RINCIAN PEMBAYARAN

No RM : 00003048 No Kwitansi : 11902140011

Nama : EVI INDAH YANTI Penjamin : Instansi - BPJS Kesehatan
Alamat : DSN GISIK 5/3 WIROBITIING, WIROBITING,
PRAMBON, KABUPATEN SIDOARJO, JAWA
TIMUR

Honor Pemeriksaan Dr. Surya Maharani Dewi Rp. 45,000

Tindakan Biaya
Pasang Infus Dewasa. 30,000
TTV DEWASA 20,000
INJEKSI IV/IC/SC 20,000
Total 70,000

Pemakaian Obat Jumlah Biaya

Infuset Dewasa 1 11,000
Surflo IV Catheter No.22 G 1 20,000
RL Inf 500 ml 2 40,000
Ondansentron Inj 4 mg 1 11,100
Metamizol Inj 1000 mg/2ml 1 5,000
Hypafix/10 cm 1 10,000
Spuit 3 cc HD 2 3,001
Total Obat 100,101
Pembulatan 99
Total 100,200

Peresepan Obat Jumlah Biaya

Total Obat 0
Pembulatan 0
Total 0

Pemeriksaan Laboratorium Biaya

DARAH LENGKAP 75,000
Total 75,000

Transportasi Rp. 0

Administrasi Rp. 25,000

Total Bayar Terbilang

Rp. 315,200 tiga ratus lima belas ribu dua
ratus rupiah
Sidoarjo , 14 Februari 2019
Petugas

Sanityasa Sanggah Arum

Tanggal Cetak : 14/02/2019 ( 18:07:56 ) Petugas : Sanityasa Sanggah Arum ( Pagi )
 RSI AMINAH SIDOARJO
JL. UNTUNG SUROPATI WATUTULIS PRAMBON-SIDOARJO
Telp 031 - 99890993
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

KWITANSI
No. : 11902140011

Telah Terima Dari : EVI INDAH YANTI, Ny

Uang Sejumlah : tiga ratus lima belas ribu dua ratus rupiah

Untuk Pembayaran : Pemeriksaan IGD

Sidoarjo , 14/02/2019
Petugas
Terbilang Rp. 315,200

Sanityasa Sanggah Arum

Tanggal Cetak : 14/02/2019 ( 18:10:18 ) Petugas : Sanityasa Sanggah Arum ( Pagi )

 RINCIAN PEMBAYARAN
No RM : 00003048 No Kwitansi : 31902140012
Nama : EVI INDAH YANTI Penjamin : Instansi - BPJS Kesehatan
Alamat : DSN GISIK 5/3 WIROBITIING, WIROBITING, PRAMBON,
KABUPATEN SIDOARJO, JAWA TIMUR
Ruang Kamar/Bed Masuk Keluar Biaya Hari Jumlah Biaya
B3 B206 14/02/2019 18/02/2019 150,000 5 750,000
Total 750,000

Visite Jumlah Biaya

Dr. Endang Sulistyorini, Sp.PD 375,000
Total 375,000

Konsultasi Jumlah Biaya

Dr. Endang Sulistyorini, Sp.PD 80,000
Total 80,000

Tindakan Jumlah Biaya

Jasa Pelayanan 300,000
Injeksi IV/IC/SC 100,000
Parsial Care 300,000
Vital Sign 100,000
800,000

Obat Ruangan Qty Jumlah Biaya

0
Total

Obat Farmasi Qty Jumlah Biaya

Ondansentron Inj 4 mg 2.00 22,200
Nufadol 500 mg tab 1.00 300
Lansoprazole 30 mg tab 18.00 43,200
Braxidin tab 6.00 6,000
Scopma Plus tab 13.00 20,300
Alkohol Swab 5.00 2,800
RL Inf 500 ml 9.00 180,000
Cefixime 200 mg tab 9.00 72,000
Ceftriaxone Inj 1 g 2.00 40,000
Dextrose 5% 500 ml 7.00 140,000
Aquadest 25 ml 1.00 7,200
Levofloxacin 500 mg tab 4.00 5,500
Ondansentron 4 mg tab 1.00 1,900
Promactil 100 mg tab 5.00 5,000
Vosea 10 mg tab 24.00 7,800
Antasida Syr 2.00 10,000
Metamizol Inj 1000 mg/2ml 3.00 15,000
Cefixim Tab 200 mg Umum 4.00 18,000
Total 597,000
 Pemeriksaan Laboratorium Jumlah Biaya
WIDAL 40,000
URINE LENGKAP 50,000
Total 50,000

Transportasi Rp. 0

Administrasi Rp 50,000

Total Bayar Terbilang

Rp. 2,742,000 dua juta tujuh ratus empat puluh
dua ribu rupiah
Sidoarjo , 18 Februari 2019
Petugas

Sanityasa Sanggah Arum

Tanggal Cetak : 18/02/2019 ( 18:16:24 ) Petugas : Sanityasa Sanggah Arum ( Pagi )
 RSI AMINAH SIDOARJO
JL. UNTUNG SUROPATI WATUTULIS PRAMBON-SIDOARJO
Telp 031 - 99890993
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

KWITANSI
No. : 31902140012

Telah Terima Dari : EVI INDAH YANTI, Ny

Uang Sejumlah : dua juta tujuh ratus empat puluh dua ribu rupiah

Untuk Pembayaran : Perawatan Rawat Inap

Sidoarjo , 18/02/2019
Petugas
Terbilang Rp. 2,742,000

Sanityasa Sanggah Arum

Tanggal Cetak : 18/02/2019 ( 18:16:38 ) Petugas : Sanityasa Sanggah Arum ( Pagi )