Dermatology

Angioedema

 Definisi (pembengkakan subkutan/submukosa ec ektravasasi cairan dari intersitial. Bisa muncul sendiri atau disertai
urtikaria/manifestasi reaksi anafilaksis)
 Klasifikasi

Mekanisme Patofisiologi Contoh

Aktivasi Sel MAST Aktivasi sel mast yg dimediasi IgE ( Reaksi alergi makanan, obat, lateks,
 Berhubungan dengan tipe I) racun serangga, dll
pruritus dan urtikaria Aktivasi secara langsung Opioid, agen kontras radiologi
 Muncul sbg manifes alergi/ Gangguan metabolisme asam Aspirin/ NSAID lain
syok anafilaksis arakhidonat
Proses imun dan aktivasi sel mast yg Angioedema histaminergik
tidak dimediasi IgE lainnya idiopatik, berhubungan dengan
urtikaria kronis
Pembentukan Bradikinin Inhibisi enzim yg mendegradasi ACE Inhibitor
 Tidak berhubungan dengan bradikinin
pruritus dan urtikaria Defisiensi/disfungsi inhibitor Angioedema herediter
 Dapat berhubungan dgn komplemen C1 ec mutasi
gejala abd ec edema dinding Defisiensi/disfungsi inhibitor Defisiensi inhibitor C1
usus komplemen C1 ec
antibodi/keganasan
Idiopatik Angioedema Histaminergik
 Terkadang berhubungan Idiopatik, infeksi (anak2), obat: CCB,
dengan urtikaria agen fibrinolitik, obat herbal,
sindrom hipereosinfilik, sindrom
gleich, urtikaria vaskulitis
 Anamnesis & Pmx fisik  dapat dibedakan dengan edema lain
o Onset muncul hitungan menit-jam, menghilang beberapa jam/hari
o Distribusi asimetris
o Area jar. Ikat longgar ( wajah, bibir, mulut, tenggorokan, laring, uvula, ekstremitas dan genetalia). Pada dinding
usus manifestasi kolik abd
o Bberapa berhubungan dengan tanda alergi/reaksi anafilaksis

Kriteria diagnostik anafilaksis (1 dari 3 kriteria)

1. Awitan akut (menit-jam) dengan melibatkan kulit/mukosa & minimal 1 hal:

a. Gangguan respirasi (sesak, wheezing, stridor, hipoksemia)
b. BP ↓ atau gejala disfungsi organ (hipotonia, kolaps, sinkop, inkontinensia)
2. Dua/lebih hal ini terjadi cepat setelah pajanan alergen yg memungkinkan
a. Melibatkan mukosa/kulit
b. Gangguan respirasi
c. BP ↓ atau gejala disfungsi organ (hipotonia, kolaps, sinkop, inkontinensia)
d. Gejala GIT persisten (kramb abdomen, muntah)
3. BP ↓ setelah pajanan alergen yg telah diketahui untuk pasien
a. Bayi/anak: sesuai umur atau TDS > 30% (1bln-1 thn <70, 1-10 thn 70+2xusia), 11-17 thn <90)
b. Dewasa: TDS < 90 atau >30% baseline personal
 Manajemen
o Pasien datang angioedema
o Ada obstruksi airways/ impending syok?
 Ya, persiapkan intubasi sulit, protokol reaksi anafilaksis, tatalaksana dgn epinefrin  tentukan tipe
angioedema dan penyebab
 Tidak, tentukan tipe angioedema dan penyebab
 o Ada urtikaria?
 Ya  apakah pasien terpapar alergen  hentikan paparan  difenhidramin 25-50mg IV, ranitidin 50mg IV,
MP 125mg IV, jika mengganggu nafas berikan epinefrin sesuai algoritma reaksi anafilaktik
 Tidak  apakah ada RPD angioedema herediter
o Ada RPD angioedema herditer?
 Ya, rujuk setelah mengatasi kegawatdaruratan
 Tidak, apakah pasen pasen menggunakan ACE-I?
 Ya, hentikan ACE-I  terapi suportif
 Tidak, apakah ada penyakit yg mendasari?(contoh infeksi)  atasi angioedema dgn antihistamin,
glukokortikoid, dan tangani penyakit mendasari

Luka bakar

 Definisi (kerusakan kulit ec trauma panas, kimia, listrik/radiasi)

 Anamnesis & Pmx fisik  etiologi luka bakar dan onset, klinis tergantung kedalaman luka

Derajat Kedalaman Tanda Klinis Terapi Waktu penyembuhan

I Epidermis Nyeri, eritem, intak, Topical salves, kompres dingin, analgetik 2-5 hari
bula -
II A Papilar dermis Eritem + blister AB topikal (bacitrasin), dressing dgn 5-12 hari
superficial, nyeri parafin/greasy emulsion (0,2%
sangat nitrofurazon, SS 1%) gauze
dressing/dresing biosintetik, kontrol nyeri
IIB Reticular dermis Eritem+blister dalam, AB topikal (SS, mupirosin, nitrofurazon) 21-35 hari, jika infeksi
nyeri tergantung gauze dressing/biosintetik dressing, bisa menjadi full
jumlah saraf yg kena kontrol nyeri thickness
III Melewati dermis Hitam/putih, eskar+, Butuh grafting, resusitasi, kontrl nyeri Grafting. Sempit
 tulang bisa nyeri/tidak dalam bbrapa minggu
Luas luka  rule of nine

 Pmx penunjang (DL, elektrolit, RFT, GD, LFT  luka bakar organ dalam lebih buruk)(inhalasi  BGA serial
karboksihemoglobin)(listrik  UL, myoglobin)
 DD ( ileus paralitik, appendisitis akut, pankreatitis akut, GEA)
 Manajemen (6C: Clothing, Cooling, Cleaning, Chemoprophylaxis, Covering, Comfort)
o Airways, curiga trauma inhalasi:
 Luka bakar kena wajah/leher  Suara sesak
 Alis mata & bulu hidung hangus  Sputum karbon
 Timbunan karbon & tanda radang pd  Kadar Hemoksihemoglobin >10%
orofaring  Riwayat terkurung dalam api
o Breathing  ada takipneu/eskar melingkar, beri O2, lakukan eskarotomy
o Circulation  pasang IV line, atasi syok + maintenance
o Menghentikan proses trauma bakar  mencuci permukaan tubuh yg terbakar dgn air bersih, lalu selimuti
pasien
o Menilai luka bakar (etio, luas, kedalaman), > 20% butuh resusitasi RL
o Baxter: hari ke-1 (hari ke-2 dewasa ½ h-1, anak sesuai kebutuhan faali
 Dewasa RL 4cc x BB x % luas 8 jam, 16 jam
 Anak RL:Dextran 17:3 2cc x BB x % luas + kbutuhan faali (<1thn bbx100cc, 1-3thn bbx75cc, 3-5 thn
bbx50cc)
o Keracunan CO  berikan O2 konsetrasi tinggi NRBM, ada eskar  eskarotomy
o AB (Ceftriakson 500-1000mg/12 jam iv/im pada pasen >40% dan dilakukan tindakan operasi.beri analgetik
Obat Dosis Durasi
Tramadol (>12 thn) 1mg/kg 4-6 jam
Ketamin 0,2-0,5mg/kg 15-25 mnt
Morfin/diamorfin 0,03-0,1 mg/kg 4-6 jam
 Anak 0,1 mg/kg
Fentanil 1-1,5 ugr/kg 45-60 menit
Anak 1,ugr/kg
Meperidin 0,5-1 mg/kg 2-4 jam
RJ  Naproxen, anak ibuprofen/pct
o Rujukan (ABA)
 II & III >10% pasien <10thn/>50thn
 II & III >20%
 II & III wajah, mata, telinga, kaki, genital, perineum, sendi2 utama
 III > 5%
 Luka bakar listtrik
 Luka bakar kimia
 Trauma inhalasi
 Adanya penyakit lain yg memperparah
 Adanya cedera yg menyertai

SSJ

 Definisi (SSJ-TEN merupakan reaksi mukokutan berat biasanya terhadap obat, dicirikan dgn lepuh dan
pengelupasan epitel)
 Klasifikasi ( SJS <10%, SJS-TEN 10-30%, TEN with spots >30% +makula purpura/target atipikal datar luas, TEN
without spots)
 Etiologi ( Allopurinol, Sulfonamid & sulfametoksazole, agen anti-epilepsi, NSAIDS, ARV, Sulfasalazin, obat TB,
aminopenisilin, antiglaukoma)
 Patogenesis
o Hipersensitivitas obat tipe lambat, periode laten 4-28 hari dan jarang mencapai 8 mgg
o Apoptosis keratinosit epitel luas, oleh limfosit T sitotoksik ec induksi obat
o Biasanya dipicu obat2an, yg lain: infeksi, kontras/vaksin
o Sekunder pada infeksi Mycoplasma pneumoniae/ HSV
o Varian Coxsackie Virus A6 dari genus enterovirus dapat menyebabkan reaksi pelepuhan mukokotan menyerupai
SJS
 Anamnesis & Pmx fisik
o Paling sering 4 mgg sejak penggunaan obat, bisa jam-hari
o Lesi kulit: awal regio presternal, wajah, proksimal tungkai, telapak tangan dan kaki. Lesi kulit makula purpura
kehitaman, ireguler. Nikolsky sign +. Epidermus mengelupas dari dermis, menyisakan lepuh lembek  nekrosis)
o Lesi mukosa: sensasi nyeri terbakar pada bibir, konjungtiva, dan genital diikuti lesi bula edema, eritema, lembek.
Erosi pada glan penis, vulva, vagina,  sensasi terbakar saat miksi, retensi, sinekia. Konjungtiva 80% dgn gejala
fotofobia, nyeri, lakrimasi, kemosis, kemerahan)
o Sistemik: disfungsi parusesak, batuk, obtruksi bronkus, distress nafas. GIT diare, distensi abd, ekskresi
epitel bisa menjadi perforasi usus. Ginjal  GGA, ATN, hemturia, mikroalbuminuria. Anemia, LFT ↑ dan amilase
saliva, neutropenia.
 Pmx penunjang
o DL LED, CRP, RFT, LFT, GD, elektrolit, bga, koagulasi
o Foto thoraks
o Biopsi rutin kulit lesi dekat lepuh, imunokromatografi, swab kulit, fotografi kulit
SCORTEN Parameter Prediksi mortalitas
Usia > 40 thn 0 1%
Adanya keganasan 1 4%
HR >120x 2 12%
>10% saat awal masuk 3 32%
Urea > 10mmol/L 4 62%
Glukosa >14 mmol/L 5 85%
 Bikarbonat <20mmol/L 6 95%
7 99%

 DD ( erythema multiforme major, pemfigus vulgaris, mucous membran pemfgoid dll)

 Manajemen
o Penilaian awal
 Anamnesis lengkap pasien+keluarga
 Pemeriksaan fisik
 Pemeriksaan penunjang
 Pasang iv line, ngt, kateter
o Penentuan obat penyebab & stop pemberian
o Skoring prognosis menggunakan SCORTEN 24 jam pertama
o Tatalaksana kulit
 Ruang isolasi, kalo bisa di unit luka bakar
 Swab untuk kultur bakteri dan candida di 3 lesi
 Beri AB sistemik
 Bersihkan lesi dan kulit dgn irigasi menggunakan air steril hangat, salin/ klorheksidin 1/5000
 Berikan emolien
 berikan AB pada kulit yg mengelupas, pertimbangkan yg mengandung Ag
 Awasi tanda2 perforasi
 Rujuk untuk apendektomy

Laserasi Kelopak Mata

 Definisi (Luka robek yang diakibatkan benda tajam yang mengenai kelopak mata)
 Etiologi ( trauma tajam oleh pisau, gigitan binatang, perkelahian, kecelakaan)
 Anamnesis & Pmx fisik (warning sign trauma mata: visus ↓, COA menyempit, hifema, pupil abnormal, tidak
simetris okuli, kerusakan retina)
o Kelopak mata robek
o Tepi luka teratur dan dapat mengenai sebagian/seluruh ketebelan kelopak
o Nyeri tempat robekan
 Pmx penunjang (oftalmoskup segmen posterior, USG mata, CT Scan Mata)
 DD ( vulnus penetratum oculi: bila ada trauma bola mata segera rujuk)
 Manajemen
o Identifikasi luka dan stop perdarahan dengan tekan langsung
o Manajemen nyeri. Anestesi dengan pantokain tetes 0,5-2%
o Pemeriksaan dan eksplorasi lengkap pada luka
o Bersihkan luka lakukan debridemen, irigasi dengan PZ secukupnya. Minimal debridement, sisakan jaringan
semaksimal mungkin, jangan cukur bulu mata/ membalikkan kulit berambut ke arah luka.
o Bila di faskes 1 segera tutup kasa lalu rujuk
o IGD konsul, bila diperbolehkan lakukan penjaitan
 Penjahitan (rekonstruksi dan reposisi) bila memungkinkan
 Bila laserasi melibatkan batas pinggir kelopak, lakukan jahitan intermarginal dibelakang bulu mata untuk
memastikan kesimetrisan
 Lakukan penjahitan perlapisan: konjugtiva dan tarsus dengan benang 6/0 absorbable, kulit dengan benang
6/0 non-absorbable dan otot dengan benang 6/0 absobable. Ikat simpul jahitan menjauhi orbita
 Bila luka mengenai sistem lakrimal  perlu rekanalisasi sebaiknya dalam watu 1-2 hari
o AB spektrum luas bila tedapat luka terkontaminasi/debridemen jaringan nekrotik
 Luka gigitan hewan
 Luka yg sangat kotor (feses, urin, saliva, tanah, air kotor, makanan)
 Luka dengan jaringan mati
  Luka dengan benda asing yg tidak bisa disingkirkan dalamnya
 Luka tusuk
o Pilihan AB

AB Dosis
Kloramfenikol tm 1% 6 dd gtt 1 selama 2 hari
Gentamisin tm 0,3% 6 dd gtt 1 selama 3 hari
Kloramfenikol sm 1% 3 dd ue secukupnya selama 3 hari
Gentamisin sm 0,3% 2 dd ue secukupnya selama3 hari

o Beri tetanus profilaksis

o Tutup luka dan lakukan dresing (luka ditutup dengan bahan yang dapat mencegah lengketnya kasa, misal
tule+kasa penyerap dan dibalut dengan elastic bandage

Trauma kimia Mata

 Definisi (suatu kedaruratan mata karena masuknya zat kimia asam/basa)

 Etiologi ( asam: asam hidroklorida/pembersih kolam renang, asam sufat/aki baterai)(basa: natrium
hidroksida+amonium/larutan pembersih, kalsium hidoksida/semen)
 Anamnesis & Pmx fisik (Kriteria rujukan: bila ada penurunan visus dan setelah di irigasi)
o Gejala ( mata merah, bengkak, iritasi. Nyeri. Penglihatan buram. Sulit membuka mata. Rasa mengganjal)
o Tanda ( konjungtiva hiperemis. Defek epitel kornea+konjugtiva. Iskemia limbus kornea. Kekeruhan kornea dan
lensa. Tes lakmus: merah/asam dan biru/basa)
 Pmx penunjang (-)
 DD ( konjungtivitis, keratitis, ulkus kornea, corpal alienum)
 Manajemen
o Segera irigasi PZ/RL mengalir hingga ph normal
 Drip IV minimal 20-30menit dengan inversi kelopak mata selama irigasi
 Usap bag forniks superior dan inferior
o Jangan netralkan dengan cairan asam/basa
o Teteskan sikloplegik  mengurangi spasme iris & mencegah glaukoma sekunder
o AB topikal: oksitetrasiklin sm 3 dd ue/Gentamisin sm 3 dd ue/Siprofloksasin tm 6 ddgtt 1/gentamisin tm 6
ddgtt1/Beta+Genta tm 4-6 dd gtt 1/Deksa+Neo 6 dd gtt 1
o Setelah manajemen awal,nilai visus  rujuk Sp.M

Otolaringologi
Benda Asing Hidung

 Definisi (corpal pada hidung)

 Faktor Resiko (anak usia 1-4 tahun)
 Etiologi ( corpal organik, corpal anorganik)(baterai logam merupakan kegawatdaruratan)
 Anamnesis & Pmx fisik
o Hidung tersumbat, disertai nyeri
o Umunya unilateral
o Hiposmia/anosmia
o Setelah 2-3 hari keluar sekret mukoid/mukopurulen unilateral bau
o Bila benda organik, dirasakan bergerak dalam hidung
o Kesaksian keluarga
 Pmx penunjang (rontgen kranium/schedel AP/lateral, endoskopi nasal terutama pasien anak)
 DD ( rhinolit, polip nasi, tumor jinak: hemagioma, tumor ganas: limfoma, knf, massa kengenital:dermoid)
 Manajemen
o Anestesi (lidokain spray atau ephinefrin) (bila anak tidak kooperatif lakukan GA)
 Pada korpal hidup, beri kloroform 25% intranasal (dilakukan ulang 2-x/ minggu selama 6 minggu sampai
corpal hidup mati
o Non-Medikamentosa
 Ekstraksi manual sesuai corpal
 Lintah, teteskan air tembakau biarkan 5 menit, baru ekstraksi
 Bila tidak ada instrumen, menghembuskan nafas sekuat2nya dgn 1 hidung ditutup
 Bila tidak berhasil/pasien pediatrik  VTP melalui mulut
o Medikamentosa (AB po selama 5 hari bila ada infeksi sekunder)
o Rujuk bila gagal ekstraksi, trauma mukosa nasal yg berat
o Edukasi. Segera kedokter apabila:
 Timbul batuk2, mengi, nafas bersuara, sesak
 Muntah, tersedak, keluar air liur banyak, nyeri leher/tenggorok, susah menelan
 Demam
 Nyeri kepala/fasial
 Epistaksis pesisten/keluar lendir hidung persisten

Epistaksis

 Definisi (perdarahan mengalir keluar dari hidung, dari rongga hidung/nasofaring. Bukan penyakit melainkan gejala,
90% dapat berhenti sendiri)
 Klsifikasi
o Anterior (paling sering dari pleksus kiesselbach: a.etmuidalis, a. Sfenopalatina mayor, a. Labialis sup, yg
merukapan sumber perdarahan paling sering, dapat berhenti spontan)
o Posterior (a. Sfenopalatina dan a. Etmoidalis post. Sering pada dewasa dengan HT, Aterosklerosis, penaykit
Carvas. Perdarahan hebat dan suakr berhenti spontan)
 Etiologi
o Trauma
o Penyakit hidung yg mendasari (rinosinusitis, rhinitis alergi)
o Penyakit sitemik (kelainan pembuluh darah, nefritis kronis, DBD)
o Obat (NSAID, Aspirin, Warfarin, Heparin, Tiklopidin, kortikosteroid spray, kokain spray)
o Tumor jinak maupun ganas, pada hidung, sinus paranasalis, nasofaring
o Kongenital ( Hereditary Hemorragic Talengeactasis/Osler’s disease)
o Deviasi septum
o Lingkungan (tinggal di daerah sangat tinggi, tekanan udara rendah, udara sangat kering
 Anamnesis & Pmx fisik
o Keluar darah dari hidung
o Rhinskopi ant (vestibulum, mukosa, septum, dinding laterar, konka)
o Rhinoskopi post (dilakukan pada epistaksis berulang, menyingkirkan tumor)
o Ukur BP  mengetahui HT/tidak
 Pmx penunjang (DL, faal hemostasis, CT-Scan kepala/leher: axial dan lateral view bila curiga kegananasan)
 DD ( hemoptisis, varises esofagus yg pecah, perdarahan basis cranii, knf, angiofibroma)
 Manajemen
o Perbaiki KU
o Diperiksa dalam posisi duduk, kecuali bila syok/lemah dgn berbaring kepala miring. Hindari hiperkekstensi untuk
mencegah aspirasi
o Pada anak dan epistaksis ringan  metode trotter (duduk, kepala tegak, tekan hidung10-15 menit, bernafas
lewat mulut)
o Bila perdarahan berhenti (dgn spekulum hidung buka lalu suction sisa2)
o Bila tdk berhenti ( masukkan tampon yg dibasahi 2 cc pantokain 2%/lidokain 2%+0,2 cc adrenalin 10-15 menit
 o Pada epistaksis ant
 Jika sumber perdarahan jelas  kaustik lidi kapas + Nitras argenti 15-25%/asam trikloroasetat 10%, setelah
itu beri salep AB
 Jika masih perdarahan perlu pemasangan tampon anterior dgn vaselin+betadin/AB, dipertahankan 2x24 jam
 Berikan AB dan analgetik
o Pada epistasksis post
 Pasang tampon bellocq 2-3 hari
 Berikan obat hemostatik
 Bila tdk terdapat tampon bellocq, dapat digunakan kateter folley dengan balon  rujuk Sp. THT ntuk ligasi
arteri dengan endoskopi

Trauma Aurikular

A. Laserasi Arikula
 Definisi (Laserasi akibat tumbukan/benda tajam. Dibedakan menjadi linear, tangensial, stellata dan terkadang
dengna tepi maserasi)
 Etiologi ( mudah terjadi laserasi/ avulsi akibat tarikan)
 Anamnesis & Pmx fisik
o Inspeksi aurikula: luas kerusakan kartilago dinilau, dibandingkan panjang:lebar dgn telinga kontralateral
o Inspeksi canalis: dibersihkan dar debris+darah, cek canalis_membran timpani
o Regio post aurikula: nyeri tekan mastoid, battle sign
o Tes garputala
o N. Cranialis terutama n. Cranialis ipsilateral
 Manajemen
o Laserasi cananlis: jarang butuh hecting, penutupan dgn spons pada resiko stenosis setelah cek membran
timpani
o Luka lobulus: oenutupan primer/ z-plasty
o Cedera kulit/kartilago dangkal: penutupan primer. Graft kulit dipertimbangkan
o Cedera kulit/kartilago penuh: eksisi baji
o AB: flurukuinolon, bila ada luka di kanalis beri tt 5-7 hari
B. Trauma tumpul (seroma dan hematoma)
 Definisi (kontusio oleh benda tumpul disertai dengan rusaknya kulit)
 Etiologi ( pecahnya kapiler menyebabkan timbunan cairan intersitial (seroma)/ akumulasi darah (hematoma))
 Manajemen
o Seroma
 Bila kecil/tidak ada infeksi  obeservasi
 Bila besar perlu aspirasi
 Jika terjadi reakumulasi seroma  drainase dan ditutup kasa gulung dental, jahitan tak terserap untuk
menutup ruang potensial
 Jika terinfeksi, terdapat resiko nekrosis kartilago  insisi dan beri antibiotik+ pasang drain
o Hematoma
 Resiko kerusakan kartilago ↑, harus segera di drainase+dibebat tekan dengan kasa gulung dental kedua sisi
 Bila terkumpul kembali/sangat besar perlu pasang drain & telinga perlu diterapi hingga flap kulit mendatar
 menjaga agar tidak menjadi cauliflower ear
C. Trauma tajam Aurikula
 Definisi (trauma tajam berupa tusukan anting yg robek, gigtan, kll)
 Manajemen
o Lobulus robek ac anting( bisa RJ, lobulus dapat dilubangi kembali kemudian
o Luka gigitan hewan/manusia
 Bersifat kontaminasi
 Tepi luka didisinfeksi
 Diberikan TT dan AB spektrum luas dan anaerob
 Jika sisa aurikula bisa diselamatkan, maka harus dicuci, didekontaminasi dan disambung dengan hecting
  Jika tersisa kartilago  bersihkan, dekontaminasi, dikubur di kantung subkutan
o Avulsi geser
o Jika mengenai canalis pasang gelfoam untuk mencegah stenosis  rujuk Sp. THT untuk rekonstruksi
D. Trauma termal
 Definisi (diklasifikasikan berdasrakan mekanisme: frostbite, burn injuries. Berdasarkan jejas pada kulit: 1.eritema,
2.lepuh, 3.ketebalan penuh)
 Pmx fisik (tampak eritem, lepuh, menghitam pada luka bakar. Putih, keras, dingin pada frostbite)
 Manajemen
o Pendinginan luka dengan kompres dingin/es
o Frosbite dengan kompres hangat. Jika pada area tubuh yg luas, pasien ditempatkan dengan air mandi
hangat+larutan iv hangat
o Beri AB spektrum luas dan salep/krim topikal seperti silversulfadiazin 1%
o Debridement ditunda hingga batas jaringan mati dan sehat tampak jelas, baru debridement. Pemberian salep
antiseptik
o Luka bakar parah perlu grafting
E. Trauma kimia pada aurikula
 Definisi (menyebabkan denaturasi kulit, jar. Lunak dan kartilago. Jarang kecelakan, biasanya disengaja)
 Manajemen
o Irigasi banyak dan lama
o Jarang sendiri, biasanya dengan trauma lain spt inhalasi dll
o Jika aurikula mengalami kerusakan berat, mungkin perlu autoamputasi
o Biasanya muncul hipertrofi/keloid  bebat tekan +injeksi triamsinolon 10 atau 40mg/ml