Tata Naskah Perbup

BUPATI JOMBANG
PROVINSI JAWA TIMUR

PERATURAN BUPATI JOMBANG
NOMOR 69 TAHUN 2018
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI JOMBANG,
Menimbang : bahwa untuk meningkatkan tertib administrasi dan

penyeragaman bentuk, format, serta penyelenggaraan
administrasi perkantoran, perlu mengatur Pedoman Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
dalam Peraturan Bupati;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten dalam Lingkungan
Propinsi Jawa Timur (Berita Acara Republik Indonesia
Tahun 1950 Nomor 41) sebagaimana telah diubah dengan
Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1965 Nomor 19,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
2730);
2. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur
Sipil Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 6, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5494);
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah
diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang
Nomor 9 Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang
Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2016 Nomor 114, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5887);
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 tahun 2009
tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Daerah;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 78 Tahun 2012
tentang Tata Kearsipan di Lingkungan Kementerian Dalam
Negeri dan Pemerintah Daerah;
tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah;
2

tentang Pedoman Pembentukan dan Klasifikasi Cabang
Dinas dan Unit Pelaksana Teknis Daerah;
9. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 8 Tahun
2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah
(Lembaran Daerah Kabupaten Jombang Tahun 2016 Nomor
8/D, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Jombang
Tahun 2016 Nomor 8/D) sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun
2018 (Lembaran Daerah Kabupaten Jombang Tahun 2018
Nomor 11/D, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten
Jombang Tahun 2018 Nomor 11/D);
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN BUPATI JOMBANG TENTANG PEDOMAN TATA
NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN JOMBANG
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan ini yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Kabupaten Jombang.
2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten
Jombang.
3. Bupati adalah Bupati Jombang.
4. Wakil Bupati adalah Wakil Bupati Jombang.
5. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang selanjutnya
disingkat DPRD adalah Dewan Perwakilan Rakyat Daerah
Kabupaten Jombang.
6. Sekretaris Daerah adalah Sekretaris Daerah Kabupaten
Jombang.
7. Asisten Sekretaris Daerah adalah Asisten di lingkungan
Sekretariat Daerah Kabupaten Jombang.
8. Staf Ahli adalah Staf Ahli Bupati Jombang.
9. Bagian adalah Bagian di lingkungan Sekretariat Daerah
Kabupaten Jombang.
10. Kepala Bagian adalah Kepala Bagian di lingkungan
Sekretariat Daerah Kabupaten Jombang.
11. Sekretaris DPRD adalah Sekretaris DPRD Kabupaten
Jombang.
12. Perangkat Daerah adalah Unsur Pembantu Bupati dan
DPRD dalam Penyelenggaraan Urusan Pemerintahan yang
menjadi kewenangan Daerah Kabupaten.
13. Unit Pelaksana Teknis selanjutnya disingkat UPT adalah
unit kerja yang dibentuk untuk melaksanakan kegiatan
teknis operasional dan/atau kegiatan teknis penunjang
tertentu pada Dinas Daerah atau Badan Daerah di lingkup
Pemerintah Daerah.
3
14. Wilayah Kerja adalah unit kerja non struktural untuk

memudahkan pelaksanaan tugas Dinas dan beban tugas
UPT yang secara geografis punya jangkauan pelayanan
cukup luas.
15. Kelurahan adalah Perangkat Kecamatan.
16. Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat
komunikasi kedinasan yang dibuat dan/atau dikeluarkan
oleh pejabat yang berwenang di lingkungan Pemerintah
Daerah.
17. Tata Naskah Dinas adalah pengelolaan naskah dinas yang
meliputi pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah dinas
serta media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
18. Format adalah susunan dan bentuk naskah dinas yang
menggambarkan tata letak dan redaksional, serta
penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
19. Kop Naskah Dinas adalah bagian teratas dari naskah dinas
baik menggunakan lambang atau tidak yang memuat
sebutan pimpinan Pemerintah Daerah atau nama
Perangkat Daerah di lingkungan Pemerintah Daerah.
20. Stempel Jabatan adalah alat/cap yang digunakan untuk
mengesahkan suatu naskah dinas yang telah
ditandatangani oleh Bupati/ Wakil Bupati.
21. Stempel Perangkat Daerah adalah alat/cap yang
digunakan untuk mengesahkan suatu naskah dinas yang
telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang di
lingkungan Pemerintah Daerah.
22. Papan Nama Perangkat Daerah adalah papan yang
bertuliskan nama, alamat Perangkat Daerah, nomor
telepon, faximile, e-mail dan kode pos.
23. Sampul Naskah Dinas adalah amplop/alat pembungkus
naskah dinas yang mempunyai kop sampul naskah dinas.
24. Kop Sampul Naskah Dinas adalah bagian teratas dari
sampul naskah dinas yang memuat sebutan pimpinan
Pemerintah Daerah atau nama Perangkat Daerah.
25. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada
suatu jabatan.
26. Delegasi adalah pelimpahan Kewenangan dari Badan
dan/atau Pejabat Pemerintahan yang lebih tinggi kepada
Badan dan/atau Pejabat Pemerintahan yang lebih rendah
dengan tanggung jawab dan tanggung gugat beralih
sepenuhnya kepada penerima delegasi.
27. Mandat adalah pelimpahan Kewenangan dari Badan
dan/atau Pejabat Pemerintahan yang lebih tinggi kepada
Badan dan/atau Pejabat Pemerintahan yang lebih rendah
dengan tanggung jawab dan tanggung gugat tetap berada
pada pemberi mandat.
28. Penandatanganan Naskah Dinas adalah hak, kewajiban
dan tanggung jawab yang ada pada seorang pejabat
untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan
tugas dan kewenangan pada jabatannya.
29. Produk Hukum Daerah adalah produk hukum di
lingkungan Pemerintah Daerah yang berbentuk peraturan
dan berbentuk keputusan.
4
30. Peraturan Daerah adalah naskah dinas dalam bentuk dan

susunan produk hukum yang bersifat pengaturan,
dibentuk oleh DPRD dengan persetujuan bersama Bupati.
31. Peraturan Bupati adalah naskah dinas dalam bentuk dan
susunan produk hukum yang bersifat pengaturan
ditetapkan oleh Bupati.
32. Peraturan Bersama Bupati adalah naskah dinas dalam
bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat
pengaturan ditetapkan oleh dua atau lebih Bupati.
33. Keputusan Bupati adalah naskah dinas dalam bentuk dan
susunan produk hukum yang bersifat penetapan yang
ditetapkannya oleh Bupati.
34. Instruksi Bupati adalah naskah dinas yang berisikan
perintah dari Bupati kepada bawahan untuk melaksanakan
tugas-tugas pemerintahan.
35. Keputusan Kepala Perangkat Daerah adalah naskah dinas
yang berisikan penetapan dan terbatas dalam lingkup
Perangkat Daerah yang bersangkutan dengan tembusan
kepada Bupati, Wakil Bupati dan Sekretaris Daerah.
36. Surat Edaran adalah naskah dinas yang berisikan
pemberitahuan, penjelasan dan/atau petunjuk cara
melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting dan
mendesak.
37. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau
saran dan sebagainya.
38. Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi
pernyataan tertulis dari pejabat sebagai tanda bukti untuk
menerangkan atau menjelaskan kebenaran sesuatu hal.
39. Surat Perintah adalah naskah dinas dari atasan yang
ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk
melaksanakan pekerjaan tertentu.
40. Surat Izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan
terhadap suatu permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat
yang berwenang.
41. Surat Perjanjian adalah naskah dinas yang berisi
kesepakatan bersama antara dua belah pihak atau lebih
untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang
telah disepakati bersama.
42. Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang
ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk
melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan
fungsinya.
43. Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah dinas dari
pejabat yang berwenang kepada bawahan atau pejabat
tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas.
44. Surat Kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang kepada bawahan berisi pemberian wewenang
dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan
tertentu dalam rangka kedinasan.
45. Surat Undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi undangan kepada pejabat/pegawai yang
tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara
kedinasan.
5
46. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas adalah naskah

dinas dari pejabat yang berwenang berisi pernyataan bahwa
seorang pegawai telah menjalankan tugas.
47. Surat Panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi panggilan kepada seorang pegawai untuk
menghadap.
48. Nota Dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal
berisi komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari
atasan kepada bawahan dan dari bawahan kepada atasan.
49. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas adalah naskah dinas
untuk menyampaikan konsep naskah dinas kepada atasan.
50. Lembar Disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi petunjuk tertulis kepada bawahan.
51. Telaahan Staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada
atasan antara lain berisi analisis pertimbangan, pendapat
dan saran-saran secara sistematis.
52. Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi pemberitahuan yang bersifat umum.
53. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan
yang berisi informasi dan pertanggungjawaban tentang
pelaksanaan tugas kedinasan.
54. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi keterangan atau catatan tentang sesuatu
hal yang dapat dijadikan bahan pertimbangan kedinasan.
55. Surat Pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan
jumlah barang yang berfungsi sebagai tanda terima.
56. Telegram adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi hal tertentu yang dikirim melalui telekomunikasi
elektronik.
57. Lembaran Daerah adalah naskah dinas untuk
mengundangkan peraturan daerah.
58. Berita Daerah adalah naskah dinas untuk mengundangkan
Peraturan Bupati.
59. Berita Acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan
atas sesuatu hal yang ditanda tangani oleh para pihak.
60. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses
sidang atau rapat.
61. Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi catatan tertentu.
62. Daftar Hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang
yang berisi keterangan atas kehadiran seseorang.
63. Piagam adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi penghargaan atas prestasi yang telah dicapai atau
keteladanan yang telah diwujudkan.
64. Sertifikat adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti
seseorang telah mengikuti kegiatan tertentu.
65. Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan disingkat
STTPP adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti
seseorang telah lulus pendidikan dan pelatihan tertentu.
66. Unit Pengelola adalah unit kerja Perangkat Daerah yang
melaksanakan tugas ketatausahaan Perangkat Daerah.
6
67. Kode Komponen, adalah nomor kode wilayah kearsipan

yang digunakan dalam penomoran Naskah Dinas di
lingkungan Pemerintah Daerah.
68. Hari adalah hari kerja.
BAB II
RUANG LINGKUP
Pasal 2
Ruang lingkup dalam Peraturan Bupati ini adalah:

a. asas dan prinsip penyelenggaraan naskah dinas;
b. penyelenggaraan naskah dinas ;
c. naskah dinas;
d. penggunaan dan kewenangan atas nama, beliau, pelaksana
tugas, pelaksana harian dan pejabat;
e. paraf, penulisan nama, penandatanganan dan penggunaan
tinta untuk naskah dinas;
f. stempel;
g. kop naskah dinas;
h. sampul naskah dinas; dan
i. papan nama.
BAB III
ASAS DAN PRINSIP PENYELENGGARAAN NASKAH DINAS
Pasal 3
(1) Asas tata naskah dinas terdiri atas :
a. asas efektif dan efisien;
b. asas pembakuan;
c. asas pertanggungjawaban;
d. asas keterkaitan;
e. asas kecepatan dan ketepatan; dan
f. asas keamanan.
(2) Asas efisien dan efektif sebagaimana dimaksud dalam
ayat (1) huruf a, dilakukan melalui penyederhanaan
dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah
dinas, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan
bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
(3) Asas pembakuan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1)
huruf b, dilakukan melalui tata cara dan bentuk yang telah
dibakukan.
(4) Asas akuntabilitas sebagaimana dimaksud dalam ayat (1)
huruf c, yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus
dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur,
kewenangan, keabsahan dan dokumentasi.
(5) Asas keterkaitan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1)
huruf d, yaitu tata naskah dinas diselenggarakan dalam
satu kesatuan sistem.
7
(6) Asas kecepatan dan ketepatan sebagaimana dimaksud dalam

ayat (1) huruf e, yaitu tata naskah dinas diselenggarakan
tepat waktu dan tepat sasaran.
(7) Asas keamanan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1)
huruf f, yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus
aman secara fisik dan substansi.
Pasal 4
(1) Prinsip-prinsip penyelenggaraan naskah dinas terdiri atas:
a. ketelitian;
b. kejelasan;
c. singkat dan padat; dan
d. logis dan meyakinkan.
(2) Prinsip ketelitian sebagaimana dimaksud dalam ayat (1)
huruf a, diselenggarakan secara teliti dan cermat dari
bentuk, susunan pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa
dan penerapan kaidah ejaan didalam pengetikan.
(3) Prinsip kejelasan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1)
huruf b, diselenggarakan dengan memperhatikan kejelasan
aspek fisik dan materi dengan mengutamakan metode yang
cepat dan tepat.
(4) Prinsip singkat dan padat sebagaimana dimaksud dalam
ayat (1) huruf c, diselenggarakan dengan menggunakan
bahasa Indonesia yang baik dan benar.
(5) Prinsip logis dan meyakinkan sebagaimana dimaksud
dalam ayat (1) huruf d, diselenggarakan secara runtut dan
logis dan meyakinkan serta struktur kalimat harus lengkap
dan efektif.
BAB IV
PENYELENGGARAAN NASKAH DINAS
Pasal 5
Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut:
a. pengelolaan naskah dinas surat masuk;
b. pengelolaan naskah dinas surat keluar;
c. tingkat keamanan;
d. kecepatan proses;
e. penggunaan kertas surat;
f. pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran;
dan
g. warna dan kualitas kertas.
Pasal 6
Pengelolaan naskah dinas surat masuk sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 5 huruf a, dilakukan melalui:
a. penerimaan;
b. pengendalian;
c. pengarahan; dan
d. penyampaian.
8
Pasal 7
(1) Penerimaan sebagaimana dimaksud pada pasal 6 huruf a,
dilakukan melalui tahapan:
a. penerima naskah dinas surat masuk dipusatkan di unit
pengelola atau unit lain yang menyelenggarakan fungsi
kesekretariatan atau unit kearsipan;
b. penerimaan naskah dinas surat masuk dianggap sah
apabila diterima oleh petugas atau pihak yang berhak
menerima di unit pengelola atau unit lain yang
menyelenggarakan fungsi kesekretariatan atau unit
kearsipan; dan
c. naskah dinas surat masuk yang disampaikan langsung
kepada pejabat atau staf di unit pengelola harus
diregistrasikan di unit kearsipan.
(2) Pengendalian sebagaimana dimaksud pada pasal 6 huruf b,
a. pengelompokkan berdasarkan klasifikasi keamanan:
sangat rahasia (SR), rahasia (R), terbatas (T) dan biasa (B)
terhadap surat masuk yang diterima dalam sampul
tertutup;
b. pencatatan naskah dinas surat masuk pada sarana
pengendalian naskah dinas, meliputi nomor urut, tanggal
penerimaan, tanggal dan nomor naskah dinas, asal
naskah dinas, isi ringkas, unit kerja yang dituju dan
keterangan.
c. sarana pengendalian naskah dinas surat masuk
sebagaimana dimaksud pada huruf b, dapat berupa:
1) buku agenda naskah dinas surat masuk;
2) kartu kendali; dan/atau
3) agenda elektronik.
(3) Pengarahan sebagaimana dimaksud pada pasal 6 huruf c,
a. pengarahan naskah dinas surat masuk dengan kategori
sangat rahasia, rahasia dan terbatas disampaikan
langsung kepada unit pengolah yang dituju; dan/atau
b. pengarahan naskah dinas surat masuk dengan kategori
biasa/terbuka dilakukan dengan membuka, membaca dan
memahami keseluruhan isi dan maksud naskah dinas
untuk mengetahui unit pengolah yang akan
menindaklanjuti naskah dinas tersebut.
(4) Penyampaian sebagaimana dimaksud pada pasal 6 huruf d,
dilakukan melalui tahapan
a. naskah dinas surat masuk disampaikan kepada unit
pengolah sesuai dengan arahan dengan bukti
penyampaian naskah dinas;
b. bukti penyampaian naskah dinas masuk memuat
informasi tentang:
1) nomor urut pencatatan;
2) tanggal dan nomor naskah dinas;
3) asal naskah dinas;
4) isi ringkas naskah dinas;
5) unit kerja yang dituju;
9
6) waktu penerimaan; dan

7) tandatangan dan nama penerima di unit pengolah.
c. bentuk bukti penyampaian naskah dinas dapat berupa:
1) buku ekspedisi; dan/atau
2) Lembar tanda terima penyampaian.
Pasal 8
(1) Naskah dinas surat keluar sebagaimana dimaksud pada
Pasal 5 huruf b adalah semua naskah dinas yang dikirim ke
orang/lembaga lain.
(2) konsep naskah dinas surat keluar diparaf secara berjenjang
dan terkoordinasi sesuai tugas dan kewenangannya.
(3) pengiriman naskah dinas surat keluar dipusatkan dan
diregistrasi di unit yang menyelenggarakan fungsi
kesekretariatan termasuk naskah dinas yang dikirimkan
langsung oleh pejabat atau staf unit pengolah.
(4) sebelum diregistrasi harus dilakukan pemeriksaan terhadap
kelengkapan naskah dinas surat keluar, meliputi:
a. nomor naskah dinas;
b. cap dinas;
c. tandatangan;
d. alamat yang dituju; dan
e. lampiran.
(5) Pengendalian naskah dinas surat keluar dilaksanakan
melalui tahapan sebagai berikut:
a. naskah dinas keluar yang dikirim harus diregistrasi pada
sarana pengendalian naskah dinas keluar.
b. registrasi naskah dinas keluar, meliputi :
1) nomor urut;
2) tanggal pengiriman;
3) tanggal dan nomor naskah dinas;
4) tujuan naskah dinas;
5) isi ringkas naskah dinas; dan
6) keterangan.
c. sarana pengendalian naskah dinas surat keluar antara
lain dapat berupa:
1) buku agenda naskah dinas keluar;
2) kartu kendali; dan/atau
3) agenda elektronik
(6) Penggandaan naskah dinas surat keluar adalah kegiatan
memperbanyak naskah dinas surat keluar dengan sarana
reproduksi yang tersedia sesuai dengan kebutuhan, dengan
ketentuan sebagai berikut :
a. penggandaan naskah dinas surat keluar dilakukan setelah
naskah dinas surat keluar ditandatangani oleh pejabat
yang berwenang;
b. penggandaan naskah dinas surat keluar yang kategori
klasifikasi keamanannya sangat rahasia, rahasia dan
terbatas harus diawasi secara ketat.
10
(7) Pengiriman naskah dinas surat keluar yaitu:

a. naskah dinas surat keluar yang akan dikirimkan oleh unit
pengolah dimasukkan ke dalam amplop dengan
mencantumkan alamat lengkap dan nomor naskah dinas
surat keluar sesuai dengan kategori klasifikasi
keamanannya;
b. khusus untuk naskah dinas surat keluar dengan kategori
klasifikasi keamanan Sangat Rahasia (SR), Rahasia (R),
dan Terbatas (T) dimasukkan ke dalam amplop kedua
dengan hanya mencantumkan alamat yang dituju dan
pembubuhan cap dinas.
(8) Penyimpanan naskah dinas surat keluar melaui tahapan:
a. didokumentasikan oleh unit pengolah dan unit kearsipan
yang berupa sarana pengendalian naskah dinas dan
pertinggal naskah dinas keluar;
b. pertinggal naskah dinas surat keluar yang disimpan
merupakan naskah dinas asli yang diparaf oleh pejabat
sesuai dengan jenjang kewenangannya; dan
c. penyimpanan pertinggal naskah dinas surat keluar
diberkaskan menjadi satu kesatuan dengan naskah dinas
keluar yang memiliki informasi atau subyek yang sama.
Pasal 9
Tingkat keamanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf
c, dilakukan dengan mencantumkan kode pada sampul naskah
dinas sebagai berikut:
a. surat sangat rahasia disingkat SR, merupakan surat yang
materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan yang tinggi,
erat hubungannya dengan rahasia negara, keamanan dan
keselamatan negara;
b. surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan
sifatnya memiliki tingkat keamanan tinggi yang berdampak
kepada kerugian negara, disintegrasi bangsa;
c. surat penting disingkat P, merupakan surat yang tingkat
keamanan isi surat perlu mendapat perhatian penerima surat;
d. surat konfidensial disingkat K, merupakan surat yang materi
dan sifatnya memiliki tingkat keamanan sedang yang
berdampak kepada terhambat jalannya pemerintahan dan
pembangunan; atau
e. surat biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan
sifatnya biasa namun tidak dapat disampaikan kepada yang
tidak berhak.
Pasal 10
Kecepatan proses sebagaimana dimaksud pada Pasal 5 huruf d,
sebagai berikut:
a. amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat
diterima;
b. segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima;
c. penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat
diterima; dan
d. biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah
surat diterima.
11
Pasal 11
Penggunaan kertas surat sebagaimana dimaksud pada Pasal 5
huruf e, sebagai berikut:
a. kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 70
gram;
b. penggunaan kertas HVS diatas 70 gram atau jenis lain, hanya
terbatas untuk jenis naskah dinas yang mempunyai nilai
keasaman tertentu dan nilai kegunaan dalam waktu lama;
c. penyediaan surat berlambang negara berwarna kuning emas
atau logo daerah berwarna dicetak di atas kertas 80 gram;
d. ukuran kertas yang digunakan untuk surat-menyurat adalah
Folio/F4 (215 x 330 mm);
e. ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, piper dan
laporan adalah A4(210 x 297 mm); dan
f. ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah A5 (165 x
215 mm).
Pasal 12
Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran
dimaksud pada Pasal 5 huruf f, sebagai berikut:
a. penggunaan jenis huruf pica;
b. arial 12 atau disesuaikan dengan kebutuhan; dan
c. spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.
Pasal 13
Warna dan kualitas kertas sebagaimana dimaksud pada Pasal 5
huruf g, berwarna putih dengan kualitas baik.
BAB V
NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Umum
Pasal 14
(1) Naskah dinas terdiri atas :
a. naskah dinas produk hukum daerah; dan
b. naskah dinas surat.
(2) Naskah dinas produk hukum daerah sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) berbentuk :
a. peraturan; dan
b. penetapan.
Bagian Kedua
Bentuk dan Susunan
Pasal 15
(1) Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum di
Lingkungan Pemerintah Daerah yang berbentuk peraturan
sebagaimana dimaksud pada Pasal 14 ayat (2) huruf a yaitu:
12
a. Peraturan Daerah;
b. Peraturan Bupati; dan
c. Peraturan Bersama Bupati.
(2) Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum di
Lingkungan Pemerintah Daerah yang berbentuk penetapan
sebagaimana dimaksud pada Pasal 14 ayat (2) huruf b
adalah Keputusan Bupati.
Pasal 16
Bentuk dan susunan naskah dinas surat di Lingkungan
Pemerintah Daerah sebagaimana dimaksud pada Pasal 14 ayat
(1) huruf b, terdiri atas:
a. instruksi;
b. surat edaran;
c. surat biasa;
d. surat keterangan;
e. surat perintah;
f. surat izin;
g. surat perjanjian;
h. surat perintah tugas;
i. surat perintah perjalanan dinas;
j. surat kuasa;
k. surat undangan;
l. surat keterangan melaksanakan tugas;
m. surat panggilan;
n. nota dinas;
o. nota pengajuan konsep naskah dinas;
p. lembar disposisi;
q. telaahan staf;
r. pengumuman;
s. laporan;
t. rekomendasi;
u. surat pengantar;
v. telegram;
w. lembaran daerah;
x. berita daerah;
y. berita acara;
z. notulen;
aa. memo;
bb. daftar hadir;
cc. piagam;
dd. sertifikat; dan
ee. STTPP.
13
Pasal 17
Bentuk naskah dinas dan pejabat yang diberi wewenang
menandatangani naskah dinas serta kegiatan pengelolaan
naskah dinas sebagaimana tercantum dalam lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
BAB VI
PENGGUNAAN DAN KEWENANGAN
ATAS NAMA, UNTUK BELIAU, PELAKSANA TUGAS,
PELAKSANA HARIAN DAN PENJABAT
Bagian Kesatu
Atas Nama dan untuk Beliau
Pasal 18
(1) Atas nama yang disingkat a.n. merupakan jenis pelimpahan
wewenang dalam hubungan internal antara atasan kepada
pejabat setingkat di bawahnya.
(2) Untuk beliau yang disingkat u.b. merupakan jenis
pelimpahan wewenang dalam hubungan internal antara
atasan kepada pejabat 2 dua tingkat di bawahnya.
(3) Tanggung jawab sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan
ayat (2) tetap berada pada pejabat yang melimpahkan
wewenang dan pejabat yang menerima pelimpahan
wewenang harus mempertanggungjawabkan kepada pejabat
yang melimpahkan wewenang.
Bagian Kedua
Pelaksana Tugas
Pasal 19
(1) Pelaksana tugas yang disingkat Plt. merupakan pejabat
sementara pada jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan
wewenang penandatanganan naskah dinas, karena pejabat
definitif belum dilantik.
(2) Plt sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diangkat dengan
Keputusan Bupati dan berlaku paling lama 1 (satu) tahun.
(3) Plt sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertanggung jawab
atas naskah dinas yang dilakukannya.
Bagian Ketiga
Pelaksana Harian
Pasal 20
(1) Pelaksana tugas harian yang disingkat Plh. merupakan
pejabat sementara pada jabatan tertentu yang mendapat
pelimpahan wewenang penandatanganan naskah dinas,
karena pejabat definitif berhalangan sementara.
(2) Plh sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diangkat dengan
keputusan Keputusan Bupati dan berlaku paling lama 3
(tiga) bulan.
(3) Plh sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertanggungjawab
atas pelaksanaan naskah dinas yang dilakukannya kepada
pejabat definitif.
14
Bagian Keempat
Penjabat
Pasal 21
(1) Penjabat yang disingkat Pj. merupakan penjabat sementara
untuk jabatan Bupati.
(2) Penjabat sebagaimana pada ayat (1) melaksanakan tugas
pemerintahan sampai dengan pelantikan pejabat definitif.
BAB VII
PARAF, PENULISAN NAMA, PENANDATANGANAN
PENGGUNAAN TINTA DAN PENDELEGASIAN
PENANDATANGANAN UNTUK NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Paraf
Pasal 22
(1) Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu
diparaf.
(2) Paraf merupakan tanda tangan singkat sebagai bentuk
pertanggungjawaban atas muatan materi, substansi, redaksi
dan pengetikan naskah dinas.
(3) Paraf dilakukan oleh pejabat terkait secara horizontal dan
vertikal.
(4) Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum
daerah sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf pada
setiap lembar.
(5) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (4) meliputi:
a. paraf hierarki; dan
b. paraf koordinasi.
Bagian Kedua
Penulisan Nama
Pasal 23
(1) Penulisan nama Bupati dan Wakil Bupati pada naskah dinas
dalam bentuk dan susunan produk hukum tidak
menggunakan gelar.
(2) Penulisan nama Bupati dan Wakil Bupati, pada naskah
dinas dalam bentuk dan susunan surat menggunakan gelar.
(3) Penulisan nama Sekretaris Daerah sebagai pejabat yang
mengundangkan produk hukum daerah yang berbentuk
peraturan tidak menggunakan gelar, pangkat dan NIP.
(4) Penulisan nama pejabat selain yang dimaksud pada ayat (1)
menggunakan gelar, pangkat dan NIP.
15
Bagian Ketiga
Penandatanganan Naskah Dinas
Paragraf 1
Bupati
Pasal 24
(1) Bupati menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan
susunan produk hukum daerah sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 15 terdiri atas:
a. Peraturan Daerah;
b. Peraturan Bupati;
c. Peraturan Bersama Bupati; dan
d. Keputusan Bupati.
(2) Bupati menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan
susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 terdiri
atas:
a. instruksi;
b. surat edaran;
c. surat biasa;
d. surat keterangan;
e. surat perintah;
f. surat izin;
g. surat perjanjian;
h. surat perintah tugas;
i. surat kuasa;
j. surat undangan;
k. surat keterangan melaksanakan tugas;
l. surat panggilan;
m. nota dinas;
n. lembar disposisi;
o. pengumuman;
p. laporan;
q. rekomendasi;
r. telegram;
s. berita acara;
t. memo;
u. piagam;
v. sertifikat; dan
w. STTPP.
Paragraf 2
Wakil Bupati
Pasal 25
(1) Wakil Bupati menandatangani naskah dinas dalam bentuk

dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16
terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat perintah;
16
d. surat izin;
e. surat perintah tugas;
f. surat keterangan melaksanakan tugas;
g. nota dinas;
h. lembar disposisi;
i. telaahan staf;
j. laporan;
k. rekomendasi; dan
l. memo.
(2) Wakil Bupati atas nama Bupati menandatangani naskah

dinas meliputi:
a. dalam bentuk dan susunan produk hukum keputusan;
dan
b. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud
1. surat edaran;
2. surat biasa;
3. surat keterangan;
4. surat perintah;
5. surat izin;
6. surat perintah tugas;
7. surat keterangan melaksanakan tugas;
8. nota dinas;
9. lembar disposisi;
10. pengumuman;
11. telegram;
12. berita acara;
13. piagam; dan
14. sertifikat.
Paragraf 3
Sekretaris Daerah
Pasal 26
(1) Sekretaris Daerah menandatangani naskah dinas dalam
bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 16 terdiri atas:
a. surat biasa;
c. surat perintah;
d. surat izin;
e. surat perjanjian;
f. surat perintah tugas;
g. surat perintah perjalanan dinas;
h. surat kuasa;
i. surat undangan;
j. surat keterangan melaksanakan tugas;
17
k. surat panggilan;
l. nota dinas;
m. nota pengajuan konsep naskah dinas;
o. telaahan staf;
p. pengumuman;
q. laporan;
r. rekomendasi;
s. surat pengantar;
t. lembaran daerah;
u. berita daerah;
v. berita acara;
w. notulen;
x. memo;
y. daftar hadir; dan
z. sertifikat.
(2) Sekretaris Daerah atas nama Bupati menandatangani
naskah dinas yang meliputi:
a. dalam bentuk dan susunan produk hukum Keputusan;
1. surat edaran;
2. surat biasa;
4. surat perintah;
5. surat izin;
6. surat perjanjian;
7. surat perintah tugas;
8. surat undangan;
9. surat keterangan melaksanakan tugas;
10. surat panggilan;
11. nota dinas;
12. pengumuman;
13. telegram;
14. berita acara;
15. piagam;
16. sertifikat; dan
17. STTPP.
Paragraf 4
Asisten
Pasal 27
(1) Asisten menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan
atas:
a. nota dinas;
b. nota pengajuan konsep naskah dinas;
c. lembar disposisi;
18
d. telaahan staf;
e. laporan;
f. surat pengantar;
g. notulen; dan
h. memo.
(2) Asisten atas nama Sekretaris Daerah menandatangani
naskah dinas bentuk dan susunan surat sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 16 terdiri atas:
a. surat biasa;
c. surat perintah;
d. surat perintah tugas;
e. surat perintah perjalanan dinas;
f. surat undangan;
g. surat panggilan;
h. nota dinas;
i. nota pengajuan konsep naskah dinas;
j. laporan;
k. surat pengantar; dan
l. daftar hadir.
Paragraf 5
Staf Ahli
Pasal 28
Staf ahli menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan
susunan surat terdiri atas:
a. nota pengajuan konsep naskah dinas;
b. telaahan staf; dan
c. laporan.
Paragraf 6
Kepala Perangkat Daerah
Pasal 29
(1) Kepala Perangkat Daerah menandatangani naskah dinas
dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud
a. surat biasa;
c. surat perintah;
d. surat izin;
h. surat kuasa;
i. surat undangan;
k. surat panggilan;
l. nota dinas;
19

o. telaahan staf;
p. pengumuman;
q. laporan;
r. rekomendasi;
s. berita acara;
t. memo;
u. daftar hadir; dan
v. sertifikat.
(2) Kepala Perangkat Daerah atas nama Bupati
menandatangani naskah dinas yang meliputi:
a. dalam bentuk dan susunan produk hukum berbentuk
penetapan;
pada Pasal 16 terdiri atas:
1. surat biasa;
3. surat perintah;
4. surat undangan; dan
5. sertifikat.
Paragraf 7
Sekretaris DPRD
Pasal 30
(1) Sekretaris DPRD menandatangani naskah dinas dalam
bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 16 terdiri atas:
a. surat biasa;
c. surat perintah;
d. surat izin;
h. surat kuasa;
i. surat undangan;
k. surat panggilan;
l. nota dinas;
o. telaahan staf;
p. pengumuman;
q. laporan;
r. rekomendasi;
s. berita acara;
20
t. memo; dan
u. daftar hadir.
(2) Sekretaris DPRD atas nama Bupati menandatangani
naskah dinas meliputi:
a. dalam bentuk dan susunan produk hukum dalam bentuk
penetapan; dan
pada Pasal 12 ayat (3) terdiri atas:
1. surat biasa;
2. surat keterangan; dan
3. surat perintah.
Paragraf 8
Kepala UPT
Pasal 31
(1) Kepala UPT menandatangani naskah dinas dalam bentuk
dan susunan surat terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat perintah;
c. surat perjanjian;
f. surat kuasa;
g. surat undangan;
h. surat keterangan melaksanakan tugas;
i. surat panggilan;
j. nota dinas;
k. nota pengajuan konsep naskah dinas;
l. lembar disposisi;
m. telaahan staf;
n. pengumuman;
o. laporan;
p. rekomendasi;
q. berita acara;
r. memo; dan
s. daftar hadir.
(2) Kepala UPT atas nama Kepala Dinas/Badan menandatangani
naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana
a. surat biasa;
c. surat perintah;
d. nota dinas; dan
e. daftar hadir.
21
Paragraf 9
Koordinator Wilayah Kerja Pendidikan
Pasal 32
(1) Koordinator Wilayah Kerja Pendidikan menandatangani
naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana
a. surat biasa;
b. surat perintah;
c. surat perjanjian;
f. surat kuasa;
g. surat undangan;
h. surat keterangan melaksanakan tugas;
i. surat panggilan;
j. nota dinas;
k. nota pengajuan konsep naskah dinas;
l. lembar disposisi;
m. telaahan staf;
n. pengumuman;
o. laporan;
p. rekomendasi;
q. berita acara;
r. memo; dan
s. daftar hadir.
(2) Koordinator Wilayah Pendidikan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) atas nama Kepala Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan menandatangani naskah dinas dalam bentuk
dan susunan surat sebagaimana dimaksud pada Pasal 16
terdiri atas:
a. surat biasa;
c. surat perintah;
d. nota dinas; dan
e. daftar hadir.
Paragraf 10
Sekretaris Perangkat Daerah
Pasal 33
(1) Sekretaris menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan
atas:
a. surat biasa;
c. surat perintah;
d. surat kuasa;
e. surat undangan;
f. nota dinas;
g. nota pengajuan konsep naskah dinas;
22
h. lembar disposisi;
i. telaahan staf;
j. laporan;
k. memo; dan
l. daftar hadir.
(2) Sekretaris atas nama Kepala Perangkat Daerah
menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan
surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 terdiri atas:
a. surat biasa;
c. surat perintah;
d. nota dinas; dan
e. daftar hadir.
Paragraf 11
Camat
Pasal 34
(1) Camat menandatangani naskah dalam bentuk dan susunan
a. surat biasa;
c. surat perintah;
d. surat izin;
h. surat kuasa;
i. surat undangan;
k. surat panggilan;
l. nota dinas;
o. telaahan staf;
p. pengumuman;
q. laporan;
r. rekomendasi;
s. berita acara;
t. memo; dan
u. daftar hadir.
(2) Camat atas nama Bupati menandatangani naskah dinas
a. surat biasa;
c. surat perintah; dan
d. surat undangan.
23
Paragraf 12
Kepala Bagian, Kepala Bidang
Pasal 35
(1) Kepala Bagian, Kepala Bidang menandatangani naskah dinas
a. surat perintah;
b. nota dinas;
c. nota pengajuan konsep naskah dinas;
d. lembar disposisi;
e. telaahan staf;
f. laporan; dan
g. daftar hadir.
(2) Kepala Bagian, Kepala Bidang atas nama kepala Perangkat
Daerah menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan
susunan surat, terdiri atas:
a. surat biasa;
c. surat perintah;
d. nota dinas; dan
e. daftar hadir.
Paragraf 13
Lurah
Pasal 36
(1) Lurah menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan
susunan surat sebagaimana dimaksud pada Pasal 16 terdiri
atas:
a. surat biasa;
c. surat perintah;
d. surat izin;
h. surat kuasa;
i. surat undangan;
k. surat panggilan;
l. nota dinas;
o. telaahan staf;
p. pengumuman;
q. laporan;
r. rekomendasi;
s. berita daerah;
t. berita acara;
24
u. memo; dan
v. daftar hadir.
(2) Lurah atas nama Camat menandatangani naskah dinas
pada Pasal 16 terdiri atas:
a. surat biasa;
c. surat perintah; dan
d. surat undangan.
Paragraf 14
Kepala Sub Bagian, Kepala Sub Bidang,
Kepala Seksi
Pasal 37
(1) Kepala Sub Bagian, Kepala Sub Bidang, Kepala Seksi
a. nota dinas;
b. nota pengajuan konsep naskah dinas;
c. telaahan staf; dan
d. laporan.
(2) Kepala Sub Bagian, Kepala Sub Bidang, Kepala Seksi, atas
nama Sekretaris atau Kepala Bagian, Kepala Bidang
a. surat perintah;
b. nota dinas; dan
c. daftar hadir.
Bagian Keempat
Penggunaan Tinta
Pasal 38
(1) Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam.
(2) Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf
naskah dinas berwarna biru tua.
(3) Tinta yang dipergunakan untuk keperluan keamanan naskah
dinas berwarna merah.
Bagian Kelima
Pendelegasian Penandatanganan
Pasal 39
(1) Ketentuan mengenai pendelegasian penandatanganan
naskah dinas diatur dalam Peraturan Bupati.
(2) Pelaksanaan pendelegasian penandatanganan naskah dinas
ditetapkan dengan Keputusan Bupati.
25
BAB VIII
STEMPEL
Bagian Kesatu
Jenis
Pasal 40
(1) Jenis stempel untuk naskah dinas terdiri atas:
a. stempel Jabatan; dan
b. stempel Perangkat Daerah.
(2) Stempel jabatan sebagaimana dimaksud dalam ayat 1
huruf a, untuk stempel Jabatan Bupati.
(3) Stempel jabatan Bupati sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) berisi nama jabatan dan menggunakan lambang
negara dengan pembatas tanda bintang.
Pasal 41
Stempel Perangkat Daerah sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 40 ayat 1 huruf b, terdiri atas:
a. stempel perangkat daerah dan/atau lembaga lain;
b. stempel perangkat daerah untuk keperluan tertentu;
c. stempel Staf Ahli Bupati;
d. stempel UPT;
e. stempel Wilayah Kerja Pendidikan; dan
f. stempel Kelurahan.
Bagian Kedua
Bentuk dan Ukuran
Pasal 42
Stempel jabatan dan stempel perangkat daerah sebagaimana
dimaksud pada Pasal 40 ayat 1 huruf a dan huruf b berbentuk
lingkaran, dengan ukuran :
a. garis tengah lingkaran terluar adalah 4 cm;
b. garis tengah lingkaran kedua adalah 3,8 cm; dan
c. garis tengah lingkaran dalam stempel adalah 2,7 cm.
Pasal 43
(1) Stempel perangkat daerah untuk keperluan tertentu

sebagaimana dimaksud pada Pasal 41 huruf b, dengan
ukuran:
a. garis tengah lingkaran terluar adalah 1,8 cm;
b. garis tengah lingkaran kedua adalah 1,7 cm;
c. garis tengah lingkaran dalam adalah 1,2 cm; dan
d. jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran
dalam maksimal 0,5 cm.
(2) Stempel perangkat daerah untuk keperluan tertentu
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan
untuk kartu tanda penduduk, kartu pegawai, tanda
pengenal, asuransi kesehatan dan sejenisnya.
26
Pasal 44
(1) Stempel Perangkat Daerah sebagaimana dimaksud pada

Pasal 41 huruf a, berisi Pemerintah Kabupaten Jombang dan
nama Perangkat Daerah yang bersangkutan dengan
pembatas tanda bintang.
(2) Stempel Staf Ahli Bupati sebagaimana dimaksud pada Pasal
41 huruf c, berisi Pemerintah Kabupaten Jombang dan Staf
Ahli Bupati dengan pembatas tanda bintang.
(3) Stempel UPT sebagaimana dimaksud pada Pasal 41 huruf d,
berisi Pemerintah Kabupaten Jombang, nama Perangkat
Daerah dan nama UPT, nama Satuan Pendidikan atau nama
Puskesmas yang bersangkutan dengan pembatas tanda
bintang.
(4) Stempel Wilayah Kerja lingkup Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan sebagaimana dimaksud pada Pasal 41 huruf e,
berisi Pemerintah Kabupaten Jombang, Dinas Pendidikan
dan Kebudayaan dan Wilayah Kerja Pendidikan yang
bersangkutan dengan pembatas tanda bintang.
(5) Stempel Kelurahan sebagaimana dimaksud pada Pasal 41
huruf f, berisi Pemerintah Kabupaten Jombang, nama
Kecamatan dan nama Kelurahan yang bersangkutan dengan
pembatas tanda bintang.
Bagian Ketiga
Penggunaan
Pasal 45
(1) Pejabat yang berhak menggunakan stempel jabatan
sebagaimana dimaksud pada Pasal 40 huruf a, adalah
Bupati dan Wakil Bupati.
(2) Pejabat yang berhak menggunakan stempel perangkat
daerah sebagaimana dimaksud pada Pasal 40 huruf b,
Kepala Perangkat Daerah, Kepala lembaga lainnya, Kepala
UPT atau pejabat yang diberi wewenang.
Pasal 46
Stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta berwarna ungu
dan dibubuhkan pada bagian kiri tanda tangan pejabat yang
menandatangani naskah dinas.
Bagian Keempat
Kewenangan Pemegang dan Penyimpan Stempel
Pasal 47
(1) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel jabatan dan
stempel staf ahli untuk naskah dinas, dilakukan oleh unit
yang membidangi urusan ketatausahaan pada Sekretariat
Daerah.
(2) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel Perangkat
Daerah dilakukan oleh unit yang membidangi urusan
ketatausahaan pada Perangkat Daerah.
(3) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel UPT
dilakukan oleh unit yang membidangi urusan ketatausahaan
pada setiap UPT.
27
(4) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel Wilayah

Kerja Pendidikan oleh aparatur yang diberikan tugas urusan
ketatausahaan.
(5) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel Kelurahan
dilakukan oleh unit yang membidangi urusan ketatausahaan
pada setiap Kelurahan.
(6) Penunjukan pejabat pemegang dan penyimpan stempel
ditetapkan dengan Keputusan Kepala Perangkat Daerah.
Bagian Kelima
Pengadaan dan Pengamanan
Pasal 48
(1) Pengadaan stempel jabatan dan stempel Staf Ahli
sebagaimana dimaksud pada Pasal 41 huruf c, oleh unit
yang membidangi urusan ketatausahaan pada Sekretariat
Daerah.
(2) Pengadaan stempel Perangkat Daerah sebagaimana
dimaksud pada Pasal 41 huruf a dan huruf b, oleh unit yang
membidangi urusan ketatausahaan pada Perangkat Daerah
yang bersangkutan.
(3) Pengadaan stempel UPT sebagaimana dimaksud pada Pasal
41 huruf d, oleh unit yang membidangi urusan
ketatausahaan pada Perangkat Daerah yang bersangkutan.
(4) Pengadaan stempel Wilayah Kerja Pendidikan, sebagaimana
dimaksud pada Pasal 41 huruf e, oleh unit yang membidangi
urusan ketatausahaan pada Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Kabupaten Jombang.
Pasal 49
Pengamanan terhadap penggunaan stempel naskah dinas di
Lingkungan Pemerintah Daerah dilakukan dengan
menggunakan kode registrasi berdasarkan ketentuan yang
berlaku.
BAB IX
KOP NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Jenis
Pasal 50
Jenis kop naskah dinas di lingkungan Pemerintah Kabupaten
Jombang terdiri atas:
a. kop naskah dinas jabatan;
b. kop naskah dinas Staf Ahli Bupati;
c. kop naskah dinas Perangkat Daerah;
d. kop naskah dinas UPT;
e. kop naskah dinas Wilayah Kerja Pendidikan; dan
f. kop naskah dinas Kelurahan.
28
Bagian Kedua
Bentuk dan Isi
Pasal 51
(1) Kop naskah dinas jabatan sebagaimana dimaksud pada
Pasal 50 huruf a, untuk Bupati atau Wakil Bupati
menggunakan:
a. lambang negara berwarna kuning emas dan ditempatkan
di bagian tengah atas untuk naskah dinas dalam bentuk
dan susunan produk hukum;
b. lambang negara berwarna kuning emas dan ditempatkan
di bagian tengah atas serta alamat nomor telepon, nomor
faksimile, website, e-mail dan kode pos ditempatkan di
bagian tengah bawah untuk naskah dinas dalam bentuk
dan susunan surat.
(2) Kop naskah dinas Staf Ahli Bupati sebagaimana dimaksud
pada Pasal 50 huruf b memuat lambang daerah, Pemerintah
Kabupaten Jombang, Staf Ahli Bupati, alamat, nomor
telepon, nomor faksimile, website, e-mail dan kode pos.
(3) Kop naskah Dinas Perangkat Daerah sebagaimana dimaksud
pada Pasal 50 huruf c memuat lambang daerah, Pemerintah
Kabupaten Jombang, nama Perangkat Daerah, alamat,
nomor telepon, nomor faksimile, website, e-mail dan kode
pos.
(4) Kop naskah dinas UPT sebagaimana dimaksud pada Pasal 50
huruf d memuat lambang daerah, Pemerintah Kabupaten
Jombang, nama Perangkat Daerah, nama UPT, Satuan
Pendidikan dan Puskesmas, alamat, nomor telepon, nomor
faksimile, website, e-mail dan kode pos.
(5) Kop naskah dinas Wilayah Kerja Pendidikan sebagaimana
dimaksud pada Pasal 50 huruf e memuat lambang daerah,
Pemerintah Kabupaten Jombang, nama Perangkat Daerah,
nama Wilayah Kerja Pendidikan, alamat, nomor telepon,
nomor faksimile, website, e-mail dan kode pos.
(6) Kop naskah dinas Kelurahan sebagaimana dimaksud pada
Pasal 50 huruf f memuat lambang daerah, Pemerintah
Kabupaten Jombang, nama kecamatan, nama Kelurahan,
alamat, nomor telepon, nomor faksimile, website, e-mail dan
kode pos.
Bagian Ketiga
Penggunaan
Pasal 52
(1) Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud pada Pasal 50
huruf a, digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani
oleh Bupati dan Wakil Bupati.
huruf b, digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani
oleh Staf Ahli Bupati.
huruf c, digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani
oleh Kepala Perangkat Daerah yang bersangkutan atau
pejabat lain yang ditunjuk.
29

huruf d, digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani
oleh Kepala UPT atau pejabat lain yang ditunjuk.
huruf e, digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani
oleh Koordinator Wilayah Kerja Pendidikan.
huruf f, digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani
oleh Lurah.
BAB X
SAMPUL NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Jenis
Pasal 53
Jenis sampul naskah dinas terdiri atas:
a. sampul naskah dinas jabatan;
b. sampul naskah dinas staf ahli;
c. sampul naskah dinas Perangkat Daerah;
d. sampul naskah dinas UPT;
e. sampul naskah dinas Wilayah Kerja Pendidikan
f. sampul naskah dinas Kelurahan.
Bagian Kedua
Bentuk, Ukuran dan Isi
Pasal 54
(1) Sampul naskah dinas berbentuk empat persegi panjang
dengan ukuran sebagai berikut :
a. bentuk kantong dengan panjang 41cm dan lebar 30 cm;
b. bentuk folio dengan panjang 35 cm dan lebar 25 cm;
c. bentuk setengah folio dengan panjang 28 cm dan lebar
18 cm; dan
d. bentuk seperempat folio dengan panjang 28 cm dan
lebar 14 cm.
(2) Sampul naskah dinas sebagaimana dimaksud pada Pasal
53 huruf a, menggunakan jenis kertas casing warna
putih.
(3) Sampul naskah dinas selain yang dimaksud pada ayat 2
menggunakan jenis kertas casing warna coklat.
Pasal 55
(1) Sampul naskah dinas jabatan sebagaimana dimaksud
pada Pasal 53 huruf a, berisi lambang negara berwarna
kuning emas dan nama jabatan dan alamat, nomor
telepon, faksimile, e-mail, website dan kode pos di bagian
tengah atas.
30
(2) Sampul naskah dinas Staf Ahli Bupati sebagaimana

dimaksud pada Pasal 53 huruf b, berisi Pemerintah
Kabupaten Jombang, Staf Ahli Bupati, alamat, nomor
telepon, faksimile, e-mail, website dan kode pos di bagian
tengah atas.
(3) Sampul naskah dinas Perangkat Daerah sebagaimana
dimaksud pada Pasal 53 huruf c, berisi Pemerintah
Kabupaten Jombang, nama Perengkat Daerah yang
bersangkutan, alamat, nomor telepon, faksimile, e-mail,
website dan kode pos di bagian tengah atas.
(4) Sampul naskah dinas UPT sebagaimana dimaksud pada
Pasal 53 huruf d, berisi nama Pemerintah Kabupaten
Jombang, nama Perangkat Daerah dan nama UPT yang
website dan kode pos dibagian tengah atas.
(5) Sampul naskah dinas Wilayah Kerja Pendidikan,
sebagaimana dimaksud pada Pasal 53 huruf e, berisi
nama Pemerintah Kabupaten Jombang, Dinas Pendidikan
dan Kebudayan, Wilayah Kerja Pendidikan yang
website dan kode pos dibagian tengah atas.
(6) Sampul naskah dinas Kelurahan sebagaimana dimaksud
pada Pasal 53 huruf e, berisi nama Pemerintah Kabupaten
Jombang, nama kecamatan, nama kelurahan yang
website dan kode pos di bagian tengah atas.
BAB XI
PAPAN NAMA
Bagian Kesatu
Jenis
Pasal 56
Jenis papan nama di lingkungan Pemerintah Kabupaten
Jombang terdiri atas:
a. papan nama Kantor Bupati;
b. papan nama Perangkat Daerah;
c. papan nama UPT;
d. papan nama Wilayah Kerja Pendidikan;
e. papan nama Kelurahan
Bagian Kedua
Bentuk, Ukuran dan Isi
Pasal 57
Papan nama sebagaimana dimaksud pada Pasal 56 berbentuk
empat persegi panjang dengan ukuran menyesuaikan dengan
ukuran bangunan.
Pasal 58
(1) Papan nama sebagaimana dimaksud pada Pasal 56 huruf a,
berisi tulisan Kantor Bupati Jombang, alamat, nomor telepon
dan kode pos.
31
(2) Papan nama sebagaimana dimaksud pada Pasal 56 huruf b,

berisi tulisan Pemerintah Kabupaten Jombang, nama
Perangkat Daerah, alamat, nomor telepon dan kode pos.
(3) Papan nama sebagaimana dimaksud pada Pasal 56 huruf c,
berisi tulisan Pemerintah Kabupaten Jombang, nama
Perangkat Daerah, nama UPT yang bersangkutan, alamat,
nomor telepon dan kode pos.
(4) Papan nama dimaksud pada Pasal 56 huruf d, berisi tulisan
Pemerintah Kabupaten Jombang, Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan, nama Wilayah Kerja Pendidikan yang
bersangkutan, alamat, nomor telepon dan kode pos.
(5) Papan nama sebagaimana dimaksud pada Pasal 56 huruf e,
berisi tulisan Pemerintah Kabupaten Jombang, Nama
Kecamatan, nama Kelurahan yang bersangkutan, alamat,
nomor telepon dan kode pos.
Bagian Ketiga
Penempatan
Pasal 59
(1) Papan nama sebagaimana dimaksud pada pasal 56,
ditempatkan pada tempat yang strategis, mudah dilihat dan
serasi dengan letak dan bentuk bangunannya.
(2) Bagi beberapa Perangkat Daerah yang berada di bawah satu
atap atau satu kompleks, dibuat dalam satu papan nama
yang bertuliskan semua nama Perangkat Daerah.
BAB XII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 60
(1) Bentuk dan susunan naskah dinas, penempatan a.n., u.b.,
Plt, Plh dan Pj, paraf, bentuk, ukuran dan isi stempel, kop
naskah dinas, sampul naskah dinas dan papan nama
tercantum dalam lampiran Peraturan Bupati ini.
(2) Pembakuan Kode Komponen tata naskah dinas di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang ditetapkan
dalam Keputusan Bupati.
Pasal 61
Pada saat Peraturan Bupati ini mulai berlaku, Peraturan Bupati
Jombang Nomor 42 tahun 2017 tentang Pedoman Tata Naskah
Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang beserta
perubahannya dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
32
Pasal 62
Peraturan Bupati ini mulai berlaku sejak tanggal diundangkan.
Agar semua orang dapat mengetahuinya, memerintahkan
Pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya
dalam Berita Daerah Kabupaten Jombang.
Ditetapkan di Jombang
Pada tanggal 31 Desember 2018
BUPATI JOMBANG,
Diundangkan di Jombang
Pada tanggal 31 Desember 2018
BERITA DAERAH KABUPATEN JOMBANG TAHUN 2018 NOMOR /E
E:\HUKUM 1\HUKUM I\PERATURAN BUPATI\PERATURAN BUPATI 2018\TND 2018\Tata Naskah Dinas 2018.doc
1 (1)
LAMPIRAN : PERATURAN BUPATI JOMBANG
NOMOR : 69 TAHUN 2018
TANGGAL : 31 Desember 2018
BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS, PENEMPATAN

a.n., u.b., Plt, Plh DAN Pj, PARAF, PENANDATANGANAN,
BENTUK UKURAN DAN ISI STEMPEL, KOP NASKAH DINAS,
SAMPUL NASKAH DINAS DAN PAPAN NAMA
1. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS PRODUK HUKUM
a. Peraturan Daerah
BUPATI JOMBANG
PROVINSI JAWA TIMUR
PERATURAN DAERAH KABUPATEN JOMBANG

NOMOR : ... TAHUN .....
TENTANG
(nama peraturan daerah)
BUPATI JOMBANG,
Menimbang : a. bahwa .......;

b. bahwa .......;
c. dan seterusnya;
Mengingat : 1. ..................;
2. ..................;
3. dan seterusnya;
Dengan Persetujuan Bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN JOMBANG
dan
BUPATI JOMBANG
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN DAERAH KABUPATEN JOMBANG TENTANG (nama

peraturan daerah)
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
(2)
BAB II
….........................................
Pasal .......
BAB ....
(dan seterusnya)
Pasal ....
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan

Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten
Jombang.
pada tanggal …
BUPATI JOMBANG,
tanda tangan
NAMA
pada tanggal …
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN JOMBANG
tanda tangan
NAMA
LEMBARAN DAERAH KABUPATEN JOMBANG TAHUN … NOMOR …
NOREG PERATURAN DAERAH KABUPATEN JOMBANG PROVINSI JAWA TIMUR :

... (nomor urut perda ), ... (nomor urut penyampaian perda )/.....(tahun)
Salinan sesuai dengan aslinya

KEPALA BAGIAN HUKUM,
TTD
NAMA
NIP
(3)
b. Peraturan Bupati
BUPATI JOMBANG
PROVINSI JAWA TIMUR
PERATURAN BUPATI JOMBANG

NOMOR : .... TAHUN .....
TENTANG
(nama Peraturan Bupati)
BUPATI JOMBANG,
Menimbang : a. bahwa .......................;

b. bahwa........................;
c. dan seterusnya .........;
Mengingat : 1. ..................................;
2. ..................................;
3. dan seterusnya .........;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN BUPATI JOMBANG TENTANG (nama Peraturan

Bupati)
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan:
BAB II
Bagian Kesatu
............................................
Paragraf 1
Pasal ..
BAB ...
Pasal ...
BAB ...
KETENTUAN PERALIHAN (jika diperlukan)
(4)
BAB ...
KETENTUAN PENUTUP
Pasal ...
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Jombang.
pada tanggal …
BUPATI JOMBANG,
tanda tangan
NAMA
pada tanggal …
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN JOMBANG
tanda tangan
NAMA
BERITA DAERAH KABUPATEN JOMBANG TAHUN … NOMOR …

TTD
NAMA
NIP
(5)
c. Peraturan Bersama Bupati
BUPATI JOMBANG
BUPATI/WALIKOTA ... (nama Kabupaten/Kota)
PROVINSI... (Nama PROVINSI)
PERATURAN BERSAMA BUPATI JOMBANG

DAN BUPATI/WALIKOTA... (Nama Kabupaten/Kota)
NOMOR ... TAHUN ...
NOMOR ... TAHUN ...
TENTANG
(Judul Peraturan Bersama)
BUPATI JOMBANG DAN BUPATI/WALIKOTA ..., (Nama Kabupaten/Kota)
Menimbang : a. bahwa .......................;

b. bahwa........................;
c. dan seterusnya ..........;
Mengingat : 1. ..................................;
2. ..................................;
3. dan seterusnya ..........;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN BERSAMA BUPATI JOMBANG DAN

BUPATI/WALIKOTA... (nama Kabupaten/Kota) TENTANG (Judul
Peraturan Bersama)
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Bersama ini yang dimaksud dengan:
BAB II
Bagian Pertama
............................................
Paragraf 1
Pasal ...
BAB ...
Pasal ...
BAB ...
KETENTUAN PERALIHAN (jika diperlukan)
Pasal .....
(6)
BAB ...
KETENTUAN PENUTUP
Pasal ...
Peraturan Bersama ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Bersama ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Jombang dan
Berita Daerah Kabupaten/Kota... (Nama Kabupaten/Kota)
Ditetapkan di ...
pada tanggal
BUPATI/WALIKOTA..., (Nama Kab/Kota) BUPATI JOMBANG,
(Nama Tanpa Gelar dan Pangkat) (Nama Tanpa Gelar dan

Pangkat)
Diundangkan di ... (Nama Kab/Kota) Diundangkan di Jombang

pada tanggal ..... pada tanggal ....
SEKRETARIS DAERAH ....... SEKRETARIS DAERAH
(nama Kab/Kota) KABUPATEN JOMBANG
Nama Nama
BERITA DAERAH KABUPATEN JOMBANG TAHUN ... NOMOR ...

BERITA DAERAH KABUPATEN/KOTA... (Nama Kab/Kota) TAHUN ...
NOMOR ...

TTD
NAMA
NIP
(7)
d. Keputusan Bupati
BUPATI JOMBANG
PROVINSI JAWA TIMUR
KEPUTUSAN BUPATI JOMBANG

NOMOR : ......./……./……../
TENTANG
(Judul Keputusan Bupati)
BUPATI JOMBANG,
Menimbang : a. bahwa ........................;

b. bahwa.........................;
c. dan seterusnya ...........;
Mengingat : 1. ...................................;
2. ...................................;
3. dan seterusnya ............;
Memperhatikan : 1. ...................................;
2. ...................................;
(jika diperlukan)
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU :
KEDUA :
KETIGA :
KEEMPAT :
KELIMA : Keputusan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
pada tanggal ...................
BUPATI JOMBANG
(Nama Tanpa Gelar dan

Pangkat)

TTD
NAMA
NIP
(8)

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. ................................ Nomor ...... Jombang .............(Kode Pos )
Telp. (0321) .................. Fax. ............. E-mail .................
Website : www. .....................go.id.
KEPUTUSAN SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN JOMBANG

NOMOR : ........ /......./......../...........
TENTANG
(Judul Keputusan Sekretaris Daerah)
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN JOMBANG,
Menimbang : a. bahwa ........................;

b. bahwa.........................;
c. dan seterusnya ...........;
Mengingat : 1. ...................................;
2. ...................................;
Memperhatikan : 1. ...................................;
2. ...................................;
(jika diperlukan)
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU :
KEDUA :
KETIGA :
KEEMPAT :
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
pada tanggal ...................
a.n. BUPATI JOMBANG
SEKRETARIS DAERAH,
(Nama Tanpa Gelar dan

Pangkat)

TTD
NAMA
NIP
(9)
2. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS SURAT
a. Instruksi Bupati
BUPATI JOMBANG
PROVINSI JAWA TIMUR
INSTRUKSI BUPATI JOMBANG
NOMOR …….TAHUN ………
TENTANG
( nama instruksi Bupati )
BUPATI JOMBANG,
Dalam rangka ..........................................................................................................................

...................................................................................................................................................
...................... dengan ini menginstruksikan :
Kepada : 1. ...................................
2. ...................................
3. ...................................
4. dan seterusnya
Untuk :
KESATU :
...................................................................................................................
KEDUA :
...................................................................................................................
KETIGA : dan seterusnya;
Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan
Ditetapkan di ………….
pada tanggal ………….
BUPATI JOMBANG
NAMA JELAS
Jalan. ................................ No. .... Jombang (kode pos)

Telp. (0321) .................... (E-mail) ....................... Website www. ......................
(10)
b. Surat Edaran
BUPATI JOMBANG
PROVINSI JAWA TIMUR
Jombang, .....................
Kepada
Yth. ...............................................
..............................................
di -
............................
SURAT EDARAN
NOMOR ........................
TENTANG
.......................................................
.......................................................
..................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
..................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
..................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
..................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
BUPATI JOMBANG
NAMA JELAS

(11)

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. .............................. Nomor ...... Jombang .............(Kode Pos )
Telp. (0321) .......... Fax. ......... E-mail ............. www. .............go.id
Jombang, ...........................
Kepada
Yth. ...............................................
..............................................
di -
............................
SURAT EDARAN
NOMOR ........................
TENTANG
.......................................................
.......................................................
..................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
..................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
..................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
..................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
a.n. BUPATI JOMBANG

SEKRETARIS DAERAH
NAMA JELAS
Pangkat
NIP
(12)
c. Surat Biasa
BUPATI JOMBANG
PROVINSI JAWA TIMUR
Jombang, ................................
Kepada
Nomor : ......... Yth. ..................................................
Sifat : ......... ..................................................
Lampiran : ......... di -
Hal : ......... ...................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
BUPATI JOMBANG
NAMA JELAS

(13)

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. .......................................... Nomor ...... Jombang (Kode Pos )
Telp. (0321) .............. Fax. ......... E-mail .............................
Website : www. ..........................................go.id
Jombang, ................................
Kepada
Nomor : ......... Yth. ..................................................
Sifat : ......... ..................................................
Hal : ......... ...................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
a.n. BUPATI JOMBANG

SEKRETARIS DAERAH
NAMA JELAS
Pangkat
NIP
(14)
d. Surat Keterangan
BUPATI JOMBANG
PROVINSI JAWA TIMUR
SURAT KETERANGAN
NOMOR : ....................
Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama : .......................................................
b. Jabatan : Bupati Jombang
dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama/ NIP : .............................. / ......................
b. Pangkat/ Gololngan : .............................. / ......................
c. Jabatan : .......................................................
Maksud : ...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jombang ………………..........
BUPATI JOMBANG
NAMA JELAS

(15)

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (0321) .............. Fax. ......... E-mail .............................
Website : www. ..........................................go.id
SURAT KETERANGAN
NOMOR : ............................
Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama : .......................................................
b. Jabatan : Bupati Jombang
dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama/ NIP : .............................. / ......................
b. Pangkat/ Gololngan : .............................. / ......................
c. Jabatan : .......................................................
Maksud : ...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
a.n. BUPATI JOMBANG

SEKRETARIS DAERAH
NAMA JELAS
Pangkat
NIP
(16)
e. Surat Perintah
BUPATI JOMBANG
PROVINSI JAWA TIMUR
SURAT PERINTAH
NOMOR : ….. ......
Nama : ....................................................
Jabatan : Bupati Jombang
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama : ....................................................
b. NIP : ....................................................
c. Jabatan : ....................................................
Untuk :
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Pada tanggal ...............................
BUPATI JOMBANG
NAMA JELAS

(17)

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (0321) .............. Fax. ......... E-mail .............................
Website : www. ..........................................go.id
SURAT PERINTAH
NOMOR : ….. ......
Nama : ....................................................
Jabatan : Bupati Jombang
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama : ....................................................
b. NIP : ....................................................
c. Jabatan : ....................................................
Untuk :
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
pada tanggal ...............................
a.n. BUPATI JOMBANG

SEKRETARIS DAERAH
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
(18)
f. Surat Izin
BUPATI JOMBANG
PROVINSI JAWA TIMUR
SURAT IZIN BUPATI JOMBANG

NOMOR : ...…..
TENTANG
............................................................
............................................................
Dasar : a. .................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................;
b. .................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.
MEMBERI IZIN :
Kepada :
Nama : ............................................................
Jabatan : ............................................................
Alamat : ............................................................
Untuk : ............................................................
pada tanggal ...............................
BUPATI JOMBANG
NAMA JELAS

(19)

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (0321) .............. Fax. ......... E-mail .............................
Website : www. ..........................................go.id
SURAT IZIN BUPATI JOMBANG

NOMOR : ...…..
TENTANG
............................................................
............................................................
Dasar : a. .................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................;
b. .................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.
MEMBERI IZIN :
Kepada :
Nama : ............................................................
Jabatan : ............................................................
Alamat : ............................................................
Untuk : ............................................................
Ditetapkan di ...............................
pada tanggal ...............................
a.n. BUPATI JOMBANG

SEKRETARIS DAERAH
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
(20)

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (0321) .............. Fax. ......... E-mail .............................
Website : www. ..........................................go.id
SURAT IZIN SEKRETARIS DAERAH

NOMOR : ...…..
TENTANG
............................................................
............................................................
Dasar : a. .................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................;
b. .................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.
MEMBERI IZIN :
Kepada :
Nama : ............................................................
Jabatan : ............................................................
Alamat : ............................................................
Untuk : ............................................................
Ditetapkan di ...............................
pada tanggal ...............................
SEKRETARIS DAERAH
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
(21)
g. Surat Perjanjian
BUPATI JOMBANG
PROVINSI JAWA TIMUR
SURAT PERJANJIAN
NOMOR : ...…..
TENTANG
............................................................
............................................................
Pada hari ..................., Tanggal ................., Bulan ................... dan Tahun ............
bertempat di ....................., kami yang bertanda tangan dibawah ini:
1. ...............................................................................................................................................
1. ...............................................................................................................................................
1. ........................................................................................... PIHAK KE I
2. ...............................................................................................................................................
1. ...............................................................................................................................................
1. ........................................................................................... PIHAK KE II
Pasal ….
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................(isi perjanjian)
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal
tersebut diatas.
PIHAK KE II PIHAK KE I
(Nama Jabatan yang melakukan perjanjian) BUPATI JOMBANG
MATERAI
NAMA JELAS NAMA JELAS

Pangkat
NIP.
SAKSI-SAKSI :
1. .......................................... (tanda tangan)
2. .......................................... (tanda tangan)
3. dan seterusnya

(22)
h. Surat Perintah Tugas
BUPATI JOMBANG
PROVINSI JAWA TIMUR
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : ...…..
Dasar : 1. ..................................................................................................................
Dasar : 1. .................................................................................................................;
asar : 2. ..................................................................................................................
Dasar : 1. .................................................................................................................;
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
1. Nama : .............................................
1. Pangkat/ Gol : ................/............................
NIP : .............................................
Jabatan : .............................................
2. Nama : .............................................
1. Pangkat/ Gol : ................/............................
NIP : .............................................
Jabatan : .............................................
Untuk : 1. ..................................................................................................................
Untuk : 1. .................................................................................................................;
Untuk : 2. ..................................................................................................................
Untuk : 1. .................................................................................................................
Ditetapkan di ...............................
pada tanggal ...............................
BUPATI JOMBANG
NAMA JELAS

(23)

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (0321) .............. Fax. ......... E-mail .............................
Website : www. ..........................................go.id
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : ...…..
Dasar : 1. ..................................................................................................................
Dasar : 1. .................................................................................................................;
asar : 2. ..................................................................................................................
Dasar : 1. .................................................................................................................;
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
1. Nama : .............................................
1. Pangkat/ Gol : ................/............................
NIP : .............................................
Jabatan : .............................................
2. Nama : .............................................
1. Pangkat/ Gol : ................/............................
NIP : .............................................
Jabatan : .............................................
Untuk : 1. ..................................................................................................................
Untuk : 1. .................................................................................................................;
Untuk : 2. ..................................................................................................................
Untuk : 1. .................................................................................................................
Ditetapkan di ...............................
pada tanggal ...............................
a.n. BUPATI JOMBANG

SEKRETARIS DAERAH
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
(24)
i. Surat Perintah Perjalanan Dinas
BUPATI JOMBANG
PROVINSI JAWA TIMUR
Nomor : ......
Lembar ke : ......
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah :

2. Nama pegawai yang diperintahkan
Menjalankan perjalanan :
3. a. Pangkat Golongan dan Ruang :
b. Jabatan :
4. Maksud perjalanan dinas :
5. Alat Angkutan yang dipergunakan :
6. a. Tempat Berangkat :
b. Tempat Tujuan :
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas :
b. Tanggal Berangkat :
c. Tanggal Harus Kembali :
8. Pembebanan Anggaran
a. Instansi :
b. Mata Anggaran :
9. Keterangan Lain-lain :
Di Keluarkan di : ...............................
Pada Tanggal : ...............................
BUPATI JOMBANG
NAMA JELAS
Jalan. ......................................... No. ........ Jombang

Telp. (0321) .................... (E-mail) ............................... Website www. ..................................
(25)
Berangkat dari : .................

(tempat kedudukan) : .................
Pada tanggal : .................
Ke : .................
Kepala : .................
II Tiba di : ....................................... Berangkat dari : .......................................

Pada Tanggal : ....................................... Ke : .......................................
Kepala : ....................................... Pada Tanggal : .......................................
Kepala : .......................................
( ………………………………… ) ( …………………………………. )
III Tiba di : ....................................... Berangkat dari : .......................................

Pada Tanggal : ....................................... Ke : .......................................
Kepala : .......................................
( ………………………………… ) ( …………………………………. )
IV Tiba di : ....................................... Berangkat dari : .......................................

Pada Tanggal : ....................................... Ke : .......................................
Kepala : .......................................
( ………………………………… ) ( …………………………………. )
V Tiba kembali di : ....................................... Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

(tempat kedudukan) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pejabat yang memberi perintah kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya
Pejabat yang memberi perintah
VI CATATAN LAIN LAIN :

(26)

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (0321) .............. Fax. ......... E-mail .............................
Website : www. ..........................................go.id
Nomor : ......
Lembar ke : ......
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah :

2. Nama pegawai yang diperintahkan
Menjalankan perjalanan :
3. a. Pangkat Golongan dan Ruang :
b. Jabatan :
4. Maksud perjalanan dinas :
5. Alat Angkutan yang dipergunakan :
6. a. Tempat Berangkat :
b. Tempat Tujuan :
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas :
b. Tanggal Berangkat :
c. Tanggal Harus Kembali :
8. Pembebanan Anggaran
a. Instansi :
b. Mata Anggaran :
9. Keterangan Lain-lain :
Di Keluarkan di : ...............................
Pada Tanggal : ...............................
SEKRETARIS DAERAH
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
(27)
Berangkat dari : .................

(tempat kedudukan) : .................
Pada tanggal : .................
Ke : .................
Kepala : .................
II Tiba di : ....................................... Berangkat dari : .......................................

Pada Tanggal : ....................................... Ke : .......................................
Kepala : .......................................
( ………………………………… ) ( …………………………………. )
III Tiba di : ....................................... Berangkat dari : .......................................

Pada Tanggal : ....................................... Ke : .......................................
Kepala : .......................................
( ………………………………… ) ( …………………………………. )
IV Tiba di : ....................................... Berangkat dari : .......................................

Pada Tanggal : ....................................... Ke : .......................................
Kepala : .......................................
( ………………………………… ) ( …………………………………. )
V Tiba kembali di : ....................................... Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

(tempat kedudukan) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pejabat yang memberi perintah kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya
Pejabat yang memberi perintah
VI CATATAN LAIN LAIN :

(28)
j. Surat Kuasa
BUPATI JOMBANG
PROVINSI JAWA TIMUR
SURAT KUASA
NOMOR : ............................
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama : .............................................................
b. Jabatan : .............................................................
MEMBERI KUASA :
Kepada :
a. N a m a : ...........................................................
b. Jabatan : ...........................................................
c. NIP : ...........................................................
Untuk :
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Jombang, .............................
Yang diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa
BUPATI JOMBANG

Pangkat
NIP.

(29)

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (0321) .............. Fax. ......... E-mail .............................
Website : www. ..........................................go.id
SURAT KUASA
NOMOR : ............................
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama : .............................................................
b. Jabatan : .............................................................
MEMBERI KUASA :
Kepada :
a. N a m a : ...........................................................
b. Jabatan : ...........................................................
c. NIP : ...........................................................
Untuk :
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Jombang, .............................
Yang diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa

SEKRETARIS DAERAH

Pangkat Pangkat
NIP. NIP
(30)
k. Surat Undangan
BUPATI JOMBANG
PROVINSI JAWA TIMUR
Jombang, ................................
Kepada
Nomor : ......... Yth. ..................................................
Sifat : ......... ..................................................
Hal : UNDANGAN ...................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
...........................................................................................
Hari : .................................
Tanggal : .................................
Pukul : .................................
Tempat : .................................
Acara : .................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
BUPATI JOMBANG
NAMA JELAS
Catatan : .........................................
Catatan : .........................................

(31)

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (0321) .............. Fax. ......... E-mail .............................
Website : www. ..........................................go.id
Jombang, ................................
Kepada
Nomor : ......... Yth. ..................................................
Sifat : ......... ..................................................
Hal : UNDANGAN ...................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
...........................................................................................
Hari : .................................
Tanggal : .................................
Pukul : .................................
Tempat : .................................
Acara : .................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
SEKRETARIS DAERAH
NAMA JELAS
Pangkat
NIP
Catatan : .........................................
Catatan : .........................................
(32)
l. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas
BUPATI JOMBANG
PROVINSI JAWA TIMUR
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR ..................
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ......................................
NIP : ......................................
Pangkat/Golongan : ......................................
Jabatan : ......................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : ......................................
NIP : ......................................
Jabatan : ......................................
Yang diangkat berdasarkan Surat Peraturan .................................... Nomor : ...............

terhitung .......................... telah nyata menjalankan tugas sebagai
...................................................................... di ......................................................
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini
ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung
kerugian tersebut.
Jombang, ............................................
BUPATI JOMBANG
NAMA JELAS

(33)

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (0321) .............. Fax. ......... E-mail .............................
Website : www. ..........................................go.id
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR ..................
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ......................................
NIP : ......................................
Jabatan : ......................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : ......................................
NIP : ......................................
Jabatan : ......................................
Yang diangkat berdasarkan Surat Peraturan .................................... Nomor : ...............

terhitung .......................... telah nyata menjalankan tugas sebagai
...................................................................... di ......................................................
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini
ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung
kerugian tersebut.
SEKRETARIS DAERAH
NAMA JELAS
Pangkat
NIP
(34)
m. Surat Panggilan
BUPATI JOMBANG
PROVINSI JAWA TIMUR
Jombang, ................................
Kepada
Nomor : ......... Yth. ..................................................
Sifat : ......... ..................................................
Hal : Panggilan ...................................
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di ....................................................

................................................................................ pada :
Hari : ..................................................................................
Tanggal : ..................................................................................
Pukul : ..................................................................................
Tempat : ..................................................................................
Menghadap
Kepada : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................
Untuk : ..................................................................................
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.
BUPATI JOMBANG
NAMA JELAS

(35)

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (0321) .............. Fax. ......... E-mail .............................
Website : www. ..........................................go.id
Jombang, ................................
Kepada
Nomor : ......... Yth. ..................................................
Sifat : ......... ..................................................
Hal : Panggilan ...................................
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di .....................................................

................................................................................ pada :
Hari : ..................................................................................
Tanggal : ..................................................................................
Pukul : ..................................................................................
Tempat : ..................................................................................
Menghadap
Kepada : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................
Untuk : ..................................................................................
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.
a.n. BUPATI JOMBANG

SEKRETARIS DAERAH
NAMA JELAS
Pangkat
NIP
(36)
n. Nota Dinas

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (0321) .............. Fax. ......... E-mail .............................
Website : www. ..........................................go.id
NOTA DINAS
Kepada : .............................................
Dari : .............................................
Tanggal : .............................................
Nomor : .............................................
Sifat : .............................................
Lampiran : .............................................
Hal : .............................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
SEKRETARIS DAERAH
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
(37)
o. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (0321) .............. Fax. ......... E-mail .............................
Website : www. ..........................................go.id
Jombang, ……………...…
Kepada
Nomor : ......................... Yth. Bupati Jombang
di -
JOMBANG
NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Disampaikan dengan hormat : Konsep ....................................

Tentang : ..................................................
Catatan : ..................................................
Lampiran : ..................................................
Untuk mohon persetujuan dan
tanda tangan atas : ..................................................
DISPOSISI PIMPINAN SEKRETARIS DAERAH
Tindak lanjut staf NAMA JELAS

Pangkat
NIP.
Catatan : Coret yang tidak perlu.

(38)
SEKRETARIAT DAERAH KABUPATEN JOMBANG

ASISTEN ......................................
Jombang, ……………...…
Kepada
Nomor : ......................... Yth. Sekretaris Daerah
di -
JOMBANG

Tentang : ..................................................
Catatan : ..................................................
Lampiran : ..................................................
DISPOSISI PIMPINAN ASISTEN ..........................................
NAMA JELAS
Tindak lanjut staf Pangkat
NIP.

(39)
SEKRETARIAT DAERAH KABUPATEN JOMBANG

BAGIAN ..................................
Jombang, ……………...…
Kepada
Nomor : ......................... Yth. Asisten ................................
di -
JOMBANG

Tentang : ..................................................
Catatan : ..................................................
Lampiran : ..................................................
DISPOSISI PIMPINAN KEPALA BAGIAN ..................
Tindak lanjut staf NAMA JELAS

Pangkat
NIP.

(40)
p. Lembar Disposisi

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (0321) .............. Fax. ......... E-mail .............................
Website : www. ..........................................go.id
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : ....................... Diterima tgl. : .......................

No. Surat : ....................... No. Agenda : .......................
Tgl. Surat : ....................... Sifat : .......................
 Sangat segera  Segera  Rahasia
Perihal :
Diteruskan kepada Sdr.: Dengan hormat harap:

 ...........................................  Tanggapan dan Saran
 ...........................................  Proses lebih lanjut
 ...........................................  Koordinasi/konfirmasikan
dan seterusnyanya ……….  ..........................................
 ..........................................
Catatan :
Nama Jabatan
Paraf dan tanggal
Nama Pejabat
(41)
q. Telaahan Staf

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (0321) .............. Fax. ......... E-mail .............................
Website : www. ..........................................go.id
TELAAHAN STAF
Kepada : .....................................
Dari : .....................................
Tanggal : .....................................
Nomor : .....................................
Lampiran : .....................................
Hal : .....................................
I. Persoalan
II. Praanggapan
III. Fakta -fakta yang mempengaruhi
IV. Pembahasan/Analisis
V. Kesimpulan
VI. Saran
Jombang, .................
SEKRETARIS DAERAH
NAMA JELAS
1. Pangkat
2. NIP
(42)
r. Pengumuman
BUPATI JOMBANG
PROVINSI JAWA TIMUR
PENGUMUMAN
NOMOR : .......................
TENTANG
....................................................................
....................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
.........................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
.........................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
.........................................................................................................................
Ditetapkan di ................................
pada tanggal ................................
BUPATI JOMBANG
NAMA JELAS

(43)

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (0321) .............. Fax. ......... E-mail .............................
Website : www. ..........................................go.id
PENGUMUMAN
NOMOR : .......................
TENTANG
....................................................................
....................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
.........................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
.........................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
.........................................................................................................................
Ditetapkan di ................................
pada tanggal ................................
a.n. BUPATI JOMBANG

SEKRETARIS DAERAH
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
(44)
s. Laporan

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (0321) .............. Fax. ......... E-mail .............................
Website : www. ..........................................go.id
LAPORAN
TENTANG
...............................................................................................
...............................................................................................
I. Pendahuluan
A. Umum/Latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. Kegiatan Yang Dilaksanakan
III. Hasil yang dicapai
IV. Kesimpulan dan Saran
V. Penutup
Dibuat di :...............................
pada tanggal ...............................
SEKRETARIS DAERAH
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
(45)
t. Rekomendasi
BUPATI JOMBANG
PROVINSI JAWA TIMUR
REKOMENDASI ..........................................................
NOMOR : .......................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
.........................................................................................................................
a. ................................................................................................................................................
a. ................................................................................................................................................
a. ................................................................................................................................................
b. ................................................................................................................................................
a. ................................................................................................................................................
a. ................................................................................................................................................
c. ................................................................................................................................................
a. ................................................................................................................................................
a. ................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
.........................................................................................................................
Jombang, ....................................
BUPATI JOMBANG
NAMA JELAS

(46)

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (0321) .............. Fax. ......... E-mail .............................
Website : www. ..........................................go.id
REKOMENDASI ..........................................................
NOMOR : .......................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
.........................................................................................................................
a. ................................................................................................................................................
a. ................................................................................................................................................
a. ................................................................................................................................................
b. ................................................................................................................................................
a. ................................................................................................................................................
a. ................................................................................................................................................
c. ................................................................................................................................................
a. ................................................................................................................................................
a. ................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
.........................................................................................................................
Jombang, ..........................
a.n. BUPATI JOMBANG

SEKRETARIS DAERAH
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
(47)
u. Surat Pengantar

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (0321) .............. Fax. ......... E-mail .............................
Website : www. ..........................................go.id
Jombang, ...........................
Kepada
Yth. .............................................
.............................................
di -
.......................................
SURAT PENGANTAR
NOMOR : ....................
Nomor Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal …………..
Penerima Pengirim
SEKRETARIS DAERAH

Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
(48)
v. Formulir Berita
FORMULIR BERITA
Registrasi No : ………………
PANGGILAN JENIS NOMOR DERAJAT
DARI : ..................................................................................
UNTUK : ..................................................................................
TEMBUSAN : ..................................................................................
KLASIFIKASI : SEGERA
Nomor : ........................
...............................................................................................KMA.............................................
....................................................................................................................................................
..............................................................................................................................TTK
AAA TTK ...........................................................................................KMA ................................

AAA TTK ....................................................................................................................................
AAA TTK ..........................................................................................................................TTK
BBB TTK ...........................................................................................KMA ................................

AAA TTK ....................................................................................................................................
AAA TTK ..........................................................................................................................TTK
CCC TTK DAN SETERUSNYANYA TTK HBS
Waktu Lalu Paraf

No.Kode
Terima Kirim Lintas Operator
Pengirim :
Nama :
Jabatan :
Tanda tangan :
(49)
w. Lembaran Daerah
LEMBARAN DAERAH KABUPATEN JOMBANG
Nomor …… Tahun …….. Seri …. Nomor ………..
PERATURAN DAERAH KABUPATEN JOMBANG

Nomor : ………..
TENTANG
……………………………………………………………
……………………………………………………………dan seterusnya
Diundangkan dalam lembaran daerah ……………………………

Nomor ……. Tahun ……..
Seri …….
Tanggal …….
SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN JOMBANG,
NAMA PEJABAT
Pangkat
(50)
x. Berita Daerah
BERITA DAERAH KABUPATEN JOMBANG
Nomor …… Tahun …….. Seri …. Nomor ………..
PERATURAN BUPATI JOMBANG/ KEPUTUSAN BUPATI JOMBANG

Nomor : ………..
TENTANG
……………………………………………………………
……………………………………………………………dan seterusnya
Diundangkan dalam berita daerah ……………………………
Nomor ……. Tahun ……..

Seri …….
Tanggal …….
SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN JOMBANG,
NAMA PEJABAT
Pangkat
(51)
y. Berita Acara
BUPATI JOMBANG
PROVINSI JAWA TIMUR
BERITA ACARA
NOMOR : .....................................
Pada hari ini .................... tanggal ...................... tahun ....................... kami

masing-masing :
1. ....................................................................... yang selanjutnya disebut Pihak Pertama

(memuat Nama, NIP, Pangkat / Golongan, Jabatan dan alamat)
2. ............................................................... yang selanjutnya disebut pihak Kedua
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
..........................................................................................................................
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap … untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.
Dibuat di ....................
Pihak Kedua Pihak Pertama

Nama Jabatan BUPATI JOMBANG

Pangkat
NIP.
Mengetahui/Mengesahkan
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.

(52)
z. Berita Acara

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (0321) .............. Fax. ......... E-mail .............................
Website : www. ..........................................go.id
NOTULEN
Sidang/Rapat : ......................................................................
Hari/Tanggal : ......................................................................
Waktu Panggilan : .......................................................................
Waktu sidang/rapat : .......................................................................
Acara : 1. .............................................................
2. dan seterusnya
3. Penutup.
Pimpinan Sidang/Rapat
Ketua : .........................................................................
Sekretaris : .........................................................................
Pencatat : ..........................................................................
Peserta sidang/rapat : 1. ........................................................................

2. dan seterusnya.
Kegiatan Sidang/Rapat : 1. ........................................................................

2. dan seterusnya.
1. Kata Pembukaan : ........................................................................

2. Pembahasan : ........................................................................
3. Peraturan : ........................................................................
PIMPINAN SIDANG/RAPAT
NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
(53)
aa. Memo
BUPATI JOMBANG
PROVINSI JAWA TIMUR
MEMO
Dari : ...................................................
Kepada : .......................................................
ISI : ................................................................................................
ISI : ................................................................................................
ISI : ................................................................................................
ISI : ................................................................................................
ISI : ................................................................................................
ISI : ................................................................................................
ISI : ................................................................................................
ISI : ................................................................................................
ISI : ................................................................................................
ISI : ................................................................................................
ISI : ................................................................................................
Jombang, .............................
BUPATI JOMBANG
Tanda atau Paraf

Nama Jelas

(54)
bb. Daftar Hadir

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (0321) .............. Fax. ......... E-mail .............................
Website : www. ..........................................go.id
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari : ...................................................................................
Tanggal : ...................................................................................
Jam : ...................................................................................
Tempat : ...................................................................................
Acara : ...................................................................................
TANDA
NOMOR JABATAN PANGKAT KETERANGAN
TANGAN
1.
2.
3.
dan seterusnya
Jombang, ..........................................
NAMA JABATAN
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
(55)

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (0321) .............. Fax. ......... E-mail .............................
Website : www. ..........................................go.id
DAFTAR HADIR
BULAN : .................................
MINGGU : .................................
TANGGAL
PANGKAT/
NO. NAMA KET.
GOL
P S P S P S P S P S
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Kepala Sub Bagian/

Sekretaris
Jombang, ..........................................
NAMA JABATAN
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
(56)
(56)
cc. Piagam
BUPATI JOMBANG
PROVINSI JAWA TIMUR
PIAGAM PENGHARGAAN
Nomor : .................................
Bupati Jombang dengan ini memberikan penghargaan kepada :
Nama : ..............................................................
Tempat/Tanggal lahir : ..............................................................
NIP/NRP : ..............................................................
Jabatan : ..............................................................
Instansi : ..............................................................
...........................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
Jombang, .............................
BUPATI JOMBANG
Tanda atau Paraf

Nama Jelas
(57)
dd. Sertifikat
BUPATI JOMBANG
PROVINSI JAWA TIMUR
SERTIFIKAT
Diberikan kepada :
Nama : ………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………
Instansi : ………………………………………………………
Sebagai/ Atas partisipasinya dalam .................................. yang diselenggarakan oleh
............................................................ dari tanggal ................... s.d. .............................
...................................... bertempat di .............................................................................
Jombang, ............................................
BUPATI JOMBANG
NAMA JELAS
(58)
(58)
ee. Surat Tanda Tamat Pendidikan Dan Pelatihan
BUPATI JOMBANG
PROVINSI JAWA TIMUR
SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Nomor : ...............................
Bupati Jombang berdasarkan .......................................................................................... dan ketentuan-ketentuannya menyatakan bahwa :
Nama : ...........................................................................................
Tempat/Tanggal lahir : .................................../..................................
Pas Foto NIP/NRP : 000000000/0000
4x6 Pangkat/Gol. Ruang : ................................../....................................
Jabatan : ...........................................................................................
Instansi : ............................................................................................
Kualifikasi : LULUS
Pada Pendidikan dan Pelatihan ...................... Kabupaten Jombang yang diselenggarakan oleh Badan Pendidikan dan Pelatihan Kabupaten/ Jombang di
........................................ dari tanggal .......... sampai dengan ...... yang meliputi ....................................
Jmbang, .............................................
BUPATI JOMBANG
NAMA
(59)
Bagian belakang
AGENDA PEMBELAJARAN
TEMA
Umum : (ditentukan Badan Diklat Depdagri) .............................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue actual setempat) ..............................................
....……….……………………...........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
Jombang, ............................................
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH,

PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
KABUPATEN JOMBANG
NAMA PEJABAT
PANGKAT
NIP.
(60)
BUPATI JOMBANG
PROVINSI JAWA TIMUR
SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Nomor : ...............................
Bupati Jombang berdasarkan .......................................................................................... dan ketentuan-ketentuannya menyatakan bahwa :
Nama : ...........................................................................................
Tempat/Tanggal lahir : .................................../..................................
Pas Foto NIP/NRP : 000000000/0000
4x6 Pangkat/Gol. Ruang : ................................../....................................
Jabatan : ...........................................................................................
Instansi : ............................................................................................
Kualifikasi : LULUS
Pada Pendidikan dan Pelatihan ...................... Kabupaten Jombang yang diselenggarakan oleh Badan Pendidikan dan Pelatihan Kabupaten/ Jombang di
........................................ dari tanggal .......... sampai dengan ...... yang meliputi ....................................
Jombang, .............................................
a.n. BUPATI JOMBANG

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH,
KABUPATEN JOMBANG
NAMA
Bagian belakang
(61)
AGENDA PEMBELAJARAN
TEMA
Umum : (ditentukan Badan Diklat Depdagri) .............................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue actual setempat) ..............................................
....……….……………………...........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
Jombang, .............................................
KEPALA BIDANG DIKLAT
NAMA PEJABAT
PANGKAT
NIP.
(62)
(62)
CONTOH FORMAT MAP

PERANGKAT DAERAH
___________________
___________________
3. PENEMPATAN a.n, u.b, u.p, Plt, Plh DAN Pj
a. Penggunaan “a.n.”:
a.n. BUPATI JOMBANG a.n. CAMAT............................ a.n. LURAH ........................
SEKRETARIS DAERAH, SEKRETARIS CAMAT, SEKRETARIS LURAH,
Jalan. ............…Nomor .....

NAMA JELAS NAMA
Telp. (0321) .......... JELAS
E-mail NAMA JELAS
Pangkat Pangkat Pangkat
NIP.
.................... Website NIP.
www. ................ NIP.
b. Penggunaan “u.b.”:
a.n. BUPATI JOMBANG a.n. BUPATI JOMBANG

SEKRETARIS DAERAH SEKRETARIS DAERAH
u.b. u.b.
ASISTEN ADMINISTRASI UMUM, KEPALA BAGIAN HUKUM,

Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
c. Penggunaan “Plt.”:
Plt. BUPATI JOMBANG Plt. KEPALA DINAS. ...........................

WAKIL BUPATI, SEKRETARIS,

Pangkat
NIP.
(63)
d. Penggunaan “Plh”:
Plh. BUPATI JOMBANG Plh. KEPALA DINAS ...........................

WAKIL BUPATI SEKRETARIS

Pangkat
NIP.
e. Penggunaan “Pj.”:
Pj. BUPATI JOMBANG
NAMA JELAS
4. PARAF
a. Pembubuhan Paraf Hierarkhis.

1. Naskah Dinas sebelum ditandatangani oleh Bupati, Wakil Bupati,
atau Kepala Perangkat Daerah harus diparaf terlebih dahulu oleh
pejabat pimpinan secara berjenjang.
2. Penempatan paraf tersebut pada lembar terakhir naskah dinas
sesuai arah jarum jam dimulai dari sebelah kiri nama pejabat yang
menandatangani, atau pada pada kotak paraf berbentuk matrik
ukuran panjang 7 cm x lebar 6 cm di sebelah kiri nama pejabat
yang menandatangani.
Contoh :
paraf hierarkhis naskah

Contoh paraf hierarkhis
dinas yang perlu
naskah dinas yang perlu
ditandatangani oleh Kepala
ditandatangani oleh BUPATI
Perangkat Daerah
No. Pejabat Paraf Tanggal No. Pejabat Paraf Tanggal

1
1. Sekretaris Daerah Sekretaris
2
2. Asisten Kepala Bidang
3 Kepala Seksi/
3. Kepala PD
Kepala Sub
Sekretaris/Kabag TU Bidang/ Kepala
4.
/Kasubag TU Sub Bagian
3. Naskah dinas yang konsepnya dibuat oleh pejabat yang akan

menandatangani naskah dinas tersebut tidak memerlukan paraf.
4. Paraf untuk Surat Perintah Perjalanan Dinas, dibubuhkan pada
lembar pertama.
(64)
5. Untuk keamanan isi naskah dinas yang jumlahnya lebih dari satu
halaman, sebelum naskah dinas tersebut ditandatangani oleh
pejabat yang berwenang maka harus dibubuhkan paraf pejabat
pengolah pada sudut kanan bawah setiap halaman.
6. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum/surat
yang lebih dari satu lembar, setiap lembarnya diparaf pada pojok
kiri kertas bagian bawah.
b. Pembubuhan paraf koordinasi.

1. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang
materinya menyangkut kepentingan unit lain sebelum
ditandatangani oleh pejabat yang berwenang harus diparaf terlebih
dahulu oleh unit pengolah, unit lain yang terkait dan bagian
hukum pada setiap lembar naskah.
2. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang materinya
menyangkut kepentingan unit lain sebelum ditandatangani oleh
pejabat yang berwenang harus diparaf terlebih dahulu oleh unit
pengolah, unit lain yang terkait pada lembar terakhir naskah.
Contoh : Pembubuhan Paraf Secara Koordinasi.
No. Pejabat Paraf Tanggal
1. Sekretaris Daerah 
2. Asisten Sekretaris Daerah 
1. 
Kepala SKPD terkait
3. 2 
3. dst.
Sekretaris/Kabag
4.
TU/Kasubbag TU
5. BENTUK UKURAN DAN ISI STEMPEL
menggunakan lambang tidak menggunakan lambang
Lambang
Negara/ 2,7cm 3,8c 4 cm 1 cm
Daerah m
(65)
Contoh stempel :
a. Stempel jabatan b. Stempel Staf Ahli
c. Stempel Perangkat Daerah
d. Stempel UPT e. Stempel Satuan Pendidikan

(66)
f. Stempel Puskesmas g. Stempel Wilayah Kerja Pendidikan
h. Stempel Kelurahan
f. Stempel SKPD untuk keperluan tertentu.
0,5 cm 1,2 cm 1,7cm 1,8 cm
Contoh stempel untuk KTP dengan skala 4 : 1.
6. KOP NASKAH DINAS

Kop naskah dinas menggunakan huruf Arial dengan perbandingan
huruf tulisan nama Pemerintah Kabupaten Jombang dan nama
Perangkat Daerah adalah 3 : 4.
Contoh kop naskah dinas Bupati
BUPATI JOMBANG
PROVINSI JAWA TIMUR
(67)
Contoh kop naskah dinas Staf Ahli Bupati

STAF AHLI BUPATI
Jl. .................................................. Nomor ....... Jombang (kode pos)
Telp. 0321 .................. fax . ........................E-mail .........................
Website : www. .....................................
Contoh kop naskah dinas Perangkat Daerah

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. 0321 .................. fax . ........................E-mail .........................
Website : www. .....................................

SEKRETARIAT DPRD
Telp. 0321 .................. fax . ........................E-mail .........................
Website : www. .....................................

DINAS PERHUBUNGAN
Telp. 0321 .................. fax . ........................E-mail .........................
Website : www. .....................................

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH,
Telp. 0321 .................. fax . ........................E-mail .........................
Website : www. .....................................

INSPEKTORAT
Telp. 0321 .................. fax . ........................E-mail .........................
Website : www. .....................................

KECAMATAN MEGALUH
Telp. 0321 .................. fax . ........................E-mail .........................
Website : www. .....................................
(68)
Contoh kop naskah dinas UPT

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
UPT LABORATORIUM PENGUJIAN KONSTRUKSI
Telp. 0321 .................. fax . ........................E-mail .........................
Website : www. .....................................
Contoh kop naskah dinas Satuan Pendidikan

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMPN 1 JOMBANG
Telp. 0321 .................. fax . ........................E-mail .........................
Website : www. .....................................

SDN KADEMANGAN I
Telp. 0321 .................. fax . ........................E-mail .........................
Website : www. .....................................
Contoh kop naskah dinas Wilayah Kerja Pendidikan

WILAYAH KERJA PENDIDIKAN KECAMATAN MOJOAGUNG
Telp. 0321 .................. fax . ........................E-mail .........................
Website : www. .....................................
Contoh kop naskah dinas Wilayah Kerja Puskesmas

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PULOREJO
Telp. 0321 .................. fax . ........................E-mail .........................
Website : www. .....................................
Contoh kop naskah dinas Kelurahan

KECAMATAN JOMBANG
KELURAHAN JELAKOMBO
Telp. 0321 .................. fax . ........................E-mail .........................
Website : www. .....................................
(69)
7. KOP SAMPUL NASKAH DINAS
Contoh kop sampul naskah dinas Bupati
BUPATI JOMBANG

Telp. (0321) .............. Fax. ......... E-mail .............................
Website : www. ..........................................go.id
Kepada
Nomor : ................... Yth. Sdr. ………………………
di –
Stempel …………………
Kode Pos
Contoh kop sampul naskah dinas Staf Ahli Bupati

STAF AHLI BUPATI
Telp. (0321) .............. Fax. ......... E-mail .............................
Website : www. ..........................................go.id
Kepada
Nomor : ................... Yth. Sdr. ………………………
di –
Kode Pos
Contoh kop sampul naskah dinas Perangkat Daerah

SEKRETARIAT DAERAH
Telp. (0321) .............. Fax. ......... E-mail .............................
Website : www. ..........................................go.id
Kepada
Nomor : ................... Yth. Sdr. ………………………
di –
Kode Pos
(70)

SEKRETARIAT DPRD
Telp. (0321) .............. Fax. ......... E-mail .............................
Website : www. ..........................................go.id
Kepada
Nomor : ................... Yth. Sdr. ………………………
di –
Kode Pos

DINAS PERHUBUNGAN
Telp. (0321) .............. Fax. ......... E-mail .............................
Website : www. ..........................................go.id
Kepada
Nomor : ................... Yth. Sdr. ………………………
di –
Kode Pos

Telp. (0321) .............. Fax. ......... E-mail .............................
Website : www. ..........................................go.id
Kepada
Nomor : ................... Yth. Sdr. ………………………
di –
Kode Pos

INSPEKTORAT
Telp. (0321) .............. Fax. ......... E-mail .............................
Website : www. ..........................................go.id
Kepada
Nomor : ................... Yth. Sdr. ………………………
di –
Kode Pos
(71)

KECAMATAN MEGALUH
Telp. (0321) .............. Fax. ......... E-mail .............................
Website : www. ..........................................go.id
Kepada
Nomor : ................... Yth. Sdr. ………………………
di –
Kode Pos
Contoh kop sampul naskah dinas UPT

Telp. (0321) .............. Fax. ......... E-mail .............................
Website : www. ..........................................go.id
Kepada
Nomor : ................... Yth. Sdr. ………………………
di –
Kode Pos
Contoh kop sampul naskah dinas Satuan Pendidikan

DINAS PENDIDIKAN
SMPN 1 JOMBANG
Telp. (0321) .............. Fax. ......... E-mail .............................
Website : www. ..........................................go.id
Kepada
Nomor : ................... Yth. Sdr. ………………………
di –
Kode Pos

DINAS PENDIDIKAN
SDN KADEMANGAN I
Telp. (0321) .............. Fax. ......... E-mail .............................
Website : www. ..........................................go.id
Kepada
Nomor : ................... Yth. Sdr. ………………………
di –
Kode Pos
(72)
Contoh kop sampul naskah dinas Wilayah Kerja Pendidikan

DINAS PENDIDIKAN
WILAYAH KERJA PENDIDIKAN KECAMATAN MOJOAGUNG
Telp. (0321) .............. Fax. ......... E-mail .............................
Website : www. ..........................................go.id
Kepada
Nomor : ................... Yth. Sdr. ………………………
di –
Kode Pos
Contoh kop sampul naskah dinas Puskesmas

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PULOREJO
Telp. (0321) .............. Fax. ......... E-mail .............................
Website : www. ..........................................go.id
Kepada
Nomor : ................... Yth. Sdr. ………………………
di –
Kode Pos
Contoh kop sampul naskah dinas Kelurahan

KECAMATAN JOMBANG
KELURAHAN JELAKOMBO
Telp. (0321) .............. Fax. ......... E-mail .............................
Website : www. ..........................................go.id
Kepada
Nomor : ................... Yth. Sdr. ………………………
di –
Kode Pos
(73)
8. BENTUK, UKURAN DAN ISI PAPAN NAMA
Papan nama satuan kerja perangkat daerah berbentuk empat persegi

panjang berbentuk segi empat.
Contoh :
Perbandingan ukuran huruf 3 : 4.

a. Ukuran huruf “ 3 “ untuk tulisan PEMERINTAH KABUPATEN
JOMBANG.
b. Ukuran huruf “ 4 “ untuk tulisan nama satuan kerja perangkat
daerah.
Bahan papan nama satuan kerja perangkat daerah disesuaikan

dengan kebutuhan daerah, misalnya dari bahan kayu, beton,
seng/plat dan lain sebagainya.
Bahan huruf papan nama diatur sesuai kebutuhan, dapat
menggunakan cat atau dari bahan lain seperti seng/plat atau semen
dan lain sebagainya.
Contoh papan nama Kantor Bupati
KANTOR BUPATI JOMBANG

Jalan ........................... Nomor ....... Jombang (kode pos)
Telp. (0321) .....................
(74)
Contoh papan nama Perangkat Daerah

DINAS PERHUBUNGAN

Telp. (0321) .....................


Telp. (0321) .....................

KECAMATAN MOJOAGUNG

Telp. (0321) .....................
Contoh papan nama UPT

Telp. (0321) .....................
(75)
Contoh papan nama Satuan Pendidikan

SMPN 1 JOMBANG
Telp. (0321) .....................
Contoh papan nama Wilayah Kerja Pendidikan

WILAYAH KERJA PENDIDIKAN
KECAMATAN MOJOAGUNG
Telp. (0321) .....................
Contoh papan nama Puskesmas

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PULOREJO
Telp. (0321) .....................
Contoh papan nama Kelurahan

KECAMATAN JOMBANG
KELURAHAN JELAKOMBO
Telp. (0321) .....................
(76)
Contoh papan nama yang terletak satu atap/satu komplek
1. BADAN ...........................
2. DINAS .............................

Telp. (0321) .....................
BUPATI JOMBANG,
E:\HUKUM 1\HUKUM I\PERATURAN BUPATI\PERATURAN BUPATI 2018\TND 2018\Lampiran Tata Naskah Dinas 2018.docx

Tata Naskah Perbup

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah Perbup

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUPATI JOMBANG

PROVINSI JAWA TIMUR

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : bahwa untuk meningkatkan tertib administrasi dan

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang

8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 12 Tahun 2017

14. Wilayah Kerja adalah unit kerja non struktural untuk

30. Peraturan Daerah adalah naskah dinas dalam bentuk dan

46. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas adalah naskah

67. Kode Komponen, adalah nomor kode wilayah kearsipan

Ruang lingkup dalam Peraturan Bupati ini adalah:

(6) Asas kecepatan dan ketepatan sebagaimana dimaksud dalam

6) waktu penerimaan; dan

(7) Pengiriman naskah dinas surat keluar yaitu:

(1) Wakil Bupati menandatangani naskah dinas dalam bentuk

(2) Wakil Bupati atas nama Bupati menandatangani naskah

m. nota pengajuan konsep naskah dinas;

Stempel Perangkat Daerah sebagaimana dimaksud dalam

(1) Stempel perangkat daerah untuk keperluan tertentu

(1) Stempel Perangkat Daerah sebagaimana dimaksud pada

(4) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel Wilayah

(4) Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud pada Pasal 50

(2) Sampul naskah dinas Staf Ahli Bupati sebagaimana

(2) Papan nama sebagaimana dimaksud pada Pasal 56 huruf b,

BERITA DAERAH KABUPATEN JOMBANG TAHUN 2018 NOMOR /E

BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS, PENEMPATAN

1. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS PRODUK HUKUM

PERATURAN DAERAH KABUPATEN JOMBANG

(nama peraturan daerah)

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. bahwa .......;

Dengan Persetujuan Bersama

Menetapkan : PERATURAN DAERAH KABUPATEN JOMBANG TENTANG (nama

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN JOMBANG TAHUN … NOMOR …

NOREG PERATURAN DAERAH KABUPATEN JOMBANG PROVINSI JAWA TIMUR :

Salinan sesuai dengan aslinya

PERATURAN BUPATI JOMBANG

(nama Peraturan Bupati)

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. bahwa .......................;

Menetapkan : PERATURAN BUPATI JOMBANG TENTANG (nama Peraturan

Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan:

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan

BERITA DAERAH KABUPATEN JOMBANG TAHUN … NOMOR …

Salinan sesuai dengan aslinya

c. Peraturan Bersama Bupati

PERATURAN BERSAMA BUPATI JOMBANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI JOMBANG DAN BUPATI/WALIKOTA ..., (Nama Kabupaten/Kota)

Menimbang : a. bahwa .......................;

Menetapkan : PERATURAN BERSAMA BUPATI JOMBANG DAN

Dalam Peraturan Bersama ini yang dimaksud dengan:

Peraturan Bersama ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan

(Nama Tanpa Gelar dan Pangkat) (Nama Tanpa Gelar dan

Diundangkan di ... (Nama Kab/Kota) Diundangkan di Jombang

BERITA DAERAH KABUPATEN JOMBANG TAHUN ... NOMOR ...

Salinan sesuai dengan aslinya

KEPUTUSAN BUPATI JOMBANG

(Judul Keputusan Bupati)

Menimbang : a. bahwa ........................;