 Sebagai contoh, dalam 1 penelitian yang melibatkan pasien

Heparinization Selama Cardiopulmonary Bypass

Dilindungi oleh hak cipta.

270 © 2018 American Society of Regional Anestesi dan Pain Medicine

Waktu Sebelum Tusukan / Waktu Setelah Tusukan /

UFHs (untuk profilaksis, ≤ 15.000 IU / d) 4 - 6 jam 1 jam Trombosit selama pengobatan

UFHs (untuk perawatan) IV 4 - 6 jam 1 jam aPTT, ACT, trombosit

LMWH (untuk profilaksis) 12 h 4h Trombosit selama pengobatan

LMWH (untuk perawatan) 24 h 4h Trombosit selama pengobatan

Fondaparinux (untuk profilaksis, 2,5 mg / d) 36 - 42 h 6 - 12 h (Anti - faktor Xa, standar

clopidogrel 7d Setelah penghapusan kateter

Dilindungi oleh hak cipta.

prasugrel 7 - 10 d 6 jam setelah pengangkatan kateter

ticagrelor 5d 6 jam setelah pengangkatan kateter

Cilostazol 42 h 5 jam setelah penghapusan kateter

NSAID tak satupun tak satupun

3.3.1 Hentikan infus heparin 4 sampai 6 jam dan ver-

© 2018 American Society of Regional Anestesi dan Pain Medicine 271

U). Kami sarankan blok neuraksial terjadi 12 jam setelah SC administrasi

Dilindungi oleh hak cipta.