RINCIAN PEMBAYARAN

No RM : 00003588 No Kwitansi : 31903040024

Nama : FONIATI Penjamin : Instansi - BPJS Kesehatan
Alamat : GEDANGROWO 3/2, GEDANGROWO, PRAMBON, KABUPATEN
SIDOARJO, JAWA TIMUR
Ruang Kamar/Bed Masuk Keluar Biaya Hari Jumlah Biaya
A2 A 211 - 1 04/03/2019 08/03/2019 190,000 5 950,000
Total 950,000

Visite Jumlah Biaya

Dr. Endang Sulistyorini, Sp.PD 400,000
Total 400,000

Konsultasi Jumlah Biaya

Dr. Endang Sulistyorini, Sp.PD 80,000
Total 80,000

Tindakan Jumlah Biaya

Jasa Pelayanan 350,000
Injeksi IV/IC/SC 100,000
Parsial Care 300,000
Vital Sign 100,000
850,000

Obat Ruangan Qty Jumlah Biaya

0
Total

Obat Farmasi Qty Jumlah Biaya

Dipenhydramine Inj 2 ml 3.00 9,900
Panadol Extra tab 4.00 4,400
Lansoprazole 30 mg tab 18.00 43,200
Scopma Plus tab 12.00 18,800
RL Inf 500 ml 6.00 120,000
Betahistine 6 mg tab 3.00 3,700
Cefixime 200 mg tab 8.00 64,000
Metformin 500 mg tab 24.00 7,200
Histigo 6 mg tab 23.00 16,100
Surflo IV Catheter No.22 G 1.00 20,000
Hypafix/10 cm 1.00 10,000
Metamizol Inj 1000 mg/2ml 3.00 15,000
Atmacid Syrup 1.00 10,000
Ranitidine Inj 2 ml 1.00 5,000
Ondancentron Inj 4 mg 1.00 11,100
Novorapid Flexpen 1.00 250,000
Needle Novopain 30 G 5.00 21,000
Total 329,400

Pemeriksaan Laboratorium Jumlah Biaya

GLUKOSA ACAK 40,000
Total 40,000
Transportasi Rp. 0
Administrasi Rp 50,000

Total Bayar Terbilang

Rp. 2,699,400 dua juta enam ratus sembilan
puluh sembilan ribu empat ratus
rupiah
Sidoarjo , 08 Maret 2019
Petugas

Sanityasa Sanggah Arum

Tanggal Cetak : 08/03/2019 ( 13:39:54 ) Petugas : Sanityasa Sanggah Arum ( Pagi )
 RSI AMINAH SIDOARJO
JL. UNTUNG SUROPATI WATUTULIS PRAMBON-SIDOARJO
Telp 031 - 99890993
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

KWITANSI
No. : 31903040024

Telah Terima Dari : FONIATI, Ny

dua juta enam ratus sembilan puluh sembilan ribu empat ratus
Uang Sejumlah :
rupiah

Untuk Pembayaran : Perawatan Rawat Inap

Sidoarjo , 08/03/2019
Petugas
Terbilang Rp. 2,699,400

Sanityasa Sanggah Arum

Tanggal Cetak : 08/03/2019 ( 13:40:29 ) Petugas : Sanityasa Sanggah Arum ( Pagi )

 RINCIAN PEMBAYARAN
No RM : 00003588 No Kwitansi : 11903040059
Nama : FONIATI Penjamin : Instansi - BPJS Kesehatan
Alamat : GEDANGROWO 3/2, GEDANGROWO,
PRAMBON, KABUPATEN SIDOARJO, JAWA
TIMUR

Honor Pemeriksaan Dr. Surya Maharani Dewi Rp. 45,000

Tindakan Biaya
TTV DEWASA 20,000
Pasang Infus Dewasa 30,000
Injeksi IV/ IC/ SC 20,000
Total 70,000

Pemakaian Obat Jumlah Biaya

Infuset Dewasa 1 15,000
Hypafix/10 cm 1 10,000
Ranitidine Inj 2 ml 1 5,000
Ondansentron Inj 4 mg 1 11,100
Surflo IV Catheter No.22 G 1 20,000
Spuit 3 cc HD 2 3,001
Alkohol Swab 2 1,100
Total Obat 65,201
Pembulatan 99
Total 65,300

Peresepan Obat Jumlah Biaya

Antasida Syr 1.00 5,000
Vosea 10 mg tab 3.00 975
Lansoprazole 30 mg tab 1.00 2,400
Promactil 100 mg tab 1.00 982
Metamizol Inj 1000 mg/2ml 1.00 5,000
Ranitidine Inj 2 ml 1.00 5,000
Ondansentron Inj 4 mg 1.00 11,100
Total Obat 30,457
Pembulatan 43
Total 30,500

Pemeriksaan Laboratorium Biaya

GLUKOSA ACAK 20,000
DARAH LENGKAP 75,000
Total 95,000

Transportasi Rp. 0

Administrasi Rp. 25,000

Total Bayar Terbilang

Rp. 330,800 tiga ratus tiga puluh ribu delapan
ratus rupiah
Sidoarjo , 04 Maret 2019
Petugas

Sanityasa Sanggah Arum

Tanggal Cetak : 08/04/2019 ( 13:41:15 ) Petugas : Sanityasa Sanggah Arum ( Pagi )
 RSI AMINAH SIDOARJO
JL. UNTUNG SUROPATI WATUTULIS PRAMBON-SIDOARJO
Telp 031 - 99890993
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

KWITANSI
No. : 11903040059

Telah Terima Dari : FONIATI, Ny

Uang Sejumlah : tiga ratus tiga puluh ribu delapan ratus rupiah

Untuk Pembayaran : Pemeriksaan IGD

Sidoarjo , 04/03/2019
Petugas
Terbilang Rp. 330,800

Sanityasa Sanggah Arum

Tanggal Cetak : 04/03/2019 ( 13:41:34 ) Petugas : Sanityasa Sanggah Arum ( Pagi )