FORMAT PENGUMPULAN DATA DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA

ANAK SAKIT

I. IDENTITAS
A. Anak
1. Nama : …………………………………………………
2. Anak yang ke : …………………………………………………
3. Tanggal lahir/umur: ………………………………………………..
4. Jenis kelamin : …………………………………………………
5. Agama : …………………………………………………
B. Orang tua
1. Ayah
a. Nama : …………………………………………………kandung/tiri)
b. Umur : …………………………………………………
c. Pekerjaan : …………………………………………………
d. Pendidikan : …………………………………………………
e. Agama : ………………………………………………..
f. Alamat : …………………………………………………
b. Ibu
a. Nama : ………………………………………………… (kandung/tiri)
b. Umur : …………………………………………………
c. Pekerjaan : …………………………………………………
d. Pendidikan : …………………………………………………
e. Agama : …………………………………………………
f. Alamat : …………………………………………………

II. GENOGRAM

III. Riwayat Penyakit

a. Riwayat Penyakit Sekarang :
Keluhan Utama:.......................................................................................
Riwayat Keluhan ……………………………………………….............
Keluhan saat pengkajian ……………………………………….............

b. Riwayat kesehatan Anak (khusus untuk anak usia 0-5 tahun)

1) Prenatal care :
a) Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu ………………
b) Imunisasi TT : Ya/Tidak
 2) Natal :
a) Jenis persalinan : ……………………………………………...
b) Penolong persalinan : ………………………………………...
c) Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirnya dan setelah melahirkan
……………………………………………
3) Post Natal :
a) Kondisi bayi : …………………………..AFGAR ………..
b) BB lahir : …………PBL ……………LK/LD …………………

c. Riwayat Penyakit Keluarga :

..…………………………………………………………………….........

IV. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap)

Imunisasi Umur Tgl diberikan Reaksi Tempat

Imunisasi
HB 0
BCG
Pentavalen 1
Pentavalen 2
Pentavalen 3
Polio 1
Polio 2
Polio 3
Campak
Hib ulangan
Campak ulangan

V. Tumbuh Kembang
1. Pertumbuhan Fisik
a. PB/TB............................cm
b. BB..................................gram/Kg
c. LK..................................cm
d. LLA...............................cm
2. Perkembangan (Gunakan KPSP untuk menilai perkembangan anak) Lingkari yang
sesuai dengan perkembangan anak :
a. Sesuai dengan umur
b. Meragukan
c. Kemungkinan penyimpangan
VI. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
A. Pola persepsi dan penanganan kesehatan
Pengetahuan keluarga tentang status kesehatan anak saat ini, Perlindungan terhadap
kesehatan : program skrining tumbuh kembang, kunjungan ke pusat pelayanan
ksehatan, diet, latihan dan olahraga, manajemen stress, faktor ekonomi, riwayat
medis keluarga, pengobatan yang sudah dilakukan, Perilaku untuk mengatasi
masalah kesehatan
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………................................
B. Nutrisi-Metabolik
Bayi :
ASI/PASI :
(Berapa kali, pengenceran, sampai umur berapa, alasan)
Makanan pendamping ASI :
Makanan cair (air buah/sari buah) diberi umur ……………………….......................
Bubur susu diberi umur …………………………………….......................................
Nasi tim saring diberi umur …………………………………....................................
Nasi tim diberi umur ……………………………………….......................................
Makanan tambahan lainnya ……………….. diberi umur..........................................
Pola makan..................................(berapa kali sehari/selang-seling ASI).

Anak-anak
nafsu makan, berapa kali sehari, jenis makanan pokok, jenis lauk, jenis sayuran,
jenis buah, makanan pantang, kebiasaan makan termasuk cara menyajikan makanan,
jenis makanan selingan, kebiasaan
jajan…….......................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

C. Eliminasi (BAB&BAK)
Bisa memberitahu / tidak, melakukan sendiri/ditolong, tempat bab/bak, frekuensi,
warna, bau, konsistensi, kelainan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………................................................

D. Aktifitas/Latihan
Aktifitas yang bisa dilakukan, kemampuan melakukan aktifitas,
permainan yang disukai, kemampuan memenuhi ADL, Apakah ada kesulitan
bernafas, lemah,nyeri dada…………………………………….
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
E. Tidur dan Istirahat
Kebiasaan
istirahat.
Kebiasaan tidur : (mencuci kaki sebelum tidur, kencing sebelum tidur, mengompol,
mengorok, mengigau, sering terjaga, kebiasaan tidur yang lain ada/tidak, tidur
malam mulai jam berapa, bangun pagi jam berapa, tidur sendiri/ditemani. Biasa
tidur siang/tidak, berapa jam
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………....................................

F. Kognitif –Persepsi
Gambarkan kemampuan penglihatan, pendengaran,pengecapan,taktil, penciuman,
persepsi terhadap nyeri, memori, pengambilan keputusan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………...............................................

G. Persepsi diri-Konsep diri

Keadaan sosial ekonomi keluarga, situasi keluarga, kelompok social, penjelasan
tentang diri sendiri, kekuatan dan kelemahan yang dimiliki, Keadaan fisik, segala
sesuatu yang berkaitan dengan tubuh (yg disukai dan tidak), Harga diri : perasaan
mengenai diri sendiri, Ancaman terhadap konsep diri (sakit, perubahan peran)
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

H. Pola Hubungan Peran

Gambaran tentang peran berkaitam dengan keluarga, teman,
kerja,Kepuasan/ketidakpuasaan menjalankan peran, Efek terhadap status kesehatan,
Pentingnya keluarga, Struktur dan dukungan keluarga, Proses pengambilan
keputusan keluarga, Pola membersarkan anak, Hubungan dengan orang lain, Orang
terdekat dengan
klien……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

I. Pola Reproduksi dan Kesehatan

Masalah atau perhatian seksual, Menstrusi, Gambaran perilaku seksual (perilaku
sesksual yang aman, pelukan, sentuhan dll), Pengetahuan yang berhubungan dengan
seksualitas dan reproduksi, Efek terhadap kesehatan
 …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

J. Pola toleransi terhadap stress-koping

Pencetus stress yang dirasakan baru-baru ini, Tingkat stress yang dirasakan,
Gambaran respons umum dan khusus terhadap stress, Strategi mengatasi stress yang
biasa digunakan dan keefektifannya, Strategi koping yang biasa digunakan,
Pengetahuan dan penggunaan teknik manajemen stress, Hubungan antara manajemen
stress dengan
keluarga………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………

K. Pola Keyakinan dan Nilai

Latar belakang budaya/etnik, Status ekonomi, perilaku kesehatan yang berkaitan
dengan kelompok budaya/etnik, Dampak masalah kesehatan terhadap spiritualitas,
Keyakinan dalam budaya (mitos, kepercayaan, larangan, adat) yang dapat
mempengaruhi kesehatan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

VII. PENGAWASAN KESEHATAN

Bila sehat diawasi di tidak/ya di puskemas, dokter, dll
Bila sakit minta pertolongan kepada
……………………………………………………………………………....
Kunjungan ke Posyandu
………………………………………………………………………………
Pengawasan anak dirumah
………………………………………………………....................................

VIII. PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

Umur
Akut/Kronis
No Jenis Penyakit saat Lamanya Pertolongan
/Menular/tidak
sakit
IX. KESEHATAN LINGKUNGAN :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...

X. PEMERIKSAAN FISIK
A. Kesan umum (kebersihan, pergerakan, penampilan/postur/bentuk tubuh,
termasuk status gizi)
B. Kesadaran : ……………………………………………………………
C. Tanda-tanda vital :
1. Suhu = ºC
2. Nadi = x/menit
3. Pernafasan = x/menit
4. Tekanan darah = mmHg

D. Kepala : Bentuk, keaadaan rambut dan kulit kepala, UUB, adanya kelainan ,
benjolan
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………....
E. Mata :
Cowong/tidak, Bentuk bola mata, pergerakannya, keadaan pupil, konjungtiva,
keadaan kornea mata, sclera, bulu mata serta ketajaman penglihatan
…………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………...
F. Hidung :
Adanya secret, pergerakkan cuping hidung, adanya suara saat bernafas,
gangguan lain
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
G. Telinga
Kebersihan, keadaan alat pendengaran, kelainan ,pemakaian alat bantu
dengan……………………………………………...............................................
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………...
H. Mulut:
Kebersihan daerah sekitar mulut, keadaan selaput lendir, keadaan tenggorokan,
kelainan. Keadaan gigi (berlubang, karang gigi, kebersihan gigi, gusi, kerusakan
lain) keadaan lidah
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
I. Leher:
Pembesaran kelenjar/pembuluh darah, kaku kuduk, pergerakkan leher
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

J. Thoraks, pernafasan:
Bentuk dada, irama pernafasan, tarikan otot bantu pernafasan, susuara nafas,
suara nafas tambahan, vocal fremitus, nyeri dada, ada massa
…………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
K. Jantung : (bunyi, pembesaran)
………………………………………………………………………...................
……………………………………………………………………………………
L. Abdomen :
Bentuk, pembesaran organ, keadaan pusat, teraba skibala, massa, nyeri pada
perabaan, distensia, hernia, peristaltic
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
M. Ekstremitas :
Kelainan bentuk, pergerakan,tonus otot, reflek lutut, adanya
udem, keadaan unjung ekstremitas, hal-hal lain
………………………………………………………………………...................
……………………………………………………………………………………
N. Genetalia dan anus :
……………………………………………………………………………………
O. Anus :
…………………………………………………………………………................
P. Neurologi :
a. Nervus I-XII………………………………………………………………….
b. Tanda-tanda perangsangan selaput otak ( kaku kuduk, kernig sign, reflek
babinzinki)…………………………………………………………………...
Q. Antropometri (ukuran pertumbuhan)
1. BB = Kg
2. TB = cm
3. Lingkar kepala = cm
4. Lingkar dada = cm
5. Lingkar lengan = cm
 XI. PEMERIKSAAN PENUNJANG
(Laboratorium, Foto Rontgen, CT scan, USG,EEG,ECG)
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

XII. TERAPI SAAT INI (Tulis dengan rinci)

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

XIII. ANALISA DATA

TGL/JAM DATA FOKUS INTERPRETASI/PENYEBAB MASALAH

DO:
DS:

XIV. DIAGNOSIS KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

NO TANGGAL DIAGNOSIS KEPERAWATAN
MUNCUL

XV. RENCANA KEPERAWATAN

RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
1
2

XVI. CATATAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI

NO TANGGAL NOMOR JAM IMPLEMENTASI EVALUASI NAMA/TTD
DIAGNOSIS
KEPERAWATAN
1
2

XVII. EVALUASI
NO TANGGAL DIAGNOSIS KEPERAWATAN EVALUASI (SOAP) NAMA/TTD
1
2