SURAT PENUGASAN KEWENANGAN KLINIK

Nomor : …………………..

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :

Dengan ini menugaskan kepada :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Pendidikan Terakhir :
Diberikan kewenangan untuk melakukan pelayanan keperawatan di
lingkungan RSI Aminah Sidoarjo sesuai dengan Kewenangan Keperawatan
seperti tercantum dibalik Surat Penugasan ini berlaku sejak tanggal ………….
Sampai dengan …………………
Demikian surat penugasan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Direktur
Rumah Sakit Islam Aminah Sidoarjo

Dr Surya Maharani Dewi

Nip 690302003
Lampiran :
Nomor :
Perihal : Surat Penugasan Kewenangan Klinik

Nama :
NIP :
Jabatan :
PK :
1. Kompetensi Keperawatan (Mandiri)
a. …………………………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………………………
c. …………………………………………………………………………………
d. ………………………………………………………………………………...
e. …………………………………………………………………………………
2. Kompetensi Keperawatan (Kolaborasi)
a. …………………………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………………………
c. …………………………………………………………………………………
d. ………………………………………………………………………………...
e ………………………………………………………………………………….

Sidoarjo,

Direktur
Rumah Sakit Islam Aminah Sidoarjo

Dr Surya Maharani Dewi

Nip 690302003