Pentingnya Cairan yang Diperbaiki Kontras-Ditingkatkan Pemulihan Inversi Pencitraan

Resonansi Magnetik dalam Berbagai Kondisi Patologis Intrakranial

Lesi intrakranial dapat menunjukkan peningkatan kontras melalui berbagai mekanisme yang
terkait erat dengan proses penyakit. Urutan resonansi magnetik yang disukai dalam pencitraan
kontras adalah pencitraan T1-weighted (T1WI) paling banyak institusi. Namun, peningkatan lesi
kadang-kadang tidak mencolok pada T1WI. Meskipun inversi cairan dilemahkanurutan pemulihan
(FLAIR) umumnya dianggap sebagai pencitraan T2-weighted dengan cairan serebrospinal yang
gelap, mereka juga menunjukkan kontras ringan T1 ringan, yang bertanggung jawab untuk
peningkatan kontras. Selama beberapa tahun, pencitraan FLAIR telah berhasil dimasukkan sebagai
urutan rutin di institusi kami untuk pencitraan otak kontras-disempurnakan (CE) dalam
pendeteksian berbagai penyakit intrakranial. Dalam esai bergambar ini, kami menggambarkan dan
mengilustrasikan pentingnya diagnostik CE-FLAIR pencitraan dalam berbagai kondisi patologis
intrakranial.
Istilah indeks: Urutan pemulihan inversi cairan dilemahkan; Kontras; Otak; MRI
PENGANTAR
Pemulihan inversi fluida yang dilemahkan (FLAIR) adalah spesial urutan pulsa pemulihan inversi
dengan pengulangan panjang waktu (TR) dan waktu gema (TE), dan waktu inversi (TI) yang
secara efektif menghilangkan sinyal dari serebrospinal cairan (CSF) (1-3). Meskipun gambar
FLAIR sangat T2-gambar berbobot (T2WI), peningkatan kontras pada FLAIR pencitraan adalah
hasil dari efek T1 ringan yang dihasilkan oleh TI panjang; dengan demikian, lesi yang
menunjukkan peningkatan pencitraan T1-weighted kontras-disempurnakan (CE-T1WI) juga
tampilkan peningkatan pada FLAIR yang ditingkatkan kontras (CE-FLAIR) gambar. Banyak studi
klinis menunjukkan bahwa CE-FLAIR menawarkan lebih banyak informasi daripada CE-T1WI
saja. Artikel ini menjelaskan pentingnya diagnostik pencitraan CE-FLAIR untuk berbagai kondisi
patologis intrakranial, serta normal meningkatkan struktur pada pencitraan CE-FLAIR. Selain itu,
beberapa kondisi khas terdeteksi mengikuti gadolinium (Gd) administrasi seperti hyperintense
akut terkait reperfusi marker (HARM) dan ensefalopati Gd untuk gagal ginjal akan dibahas.
Mekanisme yang mendasari Gadolinium Peningkatan Agen kontras resonansi magnetik intravena
(MR) sering digunakan untuk meningkatkan deteksi lesi dan karakterisasi gangguan sistem saraf
pusat (SSP) Agen kontras yang biasa digunakan, Gd, mempersingkat keduanya waktu relaksasi
T1 dan T2 dari jaringan yang dimilikinya terakumulasi. Namun, peningkatan kontras lesi adalah
disebabkan terutama oleh efek pemendekan T1 di dosis klinis (4-7). Peningkatan kontras dalam
CNS adalah hasil dari kombinasi 3 proses: untuk otak intra-aksial lesi, sawar darah otak (BBB)
harus terganggu bagi Gd untuk memasuki ruang ekstraseluler; untuk aksial ekstra lesi, peningkatan
diamati pada lesi dengan relatif vaskularisasi tinggi; dan untuk daerah leptomeningeal, kontras
kebocoran terjadi dari kapal ke CSF (8-11). Meskipun T1WI biasanya digunakan untuk ujian post-
contrast, CEFLAIR semakin meningkat digunakan saat ini. Perbedaan karakteristik peningkatan
antara Gambar CE-T1WI dan CE-FLAIR telah diperlihatkan sebelumnya studi, dan dapat
dijelaskan dengan kombinasi a efek pemendekan T1 yang berbeda pada konsentrasi tertentu dari
Gd dan efek T2 berbeda sesuai dengan vaskularisasi lesi (5, 10, 12, 13). Meskipun konsentrasi Gd
sendiri tidak bisa menjelaskan semua fenomena intrakranial peningkatan in vivo, studi hantu kami
(Gambar 1) menunjukkan itu, urutan FLAIR lebih sensitif terhadap T1 lebih pendek dari T1WI
pada konsentrasi Gd yang lebih rendah, sementara urutan FLAIR sensitif terhadap efek T2 pada
tinggi Konsentrasi Gd. Ini menunjukkan bahwa peningkatan samar lesi pada CE-T1WI mungkin
digambarkan lebih jelas pada CE-FLAIR gambar, tetapi ditandai meningkatkan lesi dengan besar
Gd akumulasi menunjukkan tidak peningkatan pada gambar FLAIR karena itu mengurangi sinyal
Efek T2 tidak jelas itu sinyal- meningkatkan efek T1. Selain itu, tidak seperti CE-T1WI, CEFLAIR
gambar melakukan tidak menunjukkan kontras peningkatan di normal struktur pembuluh darah
dan normal meninges (4, 5, 14). Karena itu, Gambar CE-FLAIR adalah sangat efektif dalam
deteksi dari sulcal atau meningeal infeksi, peradangan dan metastasis berbatasan dengan
berbatasan dari itu CSF. Namun, di CE-FLAIR pencitraan sendirian, itu hiperintensitas yang
diamati luka mungkin jatuh tempo untuk salah satu Pemanjangan T2 atau pemendekan T1,
demikian membatasi itu kegunaan dari itu Urutan FLAIR. Karena itu, itu Urutan FLAIR harus
dipertunjukkan dengan kedua pra- dan post-contrast scan (4-6).
Protokol MRI yang Ditingkatkan Kontras Dalam penelitian kami, agen kontras (gadobutrol
[Gadovist]; Bayer Healthcare, Berlin, Jerman) diberikan dengan dosis standar 0,1 mmol / kg berat
badan. Gambar postcontrast diperoleh segera setelah kontras administrasi material. Untuk setiap
pasien, pencitraan MR dilakukan dengan menggunakan pemindai 1.5T (Avanto; Siemens Medical
Solution, Erlangen, Germany) atau pemindai 3T (Skyra; Siemens Solusi Medis, Erlangen,
Jerman). Pencitraan MR parameter untuk gambar FLAIR adalah 4780–9000 / 93– 124 / 1745–
2497 ms / 150 ° / 320–384 x 196–235 (TR / TE / TI / sudut balik / matriks). Parameter lainnya
adalah sebagai berikut: ketebalan bagian 5 mm dengan celah 2 mm, bidang pandang 193 x 220
mm, jumlah eksitasi 2; dan waktu akuisisi adalah 2 menit 33 detik dan 2 menit Masing-masing 42
detik. Pencitraan aksial CE-FLAIR dalam semua pasien dilakukan segera setelah CEcoronal rutin
dan aksial T1WI. Memindai dari aksial CE-T1WI dan aksial CE-FLAIR pencitraan dimulai pada
2 menit 40 detik, dan 5 menit setelah injeksi dari kontras bahan, masing-masing. Meskipun
sebelumnya studi disarankan beberapa manfaat dari terlambat Pencitraan CE (15-17), kami
lakukan tidak memperoleh tambahan terlambat Gambar FLAIR dan kelenjar pituitari, kelenjar
pineal dan mukosa hidung / turbinat sedikit meningkat (Gbr. 2). Namun tidak seperti itu CE-T1WI,
peningkatan FLAIR di kelenjar pineal, hipofisis kelenjar dan mukosa hidung / turbinat bisa sulit
mengenali, atau menunjukkan perubahan halus karena T2 intrinsik perpanjangan pada gambar
FLAIR pra-kontras. Pada CE-FLAIR pencitraan, sebagian besar pembuluh darah tidak
menunjukkan peningkatan, mungkin karena efek T2 dari urutan FLAIR. Selain itu, tingkat
peningkatan normal struktur intrakranial pada pencitraan CE-FLAIR tampak kurang lebih kuat
dari itu pada CE-T1WI, mungkin karena ringan Efek T1 dari pencitraan FLAIR.
Lesi parenkim Pencitraan kontras-ditingkatkan-FLAIR memiliki beberapa keuntungan untuk
mendeteksi lesi parenkim superfisial dan metastasis otak. Penindasan sinyal CSF, tidak ada atau
peningkatan minimal pembuluh darah, pengurangan faseshift artefak berasal dari ditingkatkan
pembuluh darah atau dural sinus, dan deteksi yang lebih baik dari peritumoral busung membuat
lesi lebih menyolok, dan ini fitur bisa menjadi dieksploitasi dalam deteksi dari dangkal lesi dan
metastasis tumor lebih dari CE-T1WI (5, 19-22). Namun, itu potensi jebakan dari Pencitraan CE-
FLAIR di meningkatkan tumor parenkim termasuk kesulitan untuk membedakan peningkatan lesi
dibandingkan lesi hyperintense dengan waktu relaksasi T2 yang panjang. Pada CE-T1WI, lebih
mudah mendeteksi peningkatan lesi yang dikelilingi oleh hipointensia daerah edematous. Selain
itu, lesi Gd yang besar menumpuk mungkin tidak menunjukkan peningkatan pada gambar CE-
FLAIR karena efek T2 pereduksi sinyal mengaburkan penguatan sinyal Efek T1. Karenanya, untuk
intraparenchymal tumor, CE-T1WI bisa lebih unggul untuk pencitraan CE-FLAIR untuk
mendeteksi itu kerusakan dari itu BBB (Gbr. 3) (5, 6, 12, 20, 23-25).

Lesi Leptomeningeal
sensitivitasnya yang ekstrim terhadap modifikasi minimal CSF komposisi (Gbr. 4) (5, 10, 18, 26-
31). Penyebaran Neoplastik ke Ruang Subarachnoid (Primer) dan Tumor Metastasis) Demikian
juga, tes diagnostik paling spesifik untuk karsinomatosis leptomeningeal telah bersifat sitologis
pemeriksaan CSF. Namun, tes ini sering menghasilkan hasil negatif palsu. MRI, khususnya CE-
T1WI, telah digunakan sebagai teknik yang dapat diandalkan untuk mengkonfirmasikan diagnosis
dan menilai tingkat lesi dan responsnya terhadap terapi. Namun, gambar CE-FLAIR menunjukkan
keunggulan untuk deteksi penyakit leptomeningeal (Gambar 5, 6). Karena itu, kombinasi gambar
FLAIR dan CE-FLAIR yang tidak ditingkatkan dapat menjadi tambahan yang berguna untuk CE-
T1WI untuk evaluasi karsinomatosis leptomeningeal (5, 10, 14, 15, 18, 23, 32). Sturge-Weber
Syndrome Pencitraan FLAIR yang ditingkatkan kontras sangat membantu dalam penggambaran
angiomatosis leptomeningeal pada pasien dengan SturgeWeber sindroma. Itu utama keuntungan
dari Pencitraan CE-FLAIR lebih CE-T1WI adalah kurangnya peningkatan dalam normal vaskular
struktur. Pencitraan CE-FLAIR juga menyediakan lebih baik visualisasi dari itu luka di Sturge-
Weber sindroma dengan lebih luas leptomeningeal peningkatan dari CE-T1WI pada sisi yang
diduga secara klinis (Gbr. 7). Selanjutnya, CEFLAIR pencitraan membantu dalam mendeteksi
penyakit ringan dan tak terduga bilateral penyakit (18, 33). Rheumatoid Arthritis-Associated
Leptomeningeal Penyakit Leptomeningitis reumatoid jarang terjadi tetapi serius komplikasi
rheumatoid arthritis. Ciri Temuan MRI adalah lesi intensitas sinyal tinggi di ruang subarachnoid
pada gambar FLAIR atau difusi-tertimbang gambar (DWI) dan penebalan meningeal dengan
peningkatan (Gbr. 8). Abnormalitas leptomeningeal relatif fokal umumnya. Tangki basal biasanya
tidak terpengaruh dalam kasus yang dilaporkan sebelumnya. Alat bantu pencitraan CE-FLAIR di
diagnosis dini kelainan leptomeningeal pada pasien rheumatoid arthritis dengan keterlibatan SSP
karena ini menunjukkan peningkatan yang lebih menonjol daripada CE-T1WI. Selain itu, adanya
serum anti-siklik citrullinated antibodi peptida dapat membantu dalam menegakkan diagnosis (34-
36).
Lesi Pachymeningeal
Dura mater normal menunjukkan tipis halus dan terputus-putus peningkatan yang menonjol di
lokasi parasagital pada CE-T1WI karena kurangnya air yang cukup untuk menghasilkan
pemendekan T1 diperlukan untuk peningkatan avid. Abnormal peningkatan meningeal biasanya
asimetris, tebal, nodular dan kontinu, dan meluas jauh ke sulcal pangkalan (9, 37, 38). Perubahan
Pasca Operasi Pasien yang telah menjalani operasi intrakranial menunjukkan peningkatan dural
pasca operasi. Peningkatannya adalah halus dan linear dan dapat dilihat segera setelah 9 jam
operasi (Gbr. 9). Peningkatan dural sedang atau bertanda tercatat pada semua pasien dalam waktu
3 bulan setelah operasi dengan peningkatan sekitar 50% dalam peningkatan 1-2 tahun sesudahnya
(9, 39, 40). Gambar CE-FLAIR menunjukkan lebih banyak peningkatan dural yang luas dan
persisten dibandingkan CE-T1WI.
Trauma
Peningkatan dural pasca-trauma menyiratkan cukup besar cedera kepala, meskipun tidak ada otak
traumatis yang jelas lesi pada urutan rutin. Gambar CE-FLAIR sangat tinggi efektif untuk
mendeteksi peningkatan dural pada pasien dengan cedera kepala akut atau kronis, dibandingkan
dengan CET1WI. Bahkan kecil laserasi yang menyebabkan pendarahan ke itu CSF adalah cukup
untuk menginduksi kontras peningkatan di Gambar CE-FLAIR (Gbr. 10). Ahli radiologi harus
fokus mendeteksi lesi otak traumatis seperti jumlah kecil perdarahan subdural atau perdarahan
subaraknoid, dalam kasus dengan peningkatan dural abnormal pada CE-FLAIR pencitraan. Selain
itu, temuan ini bisa lebih penting dalam kasus-kasus yang diduga cedera intrakranial yang
disebabkan oleh anak penyalahgunaan karena pendarahan subdural adalah yang paling sering
terdeteksi bentuk kelainan intrakranial pada pasien ini (18, 41, 42). Lesi Metastasis Dural Kanker
yang terkait dengan metastasis dural adalah payudara kanker, kanker paru-paru, kanker prostat,
dan limfoma. Dural metastasis biasanya terjadi sebagai perluasan dari tumor dura dari metastasis
calvarial yang berdekatan. Terpencil metastasis dural relatif jarang (43-45). Imaging Temuan
metastasis dural muncul sebagai nodular fokal atau massa dural penambah difus. Pencitraan CE-
FLAIR telah potensi diagnostik yang setara dengan CET1WI konvensional (Ara. 11) (46).
Meningioma
Meningioma adalah tumor ekstra aksial yang paling umum di otak. Pencitraan CE-FLAIR
menunjukkan tipikal pola peningkatan perifer terkait dengan dual vaskular pasokan tumor yang
lebih sering terlihat lebih besar meningioma (diameter> 2 cm). Sangat vaskular bagian tengah
meningioma, dipasok oleh meningeal arteri, sangat meningkat pada CE-T1WI, sementara yang
tinggi konsentrasi Gd di bagian tengah menginduksi kehilangan sinyal pada pencitraan CE-
FLAIR. Kapsul yang kurang vaskular, disediakan oleh arteri pial, mungkin memiliki konsentrasi
Gd yang lebih rendah, menghasilkan peningkatan kontras tepi pada CE-FLAIR pencitraan (Gbr.
12). Namun, pada tumor kurang dari 2 cm diameter, efek ini tertutup dan hanya homogen
peningkatan ditampilkan (47-49).

Lesi Saraf Cranial

Diagnosis Neuritis Wajah T1WI yang ditingkatkan kontras memainkan peran terbatas dalam
evaluasi neuritis wajah karena normal menonjol peningkatan saraf wajah. Ganglion geniculate,
saraf petrosal superfisial yang lebih besar, dan timpani proksimal dan segmen mastoid dari saraf
wajah normal ditingkatkan karena fluks material kontras dalam pleksus arteriovenosa (AVP) di
sepanjang saraf wajah (50, 51). Dengan demikian, evaluasi peningkatan patologis saraf dari
kerusakan penghalang saraf darah terhambat. Pencitraan CE-FLAIR memiliki keunggulan
dibandingkan CE-T1WI dalam evaluasi peningkatan patologis saraf wajah karena AVP
meningkatkan menonjol sekitar saraf wajah normal tidak lagi terlihat Pencitraan CE-FLAIR
karena kehilangan sinyal terkait aliran dan tinggi Konsentrasi Gd dalam AVP. Oleh karena itu,
peningkatan segmen gen kanalikuli dan anterior secara signifikan berkorelasi dengan adanya
kelumpuhan wajah pada CE-FLAIR gambar (Gbr. 13) (52, 53).
Penanda Reperfusi Akut Hyperintense (MEMBAHAYAKAN)
Marker reperfusi akut Hyperintense menggambarkan suatu fenomena pencitraan peningkatan
subarachnoid Ruang CSF, bukan peningkatan parenkim, pada FLAIR pencitraan, dan disebabkan
oleh kebocoran Gd melalui gangguan BBB. Telah dijelaskan dalam berbagai kondisi klinis,
termasuk stroke iskemik akut, perawatan endovaskular untuk stenosis arteri karotis parah dan
pembedahan jantung. HARM Masuk setelah Stroke Iskemik Akut Penanda reperfusi akut
Hyperintense ditemukan di 30–40% pasien dengan stroke akut dan sekitar 20% dari pasien dengan
serangan iskemik transien tanpa Lesi DWI (Gbr. 14). Ini dilaporkan terkait dengan usia, reperfusi,
trombolisis, prosedur endovaskular, peningkatan metalloproteinase matriks, dosis Gd lebih tinggi
dan fungsi ginjal berkurang (13, 54-61). Sementara beberapa penelitian menunjukkan peningkatan
risiko transformasi hemoragik di Indonesia pasien dengan HARM (54, 56), penelitian terbaru tidak
menunjukkan asosiasi ini (61, 62).
HARM setelah Penyisipan Stent Karotid
Penanda reperfusi akut Hyperintense ditemukan di sekitar 60% pasien setelah pemasangan arteri
karotis (CAS) (Gbr. 15). Mekanisme fisiologis CSF tertunda peningkatan setelah CAS tidak jelas.
Namun sebelumnya penelitian menunjukkan bahwa perubahan integritas BBB harus dilakukan
perubahan hemodinamik atau reperfusi mendadak poststenting cedera akibat intoleransi iskemik
mungkin berhubungan dengan Gangguan BBB dan pengembangan ruang CSF yang tertunda
peningkatan setelah CAS. Mayoritas HARM setelah CAS adalah sementara dan tidak terkait
dengan perkembangan mendadak gejala neurologis (63-65). HARM setelah Bedah Jantung
Penanda reperfusi akut Hyperintense ditemukan di sekitar 50% pasien setelah operasi jantung, dan
75% pasien memiliki lesi akut pada DWI. Itu mekanisme yang diusulkan untuk gangguan BBB
setelah operasi jantung adalah iskemia karena hipoperfusi, aktivasi kaskade inflamasi dan enzim
proteolitik. Itu kejadian HARM lebih tinggi pada pasien yang menerima Gd selama 24 jam pertama
setelah operasi (66, 67).

Retinopati Diabetik
Gambar FLAIR yang ditingkatkan kontras dapat menunjukkan okular perangkat tambahan yang
paling sering dikaitkan dengan diabetes. Pada pasien dengan retinopati diabetik, darah pembuluh
di retina bisa membengkak dan bocor cairan, mungkin menginduksi peningkatan kontras (Gbr.
16). Meskipun beberapa penelitian tentang pentingnya klinis mata ini perangkat tambahan,
mungkin terkait dengan pengembangan retinopati diabetik (5). Kejang yang Diinduksi
Hiperglikemia Pasien dengan kejang dapat mengalami hiperglikemia nonketotik memiliki
kelainan MRI sementara yang ditandai oleh hipointensitas T2 subkortikal dengan kortikal atasnya
atau peningkatan leptomeningeal selain kortikal pembengkakan. Peningkatan leptomening
mungkin terjadi karena dilatasi yang disebabkan kejang leptomeningeal pembuluh darah, dan
peningkatan kortikal diyakini hasil kejang yang diinduksi kejang dan asidosis dengan perubahan
permeabilitas pembuluh darah dan kerusakan BBB (68, 69). CE-FLAIR lebih unggul daripada CE-
T1WI untuk deteksi peningkatan kortikal fokal atau leptomeningeal karena gambar CE-FLAIR
tidak menunjukkan kontras peningkatan dalam struktur pembuluh darah normal dan normal
meninges (Gbr. 17).
Gd Ensefalopati Terkait Gagal Ginjal
Setelah pemberian Gd, pasien dengan ginjal insufisiensi dapat menunjukkan hiperintensitas CSF
pada pencitraan FLAIR karena difusi Gd ke dalam CSF. Keliru Gd diekskresikan terutama dengan
filtrasi glomerulus. Pada pasien dengan ginjal penurunan nilai, rata-rata waktu paruh eliminasi
meningkat terkait dengan tingkat kompromi ginjal. Karena gratis Gd adalah racun kuat, agen
kontras MR komersial menggunakan Gd dikomplekskan dengan chelate untuk meminimalkan
level Gd gratis di serum. Namun, kompleks mengalami disosiasi untuk melepaskan membebaskan
Gd jika mereka dipertahankan untuk jangka waktu yang lama di Internet sirkulasi. Karena itu, jika
fungsi ginjal terganggu, Gd dapat terakumulasi ke tingkat toksik dan menghasilkan neurotoksisitas
(kejang atau sakit kepala), meskipun dilaporkan tingkat Gd neurotoksisitas pada pasien dengan
gagal ginjal <1%. Itu pengakuan bahwa pasien dengan gagal ginjal dapat menunjukkan
peningkatan intensitas sinyal dalam CSF dapat mencegah diagnostik kesalahan seperti perdarahan
subaraknoid, meningitis, karsinomatosis meningeal atau metastasis leptomeningeal (70-75).
KESIMPULAN
Pencitraan FLAIR yang ditingkatkan dengan kontras memiliki banyak keuntungan untuk
manifestasi penyakit intrakranial. Pencitraan CE-FLAIR dapat digunakan sebagai urutan utama
atau tambahan untuk CE-T1WI dalam kasus samar-samar untuk meningkatkan diagnostik
kepercayaan diri dan meningkatkan perawatan pasien.