A

STANDART NAMA FORMULIR

HPK 6,3 Pernyataan Persetujuan Umum

HPK 6,4 Prosedur operasi/ prosedur invasif
Persestujuan Tindakan Anastesi/ sedasi
Persetujuan Tindakan Tranfusi darah
Persetujuan tindakan dan Pengobatan Resiko Tinggi
HPK 8 Persetujuan riset, penyelidikan dan percobaab klinis
PAB 5.1 Persetujuan tindakan Anastesi/ sedasi
PAB 7.1 Persetujuan operasi/ prosedur invasif

AP 1.3 Pengkajian awal pasien rawat inap

AP 1.4.1
Pengkajian awal pasien rawat inap
AP. 1.5
AP 1.5.1 Catatan Terintegrasi
Pengkajian awal pasien rawat inap
AP 1.6
Skrining Gizi lanjutan
AP 1.7 Pengkajian awal pasien rawat inap
Pengkajian awal pasien menjelang Akhir hayat (pasien terminal)
AP 1.9
Catatan Terintegrasi
AP 1.10 Pengkajian awal pasien rawat inap
AP 1.11 Pengkajian awal pasien rawat inap
AP 2 Catatan Terintegrasi
PP 2.1 Catatan Terintegrasi
Pengkajian Edukasi pasien dan keluarga
PPK 2
Catatan Edukasi

PAB 3 Pengkajian sebelum sedasi

Evaluasi pra anastesi

PAB 4
Laporan Anestesi

MPO 4 Rekonsiliasi Obat

NPO 4.3 Dokumen Farmasi Pasien (DFP)
MPO 7 Monitoring efek samping obat

PPK 2.1 Pengkajian Edukasi pasien dan keluarga

MKI 19.3 Semua formulir
APK 1.1.3 Catatan Terintegrasi
APK 2.1 Catatan Terintegrasi

APK 3.2.1 Resume Medis

APK 4.4 Pindah RS/ Rujukan

KEPA
 ANALISA KUALITATIF REKAM MEDIS
24 NOVEMBER 2016

PERSYARATAN DOKUMENTASI

PERSETUJUAN
Persetujuan umum
Prosedur operasi dan prosedur invasif
Persestujuan Tindakan Anastesi dan sedasi
Persetujuan Tindakan Tranfusi darah dan produk darah
Persetujuan tindakan dan Pengobatan Resiko Tinggi
Persetujuan riset, penyelidikan dan percobaab klinis
Resiko, keuntungan dan alternatif anastesi
resiko, keuntungan, komplikasi dan alternatif tindakan bedah
PENGKAJIAN/ ASSESTMEN
Kebutuhan medis pasien
Kebutuhan Keperawatan pasien
Assesmen awal medis selama 24 jam, diperbaharui jika lebih dari 30 hari
assesmen awal keperawatan selama 24 jam, diperbaharui jika lebih dari 30 hari
assesmen temuan (medis dan keperawatan) didokumentasikan selama 24 jam setelah pasien dirawat inap
assesmen medis didokumentasikan sebelum tindakan bedah
Assesmen gizi dan status fungsional
Assesmen gizi
Skrining Nyeri pada saat masuk

Assesmen dan assesmen ulang pasien yang akan meninggal

Assesmen untuk kebutuhan khusus (gigi, pendengaran, mata dan lain lain)
assesmen awal untuk rencana pemulangan pasien
assesmen ulang dokter setiap hari untuk pasien akut (SOAP)
Ukuran keberhasilan dari rencana asuhan

Assesmen Kebutuhan Pendidikan Pasien dan Keluarga

assesmen pra sedasi (moderat dan dalam)

Monitoring selama sedasi
Kriteria pemulihan
Assesmen pra sedasi
Assesment Pra Induksi
LAIN - LAIN
Daftar obat yang dipakai sebelum perawatan
Obat yang diresepkan atau dipesan tercatat
Efek obat yang ti8dak diharapkan (adverse effect)
DALAM PENGKAJIAN TERMASUK
Keyakinan dan nilai - nilai dari pasien / keluarga
Kemampuan membaca, tingkat pendididkan dan bahasa yang digunakan
Hambatan emosional dan motivasi
Keterbatasan fisik dan kognitif
Kesediaan pasien untuk menerima informasi
Identitas penulis, Tanggal dan waktu dapat didentofokasi dari setiap entry data
Informasi penundaan pelayanan atau pengobatan
Rencana asuhan pasien
RESUME PULANG BERISI
Alasan dirawat, diagnosa masuk, diagnosa utama dan diagnosa sekunder
Temuan fisik dan hal lain yang penting
tindakan diagnostik dan terapi yang dilakukan
Obat yang diberikan termasuk obat waktu pulang
Keadaan pasien pada saat pulang
Instruksi tindak lanjut / kontrol
CATATAN PERPINDAHAN PASIEN (DIRUJUK) BERISI
Nama Institusi kesehatan tujuan dan nama staf yang menyetujui penerimaan pasien
Alasan pasien dirujuk
Kondisi khusus yang berkaitan dengan proses rujukan
Perubahan Kondisi pasien selama proses rujukan
IDENTITAS DOKTER
Nama Dokter
Tanda tangan dokter
IDENTITAS PERAWAT
Nama perawat
Tanda tangan Perawat
PENULISAN WAKTU
Kelengkapan Penulisan tanggal, tahun dan Jam
KETERBACAAN
Tulisan dokter yang terbaca (Jika terbaca (T) maka sebutkan nama dokternya)
Tulisan perawat yang terbaca (Jika terbaca (T) maka sebutkan nama perawatnya)
KEPATUAHAN PENGGUNAAN SINGKATAN, SIMBOL DAN ISTILAH
Penggunaan singkatan yang sesuai Jika tidak sesuai (T) maka sebutkan nama penulisnya)
Penggunaan Simbol yang sesuai Jika tidak sesuai (T) maka sebutkan nama penulisnya)
Penggunaan Istilah yang sesuai Jika tidak sesuai (T) maka sebutkan nama penulisnya)
 REVIEW
Y T N/A
JMLH % JMLH % JMHL %

√
 ANALISA KUALITATIF REKAM MEDIS
24 NOVEMBER 2016

STANDART NAMA FORMULIR PERSYARATAN DOKUMENTASI

PERSETUJUAN
HPK 6,3 Pernyataan Persetujuan Umum Persetujuan umum
HPK 6,4 Prosedur operasi/ prosedur invasif Prosedur operasi dan prosedur invasif
Persestujuan Tindakan Anastesi/ sedasi Persestujuan Tindakan Anastesi dan sedasi
Persetujuan Tindakan Tranfusi darah Persetujuan Tindakan Tranfusi darah dan produk darah
Persetujuan tindakan dan Pengobatan Resiko TiPersetujuan tindakan dan Pengobatan Resiko Tinggi
HPK 8 Persetujuan riset, penyelidikan dan percobaab kPersetujuan riset, penyelidikan dan percobaab klinis
PAB 5.1 Persetujuan tindakan Anastesi/ sedasi Resiko, keuntungan dan alternatif anastesi
PAB 7.1 Persetujuan operasi/ prosedur invasif resiko, keuntungan, komplikasi dan alternatif tindakan bedah
PENGKAJIAN/ ASSESTMEN
AP 1.3 Pengkajian awal pasien rawat inap Kebutuhan medis pasien
Kebutuhan Keperawatan pasien
Assesmen awal medis selama 24 jam, diperbaharui jika lebih dari
AP 1.4.1
Pengkajian awal pasien rawat inap assesmen awal keperawatan selama 24 jam, diperbaharui jika leb
AP. 1.5 assesmen temuan (medis dan keperawatan) didokumentasikan se
AP 1.5.1 Catatan Terintegrasi assesmen medis didokumentasikan sebelum tindakan bedah
Pengkajian awal pasien rawat inap Assesmen gizi dan status fungsional
AP 1.6
Skrining Gizi lanjutan Assesmen gizi
AP 1.7 Pengkajian awal pasien rawat inap Skrining Nyeri pada saat masuk
Pengkajian awal pasien menjelang Akhir hayat (
AP 1.9 Assesmen dan assesmen ulang pasien yang akan m
Catatan Terintegrasi
AP 1.10 Pengkajian awal pasien rawat inap Assesmen untuk kebutuhan khusus (gigi, pendengaran, mata dan
AP 1.11 Pengkajian awal pasien rawat inap assesmen awal untuk rencana pemulangan pasien
AP 2 Catatan Terintegrasi assesmen ulang dokter setiap hari untuk pasien akut (SOAP)
PP 2.1 Catatan Terintegrasi Ukuran keberhasilan dari rencana asuhan
Pengkajian Edukasi pasien dan keluarga
PPK 2 Assesmen Kebutuhan Pendidikan Pasien dan Keluar
Catatan Edukasi
assesmen pra sedasi (moderat dan dalam)
PAB 3 Pengkajian sebelum sedasi Monitoring selama sedasi
Kriteria pemulihan
Evaluasi pra anastesi Assesmen pra sedasi
PAB 4
Laporan Anestesi Assesment Pra Induksi
LAIN - LAIN
MPO 4 Rekonsiliasi Obat Daftar obat yang dipakai sebelum perawatan
NPO 4.3 Dokumen Farmasi Pasien (DFP) Obat yang diresepkan atau dipesan tercatat
MPO 7 Monitoring efek samping obat Efek obat yang ti8dak diharapkan (adverse effect)
DALAM PENGKAJIAN TERMASUK
Keyakinan dan nilai - nilai dari pasien / keluarga

PPK 2.1 Pengkajian Edukasi pasien dan keluarga

 Kemampuan membaca, tingkat pendididkan dan bahasa yang digu
PPK 2.1 Pengkajian Edukasi pasien dan keluarga Hambatan emosional dan motivasi
Keterbatasan fisik dan kognitif
Kesediaan pasien untuk menerima informasi
MKI 19.3 Semua formulir Identitas penulis, Tanggal dan waktu dapat didentofokasi dari seti
APK 1.1.3 Catatan Terintegrasi Informasi penundaan pelayanan atau pengobatan
APK 2.1 Catatan Terintegrasi Rencana asuhan pasien
RESUME PULANG BERISI
Alasan dirawat, diagnosa masuk, diagnosa utama dan diagnosa se
Temuan fisik dan hal lain yang penting
tindakan diagnostik dan terapi yang dilakukan
APK 3.2.1 Resume Medis
Obat yang diberikan termasuk obat waktu pulang
Keadaan pasien pada saat pulang
Instruksi tindak lanjut / kontrol
CATATAN PERPINDAHAN PASIEN (DIRUJUK) BERISI
Nama Institusi kesehatan tujuan dan nama staf yang menyetujui p
Alasan pasien dirujuk
APK 4.4 Pindah RS/ Rujukan
Kondisi khusus yang berkaitan dengan proses rujukan
Perubahan Kondisi pasien selama proses rujukan
IDENTITAS DOKTER
Nama Dokter
Tanda tangan dokter
IDENTITAS PERAWAT
Nama perawat
Tanda tangan Perawat
PENULISAN WAKTU
Kelengkapan Penulisan tanggal, tahun dan Jam
KETERBACAAN
Tulisan dokter yang terbaca (Jika terbaca (T) maka sebutkan nama
Tulisan perawat yang terbaca (Jika terbaca (T) maka sebutkan nam
KEPATUAHAN PENGGUNAAN SINGKATAN, SIMBOL DAN ISTILA
Penggunaan singkatan yang sesuai Jika tidak sesuai (T) maka sebu
Penggunaan Simbol yang sesuai Jika tidak sesuai (T) maka sebutka
Penggunaan Istilah yang sesuai Jika tidak sesuai (T) maka sebutkan
 REKAM MEDIS
2016

REVIEW
Y T N/A
JMLH % JMLH % JMHL %
AN

n produk darah
Resiko Tinggi
cobaab klinis

rnatif tindakan bedah

SESTMEN

iperbaharui jika lebih dari 30 hari

jam, diperbaharui jika lebih dari 30 hari
atan) didokumentasikan selama 24 jam setelah pasien dirawat inap
elum tindakan bedah

i, pendengaran, mata dan lain lain)

k pasien akut (SOAP)

TERMASUK
dkan dan bahasa yang digunakan

pat didentofokasi dari setiap entry data

G BERISI
osa utama dan diagnosa sekunder

EN (DIRUJUK) BERISI
ma staf yang menyetujui penerimaan pasien

proses rujukan

KTER

AWAT

AKTU

AN
a (T) maka sebutkan nama dokternya)
aca (T) maka sebutkan nama perawatnya)
ATAN, SIMBOL DAN ISTILAH
tidak sesuai (T) maka sebutkan nama penulisnya)
ak sesuai (T) maka sebutkan nama penulisnya)
k sesuai (T) maka sebutkan nama penulisnya)