PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANJUNG REDEB
JL.Rambutan No 377 Telp.(0554) 21013 Tanjung Redeb
Email. pkmtanjungredeb@gmail.com

SURAT PERNYATAAN PASCA REAKREDITASI

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : H. Kasran, A.Md.Kep
NIP : 19670405 198801 1 001
Pangkat/Golongan : Penata Tingkat I, III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : UPT Puskesmas Tanjung Redeb

Dengan ini menyatakan bahwa setelah dilaksanakan survey reakreditasi UPT Puskesmas Tanjung
Redeb, saya akan:

1. Segera melengkapi, mereview, dan merevisi dokumen kebutuhan sesuai standar;

2. Segera melengkapi, merevisi, dan merevisi kebijakan, pedoman SOP, program dan dokumen
bukti implementasi yang belum lengkap dan melengkapi legalitasnya;
3. Mempelajari kembali Pedoman penyusunan dokumen akreditasi dan dipedomani;
4. Melakukan peningkatan mutu yang berkesinambungan di UPT Puskesmas Tanjung Redeb;
5. Melaksanakan koordinasi antara Admin, UKM dan UKP UPT Puskesmas Tanjung Redeb;
6. Melakukan koordinasi dengan Dinkes untuk melengkapi kekurangan Sumber Daya Manusia
(SDM) dan sarana – prasarana di UPT Puskesmas Tanjung Redeb sesuai Permenkes No. 75
Tahun 2014;
7. Menjaga dan memelihara dokumen Reakreditasi ini dengan baik (5R dab 5P);
8. Selalu menjaga Kekompakan dan semangat dalam bekerjasama;
9. UPT Puskesmas Tanjung Redeb selalu dalam kondisi bersih dan gedung terpelihara dengan
baik;
10. Merencanakan dan menindaklanjuti kesepakatan dalam lampiran Perencanaan Perbaikan
Strategis (PPS) UPT Puskesmas Tanjung Redeb.

Demikian surat pernyataan ini, Saya buat dengan sungguh-sungguh dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tanjung Redeb, 12 Oktober 2019

Materai
600019
8801 1
001
H. KASRAN, A.Md.Kep
Penata Tingkat I, III/d
NIP. 19670405 198801 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANJUNG REDEB
JL.Rambutan No 377 Telp.(0554) 21013 Tanjung Redeb
Email. pkmtanjungredeb@gmail.com

SURAT PERNYATAAN KEPALA PUSKESMAS

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : H. Kasran, A.Md.Kep
NIP : 19670405 198801 1 001
Pangkat/Golongan : Penata Tingkat I, III/d
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Tajung Redeb
Alamat : JL.Rambutan No 377, Tanjung Redeb

Dengan ini Kami menyetujui untuk dilakukan Survei Reakreditasi di UPT Puskesmas Tanjung Redeb
pada tanggal 9-13 Oktober 2019 dan menyatakan bersedia :

1. Tidak meninggalkan Puskesmas/Fasilitas Kesehatan selama survey reakreditasi berlangsung.

2. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survey reakreditasi Puskesmas/Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama.

Demikian surat pernyataan ini Kami buat untuk keperluan survey reakreditasi Puskesmas/Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama.

Tanjung Redeb, 10 Oktober 2019

H. KASRAN, A.Md.Kep
Penata Tingkat I, III/d
NIP. 19670405 198801 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANJUNG REDEB
JL.Rambutan No 377 Telp.(0554) 21013 Tanjung Redeb
Email. pkmtanjungredeb@gmail.com

SURAT PERNYATAAN PASCA REAKREDITASI

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : drg. H. Totoh Hermanto, M.Kes
NIP : 19630812 199203 1 011
Pangkat/Golongan : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Berau

Dengan ini menyatakan bahwa Kami akan:

1. Melakukan pembinaan dan monev terpadu kepada UPT Puskesmas Tanjung Redeb secara
continue paska Survei Reakreditasi;
2. Memberi dukungan komitmen puskesmas untuk terus memperbaiki dan berkinerja;
3. Berupaya memenuhi dan meningkatkan Sumber Daya Manusia (SDM) dan sarana-prasarana
UPT Puskesmas Tanjung Redeb sesuai dengan standar dengan mempertimbangkan anggaran
APBD/APBN;
4. Memberikan reward bagi petugas berprestasi.

Demikian surat pernyataan ini, Kami buat dengan sungguh-sungguh dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tanjung Redeb, 12 Oktober 2019

Materai
600019
8801 1
001
drg. H. Totoh Hermanto, M.Kes
Pembina Utama Muda, IV/c
NIP. 19630812 199203 1 011