KALA 1 – KALA 4
Oleh:
OLEH :
NI NENGAH DWI PRATIWI
PO7120313026
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN AJARAN 2019
2. Persalinan buatan adalah proses persalinan dengan bantuan dari tenaga luar,
contohnya vacum dan foresp (ekstrasi forsep)
e. Induksi partus
Dapat pula ditimbulkan dengan jalan gagang laminaria yang dimasukan dalam kanalis
servikalis dengan tujuan merangsang pleksus frankenhauser, amniotomi pemecahan
ketuban), oksitosin drip yaitu pemberian oksitosin menurut tetesan perinfus.
1.3 Pohon Masalah
Nyeri Persalian
Kehamilan Atern atau cukup bulan
Pengeluaran Janin Kala II Kala III Penurunan Horman progesterone dan estrogen Kala IV Uterus tidak berkontraksi
A.5Gejala Persalinan
Tanda-tanda permulaan persalinan adalah Lightening atau settling atau
dropping yang merupakan kepala turun memasuki pintu atas panggul terutama
pada primigravida. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun. Perasaan
sering-sering atau susah buang air kecil karena kandung kemih tertekan oleh
bagian terbawah janin. Perasaan sakit diperut dan dipinggang oleh adanya
kontraksi-kontraksi lemah di uterus (fase labor pains). Servik menjadi lembek,
mulai mendatar dan sekresinya bertambah bisa bercampur darah (bloody show)
(Haffieva, 2011).
a. Timbulnya his persalinan adalah his pembukaan sebagai berikut:
1) Nyeri melingkar dari punggung memancar ke perut bagian depan
2) Teratur
3) Makin lama makin pendek intervalnya dan makin kuat intensitasnya
4) Kalau dibawa berjalan bertambah kuat
5) Mempunyai pengaruh pada pendataran dan atau pembukaaan cervik
His Kala I
1) Kontraksi bersifat simetris
2) Fundal dominan
3) Involunter
4) Intervalnya makin lama makin pendek
5) Diikuti retraksi
6) Kontraksi menimbulkan rasa sakit pada pinggang, pada daerah perut dan
dapat menjalar ke daerah paha
His Kala II
1) His semakin kuat ( Durasi 2 – 3 menit, durasi 50 – 100 detik )
2) His menimbulkan putar paksi dalam, penurunan kepala atau bagian terendah
3) Menimbulkan crowning dan penipisan perineum
4) Adanya dorongan mengedan menyebabkan ekspulsi kepala
A.6Pemeriksaan Diagnostic/Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
1. Pemeriksaan urine protein (Albumin)
Untuk mengetahui adanya risiko pada keadaan preeklamsi maupun adanya
gangguan pada ginjal dilakukan pada trimester II dan III.
2. Pemeriksaan glukosa dalam urine
Menggunakan reagen benedict dan menggunakan diastic.
3. Pemeriksaan darah.
b. Ultrasonografi (USG)
Alat yang menggunakan gelombang ultrasound untuk mendapatkan gambaran dari
janin, plasenta dan uterus.
c. Memakai alat Kardiotokografi (KTG)
Kardiotokografi adalah gelombang ultrasound untuk mendeteksi frekuensi jantung
janin dan tokodynomometer untuk mendeteksi kontraksi uterus kemudian
keduanya direkam pada kertas yang sama sehingga terlihat gambaran keadaan
jantung janin dan kontraksi uterus pada saat yang sama
A.7Penatalaksanaan Medis
a. Penatalaksanaan persalinan kala I
1) Berikan dukungan dan suasana yang menyenangkan bagi parturient
2) Berikan informasi mengenai jalannya proses persalinan kepada parturien dan
pendampingnya.
3) Pengamatan kesehatan janin selama persalinan
a) Pada kasus persalinan resiko rendah, pada kala I DJJ diperiksa setiap 30 menit
dan pada kala II setiap 15 menit setelah berakhirnya kontraksi uterus ( his ).
b) Pada kasus persalinan resiko tinggi, pada kala I DJJ diperiksa dengan frekuensi
yang lbih sering (setiap 15 menit ) dan pada kala II setiap 5 menit.
4) Pengamatan kontraksi uterus
Meskipun dapat ditentukan dengan menggunakan kardiotokografi, namun
penilaian kualitas his dapat pula dilakukan secara manual dengan telapak tangan
penolong persalinan yang diletakkan diatas abdomen (uterus) parturien.
5) Tanda vital ibu
a) Suhu tubuh, nadi dan tekanan darah dinilai setiap 4 jam.
b) Bila selaput ketuban sudah pecah dan suhu tubuh sekitar 37.50 C (“borderline”)
maka pemeriksaan suhu tubuh dilakukan setiap jam.
c) Bila ketuban pecah lebih dari 18 jam, berikan antibiotika profilaksis.
6) Pemeriksaan VT berikut
a) Pada kala I keperluan dalam menilai status servik, stasion dan posisi bagian
terendah janin sangat bervariasi.
b) Umumnya pemeriksaan dalam (VT) untuk menilai kemajuan persalinan
dilakukan tiap 4 jam.
c) Indikasi pemeriksaan dalam diluar waktu yang rutin diatas adalah:
(1) Menentukan fase persalinan.
(2) Saat ketuban pecah dengan bagian terendah janin masih belum masuk PAP
(3) Ibu merasa ingin meneran.
(4) Detik jantung janin mendadak menjadi buruk (< 120 atau > 160 dpm).
7) Makanan oral
a) Sebaiknya pasien tidak mengkonsumsi makanan padat selama persalinan fase
aktif dan kala II. Pengosongan lambung saat persalinan aktif berlangsung sangat
lambat.
b) Penyerapan obat peroral berlangsung lambat sehingga terdapat bahaya aspirasi
saat parturien muntah.
c) Pada saat persalinan aktif, pasien masih diperkenankan untuk mengkonsumsi
makanan cair.
8) Cairan intravena
Keuntungan pemberian cairan intravena selama inpartu:
a) Bilamana pada kala III dibutuhkan pemberian oksitosin profilaksis
pada kasus atonia uteri.
b) Pemberian cairan glukosa, natrium dan air dengan jumlah 60–120 ml
per jam dapat mencegah terjadinya dehidrasi dan asidosis pada ibu.
9) Posisi ibu selama persalinan
a) Pasien diberikan kebebasan sepenuhnya untuk memilih posisi yang
paling nyaman bagi dirinya.
b) Berjalan pada saat inpartu tidak selalu merupakan kontraindikasi.
10) Analgesia
Kebutuhan analgesia selama persalinan tergantung atas permintaan pasien.
11) Lengkapi partogram
a) Keadaan umum parturien ( tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan ).
b) Pengamatan frekuensi – durasi – intensitas his.
c) Pemberian cairan intravena.
d) Pemberian obat-obatan.
12) Amniotomi
a) Bila selaput ketuban masih utuh, meskipun pada persalinan yang diperkirakan
normal terdapat kecenderungan kuat pada diri dokter yang bekerja di beberapa
pusat kesehatan untuk melakukan amniotomi dengan alasan:
(1) Persalinan akan berlangsung lebih cepat.
(2) Deteksi dini keadaan air ketuban yang bercampur mekonium ( yang
merupakan indikasi adanya gawat janin ) berlangsung lebih cepat.
(3) Kesempatan untuk melakukan pemasangan elektrode pada kulit kepala
janin dan prosedur pengukuran tekanan intrauterin.
b) Namun harus dingat bahwa tindakan amniotomi dini memerlukan observasi yang
teramat ketat sehingga tidak layak dilakukan sebagai tindakan rutin.
13) Fungsi kandung kemih
Distensi kandung kemih selama persalinan harus dihindari oleh karena dapat:
a) Menghambat penurunan kepala janin
b) Menyebabkan hipotonia dan infeksi kandung kemih
c) Carley dkk (2012) menemukan bahwa 51 dari 11.322 persalinan
pervaginam mengalami komplikasi retensio urinae (1 : 200 persalinan).
d) Faktor resiko terjadinya retensio urinae pasca persalinan:
(1) Persalinan pervaginam operatif
(2) Pemberian analgesia regional
KEGIATAN
38. Jika plasenta terlihat di introitus vagina, melanjutkan kelahiran plasenta dengan
menggunakan kedua tangan. Memegang plasenta dengan dua tangan dan dengan
hati-hati memutar plasenta hingga selaput ketuban terpilin. Dengan lembut
perlahan melahirkan selaput ketuban tersebut.
- Jika selaput ketuban robek, memakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau
steril dan memeriksa vagina dan serviks ibu dengan seksama. Menggunakan
jari-jari tangan atau klem atau forseps disinfeksi tingkat tinggi atau steril untuk
melepaskan bagian selapuk yang tertinggal.
Pemijatan Uterus
39. Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, melakukan masase uterus,
meletakkan telapak tangan di fundus dan melakukan masase dengan gerakan
melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi (fundus menjadi keras).
VIII. MENILAI PERDARAHAN
40. Memeriksa kedua sisi plasenta baik yang menempel ke ibu maupun janin dan
selaput ketuban untuk memastikan bahwa selaput ketuban lengkap dan utuh.
Meletakkan plasenta di dalam kantung plastik atau tempat khusus.
- Jika uterus tidak berkontraksi setelah melakukan masase selam 15 detik
mengambil tindakan yang sesuai.
41. Mengevaluasi adanya laserasi pada vagina dan perineum dan segera menjahit
laserasi yang mengalami perdarahan aktif.
EVALUASI
49. Melanjutkan pemantauan kontraksi uterus dan perdarahan pervaginam :
2-3 kali dalam 15 menit pertama pasca persalinan.
Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pasca persalinan.
Setiap 20-30 menit pada jam kedua pasca persalinan.
Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, melaksanakan perawatan yang
sesuai untuk menatalaksanaan atonia uteri.
Jika ditemukan laserasi yang memerlukan penjahitan, lakukan penjahitan
dengan anestesia lokal dan menggunakan teknik yang sesuai.
50. Mengajarkan pada ibu/keluarga bagaimana melakukan masase uterus dan
memeriksa kontraksi uterus.
51. Mengevaluasi kehilangan darah.
52. Memeriksa tekanan darah, nadi dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit
selama satu jam pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit selama jam
kedua pasca persalinan.
- Memeriksa temperatur tubuh ibu sekali setiap jam selama dua jam pertama
pasca persalinan.
- Melakukan tindakan yang sesuai untuk temuan yang tidak normal.
Kebersihan dan keamanan
53. Menempatkan semua peralatan di dalam larutan klorin 0,5% untuk
dekontaminasi (10 menit). Mencuci dan membilas peralatan setelah
dekontaminasi
54. Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ke dalam tempat sampah yang
sesuai.
55. Membersihkan ibu dengan menggunakan air disinfeksi tingkat tinggi.
Membersihkan cairan ketuban, lendir dan darah. Membantu ibu memakai
pakaian yang bersih dan kering.
56. Memastikan bahwa ibu nyaman. Membantu ibu memberikan ASI.
Menganjurkan keluarga untuk memberikan ibu minuman dan makanan yang
diinginkan.
57. Mendekontaminasi daerah yang digunakan untuk melahirkan dengan larutan
klorin 0,5% dan membilas dengan air bersih.
58. Mencelupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5%, membalikkan
bagian dalam ke luar dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5% selama 10
menit.
59. Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir.
Dokumentasi
60. Melengkapi partograf (halaman depan dan belakang)
b. Kala II
a. Pengkajian
1) Aktivitas/ istirahat
a) Melaporkan kelelahan
b) Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri / teknik relaksasi
c) Lingkaran hitam di bawah mata
2) Sirkulasi
Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg
3) Integritas ego
Dapat merasakan kehilangan kontrol / sebaliknya
4) Eliminasi
Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung kemih
5) Nyeri / ketidaknyamanan
a) Dapat merintih / menangis selama kontraksi
b) Melaporkan rasa terbakar / meregang pada perineum
c) Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong
d) Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 menit
6) Pernafasan
Peningkatan frekwensi pernafasan
7) Seksualitas
a) Servik dilatasi penuh (10 cm)
b) Peningkatan perdarahan pervagina
c) Membrane mungkin rupture, bila masih utuh
d) Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi
c. Kala III
1) Aktivitas / istirahat
Klien tampak senang dan keletihan
2) Sirkulasi
a) Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat dan kembali
normal dengan cepat
b) Hipotensi akibat analgetik dan anastesi
c) Nadi melambat
3) Makan dan cairan
Kehilangan darah normal 250 – 300 ml
4) Nyeri / ketidaknyamanan
Dapat mengeluh tremor kaki dan menggigil
5) Seksualitas
a) Darah berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas
b) Tali pusat memanjang pada muara vagina
4. Kala IV
1. Aktivitas
Dapat tampak berenergi atau kelelahan
2. Sirkulasi
Nadi biasanya lambat sampai (50-70x/menit) TD bervariasi, mungkin lebih
rendah pada respon terhadap analgesia/anastesia, atau meningkat pada respon
pemberian oksitisin atau HKK,edema, kehilangan darah selama persalinan
3. Integritas Ego
Mulai mengenai kondisi bayi, bahagia
4. Eliminasi
Haemoroid, kandung kemih teraba di atas simfisis pubis
5. Makanan/cairan
Mengeluh haus, lapar atau mual
6. Neurosensori
Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya anastesi spinal
7. Nyeri/ketidaknyamanan
Melaporkan nyeri, missal oleh karena trauma jaringan atau perbaikan
episiotomy, kandung kemih penuh, perasaan dingin atau otot tremor
8. Keamanan
Peningkatan suhu tubuh
9. Seksualitas
Fundus keras terkontraksi pada garis tengah terletak setinggi umbilicus,
perineum bebas dan kemerahan, edema, ekimosis, striae mungkin pada
abdomen, paha dan payudara. Pengeluaran kolostrum, pantau jumlah lochea
2. Kala II
1) Nyeri persalinan berhubungan dengan ekspulsi fetal
3. Kala III
1) Resiko Perdarahan
4. Kala IV
1) Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan
2) Resiko Perdarahan
2. Kala II
No. DIAGNOSA KEPERAWATAN SLKI SIKI
1. Nyeri Persalinan Setelah dilakukan asuhan Persalinan
Batasan Karakteristik: keperawatan 1. Libatkan orang orang yang
- Perubahan tekanan darah selama…..,diharapkan nyeri mendukung dalam persalinan
- Perilaku distraksi (berjalanterkontrol dengan kriteria hasil: jika perlu
mondar-mandir 1. Mengenali timbulnya nyeri 2. Lakukan pemeriksaan
- Sikap melindungi area nyeri 2. Menggunakan langkah-langkah vgina untuk mengetahui letak
- Melaporkan nyeri secara bantuan Non-farmakologi dan posisi janin
verbal 3. TTV dalam batas normal 3. Bantu pasien dalam posisi
Faktor yang berhubungan: 4. Pasien dapat bersalin
- Ekspulsi fetal mendemonstrasikan kontrol 4. Renggangkan jaringan
nyeri perineal jika diperlukan untuk
5. Melaporkan nyeri terkontrol mengurangi laserasi dan
setelah menggunakan langkah- episiotomy
langkah non farmakologi 5. Instrusikan pasien untuk
bernafas dangkal saat
melahirkan kepala janin
6. Lahirkan kepala janin
secara perlahan, biarkan tetap
fleksi sampai tulang parietal
keluar
7. Sokong perineum selama
persalinan
8. Periksa adanya lilitan tali
pusat
9. Hisap sekresi dari mulut
dan hidung bayi dengan spet
bulat setelah kepala lahir
10. Bersihkan kepala dan
wajah bayi setelah dilahirkan
11. Bantu lahirkan bahu
12. Lahirkan badan bayi
dengan perlahan
13. Sokong tubuh bayi
14. Klem dan potong tali pusat
setelah denyutan berhenti jika
tidak ada kontraindikasi
15. Lakukan penghitungan
APGAR di menit pertama
3. Kala III
N
DIAGNOSA KEPERAWATAN SLKI SIKI
O
1. Resiko perdarahan Setelah dilakukan asuhanPersalinan
Definisi : keperawatan selama ..........
Berisiko mengalami penurunandiharapkan tidak terjadi 1. Suntikan oxytosin 10
volume darah yang dapatperdarahan, dengan kriteria hasil : IU per-IM setelah 3 –
1. Tidak ada hematuria dan
mengganggu kesehatan 4 menit bayi lahir
Faktor risiko :
hematemesis 2. Lakukan peregangan
2. Tidak ada kehilangan
- Aneurisme tali pusat terkontrol,
darah yang terlihat
- Sirkumsisi sambil memegang
- Defisiensi pengetahuan 3. Tekanan darah dalam
- Koagulopati intravaskuler batas normal fundus uteri
diseminata 4. Tidak ada perdarahan 3. Inspeksi laserasi
- Riwayat jatuh pervaginam serviks setelah
- Gangguan gastrointestinal 5. Hb dan Ht dalam batas
- Gangguan fungsi hati plasenta lahir
- Koagulopati inheren normal 4. Jahit bekas
- Komplikasi pasca partum
episiotomy atau bekas
(atonia uteri, retensi plasenta)
- Komplikasi terkait kehamilan laserasi
5. Lakukan pemeriksaan
(plasenta previa, kehamilan
rectum untuk
mola, solusio plasenta)
- Trauma memastikan integritas
jaringan
6. Inspeksi plasenta, tali
pusat dan membrane
setelah lahir
7. Perkirakan darah yang
hilang selama proses
persalinan
8. Pasang pembalut
perineal
9. Informasikan tentang
penampilan dan
kondisi bayi.
4. Kala IV
N
DIAGNOSA KEPERAWATAN SLKI SIKI
O
1. Resiko perdarahan Setelah dilakukan asuhanPencegahan perdarahan
Definisi : keperawatan selama ..........1. Pantau perdarahan pada pasien
Berisiko mengalami penurunandiharapkan tidak terjadi dengan ketat
volume darah yang dapatperdarahan, dengan kriteria2. Catat tingkat hemoglobin /
hematokrit sebelum dan
mengganggu kesehatan hasil : sesudah kehilangan darah,
1. Tidak ada hematuria dan
Faktor risiko : seperti yang di anjurkan
hematemesis 3. Monitor untuk tanda dan gejala
- Aneurisme
2. Tidak ada kehilangan
- Sirkumsisi perdarahan persisten
- Defisiensi pengetahuan darah yang terlihat 4. Pantau tanda vital ortostatik,
- Koagulopati intravaskuler 3. Tekanan darah dalam
termasuk tekanan darah
diseminata batas normal 5. Pertahankan bedrest selama
- Riwayat jatuh 4. Tidak ada perdarahan
- Gangguan gastrointestinal perdarahan aktif
- Gangguan fungsi hati pervaginam 6. Mobilisasi dini post partum
- Koagulopati inheren 5. Hb dan Ht dalam batas
untuk meningkatkan kontraksi
- Komplikasi pasca partum normal
uterus
(atonia uteri, retensi plasenta) 7. Anjurkan pasien untuk
- Komplikasi terkait kehamilan
meningkatkan asupan makanan
(plasenta previa, kehamilan
yang kaya vitamin K
mola, solusio plasenta)
8. Beritahupasien / keluarga pada
- Trauma
tanda perdarahan dan tindakan
yang tepat (memberitahukan
perawat)
Bleeding Reduction: Postpartum
Uterus
1. Riview riwayat obstetri untuk
mengetahui faktor risiko
perdarahan pasca partum
2. Terapkan kompres dingin
untuk fundus
3. Tingkatkan frekuensi pijat
fundus
4. Pertahankan intake cairan yang
adekuat
5. Memantau tanda vital ibu
setiap 15 menit atau lebih
sering
6. Berikan oksitosin IV atau IM
per protokol atau perintah
2. Nyeri akut berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan Manajemen Nyeri
trauma jaringan keperawatan 1. Lakukan pengkajian nyeri
Batasan Karakteristik: selama….,diharapkan nyeri
terkontrol dengan criteria hasil: secara komprehensif termasuk
- Perubahan tekanan darah
1. Mampu mengontrol nyeri lokasi, karakteristik, durasi,
- Perilaku distraksi (berjalan
(tahu penyebab, mampu frekuensi, kualitas danfaktor
mondar-mandir
menggunakan teknik presipitasi
- Sikap melindungi area nyeri nonfarmakologi untuk2. Observasi reaksi nonverbal
- Melaporkan nyeri secara verbal mengurangi nyeri, mencari dari ketidaknyamanan kalau
bantuan) perlu
Faktor yang berhubungan: 3. Ajarkan tentang teknik non
2. Melaporkan nyeri berkurang
farmakologi: relaksasi,
- pasca persalinan, trauma setelah menggunakan
distraksi, visualisasi
perineum manajemen nyeri
4. Berikan analgetik untuk
3. Mampu mengenali nyeri
mengurangi nyeri
(penyebab, kualitas, skala,
intensitas, frekuensi)
4. Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
Daftar Pustaka
Bulecheck, Gloria M., et al. 2013. Nursing Interventions Classification (NIC) sixth Edition.
Mosby an Imprint of Elsevier Inc.
NANDA International. 2015. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2015 – 2017
Edisi 10. Jakarta: EGC.
NANDA. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatn NANDA Nic Noc. Yogyakarta; Mediaaction
Manuaba, I G.B. 2010. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan, dan Keluarga Berencana.
Jakarta: EGC
Moorhead, Sue., et al. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC) Fifth Edition. Mosby
an Imprint of Elsevier Inc.
Gianyar, 24 Agustus 2019
Mengetahui, Mahasiswa
Pembimbing Praktik
Mengetahui,
Pembimbing Akademik
(………………………………………)
NIP.