Acne vulgaris adalah kelainan self-terbatas dari unit pilosebaceous yang terlihat terutama pada

remaja. Sebagian besar kasus jerawat muncul dengan lesi pleomorfik, yang terdiri dari komedo,
papula, pustula, dan nodul dengan tingkat dan keparahan yang bervariasi. Sementara jalannya
jerawat bisa sembuh sendiri, gejala sisa bisa seumur hidup, dengan pembentukan parut yang diadu
atau hipertrofik.

EPIDEMIOLOGI

Jerawat cukup umum sehingga sering disebut fisiologis. Tingkat jerawat ringan sering terlihat saat
lahir, mungkin dihasilkan dari stimulasi folikel oleh androgen adrenal, dan dapat berlanjut ke periode
neonatal. Namun, dalam sebagian besar kasus tidak sampai masa pubertas jerawat menjadi masalah
yang lebih signifikan. Jerawat sering kali menandai awal pubertas. Pada anak perempuan, terjadinya
jerawat dapat mendahului menarche lebih dari satu tahun. Pada pasien yang sangat muda ini, lesi
yang dominan adalah komedo. Prevalensi jerawat mencapai puncaknya selama periode remaja
menengah-ke-akhir, dengan lebih dari 85% remaja terpengaruh, dan kemudian terus menurun.
Namun, jerawat dapat bertahan hingga dekade ketiga atau bahkan lebih baru, terutama pada
wanita. Satu studi menunjukkan prevalensi jerawat wajah pada wanita antara usia 26 dan 44
menjadi 14% .1 Keparahan jerawat tampaknya bersifat keluarga. Prevalensi siswa sekolah menengah
dengan jerawat sedang hingga parah adalah 19,9% pada siswa dengan riwayat keluarga jerawat dan
9,8% pada siswa tanpa riwayat keluarga jerawat.2 Dalam studi kembar, 81% dari populasi berbeda
pada jerawat ditemukan karena faktor genetik (vs. 19% faktor lingkungan) .3 Jerawat nodulocystic
telah dilaporkan lebih umum pada laki-laki kulit putih daripada pada laki-laki kulit hitam, dan satu
kelompok peneliti telah menemukan bahwa jerawat lebih parah pada pasien dengan XYY
genotype.4,5

ETIOLOGI DAN PATOGENESIS

Memahami dasar yang mendasari jerawat, dan mekanisme aksi dari banyak pilihan terapi dalam
mengobati jerawat akan memastikan hasil terapi yang lebih baik. Patogenesis jerawat beragam,
tetapi empat langkah dasar telah diidentifikasi. Elemen-elemen kunci ini (Gbr. 80-1) adalah:​ (1)
hiperproliferasi epidermis folikel, (2) produksi sebum berlebih, (3) peradangan, dan (4) keberadaan
dan aktivitas Propionibacterium acnes.​ Masing-masing proses ini saling terkait dan berada di bawah
pengaruh hormon dan imun.​ Hiperproliferasi epidermis folikel menghasilkan pembentukan
mikrocomedo. Epitel folikel rambut bagian atas, infundibulum, menjadi hiperkeratotik dengan
peningkatan kohesi keratinosit. Kelebihan sel dan kelengketannya menyebabkan sumbatan pada
ostium folikuler. Sumbat ini kemudian menyebabkan kerresi, sebum, dan bakteri hilir terkumpul di
folikel. Concretions yang dikemas ini menyebabkan pelebaran folikel rambut bagian atas yang
menghasilkan microcomedo. Stimulus untuk hiperproliferasi keratinosit dan peningkatan adhesi
tidak diketahui. Namun, beberapa faktor yang diusulkan dalam hiperproliferasi keratinosit meliputi:
stimulasi androgen, penurunan asam linoleat, peningkatan aktivitas interleukin-1 (IL-1), dan efek P.
acnes. Dihydrotestosterone (DHT) adalah androgen kuat yang mungkin berperan dalam jerawat.
Gambar 80-2 menunjukkan jalur fisiologis untuk konversi dehydroepiandrosterone sulfate (DHEA-S)
menjadi androgen DHT. ​17-β hydroxysteroid dehydrogenase (HSD) dan 5-α reductase adalah
enzim yang bertanggung jawab untuk mengubah DHEA-S menjadi DHT.​ Ketika dibandingkan dengan
keratinosit epidermal, keratinosit folikel telah meningkat 17-β HSD dan 5-α reduktase, sehingga
meningkatkan produksi DHT. ​6,7 DHT dapat merangsang proliferasi keratinosit folikel.​ Juga
mendukung peran androgen dalam patogenesis jerawat adalah bukti bahwa individu dengan
ketidakpekaan androgen lengkap tidak mengalami jerawat. ​Proliferasi keratinosit folikel juga dapat
diatur oleh asam linoleat. Asam linoleat adalah asam lemak esensial di kulit yang berkurang pada
penderita jerawat. Jumlah asam linoleat menjadi normal setelah perawatan yang berhasil dengan
isotretinoin. Kadar asam linoleat yang tidak normal dapat menyebabkan hiperproliferasi keratinosit
folikel dan menghasilkan sitokin proinflamasi.​ Juga telah disarankan bahwa jumlah asam linoleat
yang teratur adalah fitur kunci kedua dalam patogenesis jerawat adalah produksi sebum berlebih
dari kelenjar sebaceous. Pasien dengan jerawat menghasilkan lebih banyak sebum daripada mereka
yang tidak berjerawat, walaupun kualitas sebum adalah sama antara kedua kelompok.15 Komponen
sebum — trigliserida dan lipoperoksida — dapat berperan dalam patogenesis jerawat​. Trigliserida
dipecah menjadi asam lemak bebas oleh P. acnes, flora normal dari unit pilosebaceous. Asam lemak
bebas ini meningkatkan penggumpalan dan kolonisasi bakteri P. acnes lebih lanjut, memicu
peradangan, dan mungkin bersifat komedogenik.​16 ​Lipoperoksida juga menghasilkan sitokin
proinflamasi dan mengaktifkan jalur reseptor yang diaktifkan proliferator-teraktif peroksisom
(PPAR), menghasilkan peningkatan sebum.17,18 Hormon androgenik juga memengaruhi produksi
sebum melalui tindakan pada proliferasi dan diferensiasi sebosit​. Mirip dengan aksinya pada
keratinosit infundibular folikel, hormon androgen mengikat dan memengaruhi aktivitas sebosit.
Mereka yang berjerawat memiliki kadar androgen serum rata-rata yang lebih tinggi (walaupun masih
dalam kisaran normal) dibandingkan dengan kontrol yang tidak terpengaruh. 20,21 ​reduktase 5-α,
enzim bertanggung jawab untuk mengubah testosteron menjadi DHT yang kuat​, memiliki aktivitas
terbesar di area kulit yang rentan terhadap jerawat, wajah, dan punggung. Peran estrogen pada
produksi sebum tidak didefinisikan dengan baik. Dosis estrogen yang dibutuhkan untuk mengurangi
produksi sebum lebih besar daripada dosis yang dibutuhkan untuk menghambat ovulasi.22
Mekanisme estrogen dapat bekerja meliputi: (1) secara langsung menentang efek androgen dalam
kelenjar sebaceous; (2) menghambat produksi androgen oleh gonad tis sue melalui loop umpan balik
negatif pada pelepasan gonadotropin hipofisis; dan (3) mengatur gen yang menekan pertumbuhan
kelenjar sebaceous atau produksi lipid. ​Hormon pelepas kortikotropin juga berperan. Ini dilepaskan
oleh hipotalamus dan meningkat sebagai respons terhadap stres. Reseptor hormon pelepas
kortikotropin terdapat pada sejumlah besar sel, termasuk keratinosit dan sebosit, dan diregulasi
dalam sebosit pasien dengan jerawat.24 Mikrokedo akan terus berkembang dengan keratin, sebum,
dan bakteri yang padat. Akhirnya distensi ini akan menyebabkan pecahnya dinding folikel. Ekstrusi
keratin, sebum, dan bakteri ke dalam dermis menghasilkan respons inflamasi yang cepat. Jenis sel
yang dominan dalam 24 jam setelah ruptur komedo adalah limfosit. Limfosit CD4 + ditemukan di
sekitar unit pilosebaceous, sedangkan sel CD8 + ditemukan secara perivaskular. Satu sampai dua hari
setelah komedo pecah, neutrofil menjadi tipe sel dominan di sekitar ledakan yang disambut
mikro.25 Awalnya diperkirakan bahwa peradangan mengikuti pembentukan komedo, tetapi ada
bukti bahwa peradangan kulit sebenarnya dapat mendahului pembentukan komedo. Biopsi yang
diambil dari kulit yang rentan jerawat bebas komedo, menunjukkan peningkatan peradangan kulit
dibandingkan dengan kulit normal. Biopsi komedo yang baru terbentuk menunjukkan peradangan
yang lebih besar.26 Ini mungkin menunjukkan bahwa peradangan sebenarnya mendahului
pembentukan komedo, sekali lagi menekankan interaksi antara semua faktor patogen. Seperti
disebutkan di atas, P. acnes juga memainkan peran aktif dalam proses yang sebenarnya diproduksi
tetapi hanya diencerkan oleh peningkatan produksi sebum.9 Selain androgen dan asam linoleat, IL-1
α juga dapat berkontribusi terhadap hiperproliferasi keratinosit. Keratinosit folikel manusia
menunjukkan hiperproliferasi dan pembentukan mikrocomedone ketika IL-1 α ditambahkan.
Antagonis reseptor IL-1 menghambat pembentukan microcomedone yang memberikan dukungan
tambahan untuk peran sitokin dalam patogenesis jerawat. 10,11 Sinyal Fibroblast growth factor
receptor (FGFR) -2 pensinyalan juga mungkin terlibat dalam hiperkeratinisasi. Ada hubungan yang
telah lama terjalin antara jerawat dan sindrom Apert, sindrom malformasi tulang yang kompleks,
karena peningkatan mutasi fungsi pada gen yang mengkode FGFR-2. Mutasi pada FGFR-2 dalam
distribusi mosaik mendasari lesi seperti nevus comedonicus.12 Jalur FGFR-2 bergantung pada
androgen dan mekanisme yang diusulkan dalam jerawat mencakup peningkatan produksi IL-1 α dan
5-α reduktase.13,14 dari peradangan. P. acnes adalah bakteri Gram-positif, anaerob, dan
mikroaerob yang ditemukan dalam folikel sebaceous. Remaja dengan jerawat memiliki konsentrasi
P. acnes yang lebih tinggi dibandingkan dengan kontrol nonacne. Namun, tidak ada korelasi antara
jumlah mentah organisme P. acnes yang ada dalam folikel sebaceous dan tingkat keparahan
jerawat.27 Diferensiasi sebosit dan respon sitokin / kemokin proinflamasi bervariasi tergantung pada
jenis P. acnes yang mendominasi dalam folikel. .28 Dinding sel P. acnes mengandung antigen
karbohidrat yang merangsang perkembangan antibodi. Pasien-pasien dengan jerawat yang paling
parah memiliki titer antibodi tertinggi.29 Antibodi antipropionobacterium meningkatkan respon
inflamasi dengan mengaktifkan komplemen yang mengawali serangkaian kaskade proinflamasi.30 P.
acnes juga memfasilitasi peradangan dengan memunculkan respons hipersensitivitas tipe tertunda
dan dengan menghasilkan lipase , protease, hyaluronidase, dan faktor kemotaksis. Spesies oksigen
reaktif dan enzim lisosom dilepaskan oleh neutrofil dan kadar dapat berkorelasi dengan tingkat
keparahan.33 Selain itu, P. acnes telah terbukti merangsang ekspresi sitokin dengan mengikat
reseptor seperti tol 2 (TLR-2) pada monosit dan sel polimorfonuklear yang mengelilingi folikel
sebaceous. 34 Setelah mengikat TLR-2, sitokin proinflamasi seperti IL-1α, IL-8, IL-12, dan TNF-α
dilepaskan.35,36 peptida antimikroba, histone H4 dan cathelicidin, juga disekresikan secara lokal
sebagai respons terhadap P. acnes. Histone H4 melakukan pembunuhan mikroba langsung,
sementara cathelicidin berinteraksi dengan komponen sistem kekebalan tubuh bawaan, seperti β
defensins dan psoriasin, dalam menanggapi P. acnes.37,38 Indikator lain dari peran imunitas bawaan
dalam patogenesis jerawat adalah diferensiasi monosit darah perifer menjadi makrofag CD209 + dan
sel dendritik CD1b + sebagai respons terhadap P. acnes.39 Dampak diet terhadap jerawat
merupakan bidang yang baru muncul, terutama yang berkaitan dengan indeks glikemik dan
konsumsi susu. Keduanya dianggap meningkatkan insulin-like growth factor (IGF) -1 dengan
kemungkinan efek proacne dan peningkatan aktivitas androgen.40,41

SEJARAH TEMUAN KLINIS. Kebanyakan pasien dengan akne vulgaris melaporkan timbulnya lesi
secara bertahap sekitar pubertas. Dalam kasus lain, jerawat dapat dilihat pada usia neonatal atau
infantile. ​Jerawat neonatal muncul pada usia sekitar 2 minggu dan jerawat infantil muncul pada usia
3-6 bulan ​(lihat Bab 107). Karena jerawat klasik biasanya timbul secara bertahap, ​pasien yang
menggambarkan timbulnya jerawat secara tiba-tiba harus dipertanyakan untuk menemukan etiologi
yang mendasarinya, seperti tumor yang mensekresi androgen.​ ​Hiperandrogenisme harus
dipertimbangkan pada pasien wanita yang jerawatnya parah, tiba-tiba timbul, atau terkait dengan
hirsutisme atau periode menstruasi yang tidak teratur. Pasien harus ditanyai tentang frekuensi dan
karakter periode haidnya dan apakah jerawatnya bergejolak dengan perubahan siklus haidnya.
Hyperandrogenisme juga dapat mengakibatkan pendalaman suara, peningkatan libido dan
hirsutisme​.

Riwayat pengobatan lengkap adalah penting, k​arena beberapa obat dapat menyebabkan timbulnya
erupsi akneiformis monomorf secara tiba-tiba. Jerawat yang diinduksi oleh obat dapat disebabkan
oleh: steroid anabolik, kortikosteroid, kortikotropin, fenitoin, litium, isoniazid, kompleks vitamin B,
senyawa terhalogenasi, dan obat kemoterapi tertentu, terutama dengan penghambat reseptor
faktor pertumbuhan epidermal (EGFR)​. LESI LUCU. Situs utama jerawat adalah wajah dan pada
tingkat yang lebih rendah punggung, dada, dan bahu. Pada batang tubuh, lesi cenderung
terkonsentrasi di dekat garis tengah. Penyakit ini ditandai oleh beberapa jenis lesi klinis (Gbr. 80-3).
Meskipun satu jenis lesi mungkin mendominasi, inspeksi dekat biasanya mengungkapkan adanya
beberapa jenis lesi. Lesi dapat bersifat noninflamasi atau inflamasi. ​Lesi noninflamasi adalah
komedo, yang dapat tertutup ​(komedo putih; Gambar. 80-3A) a​tau terbuka​ (komedo; Gambar.
80-3B). ​Komedo terbuka muncul sebagai lesi datar atau sedikit terangkat dengan impaksi folikular
sentral berwarna keratin dan lipid​ (Gbr. 80-4). ​Komedo tertutup, berbeda dengan komedo terbuka,
mungkin sulit untuk divisualisasikan. Mereka muncul sebagai papula kecil, sedikit lebih tinggi, sedikit,
dan tidak memiliki lubang yang terlihat secara klinis​ (Gbr. 80-3A). Peregangan kulit adalah bantuan
dalam mendeteksi lesi. ​Lesi inflamasi bervariasi dari papula kecil dengan batas merah ke pustula dan
nodul besar, lunak, fluktuatif​ (lihat Gambar. 80-3C dan 80-3D dan Gambar. 80-4-80-6). Beberapa
nodul besar sebelumnya disebut "kista" dan istilah nodulocystic telah digunakan untuk
menggambarkan kasus-kasus parah peradangan jerawat. Kista sejati jarang ditemukan pada jerawat;
istilah ini harus ditinggalkan dan diganti dengan jerawat nodular parah (lihat Gambar. 80-3D dan
80-6). Apakah lesi muncul sebagai papula, pustula, atau nodul tergantung pada luas dan lokasi
infiltrat inflamasi dalam dermis. Bekas luka bisa merupakan komplikasi dari jerawat yang bersifat
noninflamasi dan inflamasi.​ Ada empat jenis umum dari bekas jerawat: (1) ice pick, (2) rolling, (3)
boxcar, dan (4) hypertrophic42​ (Gbr. 80-7). ​Ice pick scars adalah bekas luka yang sempit dan dalam
yang terluas di permukaan kulit dan meruncing ke titik di dermis. Bekas linting adalah bekas luka
dangkal dan lebar yang memiliki penampilan bergelombang. Bekas luka gerbong adalah bekas luka
yang dibatasi dengan sangat tajam. Tidak seperti bekas luka pemecah es, lebar bekas luka gerbong
serupa di permukaan dan pangkalan. ​Dalam kasus yang jarang terjadi, terutama pada bagasi, bekas
luka mungkin hipertrofi. Acne vulgaris biasanya merupakan temuan kulit terisolasi, selain di hadapan
hiperandrogenisme. Kasus-kasus seperti itu mungkin berhubungan dengan hirsutisme, pubertas dini,
dan tanda-tanda hiperandrogenisme lainnya.

UJI LABORATORIUM

Secara umum, pemeriksaan laboratorium tidak diindikasikan untuk pasien dengan jerawat kecuali
diduga hiperandrogenisme. Ada banyak studi klinis yang menghubungkan jerawat dengan
peningkatan kadar androgen serum pada remaja dan dewasa. Di antara 623 anak perempuan
prapubertas, ​anak perempuan dengan jerawat mengalami peningkatan kadar DHEAS​ dibandingkan
dengan kontrol yang cocok dengan usia tanpa jerawat.43 ​DHEAS dapat berfungsi sebagai prekursor
untuk testosteron dan DHT.​ Peningkatan kadar androgen serum telah ditemukan dalam kasus
jerawat kistik parah dan jerawat yang terkait dengan berbagai kondisi endokrin, termasuk
hiperplasia adrenal kongenital (defisiensi 11β- dan 21β-hidroksilase), tumor ovarium atau adrenal,
dan penyakit ovarium polikistik. Namun, pada sebagian besar pasien jerawat, androgen serum
berada dalam kisaran normal.44,45 Kelebihan androgen dapat dihasilkan oleh kelenjar adrenal atau
ovarium. ​Pemeriksaan laboratorium harus mencakup pengukuran DHEAS serum, testosteron total,
dan testosteron gratis​. Tes tambahan untuk dipertimbangkan termasuk rasio hormon luteinizing (LH)
terhadap follicle-stimulating hormone (FSH) atau serum 17-hidroksiprogesteron untuk
mengidentifikasi sumber androgen androgen dalam kasus-kasus di mana pengujian tidak secara jelas
menunjukkan sumber androgen adrenal atau ovarium dari androgen. Pengujian harus diperoleh
tepat sebelum atau selama periode menstruasi, bukan pertengahan siklus pada saat ovulasi. Pasien
yang menggunakan kontrasepsi yang mencegah ovulasi perlu menghentikan pengobatannya
setidaknya 1 bulan sebelum pengujian. ​Nilai DHEAS dalam kisaran 4.000-8.000 ng / mL​ (unit dapat
bervariasi di laboratorium yang berbeda) dapat dikaitkan dengan hiperplasia adrenal kongenital.
Pasien dengan ​kadar serum DHEAS> 8.000 ng / mL dapat memiliki tumor adrenal dan harus dirujuk
ke ahli endokrin untuk

evaluasi lebih lanjut​. S​umber androgen berlebih ovarium dapat dicurigai dalam kasus-kasus di mana
testosteron total serum> 150 ng / dL. Testosteron total serum dalam kisaran 150-200 ng / dL atau
peningkatan rasio LH / FSH (> 2,0) dapat ditemukan dalam kasus penyakit ovarium polikistik.
Peningkatan yang lebih besar dalam testosteron serum dapat mengindikasikan tumor ovarium, dan
rujukan yang tepat harus dibuat. Ada sejumlah besar variabilitas dalam kadar androgen serum
individu. Dalam kasus di mana hasil abnormal diperoleh, mungkin bijaksana untuk mengulangi tes
sebelum melanjutkan dengan terapi atau pengujian tambahan. Banyak pasien melaporkan bahwa
jerawat mereka bergejolak selama periode stres. Meskipun data objektif yang terbatas, stres dikenal
untuk meningkatkan output steroid adrenal, yang dapat mempengaruhi gland.46 sebaceous Telah
terbukti bahwa pasien dengan jerawat memiliki peningkatan yang lebih besar dalam tingkat
glukokortikoid kemih setelah kortikotropin administration.47

DIAGNOSIS

Meskipun satu Jenis lesi dapat mendominasi, akne vulgaris didiagnosis oleh berbagai lesi jerawat
(komedo, pustula, papula, dan nodul) pada wajah, punggung, atau dada (lihat Kotak 80-1). Diagnosis
biasanya mudah, tetapi jerawat radang mungkin dikacaukan dengan folikulitis, rosacea, atau
dermatitis perioral. Pasien dengan tuberous sclerosis dan angiofibromas wajah telah salah
didiagnosis sebagai memiliki jerawat midfacial bandel. Wajah datar atau milia wajah kadang-kadang
bingung dengan komedo tertutup. Jerawat dapat dilihat dalam hubungan dengan kelainan
endokrinologis. Pasien dengan hiperandrogenisme mungkin memiliki jerawat plus stigmata lain dari
peningkatan kadar androgen (yaitu, hirsutisme, suara yang dalam, menstruasi yang tidak teratur).
Gangguan endokrinologis seperti sindrom ovarium polikistik (termasuk sindrom HAIR-AN),
hiperplasia adrenal kongenital, dan neoplasma adrenal dan ovarium sering disertai jerawat. Varian
jerawat juga harus dibedakan dari jerawat vulgaris khas untuk memandu pengobatan. Jenis-jenis
jerawat termasuk: jerawat neonatal, jerawat infantil, jerawat fulminan, jerawat conglobata, jerawat
dengan edema wajah yang padat, dan jerawat excoriée des jeunes filles. Varian ini dibahas secara
rinci nanti dalam bab ini. Ada beberapa erupsi akneiformis yang kurang umum yang dapat
dikacaukan dengan akne vulgaris. Mimickers ini meliputi: jerawat yang diinduksi oleh obat, jerawat
halogen, chloracne, acne mechanica, jerawat tropis, jerawat radiasi, dan berbagai kelainan bentuk
jerawat lainnya yang dibahas kemudian.

KOMPLIKASI

Semua jenis lesi jerawat memiliki potensi untuk diatasi dengan gejala sisa. Hampir semua lesi
jerawat meninggalkan eritema makula transien setelah resolusi. Pada jenis kulit yang lebih gelap,
hiperpigmentasi pasca-inflamasi dapat bertahan berbulan-bulan setelah resolusi lesi jerawat. Pada
beberapa orang, lesi jerawat dapat menyebabkanpermanen

jaringan parut. Acne vulgaris juga dapat mengambil korban psikologis pada banyak pasien.
Diperkirakan bahwa 30% -50% dari remaja mengalami gangguan kejiwaan akibat jerawat.48 Studi
telah menunjukkan bahwa pasien dengan jerawat memiliki tingkat sosial, psikologis, dan gangguan
emosional yang sama dengan mereka yang menderita asma dan epilepsi.49 Studi tambahan juga
menunjukkan bahwa tingkat pengangguran lebih tinggi di antara orang dewasa dengan jerawat
daripada mereka yang tidak. 50 Bila perlu, pasien harus dirujuk untuk konseling psikiatri.

PROGNOSIS DAN KURSUS KLINIS

Usia timbulnya jerawat sangat bervariasi. Ini mungkin mulai sedini usia 6-8 tahun atau mungkin tidak
muncul sampai usia 20 atau lebih. Kursus ini adalah salah satu dari durasi beberapa tahun diikuti
oleh remisi spontan di sebagian besar kasus. Sementara sebagian besar pasien akan sembuh pada
usia dua puluhan, beberapa memiliki jerawat meluas hingga dekade ketiga atau keempat. Tingkat
keterlibatan bervariasi, dan fluktuasi spontan dalam tingkat keterlibatan adalah aturan daripada
pengecualian. Pada wanita sering terjadi fluktuasi dalam hubungan dengan menstruasi, dengan flare
sesaat sebelum menstruasi. Suar ini tidak disebabkan oleh perubahan aktivitas kelenjar sebaceous
karena tidak ada peningkatan produksi sebum dalam fase luteal dari siklus menstruasi. Telah
ditunjukkan bahwa wanita praremaja dengan jerawat komedonal dan wanita dengan kadar DHEAS
yang tinggi merupakan prediktor jerawat nodulokistik parah atau lama.51
PENGOBATAN

Menyesuaikan rejimen jerawat pasien dengan pengetahuan tentang patogenesis jerawat dan
mekanisme aksi dari perawatan jerawat yang tersedia akan memastikan respons terapeutik
maksimum. Rejimen pengobatan harus dimulai sejak dini dan cukup agresif untuk mencegah gejala
sisa permanen. Seringkali beberapa perawatan digunakan dalam kombinasi sehingga dapat
memerangi banyak faktor dalam patogenesis jerawat (Tabel 80-1). Mekanisme tindakan perawatan
yang paling umum untuk jerawat dapat dikategorikan dalam kategori berikut karena berkaitan
dengan patofisiologi: 1​. Memperbaiki pola keratinisasi folikel yang berubah. 2. Mengurangi aktivitas
kelenjar sebaceous. 3. Kurangi populasi bakteri folikuler, khususnya P. acnes. 4. Berikan efek
anti-inflamasi.

TERAPI LOKAL Pembersihan. Pentingnya pembersihan dalam perawatan jerawat umumnya intuitif.
Mencuci dua kali sehari dengan pembersih lembut​ diikuti dengan penerapan perawatan jerawat
dapat mendorong rutinitas dan karenanya kepatuhan yang lebih baik. Memasak berlebihan atau
menggunakan sabun alkali keras cenderung meningkatkan pH kulit, mengganggu penghalang lipid
kulit, dan menambah potensi iritasi pada banyak perawatan jerawat topikal.​ Penggunaan sindrom
(deterjen sintetis) akan memungkinkan pembersihan tanpa mengganggu pH normal kulit. Sabun
antibakteri, mengandung agen seperti triclosan, menghambat cocci Gram-positif tetapi dapat
meningkatkan batang Gram-negatif; pengaruhnya secara keseluruhan pada jerawat tidak jelas.
Pembersih obat, mengandung benzoil peroksida atau asam salisilat, menawarkan kenyamanan
sebagai pencuci dan sangat baik untuk area yang sulit dijangkau seperti bagian belakang. Agen
topikal. (Lihat Tabel 80-2) Sulfur / Sodium Sulfacetamide / Resorcinol. Produk-produk yang
mengandung sulfur, sodium sulfacetamide, dan resorsinol, yang dulu disukai perawatan untuk
jerawat, masih ditemukan dalam beberapa formulasi niche dan resep yang dijual bebas. ​Sulfonamid
dianggap memiliki sifat antibakteri melalui penghambatan asam para-aminobenzoat (PABA), zat
penting untuk pertumbuhan P. acnes.52 Sulfur juga menghambat pembentukan asam lemak bebas
dan memiliki sifat keratolitik yang diduga. Seringkali dikombinasikan dengan sodium sulfacetamide
untuk meningkatkan daya toleransi kosmetiknya karena bau khas belerang. Resorcinol juga
diindikasikan untuk digunakan pada jerawat karena sifat antimikroba. Umumnya ditemukan dalam
konsentrasi 2% dalam kombinasi dengan 5% sulfur.

Asam salisilat. ​Asam salisilat adalah bahan di mana-mana yang ditemukan dalam persiapan jerawat
bebas resep dalam konsentrasi mulai dari 0,5% hingga 2%. Asam β-hidroksi yang larut dalam lemak
ini memiliki sifat komedolitik, meskipun agak lebih lemah daripada retinoid. Asam salisilat juga
menyebabkan pengelupasan stratum korneum meskipun penurunan kohesi dari keratinosit. Reaksi
iritasi ringan dapat terjadi.

Asam Azelaic. ​Asam azelaic tersedia dengan resep dalam krim 20% atau gel 15%. Asam dikarboksilat
ini memiliki sifat antimikroba dan komedolitik​.53 Ini juga merupakan inhibitor kompetitif tirosinase
dan dengan demikian dapat mengurangi hiperpigmentasi pascainflamasi.54 Umumnya ditoleransi
dengan baik, meskipun pembakaran sementara dapat terjadi, dan ​aman dalam kehamilan​.

Benzoil peroksida. ​Sediaan peroksida Benzoil adalah di antara obat topikal paling umum yang
diresepkan oleh dokter kulit dan juga tersedia bebas di pasaran. Benzoil peroksida adalah agen
antimikroba yang kuat melalui penurunan populasi bakteri dan hidrolisis trigliserida. Sediaan
peroksida Benzoil tersedia dalam krim, lotion, gel, mencuci, dan pledgets.​ Produk yang tertinggal di
kulit, seperti gel, umumnya dianggap lebih efektif. Benzoil peroksida dapat menghasilkan kekeringan
dan iritasi yang signifikan. Dermatitis kontak alergi jarang dilaporkan. Yang penting, bakteri tidak
dapat mengembangkan resistensi terhadap benzoil peroksida, menjadikannya agen yang ideal untuk
terapi kombinasi.

Antibiotik topikal. (Lihat Bab 218).​ Erythromycin dan clindamycin adalahtopikal yang paling umum
digunakan

antibiotikuntuk pengobatan jerawat. Kedua agen ini juga telah digunakan dalam sediaan kombinasi
dengan benzoil peroksida. Peningkatan level resistensi P. acnes telah dilaporkan pada pasien yang
sedang diobati dengan antibiotik. Namun, perkembangan resistansi lebih kecil pada pasien yang
diobati dengan kombinasi benzoil peroksida / eritromisin atau klindamisin. Oleh karena itu,
kombinasi kedua produk ini lebih disukai daripada monoterapi dengan antibiotik topikal. ​Dapson
topikal adalah antibiotik topikal yang paling baru disetujui untuk jerawat. Dengan dapson topikal
aplikasi dua kali sehari telah menunjukkan kemanjuran yang lebih baik dalam mengendalikan lesi
inflamasi (58%) dibandingkan lesi noninflamasi (19%). ​57,58 Tidak seperti oral dapson, dapson
topikal aman untuk digunakan bahkan pada pasien dengan defisiensi G6PD. umumnya ditoleransi
dengan baik tetapi tidak boleh diterapkan bersamaan dengan benzoil peroksida atau dapat
memberikan warna oranye pada kulit.60

Retinoid. (Lihat Bab 217). Retinoid didefinisikan oleh kemampuannya untuk mengikat dan
mengaktifkan reseptor asam retinoat (RAR) dan pada gilirannya mengaktifkan transkripsi gen spesifik
yang menghasilkan respons biologis. Beberapa memiliki struktur kimia yang mirip dengan tretinoin
(all-trans-retinoic acid), tetapi mereka mungkin sepenuhnya berbeda, seperti adapalene atau
tazarotene, dan masih mempotensiasi efek retinoid. Secara umum, pengikatan agen-agen ini
terhadap RAR nuklir memengaruhi ekspresi gen yang terlibat dalam proliferasi sel, diferensiasi,
melanogenesis, dan peradangan.61,62 Hasilnya adalah modifikasi akumulasi dan kohesi corneocyte,
dan peradangan. Dengan demikian,​ retinoid memiliki sifat komedolitik dan antiinflamasi​.62 Tretinoin
tersedia secara komersial dalam beberapa kekuatan dan formulasi. Memiliki sifat komedolitik dan
antiinflamasi yang kuat, banyak digunakan. Secara umum, semua retinoid dapat menjadi iritan
kontak, dengan gel berbasis alkohol dan solusi yang memiliki potensi iritasi terbesar. Beberapa
formulasi baru menggunakan teknologi pengiriman tertunda microsphere (Retin A Micro® 0,04%
atau 0,1% gel) atau dimasukkan dalam poliolprepolimer (PP-2) (krim Avita®) untuk mengurangi
potensi iritasi tretinoin sambil memungkinkan konsentrasi yang lebih besar dari obat. Menyarankan
pasien untuk menggunakan tretinoin pada malam alternatif selama beberapa minggu pertama
pengobatan dapat membantu memastikan toleransi yang lebih besar. Pasien juga harus diingatkan
tentang paparan sinar matahari karena penipisan stratum korneum, terutama mereka yang memiliki
reaksi iritasi. Penggunaan tabir surya secara teratur harus disarankan. Sifat komedolitik dan
anti-inflamasi retinoid topikal membuatnya ideal untuk terapi perawatan jerawat. Tretinoin generik
dinonaktifkan dengan penggunaan benzoil peroksida secara bersamaan dan bersifat fotolabile.
Karena itu, pasien harus dinasihati untuk menggunakan tretinoin pada waktu tidur. Adapalene
adalah retinoid sintetis yang dipasarkan secara luas karena tolerabilitasnya yang lebih besar. Secara
khusus menargetkan reseptor RARγ. Ini adalah photostable dan dapat digunakan bersama dengan
benzoil peroksida tanpa degradasi. Gel Adapalene 0,1% telah ditunjukkan dalam uji klinis untuk
memiliki kemanjuran yang lebih besar atau sama dengan tretinoin 0,025% gel dengan tolerabilitas
yang lebih besar.63,64 Ini tersedia pada konsentrasi 0,1% dalam gel dan krim nonalkohol dan
sebagai gel 0,3%. Gel adapalene 0,3% telah terbukti memiliki kemanjuran yang serupa dengan gel
tazarotene 0,1% dengan peningkatan tolerabilitas.65 Agen topikal kombinasi yang mengandung
0,1% adapalene dan 2,5% benzoil peroksida juga tersedia. 66,67 Tazarotene, juga retinoid sintetis,
diberikan adalah aksi melalui metabolitnya, asam tazarotenic, yang pada gilirannya menghambat
reseptor RARγ. Ini adalah agen komedolitik yang kuat dan telah terbukti lebih efektif daripada gel
tretinoin 0,025% dan gel tretinoin 0,1% mikrosfer.68,69 Baik formulasi krim dan gel 0,1% disetujui
untuk pengobatan jerawat. Sifat iritan tazarotene dapat diminimalkan dengan menggunakan terapi
kontak jangka pendek. Dalam rejimen ini, obat diterapkan selama 5 menit kemudian dicuci dengan
pembersih lembut. Tazarotene telah diberi peringkat kategori X kehamilan dan pasien wanita usia
subur harus diberi konseling yang memadai. Gambaran umum agen topikal untuk perawatan jerawat
diuraikan pada Tabel 80-2. TERAPI SISTEMIK Antibiotik dan Agen Antibakteri. (Lihat Bab 230).
Tetrasiklin. Antibiotik spektrum luas banyak digunakan dalam pengobatan jerawat peradangan.
Tetrasiklin adalah antibiotik yang paling umum digunakan dalam pengobatan jerawat. Meskipun
pemberian tetrasiklin oral tidak mengubah produksi sebum, itu mengurangi konsentrasi asam lemak
bebas sementara kandungan asam lemak esterifikasi meningkat. Penurunan dalam pembentukan
asam lemak bebas juga telah dilaporkan dengan erythromycin, demethylchlortetracycline,
clindamycin, dan minocycline. Asam lemak bebas mungkin bukan iritan utama dalam sebum, tetapi
kadar mereka merupakan indikasi aktivitas metabolisme bakteri P. acnes dan sekresi produk
proinflamasi lainnya. Penurunan asam lemak bebas mungkin perlu beberapa minggu untuk menjadi
jelas. Ini, pada gilirannya, tercermin dalam perjalanan klinis penyakit selama terapi antibiotik, karena
beberapa minggu sering diperlukan untuk manfaat klinis maksimal. Efeknya, kemudian, adalah salah
satu pencegahan; lesi individual membutuhkan waktu biasanya untuk menjalani resolusi. Namun,
fakta bahwa penurunan asam lemak bebas memang terjadi memperkuat alasan untuk penggunaan
tetrasiklin. Tetrasiklin juga dapat bertindak melalui penekanan langsung terhadap jumlah P. acnes,
tetapi sebagian dari aksinya mungkin karena aktivitas antiinflamasinya. Dalam praktik klinis,
tetrasiklin biasanya diberikan pada dosis 500-1.000 mg / hari. Dosis yang lebih tinggi hingga 3.500
mg / hari telah digunakan dalam kasus yang parah, tetapi pemantauan hati yang hati-hati
diperlukan. Tetrasiklin harus diminum dengan perut kosong, 1 jam sebelum atau 2 jam setelah
makan, untuk meningkatkan penyerapan; dengan demikian, kepatuhan remaja terhadap
administrasinya dapat menjadi tantangan. Gangguan gastrointestinal (GI) adalah efek samping yang
paling umum, dengan kemungkinan esofagitis dan pankreatitis. Efek samping yang tidak biasa
termasuk hepatotoksisitas, reaksi hipersensitivitas, leukositosis, purpura trombositopenik, dan
pseudotumor cerebri. Tetrasiklin harus digunakan dengan hati-hati pada pasien denganginjal

penyakitkarena dapat meningkatkan uremia. Tetracyclines have an affinity for rapidly mineralizing
tissues and are deposited in developing teeth, where they may cause irreversible yellow–brown
staining; also, tetracyclines have been reported to inhibit skeletal growth in the fetus. Therefore,
they should not be administered to pregnant women, especially after the fourth month of gestation
and are not recommend for use in children younger than 9 years of age in the treatment of acne.
The tetracycline derivatives, doxycycline and minocycline, are also commonly used in the treatment
of acne. They have the distinct advantage of being able to be taken with food without impaired
absorption. Doxycycline is administered in dosages of 50–100 mg twice daily. Its major disadvantage
is the potential risk of photosensitivity reactions, including photo-onycholysis, and patients may
need to be switched to another antibiotic during summer months. Minocycline is given in divided
dosages at a level of 100–200 mg/day. Patients on minocycline should be monitored carefully, as the
drug can cause blue–black pigmentation, especially in the acne scars, as well as the hard palate,
alveolar ridge, and anterior shins. Vertigo has occasionally been described. Minocycline-induced
autoimmune hepatitis and a systemic lupus erythematosus-like syndrome have been reported
during minocycline therapy, but these side effects are very rare.70,71 Of note, patients who develop
lupus-like reactions can be safely switched to an alternative tetracycline. Serum sickness-like
reactions and drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS) syndrome have also
been reported with minocycline use. Macrolides. Due to the prevalence of erythromycinresistant
strains of P. acnes, the use of oral erythromycin is generally limited to pregnant women or children.
Azithromycin has been used more often for acne, typically at dosages of 250–500 mg orally three
times weekly.72 Azithromycin undergoes hepatic metabolism with GI upset and diarrhea as the most
common side effects. Trimethoprim–Sulfamethoxazole. Trimethoprim–sulfamethoxazole
combinations are also effective in acne. In general, because the potential for side effects is greater
with their use, they should be used only in patients with severe acne who do not respond to other
antibiotics. GI upset and cutaneous hypersensitivity reactions are common. Serious adverse
reactions, including the Stevens–Johnson syndrome-toxic epidermal necrolysis spectrum (see
Chapter 40) and aplastic anemia, have been described. If trimethoprim– sulfamethoxazole is used,
the patient must be monitored for potential hematologic suppression approximately monthly.
Cephalexin. Cephalexin, a first generation cephalosporin, has been shown in vitro to kill P. acnes.
However, because it is hydrophilic and not lipophilic it penetrates poorly into the pilosebaceous unit.
Success with oral cephalexin73 is most likely due to its anti-inflammatory rather than antimicrobial
properties. Due to the risk of promoting the development of bacterial resistance, particularly to
Staphylococcus, the authors discourage the use of cephalexin for acne.

Clindamycin and Dapsone. Less commonly used antibiotics include clindamycin and dapsone. Oral
clindamycin had been used more readily in the past, but because of the risk of pseudomembranous
colitis, it is now rarely used systemically for acne. It is still commonly used topically, however, often
in combination with benzozyl peroxide. Dapsone (see Chapter 225), a sulfone often used for
cutaneous neutrophilic disorders, may be beneficial in severe markedly inflammatory acne and
select cases of resistant acne. It is used at doses of 50–100 mg daily for 3 months. G6PD levels should
be examined prior to initiation of therapy and regular monitoring for hemolysis and liver function
abnormalities is warranted. While not as reliably effective as isotretinoin, it is relatively low cost and
should be considered in severe cases where isotretinoin is not an option. Antibiotics and Bacterial
Resistance. Antibiotic resistance is a growing concern worldwide and should be suspected in patients
unresponsive to appropriate antibiotic therapy after 6 weeks of treatment. Increasing
propionobacterium resistance has been documented to all macrolides and tetracyclines commonly
used in the treatment of acne. A prevalence rate of 65% was documented in one study performed in
the United Kingdom.74 Overall, resistance is highest with erythromycin and lowest with the
lipophilic tetracyclines, doxycycline, and minocycline.75 The least resistance is noted with
minocycline. To prevent resistance, prescribers should avoid antibiotic monotherapy, limit long-term
use of antibiotics and combine usage with benzoyl peroxide whenever possible.55

HORMONAL THERAPY OF ACNE. The goal of hormonal therapy is to counteract the effects of
androgens on the sebaceous gland. This can be accomplished with the antiandrogens, or agents
designed to decrease the endogenous production of androgens by the ovary or adrenal gland,
including oral contraceptives, glucocorticoids, or gonadotropin-releasing hormone (GnRH) agonists.
Oral Contraceptives. Oral contraceptives can improve acne by four main mechanisms. Firstly, they
decrease the amount of gonadal androgen production by suppressing LH production. Secondly, they
decrease the amount of free testosterone by increasing the production of sex hormone binding
globulin. Thirdly, they inhibit the activity of 5-α reductase activity, so as to prevent the conversion
of testosterone to the more potent DHT. Lastly, progestins that have an antiandrogenic effect can
block the androgen receptors on keratinocytes and sebocytes. The third-generation
progestins—gestodene (not available in the United States), desogestrel, and norgestimate, have the
lowest intrinsic androgenic activity.76 Two progestins have demonstrated antiandrogenic properties:
(1) cyproterone acetate (not available in the United States) and (2) drospirenone. There are three
oral con traceptives currently Food and Drug Administration (FDA) approved for the treatment of
acne: (1) Ortho Tri-Cyclen, (2) Estrostep, and (3) Yaz. Ortho Tri-Cyclen is a triphasic oral contraceptive
comprised of a norgestimate (180, 215, 250 mg)–ethinyl estradiol (35 μg) combination.77 In an
effort to reduce the estrogenic side effects of oral contraceptives, preparations with lower doses of
estrogen (20 μg) have been developed for the treatment of acne. Estrostep contains a graduated
dose of ethinyl estradiol (20–35 μg) in combination with norethindrone acetate (1 mg).78 Yaz
contains ethinyl estradiol (20 ug) and the antiandrogen drospirenone (3 mg). Drospirenone is a 17
α-spironolactone derivative that has both antimineralocorticoid and antiandrogenic properties,
which may improve estrogen-related weight gain and bloating.78 An oral contraceptive containing a
low dose of estrogen (20 μg) in combination with levonorgestrel (Alesse) has also demonstrated
efficacy in acne.79 Side effects from oral contraceptives include nausea, vomiting, abnormal menses,
weight gain, and breast tenderness. Rare but more serious complications include thrombophlebitis,
pulmonary embolism, and hypertension. With the use of estrogen–progestin-containing oral
contraceptives rather than estrogen alone, side effects such as delayed menses, menorrhagia, and
premenstrual cramps are uncommon. However, other side effects such as nausea, weight gain,
spotting, breast tenderness, amenorrhea, and melasma can occur. Glucocorticoids. Because of their
anti-inflammatory activity, high-dose systemic glucocorticoids may be of benefit in the treatment of
acne. In practice, their use is usually restricted to the severely involved patient, often overlapping
with isotretinoin to limit any potential flaring from at the start of treatment. Furthermore, because
of the potential side effects, these drugs are ordinarily used for limited periods of time, and
recurrences after treatment are common. Prolonged use may result in the appearance of steroid
acne. Glucocorticoids in low dosages are also indicated in those female patients who have an
elevation in serum DHEAS associated with an 11- or 21-hydroxylase deficiency or in other individuals
with demonstrated androgen excess. Low-dose prednisone (2.5 mg or 5 mg) or dexamethasone can
be given orally at bedtime to suppress adrenal androgen production.44 The combined use of
glucocorticoids and estrogens has been used in recalcitrant acne in women, based upon the
inhibition of sebum production by this combination.80 The mechanism of action is probably related
to a greater reduction of plasma androgen levels by combined therapy than is produced by either
drug alone. Gonadotropin-Releasing Hormone Agonists. GnRH agonists, such as leuprolide (Lupron),
act on the pituitary gland to disrupt its cyclic release of gonadotropins. The net effect is suppression
of ovarian steroidogenesis in women. These agents are used in the treatment of ovarian
hyperandrogenism. GnRH agonists have demonstrated efficacy in the treatment of acne and
hirsutism in females both with and without endocrine disturbance.81 However, their use is limited
by their side effect profile, which includes menopausal symptoms and bone loss. Antiandrogens.
Spironolactone is an aldosterone antagonist and functions in acne as both an androgenreceptor
blocker and inhibitor of 5-α reductase. In doses of 50–100 mg twice a day, it has been shown to
reduce sebum production and to improve acne.82 Side effects include: diuresis, potential
hyperkalemia, irregular menstrual periods, breast tenderness, headache, and fatigue. Combining
spironolactone treatment with an oral contraceptive can alleviate the symptoms of irregular
menstrual bleeding. Although hyperkalemia is a risk of spironolactone, this risk has shown to be
minimal, even when spironolactone is administered with other aldosterone antagonists (such as
drospirenone containing oral contraceptives).83 As an antiandrogen, there is a risk of feminization of
a male fetus if a pregnant female takes this medication. Long-term studies in rats receiving high
doses of spironolactone demonstrated an increased incidence of adenomas on endocrine organs and
the liver. These findings recently led to a black box warning by the FDA.84 Cyproterone acetate is a
progestational antiandrogen that blocks the androgen receptor. It is combined with ethinyl estradiol
in an oral contraceptive formulation that is widely used in Europe for the treatment of acne.
Cyproterone acetate is not available in the United States. Flutamide, an androgen receptor blocker,
has been used at doses of 250 mg twice a day in combination with oral contraceptives for treatment
of acne or hirsutism in females.85 Liver function tests should be monitored, as cases of fatal
hepatitis have been reported.86 Pregnancy should be avoided. Use of flutamide in the treatment of
acne may be limited by its side effect profile. Isotretinoin. (See Chapter 228). The use of the oral
retinoid, isotretinoin, has revolutionized the management of treatment-resistant acne.87 It is
approved for use in patients with severe recalcitrant nodular acne. However, it is commonly used in
many other acne scenarios, including any significant acne that is unresponsive to treatment with oral
antibiotics and acne that results in significant physical or emotional scarring. Isotretinoin is also
effective in the treatment of Gramnegative folliculitis, pyoderma faciale, and acne fulminans.88 The
remarkable aspects of isotretinoin therapy are the complete remission in almost all cases and the
longevity of the remission, which lasts for months to years in the great majority of patients.
However, due to its teratogenicity its use has become highly regulated in the United States with the
initiation of the iPledge program in March 2006 to insure that pregnancy-prevention procedures are
followed. The mechanism of action of isotretinoin is not completely known. The drug produces
profound inhibition of sebaceous gland activity, and this undoubtedly is of great importance in the
initial clearing.89,90 In some patients, sebaceous gland inhibition continues for at least a year, but in
the majority of patients, sebum production returns to normal after 2–4 months.89

Thus, this action of the drug cannot be used to explain the long-term remissions. The P. acnes
population is also decreased during isotretinoin therapy, but this decrease is generally
transient.90,91 Isotretinoin has no inhibitory effect on P. acnes in vitro. Therefore, the effect on the
bacterial population is probably indirect, resulting from the decrease in intrafollicular lipids
necessary for organism growth. Isotretinoin also has anti-inflammatory activity and probably has an
effect on the pattern of follicular keratinization. These effects also are temporary, and the
explanation for long-term remissions remains obscure. Given the ubiquitous distribution of RAR,
isotretinoin almost always causes side effects, mimicking those seen in the chronic hypervitaminosis
A syndrome.92 In general, the severity of side effects tends to be dose dependent. The most
common side effects are related to the skin and mucous membranes. Cheilitis of varying degrees is
found in virtually all cases. Other side effects that are likely to be seen in over 50% of patients are
dryness of the mucous membranes and skin. An eczematous dermatitis is occasionally seen,
particularly in cold, dry weather. Thinning of hair and granulomatous paronychial lesions are less
common. Ophthalmologic findings include xerophthalmia, night blindness, conjunctivitis, keratitis,
and optic neuritis. Corneal opacities and hearing loss (both transient and persistent) have also been
reported with isotretinoin use. Pseudotumor cerebri, also known as benign intracranial
hypertension, is evidenced by severe headache, nausea, and visual changes. The risk of pseudotumor
cerebri may be increased with concomitant use of tetracyclines and isotretinoin; therefore, these
two medications should not be used together without careful prior consideration. If symptoms
suggest benign intracranial hypertension, prompt neurological evaluation for evidence of
papilledema is required. Vague complaints of headache, fatigue, and lethargy are also not
infrequent. The relationship between isotretinoin use and psychiatric effects is currently being
examined. Risk of depression, suicide, psychosis, and aggressive and/or violent behavior are all listed
as possible side effects. While no clear mechanism of action has been established, some evidence for
biologic plausibility does exist. Psychiatric adverse events are described with high-dose vitamin A and
etretinate. Also, retinoids have the demonstrated ability to enter the central nervous system (CNS)
of rats and mice. And finally, there are documented case reports and studies linking isotretinoin use
to depression in certain individuals.93 A meta-analysis of nine studies looking at the possible link
between isotretinoin and depression found that the incidence of depression in patients on
isotretinoin ranged from 1%–11%.94 The authors importantly pointed out that this range is similar to
control group patients on oral antibiotics. Another author examining case-control studies on
isotretinoin and depression found the relative risk to range from 0.9 to 2.7 with wide confidence
intervals.95 Some studies demonstrate that those on isotretinoin have an overall improvement in
mood.96 Retinoids have not been shown to activate genes to induce behavioral/psychiatric changes.
Nor is there evidence demonstrating functionality of retinoid signaling pathways in the mature CNS.
Large population-based studies have not supported causality. As dermatologists are often on the
front line seeing adolescents at risk for depression, careful screening of adolescents is particularly
needed, since the risk of depression in this population is 10%–20%.97 GI symptoms are generally
uncommon, but nausea, esophagitis, gastritis, and colitis can occur. Acute hepatitis is rare but liver
function studies should be regularly monitored, as elevation in liver enzymes can occur in 15% of
patients, sometimes necessitating dose adjustments. Elevated levels of serum triglycerides occur in
approximately 25% of patients on isotretinoin. This elevation, which is dose-related, typically occurs
within the first 4 weeks of treatment and is often accompanied by an overall increase in cholesterol
with a decrease in the high-density lipoprotein levels. The effect of this transient alteration on
overall coronary artery health is unclear. Acute pancreatitis is a rare complication that may or may
not be related to triglyceride levels. There are case reports documenting a potential link between
isotretinoin and new-onset or flared inflammatory bowel disease. However, a study that critically
examined these case reports found no grounds for a causal relationship between isotretinoin use
and inflammatory bowel disease.98 A recent population-based case-control study found that
patients with inflammatory bowel disease were no more likely to have used isotretinoin than those
without inflammatory bowel disease.99 Patients with a family history of inflammatory bowel
disease, or those with a preexisting inflammatory bowel disease, should be counseled regarding the
possibility of isotretinoin-induced inflammatory bowel disease. Isotretinoin has effects on bone
mineralization as well. A single course of isotretinoin was not shown to have a significant effect on
bone density.100 However, chronic or repeated courses may result in significant osteopenia.
Osteoporosis, bone fractures, and delayed healing of bone fractures have also been reported. The
significance of reported hyperostosis is unclear, but the development of bony hyperostoses after
isotretinoin therapy is more likely in patients who receive the drug for longer periods of time and in
higher dosages, such as for disorders of keratinization.101 Serial bone densitometry should be done
in any patient on long-term isotretinoin. Myalgias are the most common musculoskeletal complain,
seen in 15% of patients. In severe cases, creatine phosphokinase levels should be evaluated for
possible rhabdomyolysis. Other laboratory abnormalities that have been reported with isotretinoin
use are an elevated erythrocyte sedimentation rate and platelet count. Alterations in the red blood
cell parameters with decreased white cell counts can occur. White blood cells in the urine have
rarely been linked to isotretinoin use. Most laboratory changes are mild and spontaneously resolve
upon discontinuation of medication use. The greatest concern during isotretinoin therapy is the risk
of the drug being administered during pregnancy and thereby inducing teratogenic effects in the
fetus.102,103 The drug is not mutagenic; its effect is on organogenesis. Therefore, the production of
retinoic embryopathy occurs very early in pregnancy, with a peak near the third week of
gestation.102,103 A significant number of fetal abnormalities have been reported after the use of
isotretinoin. For this reason, it should be emphasized that isotretinoin should be given only to
patients who have not responded to other therapy. Furthermore, women who are of childbearing
age must be fully informed of the risk of pregnancy. The patient must employ two highly effective
contraception techniques such as the use of an oral contraceptive and condoms with a spermicidal
jelly. Contraception must be started at least 1 month before isotretinoin therapy. Female patients
must be thoroughly counseled and demonstrate an understanding of contraception techniques
before starting isotretinoin. Two forms of contraception should be used throughout the course of
isotretinoin and for 1 month after stopping treatment. No more than 1 month's supply of
isotretinoin should be given to a female patient so that she can be counseled on a monthly basis on
the hazards of pregnancy during isotretinoin therapy. A pregnancy test must be repeated monthly.
Abstinence as a form of birth control should only be allowed in special instances. Because the drug is
not mutagenic, there is no risk to a fetus conceived by a male who is taking isotretinoin. Although it
may seem obvious, it is important to remind men who are taking isotretinoin not to give any of their
medication to female companions under any circumstances. The recommended daily dosage of
isotretinoin is in the range of 0.5–1 mg/kg/day. A cumulative weight-based dosing formula may also
be used with a total dose of 120–150 mg/kg of isotretinoin during a course of therapy.104 This
dosing regimen is of particular use in patients who have variable dosages or interrupted periods of
treatment as achieving the total dose will ensure the greatest chance of longterm remission.
Because back and chest lesions show less of a response than facial lesions, dosages as high as 2
mg/kg/day may be necessary in those patients who have very severe truncal involvement. Patients
with severe acne, particularly those with granulomatous lesions, will often develop marked flares of
their disease when isotretinoin is started. Therefore, the initial dosing should be low, even below 0.5
mg/ kg/day. These patients often need pretreatment for 1–2 weeks with prednisone (40–60
mg/day), which may have to be continued for the first 2 weeks of therapy. A typical course of
isotretinoin is 20 weeks, but the length of the course of treatment is not absolute; in patients who
have not shown an adequate response, therapy can be extended. Additional improvement may be
seen for 1–2 months after discontinuation, so that complete clearance may not be a necessary
endpoint for determining when to discontinue therapy. Low-dose regimens, 0.1–0.4 mg/ kg/day,
have shown efficacy. However, with such dosages, the incidence of relapses after therapy is greater.
Approximately 10% of patients treated with isotretinoin require a second course of the drug. The
likelihood for repeat therapy is increased in patients younger than 16–17 years of age. It is standard
practice to allow at least 2–3 months between courses of isotretinoin. Furthermore, laboratory
monitoring is indicated. It is appropriate to obtain a baseline complete blood count and liver
function tests, but the greatest attention should be paid to following serum triglyceride levels.
Baseline values for serum triglycerides should be obtained and repeated at 3–4 weeks and 6–8
weeks of therapy. If the values are normal at 6–8 weeks, there is no need to repeat the test during
the remaining course of therapy unless there are risk factors. If serum triglycerides increase above
500 mg/dL, the levels should be monitored frequently. Levels above 700 to 800 mg/dL are a reason
for interrupting therapy or treating the patient with a lipid-lowering drug. Eruptive exanthemas or
pancreatitis can occur at higher serum triglyceride levels. DIET. Several articles suggesting a role for
diet in acne exist.105,106 A recent review of these studies concluded that there may be some link
between milk and acne as well as between high-glycemic index foods and acne.107 Yet, overall the
implications of these studies is not clear and the role of chocolate, sweets, milk, highglycemic index
foods, and fatty foods in patients with acne requires further study. There is no evidence to support
the value of elimination of these foods. However, restricting a food firmly thought by the patient to
be a trigger is not harmful, as long as the patient's nutritional well-being is not compromised.