BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN

3.1.Kasus

Ny. O usia 21 tahun, suku Jawa, agama Islam, pendidikan SMP, pekerjaan IRT,
menikah 1 kali dengan suami nama Tn. C usia 25 tahun, agama Islam, pendidikan
SMP. Ny O dirawat di RS sejak 13 Maret 2019 pukul 11.30 WIB, dan dilakukan
pengkajian : 13 Maret 2019 pukul 11.30 WIB. Berdasarkan “data subjektif “ Ny O
P1A0 melahirkan di rumah pada tanggal 10 Februari 2019, jam 08.00, ditolong
oleh bidan, plasenta lahir spontan tapi tidak lengkap, telah dilakukan manual
plasenta. Pasien sempat mengalami tiba-tiba keluar darah yang banyak sampai 4
kali ganti kain sarung dalam satu malam. Ny O merasa lemah, pusing. “Data
objektif” keadaan umum tampak lemah, kesadaran composmentis, wajah tampak
pucat, konjungtiva anemis, mukosa bibir pecah-pecah dan kering, kuku kebiru-
biruan, ekstremitas dingin, seluruh tubuh tampak pucat, anoreksia, tampak
pengeluaran lokhea dan darah dari jalan lahir disertai selaput plasenta ± 500 cc,
terpasang infus RL botol ke-I drip oksitosin 1 ampul tetesan 28/menit.
Berdasarkan Pemeriksaan TTV, TD 80/50 mmHg, Nadi 79 x/mnt, Respirasi 23
x/mnt, hipertermi suhu 38 celsius. Pemeriksaan labor yang telah dilakukan,
golongan darah O, Haemoglobin 4 gr/dL. Berdasarkan hasil USG terdapat sisa
plasenta di cavum uteri. Analisa medis rest plasenta, potensial syok hipovolemik.
Tn C tampak cemas, mengatakan tidak tahu apa yang harus dilakukan sering
menanyakan kondisi istrinya.

3.2.Pengkajian
a. Identitas pasien
Nama : Ny. O
Umur : 21 tahun
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : IRT
 Suku : Jawa
Diagnosa medis : rest plasenta
Tanggal masuk : 13 Maret 2109

Identitas penanggung jawab

Nama suami :Tn.C
Umur : 25 Tahun
Pendidikan terakhir : SMP
Agama : Islam

b. Keluhan utama
Klien mengeluh lemah dan pusing, serta mengalami perdarahan.

c. Riwayat kesehatan
a.) Riwayat kesehatan Sekarang
klien datang ke rumah sakit pada tanggal 13 maret 2019 dengan
diantar oleh suaminya. Pada saat pengkajian klien mengatakan banyak
mengeluarkan darah sampai empat kali ganti sarung dalam satu
malam. klien juga merasa lemah dan pusing. Saat ini klien berpotensi
mengalami syok hipovolemik, dengan keadaan tampak lemah dengan
kesadaran composmentis, wajah tampak pucat, konjungtiva anemis,
mukosa bibir pecah-pecah dan kering, kuku kebiru-biruan, ektremitas
dingin, anoreksia, dan tampak mengeluarkan lokhea yang berbau.
Sebelumnya klien melahirkan di rumah pada tanggal 10 Februari 2019,
jam 08.00, ditolong oleh bidan, plasenta lahir spontan tapi tidak
lengkap, telah dilakukan manual plasenta.
b.) Riwayat kesehatan dahulu
c.) Riwayat kesehatan keluarga

d. 11 pola fungsi gordon

 1) Pola persepsi manajemen kesehatan
- Klien melahirkan ditolong oleh bidan
- Saat klien merasa keluhan setelah melahirkan, klien diantar oleh
suaminya ke rumah sakit
2) Pola nutrisi metabolik
- Klien mengeluh anoreksia
- Klien tampak lemah dan pucat
3) Pola eliminasi
4) Pola latihan-aktivitas
- Klien merasa lemah dan keadaan umum tampak lemah
- Td : 80/50 mmhg, Nadi : 79×/menit, Respirasi : 23×/menit
5) Pola kognitif perseptual
Kesadaran compos mentis
6) Pola istirahat tidur
7) Pola konsep diri dan persepsi diri
8) Pola peran-hubungan
Klien IRT dan status sebagai istri
9) Pola seksualitas reproduksi
- Riwayat kehamilan klien P1A0
- Tampak pengeluaran lokhea dan darah dari jalan lahir, disertai
selaput plasenta ± 500cc
- Telah dilakukan manual plasenta
- Berdasarkan hasil USG terdapat sisa plasenta di cavum uteri
10) Pola koping-toleransi stress/pertahanan diri
Tn. C tampak cemas, mengatakan tidak tau apa yang harus dilakukan
dan sering menanyakan kondisi istrinya.

11)Pola nilai kepercayaan

e. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : lemah
 Tingkat kesadaran : composmentis
Tekanan Darah : 80/50 mmHg
Nadi : 79x menit
Respirasi : 23 x/ menit
Suhu : 38oC

f. Pemeriksaan penunjang
a. Tes darah lengkap
Golongan darah :O
Hb : 4 g/dl
Leukosit : 20.000
b. USG
Terdapat sisa plasenta di cavum uteri

g. Terapi saat ini

Terpasang infus RL botol ke-I drip oksitosin 1 ampul tetesan 28/ menit

h. Analisa data

Masalah
Data Etiologi Keperawatan
DS: Kehilangan Cairan Hipovolemia
- Klien mengatakan banyak Aktif
mengeluarkan darah sampai
empat kali ganti sarung
dalam satu malam
- Klien merasa lemah dan
pusing
DO:
- Wajah tampak pucat
- Terdapat konjungtiva
 anemis
- Mukosa bibir pecah-pecah
dan kering
- Kuku kebiru-biruan,
ektremitas dingin, seluruh
tubuh tampak pucat
DO: Proses Penyakit : Hipertermi
- Suhu : 38oC Infeksi
- Tekanan Darah: 80/90
mmHg
- Hb : 4 gr/dl
- Leukosit : 20.000 sel/mm
- Tampak pengeluaran lokhea
dan darah dari jalan lahir
disertai selaput plasenta
±500𝑐𝑐
DS : Kurang terpaparnya Defisit Pengetahuan
- Tn. C (suami klien) tampak
informasi
cemas dan mengatakan
tidak tahu apa yang harus
dilakukan serta sering
bertanya kondisi istrinya
DO :
Status paritas klien P1A0

3.3.Diagnosa Keperawatan
1. Hipovolemia b.d Kehilangan Cairan Aktif d.d Klien mengatakan banyak
mengeluarkan darah sampai empat kali ganti sarung dalam satu malam,
klien merasa lemah dan pusing, wajah tampak pucat, terdapat konjungtiva
anemis, mukosa bibir pecah-pecah dan kering, kuku kebiru-biruan,
ektremitas dingin, seluruh tubuh tampak pucat.
 2. Hipertermi b.d Proses Penyakit: Infeksi t.d Suhu : 38oC, tekanan Darah:
80/90 mmHg, hb : 4 gr/dl, leukosit : 20.000 sel/mm, tampak pengeluaran
lokhea dan darah dari jalan lahir disertai selaput plasenta ±500𝑐𝑐.
3. Defisit pengetahuan b.d kurang terpaparnya informasi t.d Tn. C tampak
cemas dan mengatakan tidak tahu apa yang harus dilakukan serta sering
bertanya kondisi istrinya, status paritas klien P1A0
3.4 Intervensi Keperawatan

Diagnosa
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
Hipovolemi Tujuan : setelah dilakukan a. Pertahankan intake out
tindakan keperawatan selama put yang adekuat
1x24 jam kekurangan volume b. Monitor status hidrasi
cairan dapat teratasi. c. Monitor TTV
kriteria hasil : d. Dorong masukan oral
a) Tidak ada tanda tanda e. Dorong masukan
dehdrasi makanan atau cairan dan
b) TTV dalam batas normal hitung intake kalori
c) Elastisitas turgor kulit baik, harian
membran mukosa lembab, f. Monitor status nutrisi
tidak ada rasa haus g. Kolaborasi pemberian IV
berlebihan. h. Monitor Hb dan
d) Hb dalam batas normal. Hematokrit
i. Persiapan untuk transfusi
darah.

Hipertermi Tujuan: a. Observasi keadaan umum

Setelah diberikan tindakan 1x24 pasien
jam asuhan keperawatan b. Observasi tanda-tanda
diharapkan masalah hipertermi vital pasien
teratasi. c. Anjurkan pasien untuk
KH: memperbanyak minum
 a. Menunjukkan penurunan
suhu tubuh
b. Akral pasien tidak teraba
hangat/ panas
c. Pasien tampak tidak lemas
d. Mukosa bibir lembab
Defisit Tujuan:
Pengetahuan Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2 kali
pertemuan, diharapkan pasien
dan keluarga menunjukkan
pengetahuan tentang proses
penyakit
KH:
1. Pasien dan keluarga
menyatakan telah memahami
tentang penyakit yang
diderita pasien, bagaimana
kondisi pasien saat ini,
namun tidak berlebihan
d. Anjurkan pasien untuk
banyak istirahat
e. Anjurkan pasien untuk
memakai pakaian yang
tipis
f. Beri kompres hangat di
beberapa bagian tubuh
g. Beri Health Education ke
pasien dan keluarganya
mengenai pengertian,
penanganan, dan terapi
yang diberikan tentang
penyakitnya
h. Kolaborasi/ delegatif
dalam pemberian obat
sesuai indikasi, contohnya
: paracetamol
a. Kaji tingkat pengetahuan
pasien dan keluarga
b. Jelaskan patofisiologi
dari penyakit dan
bagaimana hal tersebut
berhubungan dengan
anatomi dan fisiologi,
dengan cara yang tepat
c. Gambarkan tanda dan
gejala yang biasa muncul
pada penyakit, dengan
cara yang tepat
d. Gambarkan proses
 prognosis dan proram penyakit, dengan cara
pengobatan yang tepat
2. Pasien dan keluarga mampu e. Identifikasi
melaksanakan prosedur kemungkinan penyebab,
penatalaksanaan yang telah dengan cara yang tepat
dijelaskan oleh tenaga f. Sediakan informasi pada
kesehatan secara benar pasien tentang kondisi,
3. Pasien dan keluarga mampu dengan cara yang tepat
menjelaskan kembali apa g. Sediakan informasi bagi
yang telah dijelaskan oleh keluarga tentang
tenaga kesehatan. kemajuan kondisi pasien,
dengan cara yang tepat
h. Diskusikan pilihan terapi
atau penanganan