SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

NOMOR : 472.1/ /KK/ /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Bidan/Dokter RSUD Kelas D KORPRI A. Wahab Sjahranie Samarinda, menerangkan

dengan sebenarnya bahwa pada :

Hari : ......................... Tanggal : .......................... Jam : ..................

Telah lahir seorang bayi :

Nama : ..................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Nama Ibu : ..................................................................................................
Nama Ayah : ..................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................
..................................................................................................
Persalinan Oleh : ..................................................................................................

Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Samarinda,
.......................................20...
Bidan/Dokter

(........................................................)