FORM PENJARINGAN 1

(PERAWAT/GIZI/UMUM)

NAMA SEKOLAH : KELAS :

TINGGI BERAT
TD
JENIS KELAMIN BADAN BADAN TGL LHR KEBERSIHAN UMUM
NO (mmhg)
(CM) (KG)
L P B KB TB
1
KET :
2
3 B : BERSIH
4
5 KB : KURANG BERSIH
6
7 TB : TIDAK BERSIH
8
TEKANAN DARAH
9
HANYA UNTUK YANG
10
BERESIKO (MIS :
OBESITAS)
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
 FORM PENJARINGAN 2

(DOKTER / PERAWAT GIGI)

NAMA SEKOLAH : KELAS :

KARIES TUMPATAN
KARIES TUMPATAN
NO GIGI CALCULUS GIGI CABUT GIGI PALSU KET
GIGI SUSU GIGI SUSU
PERMANEN PERMANEN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
 FORM PENJARINGAN 4

(PERAWAT)

NAMA SEKOLAH : KELAS :

KELAINAN
BUTA WARNA KACAMATA VISUS KET
NO MATA
Y T Y T KANAN KIRI
1 / /
2 / /
3 / /
4 / /
5 / /
6 / /
7 / /
8 / /
9 / /
10 / /

11 / /
12 / /
13 / /
14 / /
15 / /
16 / /
17 / /
18 / /
19 / /
20 / /

21 / /
22 / /
23 / /
24 / /
25 / /
26 / /
27 / /
28 / /
29 / /
30 / /

31 / /
32 / /
33 / /
34 / /
35 / /
36 / /
37 / /
38 / /
39 / /
40 / /