RINCIAN PEMBAYARAN

No RM : 00003537 No Kwitansi : 11903020037

Nama : TUKIYAH Penjamin : Instansi - BPJS Kesehatan
Alamat : JAGALAN 15/03, KRIAN, KRIAN, KABUPATEN
SIDOARJO, JAWA TIMUR

Honor Pemeriksaan Dr. Dennis Wijaya Putra Rp. 45,000

Tindakan Biaya
Pasang Infus Dewasa 30,000
Vital Sign 20,000
INJEKSI IV/IC/SC 20,000
Total 70,000

Pemakaian Obat Jumlah Biaya

Spuit 10 cc HD 1 1,600
Spuit 3 cc HD 3 4,502
Ondansentron Inj 4 mg 1 11,100
Ranitidine Inj 2 ml 1 5,000
Metamizol Inj 1000 mg/2ml 1 5,000
Surflo IV Catheter No.22 G 1 20,000
RL Inf 500 ml 2 40,000
Hypafix/10 cm 1 10,000
Alkohol Swab 5 2,750
Total Obat 99,952
Pembulatan 48
Total 100,000

Peresepan Obat Jumlah Biaya

Spuit 1 cc HD 1.00 2,200
Ceftriaxone Inj 1 g 1.00 20,000
Aquadest 25 ml 1.00 7,200
Hypafix/10 cm 1.00 10,000
Total Obat 39,400
Pembulatan 0
Total 39,400

Pemeriksaan Laboratorium Biaya

Total 0

Transportasi Rp. 0

Administrasi Rp. 25,000

Total Bayar Terbilang

Rp. 279,400 dua ratus tujuh puluh sembilan
ribu empat ratus rupiah
Sidoarjo , 02 Maret 2019
Petugas

Sanityasa Sanggah Arum

Tanggal Cetak : 02/03/2019 ( 10:24:36 ) Petugas : Sanityasa Sanggah Arum ( Pagi )
 RSI AMINAH SIDOARJO

JL. UNTUNG SUROPATI WATUTULIS PRAMBON-SIDOARJO

Telp 031 - 99890993
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
KWITANSI
No. : 11903020037

Telah Terima Dari : TUKIYAH, Ny

Uang Sejumlah : dua ratus tujuh puluh sembilan ribu empat ratus rupiah

Untuk Pembayaran : Pemeriksaan IGD

Sidoarjo , 02/03/2019
Petugas
Terbilang Rp. 279,400

Sanityasa Sanggah Arum

Tanggal Cetak : 02/03/2019 ( 20:25:32 ) Petugas : Sanityasa Sanggah Arum ( Malam )

 RINCIAN PEMBAYARAN
No RM : 00003537 No Kwitansi : 31903020017
Nama : TUKIYAH Penjamin : Instansi - BPJS Kesehatan
Alamat : JAGALAN 15/03, KRIAN, KRIAN, KABUPATEN SIDOARJO, JAWA
TIMUR
Ruang Kamar/Bed Masuk Keluar Biaya Hari Jumlah Biaya
A2 A217 A - 02/03/2019 06/03/2019 190,000 5 950,000
Total 950,000

Visite Jumlah Biaya

Dr. Endang Sulistyorini, Sp.PD 320,000
Total 320,000

Konsultasi Jumlah Biaya

Dr. Endang Sulistyorini, Sp.PD 80,000
Total 80,000

Tindakan Jumlah Biaya

Injeksi IM/IV/SC/IC 100,000
Jasa Pelayanan 350,000
Vital Sign 100,000
Parsial Care 300,000
Lepas + Pasang Infus Dewasa 35,000
Total 540,000

Obat Ruangan Qty Jumlah Biaya

0
Total

Obat Farmasi Qty Jumlah Biaya

Ranitidine Inj 2 ml 5.00 25,000
Ondansentron Inj 4 mg 5.00 55,500
Nufadol 500 mg tab 10.00 2,500
Lansoprazole 30 mg tab 6.00 14,400
Alkohol Swab 10.00 5,500
RL Inf 500 ml 9.00 180,000
Cefixime 200 mg tab 13.00 104,000
Ceftriaxone Inj 1 g 4.00 80,000
Dextrose 5% 500 ml 5.00 100,000
Aquadest 25 ml 4.00 28,800
Promactil 100 mg tab 3.00 3,000
Spuit 3 cc HD 2.00 3,100
Surflo IV Catheter No.22 G 1.00 20,000
Hypafix/10 cm 1.00 10,000
Antasida Syr 1.00 5,000
Metamizol Inj 1000 mg/2ml 5.00 25,000
Total 661,700

Pemeriksaan Laboratorium Jumlah Biaya

DARAH LENGKAP 150,000
Total 150,000

Transportasi Rp. 0

Administarsi Rp. 50,000

Total Bayar Terbilang
Rp. 3,046,700 tiga juta empat puluh enam ribu
tujuh ratus rupiah
Sidoarjo , 06 Maret 2019
Petugas

Sanityasa Sanggah Arum

Tanggal Cetak : 06/03/2019 ( 10:34:13 ) Petugas : Sanityasa Sanggah Arum ( Pagi )
 RSI AMINAH SIDOARJO

JL. UNTUNG SUROPATI WATUTULIS PRAMBON-SIDOARJO

Telp 031 - 99890993
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
KWITANSI
No. : 31903020017

Telah Terima Dari : TUKIYAH, Ny

Uang Sejumlah : tiga juta empat puluh enam ribu tujuh ratus rupiah

Untuk Pembayaran : Perawatan Rawat Inap

Sidoarjo , 06/03/2019
Petugas
Terbilang Rp. 3,046,700

Sanityasa Sanggah Arum

Tanggal Cetak : 06/03/2019 ( 10:39:00 ) Petugas : Sanityasa Sanggah Arum ( Pagi )