FORM PENJARINGAN 1

(PERAWAT/GIZI/UMUM)

NAMA SEKOLAH : KELAS :

JENIS KELAMIN TINGGI BERAT KEBERSIHAN UMUM

TEKANAN
NO BADAN BADAN TB
L P DARAH B KB
(CM) (KG)
1 KET :
2
B : BERSIH
3
4 KB : KURANG BERSIH
5
6 TB : TIDAK BERSIH
7
TEKANAN DARAH
8
9 HANYA UNTUK YANG
10 BERESIKO (MIS :
OBESITAS)
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
 FORM PENJARINGAN 2

(DOKTER / PERAWAT GIGI)

NAMA SEKOLAH : KELAS :

KARIES TUMPATAN
KARIES TUMPATAN
NO GIGI CALCULUS GIGI CABUT GIGI PALSU KET
GIGI SUSU GIGI SUSU
PERMANEN PERMANEN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
 FORM PENJARINGAN 3

(DOKTER UMUM)

NAMA SEKOLAH : KELAS :

KEJIWAAN PERNAPASAN JANTUNG SERUMEN ANEMIA GANGGUAN

NO REPRODUKSI
E C H P PR B T N N KELAINAN Y T Y T
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

KET :  Pernapasan :
 Kejiwaan : B : Bradipneu
E : Masalah Emosional T : Takipneu
C : Masalah Perilaku N : Normal
H : Hiperaktif
P : Masalah Dengan Teman Sebaya  Penjaringan Gangguan Reproduksi hanya pada siswa
PR : Tidak Ada Masalah Kejiwaan SMP dan SMA
 FORM PENJARINGAN 4

(PERAWAT)

NAMA SEKOLAH : KELAS :

KELAINAN
BUTA WARNA KACAMATA VISUS KET
NO MATA
Y T Y T KANAN KIRI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

31
32
33
34
35
36
37
38
39
40