CASE BASED DISCUSSION

NON PSIKOTIK

Disusun Oleh:
1. Desi Purnamasari Y 030.14.047
2. Fathur Aulia Rahman 030.14.064
3. Hari Eben Ezer P 030.14.080
4. Hayyu Ari A 030.14.082
5. I Nyoman Ika P S 030.14.089
6. Jatniko Fadhilah 030.14.102
7. Nabila Edward 030.14.131
8. Resha Adi Wibowo 030.14.164
9. Rima Januaristi 030.14.166
10. Zulinda Amelia 030.14.106

Pembimbing
dr. Ni Kadek Duti ASPL, Sp.KJ

Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Kesehatan Jiwa

Rumah Sakit Jiwa Prof. Dr. Soerojo Magelang
Periode 15 Juli 2019 – 16 Agustus 2019
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Jakarta
 STATUS PASIEN PSIKIATRI

I. Identitas Pasien
a. Nama : An. Z
b. Tanggal lahir : 12-04-2003
c. Umur : 16 tahun
d. Jenis kelamin : Laki-laki
e. Alamat : Kwarasan RT7 RT6 Nogotiro Gamping Sleman
f. Pendidikan terakhir : SMA (kelas 1)
g. Status Pernikahan : Belum Menikah
h. Suku : Jawa
i. Pekerjaan : Pelajar
j. Agama : Islam
k. Tanggal masuk RS : 07-07-2019

Identitas Keluarga
a. Nama : Ny. S
b. Umur : 45 tahum
c. Hubungan dengan pasien : Ibu Kandung

RIWAYAT PSIKIATRI
Anamnesis diperole
h dari :
1. Autoanamnesis dilakukan pada hari rabu, 26-07-2019 di Ruang Marta
Putra RSJ Prof. Dr. Soerojo Magelang.
2. Alloanamnesis dilakukan pada hari kamis, 26-07-2019 via telfon.
Diperoleh dari : Ibu kandung
Nama Ny. S
Alamat Kwarasan RT7 RT6 Nogotiro Gamping Sleman
Pekerjaan Ibu rumah tangga
Pendidikan SMA
Umur 45 tahun
Agama Islam
Hubungan dengan Ibu kandung
pasien

A. Keluhan Utama
Pasien dibawa ke IGD RSJ Prof. Dr. Soerojo Magelang karena pasien
selalu menyendiri, mengasingkan diri dari dunia luar dan cenderung diam
setiap harinya

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Autoanamnesis
Pasien mengaku dibawa ke IGD oleh orang tua pasien
(sebelumnya belum pernah rawat inap di RSJ Magelang), pasien hanya
rawat jalan saja Pasien tidak tau apa alasan pasien dibawa ke RS. Pasien
sudah berada hampir 2 minggu di RSJ Prof Dr Soerojo Magelang. Menurut
pendapat pasien sejak kelas 1 SMP pasien sering dimarahi oleh ibunya bila
pulang sekolah siang, ibu pasien curiga setelah dari sekolah pasien tidak
langsung pulang.
Pasien juga sering dimarahin karena sering main hp dan tidak
belajar. Pasien mengatakan kurang dekat dengan anggota keluarga yang
lain, termasuk dengan kakak laki-lakinya, bila ada masalah pasien
biasanya menyimpan sendiri. Pasien juga menuturkan tidak memiliki
teman dekat disekolah karena pasien merasa mereka tidak menyukai dia.
Pasien juga merasa mulai hilang minta dalam melakukan hal yang
disukainya, seperti bermain sepakbola, dan pasien juga mengatakan mudah
lelah bila melakukan aktivitas, untuk itu pasien lebih sering dikamar untuk
beristirahat. Pasien mengurangi kegiatan fisik yang biasa dilakukan, bila
dulu terkadang membantu ibu dirumah.
 Sekarang pasien mengaku sudah jarang membantu ibu. Pasien juga
merasakan perasaan bersalah, tapi tidak mengetahui apa yang telah
diperbuat. Nafsu makan pasien pun berkurang. Pasien mengatakan mau
cepat pulang dan kembali bersekolah. Dalam penlaian kognitif pasien
sesuai dengan taraf pendidikannya,. Untuk uji daya nilai baik

Alloanamnesis

Menurut ibu pasien sejak SD pasien takut berhadapan dengan

orang baru, pasien lebih suka main sendiri dirumah. Saat kelas 2 SMP ibu
pasien merasa ada yang berubah pada perilaku pasien, pasien lebih sering
mencuci tangan karena mengatakan tangannya selalu kotor, disamping itu
pasien juga lama saat mandi dapat sampai 1 jam, untuk itu pasien sering
telat datang kesekolah. Untuk itu demi tidak telat datang kesekolah pasien
lebih memilih tidak mandi. Selain itu pasien juga sering mengganti baju
berkali-kali.
Pasien mulai menjadi susah bergaul bersama teman-teman
disekolah, pasien tidak memiliki teman dekat yang biasa dibawa
main/belahar kelompok dirumah. Pasien lebih sering bermain HP, HP
pasien selalu dikantongi dari pagi sampai malam.Bila dinasehatin oleh
orang tua atau kakak pasien, pasien menjadi mudah tersinggung dan
merasa kalau orang terdekatnya tersebut tidak sayang kepada pasien dan
cenderung menghindar dari keluarganya, sampai nomor HP ibu pasien di
hapus dari Hpya.
Pasien terkadang merasa sedih tanpa alasan yang jelas, pasien jadi
jarang melakukan kegiatan aktivitas dirumah dan diluar rumah, pasien juga
mengalami masalah dalam nafsu makan. Menurut ibu pasien, pasien juga
selalu merasa ada orang yang dengan sengaja memindahkan barang-barang
yang dimilikinya, sehingga sering mencurigai orang-orang rumah.

Pasien merasa bahwa ada yang mengikuti dia saat berjalan

sendirian. Pasien merasa juga bahwa teman-teman disekolah sedang
 menceritakan keburukan pasien tiap pasien lewat dideapan kantin. Hal ini
terjadi menurut ibu pasien karena mungkin akibat bullying yang sempat
dilakukan oelh teman-teman sekolahnya yang selalu mengatakan bahwa
pasien “kuper” (kurang pergaulan) karena hampir tidak memiliki
kelompok di sekolahnya.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat gangguan psikiatrik
 Ibu pasien telah memeriksakan pasien ke dokter psikiatri sejak
pasien duduk dibangku kelas 2 SMP (3 tahun yang lalu) dengan
keluhan selalu menyendiri, tampak murung, sulit bersosialisasi,
aneh dalam berperilaku (sering cuci tangan berlebih, mandi
lama).
 Selama 3 tahun pasien menjalani rawat jalan, sulit untuk minum
obat (obat disembunyikan pasien dikantong baju)
 Menurut pasien dirinya tidak sakit, dan berkata mau mati saja
karena tidak suka dipaksa minum obat
 Riwayat Obsesif kompulsif tahun 2016
2. Riwayat gangguan medis
Riwayat kejang dan trauma kepala disangkal. DM, Hipertensi,
Penyakit jantung , Penyakit Paru disangkal.
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif (NAPZA)
Tidak ada
4. Riwayat merokok (-), minum minuman beralkohol dan
mengkonsumsi obat-obatan maupun zat psikoaktif lainnya disangkal
pasien.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat prenatal dan perinatal
 Pasien lahir secara pervaginam dengan usia kehamilan cukup bulan.
Pada awal kehamilan pasien merasa cemas karena suami terinfeksi
virus CMV sehingga ibu pasien takut pasien terkena virus tersebut.

2. Riwayat masa kanak (0-3 tahun)

Pasien ASI sampai usia 2 tahun, dari kecil pasien suka menangis bila
berhadapan dengan orang baru. Toilet training diajarkan oleh ibu
pasien

3. Riwayat masa kanak pertengahan dan remaja (4-11 tahun)

Saat TK pasien lebih suka main sendiri dirumah. Pada umur 7 tahun
pasien takut masuk SD karena merasa kalau otaknya belum mampu,
tidak terdapat kesulitan bagi pasien dalam mengikuti pelajaran
disekolah, pasien malah mendapatkan beasiswa dari kelas 5 SD.
Pasien takut dengan ketinggian

4. Riwayat masa kanak akhir remaja (12-18 tahun)

Pasien takut dengan pelajaran olahraga, karena pasien takut terkena
bola, pasien selalu membayangkan bagaimana jika kaki pasien patah
kenak tendangan atau bola. Mulai SMP kelas 2 pasien lebih sering
cuci tangan dan mandi lama. Pasien susah bergaul dengan teman
sebaya. Pasien bisa masuk sekolah bisa siang sesuai dengan kemuan
pasien. Proses pembelajran dapat diikuti dengan baik.

5. Riwayat masa dewasa

• Riwayat pendidikan
Pasien adalah siswa kelas 1 SMA

• Riwayat pernikahan
Belum menikah
• Riwayat kehidupan beragama
Pasien memeluk agama Islam dan taat beribadah
• Riwayat Pelanggaran Hukum
 Pasien tidak pernah terlibat atas pelanggaran kasus hukum

• Riwayat Aktifitas Sosial

Pasien lebih suka menghabiskan waktu sendiri/ sosialisasi yang
kurang, pasien tidak suka ke tempat yang rame

• Riwayat Psikoseksual
Pasien menyadari dirinya adalah laki-laki dan selama ini
berpenampilan dan berperilaku sebagaiimana seorang laki-laki

• Riwayat Situasi Hidup Sekarang

Pasien tinggal dirumah bersama ibu, ayah, dan kakak laki-laki
pasien

E. Riwayat penyakit dalam keluarga

Tidak terdapat riwayat gangguan jiwa pada keluarga. Riwayat penyakit
medis lainnya disangkal.

Genogram
II. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIS
Keadaan umum
Kesadaran : Compos mentis (GCS:15)
Kesan Gizi : Baik
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 86 x/mnt
Pernafasan : 18 x/mnt
Suhu : 36,7o C

Status Generalisata

Pemeriksaan Hasil
Warna kulit sawo matang, tidak ikterik, tidak sianosis, tidak
Kulit
kemerahan. Tidak ada efloresensi yang bermakna.
Bentuk normochepali, simetris, rambut hitam, lurus, distribusi
merata, tidak mudah dicabut. Tidak ada deformitas. Tidak ada
edema palpebral, konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, pupil
Kepala
2mm/2mm, refleks cahaya langsung dan tidak langsung +/+,
refleks kornea +/+. Telinga dalam batas normal. Nafas cuping
hidung (-). Mukosa bibir kering (-), pucat (-), sianosis (-).

Leher Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran tiroid (-), kaku
kuduk (-).

Bentuk simetris, tulang dada normal, sela iga tidak ada retraksi,
gerakan dinding dada simetris.
Paru-paru :
Thoraks
 Inspeksi : statis, dinamis simetris kanan dan kiri, sela iga
tidak melebar dan tidak terdapat retraksi.
 Palpasi : gerakan dinding dada simetris, vokal fremitus
kanan bawah melemah
  Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru atas dan paru
kanan bawah.
 Auskultasi : vesikuler (+) normal pada seluruh lapangan
paru, ronkhi -/-, wheezing (-)
Jantung :
 Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : ictus cordis teraba
 Perkusi : batas paru dan jantung kanan setinggi ICS 3
hingga ICS 5 garis sternalis kanan dengan suara redup,
batas paru dan jantung kiri setinggi ICS 5 2cm medial
linea midclavicularis kiri dengan suara redup, batas atas
jantung setinggi ICS 3 linea parasternalis kiri.
 Auskultasi : HR 88x/menit, Bunyi jantung I dan II normal,
regular, murmur (-), gallop (-)

 Inspeksi : bentuk abdomen normal, venektasi (-)

 Auskultasi : bising usus (+) normal
 Perkusi : suara timpani, shifting dullness (-)
Abdomen
 Palpasi : dinding abdomen supel, turgor kulit baik, nyeri tekan
(-), hepar dan lien tidak teraba, ballotement (-), undulasi (-)

Alat kelamin Tidak diperiksa

Ekstremitas atas : simetris, deformitas (-), oedem (-), CRT <2
detik.
Ekstremitas
Ekstremitas bawah : simetris, deformitas (-), oedem (-), CRT <2
detik.

Status Neurologis
 GCS : 15 (E4 M6 V5)
 Pemeriksaan Nervus Cranialis I – XII : Tidak ditemukan kelainan
  Pemeriksaan Rangsang meningeal : Tidak ditemukan kelainan.
o Kaku Kuduk : (-)
o Brudzinski I : Tidak dilakukan
o Brudzinski II : Tidak dilakukan
o Laseque : Tidak dilakukan
o Kernig : Tidak dilakukan
 Pemeriksaan Refleks Fisiologis : Tidak dilakukan pemeriksaan
o Biseps : Tidak dilakukan
o Triseps : Tidak dilakukan
o Patella : Tidak dilakukan
o Achilles : Tidak dilakukan
 Pemeriksaan Refleks Patologis : Tidak dilakukan pemeriksaan
o Hoffman Tromner : Tidak dilakukan
o Babinski : Tidak dilakukan
o Chaddock : Tidak dilakukan

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

Pemeriksaan dilakukan di Unit Perawatan Intensif Pria Wisma Antasena di RSJ
Prof. Dr. Soerojo Magelang pada tanggal 26 Juli 2019.
A. Deskripsi Umum
• Penampilan : Tampak seorang laki-laki, sesuai usia, rawat diri cukup
baik, berpakaian, dan kebersihan baik.
• Kesadaran
a. Neurologik : Compos Mentis
b. Psikologik : Terganggu
c. Sosial : Terganggu
• Pembicaraan :
a. Kualitas : lambat, suara bernada pelan
b. Kuantitas : sedikit
• Perilaku dan aktivitas motorik : hipoaktif
• Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
 • Perhatian & kontak psikis : Sulit ditarik dan dicantumkan
B. Alam Perasaan
• Mood : Hipotim
• Afek : dalam, appropiate, skal diferensiasi sempit, eucht,

C. Gangguan Persepsi
• Halusinasi : Auditorik (-) Visual (-) Taktil (-) Gustatorik (-)
Olfaktori (-)
• Ilusi : Tidak ada
• Depersonalisasi : Ada
• Derealisasi : Ada
D. Fungsi Intelektual
• Taraf pendidikan : sesuai dengan tingkat pendidikan
• Taraf pengetahuan : luas
• Kecerdasan : rata – rata
• Konsentrasi dan perhatian : baik
• Orientasi
a. Waktu : baik
b. Tempat : baik
c. Orang : baik
d. Situasi : baik
• Daya Ingat
a. Jangka panjang : baik
b. Jangka sedang : baik
c. Jangka pendek : baik
d. Jangka Segera : baik
E. Proses pikir
• Arus pikir
a. Produktivitas : berpikir lambat
b. Kuantitas : remming
c. Hendaya Berbahasa : Koheren, revelan
 • Isi pikir
a. Waham : tidak ada
b. Ide mirip waham : idea of reference
c. Preokupasi : tidak ada
• Bentuk pikir : Realistik
F. Tilikan (Insight) : Derajat 1
G. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

IV. SIMPTOM PADA PASIEN

• Kesadran psikologik dan sosial terganggu
• Pembicaraan : Lambat ide sedikit
• Perilaku : hipoaktif dan cenderung melihat ke satu titik kebawah
• Mood : hipotim
• Afek : dalam, appropiate, skala diferensiasi sempit, eucht, dapat
dirabarasakan
• Bentuk pikir : realistik
• Gangguan Isi pikir : idea of reference
• Arus pikir : remming, koheren
• Tilikan derajat 1 dapat dipercaya

V. SINDROM PADA PASIEN

 Gejala utama depresi
o Afek depresif
o Kehilangan minat dan kegembiraan
o Berkurangnya energi, mudah lelah
 Gejala lainnya
o Konsentrasi dan perhatian berkurang
o Harga diri dan kepercayaan diri berkurang
o Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna
o Pandangan masa depan yang suram dan pesimis
o Gagasan atau membahayakan diri
 o Tidur terganggu
o Nafsu makan berkurang

VI. DIAGNOSIS BANDING

 F32.2 Episode depresif berat tanpa gejala psikotik

 F25.1 Gangguan Skizoafektif Tipe Depresi

 F31.5 Gangguan Afektif Bipolar, Episode kini depresif berat

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL : (SESUAI PPDGJ III)

Aksis I :
- Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang telah dilakukan
tidak terdapat penyakit yang menyebabkan disfungsi otak. Hal ini dapat
dinilai dari tingkat kesadaran, daya ingat atau daya konsentrasi, serta
orientasi (jangka pendek, panjang dan segera) yang masih baik,
sehingga pasien ini bukan penderita Gangguan Mental Organik (F.0)
- Dari anamnesis diketahui bahwa pasien tidak merokok, tidak
mengkonsumsi alkohol, dan tidak mempunyai riwayat penggunaaan
zat-zat terlarang atau NAPZA. Oleh karena itu dapat disimpulkan
bahwa pasien ini bukan penderita Gangguan Mental dan Perilaku
Akibat Zat Psikoaktif atau Alkohol (F.1)
- Pasien sudah 1 bulan mengalami gangguan suasana perasaan afek dan
mood, dimana afek datar dan mood hipotimik sedih sehingga pasien
termasuk kedalam gangguan suasana (mood[afektik]) ](F.3)
- Pada pasien ini ditemukan ketiga gejala utama depresi disertai
dengan 4 gejala tambahan lainnya, yaitu ide bunuh diri, perasaan tidak
berguna, gangguan tidur, serta penurunan nafsu makan. Gejala- gejala
ini telah dirasakan oleh pasien sejak 3 tahun yang lalu dan
menyebabkan pasien tidak dapat beraktivitas sebagaimana biasanya
sehingga pasien masuk kedalam episode depresif berat (F.32)
 Aksis I : F. 32.2 Episode depresif berat tanpa gejala psikotik .
Aksis II : Belum ada diagnosis
Aksis III : Belum ada diagnosis
Aksis IV : Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial
Aksis V : GAF : 51-60 Gejala sedang (moderate) , hendaya sedang

IX. DAFTAR MASALAH

 Organobiologik :
Tidak ditemukan kelainan fisik ataupun penyakit tertentu yang
mempengaruhi keadaan mental pasien
 Psikologik :
Ditemukan gangguan psikologik sehingga membutuhkan psikoterapi untuk
memperbaiki daya tahan mental dan kemampuan beradaptasi
 Sosiologik :
Ditemukan adanya hendaya dalam bidang sosial, pekerjaan sehingga
pasien membutuhkan sosioterapi.

X. PENATALAKSANAAN
A. Rawat Inap
Indikasi: Terdapat hendaya yang berat, keluarga tidak mampu merawat
pasien, memastikan pasien minum obat dengan teratur. Pasien dapat
membahayakan diri sendiri.
B. Psikofarmaka
Saat di bangsal
o Fluoxetine 1x20 mg.
Obat utama pada kasus ini adalah anti-depresan dimana dalam
pemilihannya didasarkan pada munculnya gejala-gejala depresi pada pasien
saat masuk ke rumah sakit. Pada pasien ini terdapat gejala utama depresi
dan gejala tambahan yang berlangsung lebih dari 2 minggu. Obat pilihan
pada pasien ini adalah fluoxetine 1 x 20mg. Fluoxetine merupakan obat
anti-depresan dari golongan SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor).
Selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) bertindak secara khusus pada
neurotransmitter serotonin. Obat ini menghambat pengambilan kembali
serotonin dari sinaps ke sel saraf, sehingga meningkatkan kadar serotonin
pada celah sinaps.

C. Non-farmakologi
 Psikoterapi :
o Ventilasi: memberikan kesempatan kepada pasien untuk
mengungkapkan perasaan dan keluhannya sehingga pasien
merasa lega.
o Konseling: membantu pasien untuk memahami penyakitnya dan
membantu mengatasi stressor tersebut dan menganjurkan untuk
berobat teratur.
o Meningkatkan fungsi peran diantara episode kambuh dengan
melatih activity daily living pasien.
 Psikoedukasi keluarga
Memberikan bimbingan kepada keluarga agar selalu berperan aktif
dalam setiap proses penatalaksanaan pasien. Memberi penjelasan
kepada keluarga tentang penyakit pasien yang bersifat kronis dan
mempunyai kecenderungan untuk kambuh serta pentingnya peranan
obat untuk kesembuhan pasien sehingga keluarga perlu mengingatkan
dan mengawasi pasien untuk minum obat secara teratur dan
memberitahu efek samping obat kepada keluarga.
 Sosioterapi
Memberikan penjelasan pada keluarga pasien dan orang sekitar
pasien untuk memberikan dorongan dan menciptakan lingkungan yang
kondusif. Melibatkan pasien dalam kegiatan di luar rumah, misalnya
ikut membantu membersihkan rumah, bekerja di sawah.
XI. PROGNOSIS
A. Premorbid:
Riwayat gangguan psikiatri dalam keluarga  Tidak ada : Baik
Status perkawinan  Belum menikah : Baik
Dukungan keluarga/sosial  ada : Baik
Status sosial ekonomi  Cukup : baik
Stressor  jelas : Baik
Kepribadian premorbid  introvert : Buruk
B. Morbid
Onset usia  muda (13 tahun, pertama kali memiliki keluhan) : Buruk
Jenis penyakit  riwayat psikotik : Buru
Perjalanan penyakit  kronis (3 tahun) : Buruk
Bukti keadaan depresif  ada : Buruk
Ide bunuh diri  tidak ada : Baik
Penyakit organik  tidak ada : Baik
Respon terapi  bagus : Baik
Kepatuhan minum obat  tidak teratur : Buruk
Insight  tilikan derajat 1: Buruk
Ad Vitam : Ad bonam
Ad Fungsionam : Dubia ad malam
Ad Sanationam : Dubia ad malam