REKAPAN PENGAJUAN KLAIM DI FASKES TK I

KLAIM INC

DPP : dr SRI HAYATI

Kota : MALANG

PROPINSI : JAWA TIMUR

BULAN : APRIL 2019

NO NAMA NO. BPJS ALAMAT NO. TELP TGL JENIS BESAR TARIF BIDAN YANG
PELAYANAN PELAYANAN MELAYANI
1 Endah Yanti M. 0001300728071 Kesatrian 081233447331 29-04-2019 INC 700.000 Sumariyah
TOTAL 700.000

Malang, 30 April 2019

Yang mengajukan

dr. SRI HAYATI

 REKAPAN PENGAJUAN KLAIM DI FASKES TK I

KLAIM INC

DPP : dr. SRI HAYATI

Kota : MALANG

PROPINSI : JAWA TIMUR

BULAN : MEI 2019

NO NAMA NO. BPJS ALAMAT NO. TELP TGL JENIS BESAR TARIF BIDAN YANG
PELAYANAN PELAYANAN MELAYANI
1 Sinta Puspita D. 0001702747877 Kotalama 081333702750 06-05-2019 INC 700.000 Sumariyah
2 Saropah 0001049521364 Cemoro 0 28-05-2019 INC 700.000 Sumariyah
Kandang
TOTAL 1.400.000

Malang, 31 Mei 2019

Yang mengajukan

dr. SRI HAYATI

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR KRK / 31/ V/ 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. SRI HAYATI

NIP/ NRP/ Nomor pegawai :-

Jabatan : PIMPINAN FKTP dr. SRI HAYATI

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut :

1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan

kesehatan peserta JKN yakni pelayanan RITP / RJTP / PROMPREV bulan Mei 2019 dengan
lengkap dan benar serta siap diaudit sewaktu-waktu.

No Jenis Pelayanan Bulan Pelayanan

1 INC Mei 2019
2
3

2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
negara kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Malang, 31 Mei 2019

Yang bertanda tangan

dr. SRI HAYATI

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR KRK / 04/ 03/ IV/ 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. SRI HAYATI

NIP/ NRP/ Nomor pegawai :-

Jabatan : PIMPINAN FKTP dr. SRI HAYATI

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut :

1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan

kesehatan peserta JKN yakni pelayanan RITP / RJTP / PROMPREV bulan Mei 2019 dengan
lengkap dan benar serta siap diaudit sewaktu-waktu.

No Jenis Pelayanan Bulan Pelayanan

1 INC Mei 2019
2
3

2. Apabila dikemudian hari terbuktik peryataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
negara kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Malang, 30 April 2019

Yang bertanda tangan

dr. SRI HAYATI