LAMPIRAN

Lampiran 1.

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
Jenis Kelamin : Pria/wanita
Semester :
Fakultas :
Telah diberikan informasi tentang penelitian yang akan dilakukan
dan menyatakan bersedia menjadi responden dalam penelitian skripsi
“Hubungan Tingkat Stres dengan Tingkat Perilaku Merokok pada
Mahasiswa Semester Tujuh di Fakultas Hukum Universitas
Muhammadiyah Surakarta”.

Surakarta, 2015
Responden Penelitian,

(.......................................)
Lampiran 2.
KUESIONER

IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama :
2. Alamat :
4. Umur :
5. Jenis Kelamin : Pria/wanita
6. Fakultas :
7. Semester :
8. Perilaku Merokok : Merokok/tidak pernah

A. Kuesioner L-MMPI
Tulislah () jika pertanyaan ini sesuai dengan perasaan dan keadaan anda
dan tulislah (X) jika pertanyaan di bawah ini tidak sesuai dengan perasaan dan
keadaan anda.
1. ( ) Sesekali saya berfikir hal yang buruk untuk diutarakan.
2. ( ) Kadang-kadang saya merasa ingin mengumpat.
3. ( ) Saya tidak selalu mengutarakan yang benar.
4. ( ) Saya tidak membaca setiap tajuk rencana surat kabar harian.
5. ( ) Saya kadang-kadang marah.
6. ( ) Apa yang dapat saya krjakan hari ini kadang-kadang saya tunda
sampai besok.
7. ( ) Bila saya sedang tidak enak badan, kadang-kadang saya merasa
mudah tersinggung.
8. ( ) Sopan santun saya di rumah tidak sebaik jika saya bersama
9. ( ) Bila saya yakin tidak ada orang yang melihat, mungkin saya
sesekali akan menyelundup nonton tanpa karcis.
10. ( ) Saya lebih senang menang daripada kalah dalam permainan.
 11. ( ) Saya ingin mengenal orang-orang penting karena dengan demikian
saya menjadi orang penting juga.
12. ( ) Saya tidak selalu menyukai setiap orang yang saya kenal.
13. ( ) Kadang-kadang saya menggunjing orang lain.
14. ( ) Saya kadang-kadang memilih orang yang tidak saya kenal dalam
suatu pemilihan.
15. ( ) Sesekali saya tertawa mendengar lelucon porno

B. Perceived Stress Scale (PSS)

Kuesioner berikut ini adalah beberapa pertanyaan yang akan digunakan
untuk mengukur tingkat stres anda. Isilah tanda check list () pada salah satu
kotak :
a) Tidak Pernah :0
b) Hampir Tidak Pernah :1
c) Kadang-kadang :2
d) Cukup Sering :3
e) Sangat Sering :4
No Pertanyaan Skor

0 1 2 3 4

1. Seberapa sering anda merasa terganggu

mengenai sesuatu yang terjadi tanpa
terduga?

2 Seberapa sering anda merasa bahwa tidak

dapat mengendalikan hal-hal penting dalam
kehidupan Anda?
3 Seberapa sering anda merasa gelisah dan
tegang?
4 Seberapa sering anda merasa yakin
mengenai kemampuan anda dalam
 menangani masalah-masalah pribadi anda?
5 Seberapa sering anda merasa bahwa segala
hal-hal yang terjadi berjalan mengikuti
kehendak anda?
6 Seberapa sering anda menemukan bahwa
anda tidak dapat mengatasi segala hal yang
harus anda lakukan?
7 Seberapa sering anda mampu mengontrol
gangguan dalam kehidupan anda?
8 Seberapa sering anda merasa senang dalam
segala hal yang anda lakukan?
9 Seberapa sering anda merasa marah karena
hal-hal yang berada di luar pengawasan
anda?
10 Seberapa sering anda merasa kesulitan yang
menumpuk sehingga anda tidak dapat
mengatasinya?

C. Kuesioner Tingkat Perilaku Merokok

Kuesioner berikut ini adalah beberapa pertanyaan yang akan digunakan

untuk mengukur tingkat perilaku merokok anda. Isilah tanda check list () pada

salah satu kotak J (Jarang), K (Kadang-kadang), SR (Sering) dan SLL (Selalu)

yang menurut anda tepat.

No Pertanyaan J K SR SLL
1 2 3 4
1 Saya mulai merokok setengah jam setelah
bangun pagi setiap harinya supaya merasa
lebih fresh/segar.
2 Saya merokok ditempat-tempat umum
seperti diangkot/bus, di pasar, di rumah
makan, di tempat rekreasi, di pinggir jalan.
3 Saya akan tetap merokok walaupun ada
orang yang terganggu dengan asap rokok
saya
4 Saya merokok bersama teman-teman saya
yang juga merokok.
5 Saya merokok di tempat-tempat pribadi
seperti di kamar tidur, di rumah pada saat
perasaan saya gelisah ataupun galau.
6 Saya merokok di toilet/WC sambil
berfantasi/berangan-angan.
7 Saya akan mencari rokok jika saya tidak
merokok dalam seharinya.
8 Saya merokok kurang dari 10 batang/hari.
9 Saya merokok 11 sampai 20 batang/hari.
10 Saya merokok lebih dari 31 batang/hari.