PEDsQL 4.

KUALITAS HIDUP ANAK

Tanggal Pengisian :………………………...

Nama Penderita:…………………………… Jenis Kelamin:...................................

Tanggal Lahir :………………………......... Umur :……………………………..

Alamat :…………………………………………………………………….............

………………………………………………………………………

Sekolah :□Taman Bermain □TK □TPA

:□SD □SMP □SMU □Tidaksekolah

Usia saat terdiagnosis:................................... Frekuensi transfusi..........................

Pengisian kesioner diwakili oleh:

Nama :……………………….. Umur :……………………………..

Alamat :…………………………………………………………………….............

Pekerjaan :..................................................................................................................

Pendidikan :□SD □SMP □SMU □Perguruan Tinggi □Tidaksekolah

Hubungan dengan penderita :

□Orang tua □Kakak □Wali,………………………………………………

Dbawah ini beberapa pertanyaan yang mungkin merupakan masalah yang

didapatkan

pada……………………………………………………………… (nama penderita)

Mohon dijelaskan kepada kami seberapa sering masalah pada masing-masing

pertanyaan dibawah ini terjadi pada ………………………......... (nama penderita)

Semua jawaban yang anda berikan tidak kami nilai benar atau salah. Apabila anda

tidak memahami pertanyaannya, silahkan menanyakan pada kami.

PETUNJUK :

Pada halaman berikut ini terdapat hal-hal yang mungkin menjadi masalah bagi

anak anda. Coba katakan seberapa sering masalah tersebut dialami anak anda

dengan melingkari :

0 jika tidak pernah merupakan suatu masalah

1 jika hampir tidak pernah masalah

2 jika kadang kadang menjadi masalah

3 jika sering menjadi masalah

4 jika hampir selalu menjadi masalah

Tidak ada jawaban benar atau salah.

Jika anda tidak mengerti pertanyaan tersebut, silahkan meminta penjelasan.

 Hampir
Tidak Kadang Hampir
No Fungsi Fisik tidak Sering
pernah kadang selalu
pernah

Berjalan lebih dari 100

1 0 1 2 3 4
meter

2 Berlari 0 1 2 3 4

Berolahraga atau
3 0 1 2 3 4
latihan fisik

Mengangkat seuatu
4 0 1 2 3 4
yang berat

5 Mandi sendiri 0 1 2 3 4

Mengerjakan pekerjaan
6 0 1 2 3 4
di sekitar rumah

7 Merasa sakit atau nyeri 0 1 2 3 4

8 Memiliki sedikit tenaga 0 1 2 3 4

Hampir
Tidak Kadang Hampir
No. Fungsi Emosional tidak Sering
pernah kadang selalu
pernah

1 Merasa takut 0 1 2 3 4

Merasa sedih atau

2 0 1 2 3 4
murung

3 Merasa marah 0 1 2 3 4
4 Sulit tidur 0 1 2 3 4

Merasa khawatir

5 tentang apa yang akan 0 1 2 3 4

terjadi pada dirinya

Hampir
Tidak Kadang Hampir
No Fungsi Sosial tidak Sering
pernah kadang selalu
pernah

Memiliki masalah bergaul

1 0 1 2 3 4
dengan anak lain

Anak anak yang lain tidak

2 0 1 2 3 4
mau menjadi temannya

Anak anak yang lain

3 0 1 2 3 4
mengejeknya

Tidak dapat melakukan

kegiatan yang teman-

4 0 1 2 3 4
teman seusianya dapat

lakukan

5 Sulit untuk berteman 0 1 2 3 4

 Hampir
Tidak Kadang Hampir
No Fungsi Sekolah tidak Sering
pernah kadang selalu
pernah

Sulit memusatkan
1 0 1 2 3 4
perhatian di sekolah

2 Sering lupa 0 1 2 3 4

Tidak dapat mengerjakan

3 0 1 2 3 4
tugas sekolah

Tidak masuk sekolah

4 karena merasa tidak enak 0 1 2 3 4

badan

Tidak masuk sekolah

5 0 1 2 3 4
karena pergi ke dokter