LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI PIHAK 1 SMK TAMANSISWA BANJARNEGARA

Jl. Mayjend. Panjaitan No. 29 Telp. 591304 Banjarnegara 53414

E-mail : smkts_bna@yahoo.co.id
Website : www.smkts-bna.sch.id

VERIFIKASI TUK SEWAKTU LSP

Pedoman BNSP 206 Rev 2014

RAHASIA

I. DATA VERIFIKASI TUK .

a. Nama TUK : 1. TUK Tempat Kerja;

Pilih klasifikasi TUK yang diverifikasi. 2. TUK Sewaktu
b. Tanggal permintaan verifikasi
(permintaan verifikasi dapat berasal dari
kedua fihak, baik LSP ataupun TUK)

II. PELAKSANAAN VERIFIKASI

a. Tanggal pelaksanaan Verifikasi

b. Tim Verifikasi:
1. Ketua Tim 1
2. Anggota 2

c. Temuan ketidak sesuaian 1.

2.
3.
Dst.
d. Tanggal penyelesaian tindakan perbaikan
oleh TUK

e. Tanggal verifikasi tindakan perbaikan oleh tim

verifikator

III. RUANG LINGKUP UNIT KOMPETENSI YANG DIAJUKAN

a. Daftar Unit Kompetensi /Skema Sertifikasi yang akan diujikan :

Rekomendasi
No Kode Unit Judul Unit
Ya Tidak
1
2
3
4
Catatan :
Bila diperlukan, daftar Unit Kompetensi dapat dibuat dalam lembar terpisah namun tidak terpisahkan dari
Daftar Perangkat persyaratan teknis ini.

1
 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI PIHAK 1 SMK TAMANSISWA BANJARNEGARA
Jl. Mayjend. Panjaitan No. 29 Telp. 591304 Banjarnegara 53414
E-mail : smkts_bna@yahoo.co.id
Website : www.smkts-bna.sch.id

IV. VERIFIKASI TUK

a. Pengelolaan TUK
Ada /
No Jenis dokumen Jenis TUK
Tidak ada
1. Surat Persetujuan Pimpinan pemilik tempat kerja
sebagai TUK.
2. Surat penetapkan personil yang bertanggung jawab
atas ketersediaan fasilitas uji kompetensi.
3. Surat penetapan persyaratan teknis TUK oleh Ketua
LSP.

b. Daftar Perangkat persyaratan teknis TUK

No. Nama perangkat teknis Jumlah Keterangan

1. Diisi daftar peralatan yang dipakai UJK.

2.
3.
dst.
Catatan :
Bila diperlukan, daftar persyaratan teknis dapat dibuat dalam lembar terpisah namun tidak terpisahkan dari
Daftar Perangkat persyaratan teknis ini.

V. REKOMENDASI TIM EVALUASI

Nama TUK : ___________________________________________________

Kesesuaian
Memenuhi Tidak memenuhi
Rekomendasi:

o Diberikan rekomendasi sesuai dengan ruang lingkup, dengan catatan bila ada :
*
*
Jakarta, ................................... 20...

Ketua Tim Verifikasi

VI. KEPUTUSAN/DISPOSISI PLENO LSP

2
 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI PIHAK 1 SMK TAMANSISWA BANJARNEGARA
Jl. Mayjend. Panjaitan No. 29 Telp. 591304 Banjarnegara 53414
E-mail : smkts_bna@yahoo.co.id
Website : www.smkts-bna.sch.id

Beri tanda v pada kotak yang sesuai

Diberikan Verifikasi

Tidak diberikan Verifikasi

Catatan Pleno LSP :

Jakarta, .... ..................... 20.....

Ketua LSP

Tanda tangan:

....................................................