ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

R USIA 71 TAHUN DENGAN

MASALAH KEPEERAWATAN UTAMA KETIDAKEFEKTIFAN
BERSIHAN JALAN NAFAS; DAN DIAGNOSA MEDIS CKD
DI RUANG PERAWATAN SOEPAEJO ROESTAM
RSUD Prof. Dr. SOEKARJO PURWOKERTO

Disusun Untuk Memenuhi Tugas

Keperawatan Medikal Bedah

DISUSUN OLEH :

1. FEBRI MIFTAHUL MUBAROK (A32019037)

2. FIRMAN HIDAYAT (A32019039)
3. KHOERUR ROSID AL ISLAM (A32019058)

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
GOMBONG
2019

i
 Halaman Pengesahan

“ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. R USIA 71 TAHUN DENGAN

MASALAH KEPEERAWATAN UTAMA KETIDAKEFEKTIFAN
BERSIHAN JALAN NAFAS; DAN DIAGNOSA MEDIS CKD
DI RUANG PERAWATAN SOEPAEJO ROESTAM
RSUD Prof. Dr. SOEKARJO PURWOKERTO”

Telah disetujui pada:

Hari :…………………..
Tanggal :…………………..

Yang dipersiapkan dan disusun oleh:

1. Febri Miftahul Mubarok (A32019037)

2. Firman Hidayat (A32019039)
3. Khoerur Rosid Al Islam (A32019058)

Pembimbing akademik, pembimbing klinik,

(………………….………..) (………………..……….)

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
GOMBONG
2019
DAFTAR ISI

ii
JUDUL....................................................................................................................i
HALAMAN PENGESAHAN...............................................................................ii
DAFTAR ISI.........................................................................................................iii
BAB I LAPORAN PENDAHULUAN..................................................................1
1. Pengertian..................................................................................................1
2. Etiologi.......................................................................................................1
3. Batasan Karakteristik.................................................................................2
4. Fokus Pengkajian.......................................................................................2
5. Patofisiologi ..............................................................................................4
6. Pathway Keperawatan................................................................................5
7. Masalah Keperawatan Lain Yang Muncul.................................................6
8. Intervensi Keperawatan.............................................................................6
BAB II TINJAUAN KASUS.................................................................................9
BAB III PEMBAHASAN....................................................................................40
DAFTAR PUSTAKA

iii
 BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN

1. Pengertian
Chronic Kidney Disease (CKD) adalah gangguan fungsi ginjal yang
progresif dan irreversible dimana ginjal gagal untuk mempertahankan
metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit, yang menyebabkan
uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah). CKD ditandai
dengan penurunan fungsi ginjal yang irreversible pada suatu derajat atau
tingkatan yang memerlukan terapi pengganti ginjal yang tetap berupa
dialisis atau transplantasi ginjal (Smeltzer, 2010).
Sedangkan menurut Muttaqin&Sari (2011) penyakit Gagal Ginjal
Kronik (PGK) merupakan suatu kegagalan fungsi ginjal untuk
mempertahankan metabollisme dan keseimbangancairan dan elektrolit
akibat dekstruksi struktur ginjal yang progresif yang ditandai dengan
penumpukan sisa metabolise (toksik uremik) di dalam tubuh.
CKD Chronic Kidney Disease yang difinisikan sebagai kerusakan
ginjal untuk sedikitnya 3 bulan dengan atau tanpa penurunan GFR
(Glomerulus Filtrstion Rate (Nahas & Levin, 2010)
Ketidakefektifan bersihan jalan napas merupakan ketidak mampuan
membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran napas untuk
memoertahankan bersihan jalan napas, (NANDA 2018-20120).
Ketidakefektifan bersihan jalan napas yaitu suatu keadaan dimana
seseorang itu individu mengalami suatu ancaman yang nyata atau
potensial pada struktur pernapasan (Nugroho A.Y 2016).
Ketidakefektifan bersihan jalan napas merupakan kondisi pernapasan
tidak normal akibat ketidakmampuan batuk secara efektif, dapat
disebabkan oleh sekret yang kental atau berlebih akibat penyakit infeksi,
imbobilisasi, status sekret dan batuk tidak efektif (Hidayat,2017).
Kesimpulan ketidak efektifan bersihan jlan napas merupakan kondisi
dimana ketidakmampuan membersihkan sekresi dan mengalami ancaman
karena ketidakmampuan batuk secara efektif.

1
2. Etiologi
a. Depresi sistem syraf pusat → ventilasi tidak adekuat
b. Kelainan neurologis primer
c. Efusi pleura dan pneumothoraks
d. Trauma
e. Penyakit akut paru
2.1 Faktor yang berhubngan
a. Mukus berlebih
b. Terpajan asap
c. Benda asing dalam jalan napas
d. Sekresi yang tertahan
e. Perokok pasif
f. Perokok
3. Tanda dan gejala
a. Batuk dan produksi sputum
b. Dada terasa berat
c. Mengi
d. Napas yang pendek dan penggunaan otot bantu napas
3.1 Batasan Karakteristik
a. Tidak ada batuk
b. Suara napas tambahan
c. Perubahan pola napas
d. Perubahan frekuensi napas
e. Sianosis
f. Kesulitan verbalisasi
g. Penurunan bunyi napas
h. Dispnea
i. Sputum dalam jumlah berlebih
j. Batuk yang tidak efektif
k. Ortopnea
l. Gelisah dan mata terbuka lebar
4. Fokus Pengkajian
a. Identitas
1) Nama : Tn. R
2) Usia : 71 Tahun
3) Jenis kelamin : laki- laki
4) Pekerjaan : purn. wiraswasta
b. Riawayat kesehatan
1) Keluhan utama → Sesak napas
2) Riwayat penyakit sekarang
3) Riwayat penyakit dahulu
c. Pengkajian fisik
1) GCS : E4 M6 V5 = 15

2
 2) Suhu : 36,5˚C, SPO2 : 98 %
3) Kesadaran : Composmentis
4) Kepala : Mesochepal
5) Rambut : Kering
6) Wajah : simetris
7) Mata : konjungtiva anemis, skelera anikterik, respon
cahaya miosis kanan=kiri 2 mm.
8) Telinga : tidak ada penumpukan serumen
9) Hidung :tidak ada nyeri tekan, tidak ada pernapasan
cuping hidung
10) Mulut : bersih, bibir lembab
11) Gigi : tidak ada karies gigi
12) Lidah : mukosa kering
13) Tenggorokan : tidak ada masalah
14) Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
15) Dada : terdapat retraksi dinding dada
16) Respirasi : sesak napas 27x/menit
17) Jantung : suara s1/s2 normal lup dup
18) Integumen : kering
19) Ektermitas: atas kana 4 kiri 4 bawah kanan 4 kiri 4 terdapat piting
edema kedalaman 1 mm. CRT 3 detik
20) Genetalia : bersih tidak terpasang Dc
5. Patofisologi dan Pathway
Gagal napas ada dua yaitu gagal napas akut dan gagal napas
kronis dimana masing-masing mempunyai pengertian yang berbeda.
Gagal napas akut adalah: gagal napas yang timbul pada pasien yang
parunya normal secara struktural maupun fungsional sebelum penyakit
timbul atau terjadi, sedangkan gagal napas kronik adalah terjadi pada
pasien penyakit paru kronik seperti bronkhitis kronik pasien mengalami
intoleransi hipoleura dan hiperlopuma yang memburuk secara bertahap
setelah gagal napas akut biasanya paru-paru kembali ke asalnya gangguan
yang terjadi dypsnea yaitu kondisi dari difusi gas ke paru-paru. Obstruksi
dari jalan napas misalnya pada bronchopasme dan adanya benda asing,
berkurangnya alveoli ventilasi, misalnya pada edema paru, radang paru,
emfisem. Fungsi retraksi yang berkurang misalnya pada pneumothoraks,

3
 efusi pleura, dan barrel chest pengeluaran pada inspirasi yang
menyebabkan ortopnea.

Pathway

CKD

Ureum kreatinin naik

Hb turun
Pasien merasa
lemas Gangguan ventilasi

RR meningkat
Aktifitas
terganggu Ketidakefektifan inspirasi dan ekspirasi
Mobilisasi tidak Penumpukan
adekuat Retraksi dinding dada cairan
DX.Ketidakefektifan Pola Nafas
DX. Resiko DX.
Jatuh Ketidakefektifan
Bersihan Jalan
Nafas

Merasa cemas Istirahat tidak Ortopnea Ekspansi paru

adekuat

Pola tidur gelisah DX. Hambatan

terganggu Rasa Nyaman

6. Masalah keperawatan yang muncul

a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan mukus
berlebih
b. Resiko jatuh berhubungan dengan hambatan mobilisasi
c. Hambatan rasa nyaman berhubungan dengan kurang kontrol situasi

7. Intervensi Keperawatan

4
a. Ketidakefektifan bersihan jalan napasberhubungan dengan mukus
berlebih
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selam 3x24jam diharapkan
masalah keperawatan dapat teratasi dengan kriteria hasil :

Status pernapasan
NOC (0415):
1. Frekuensi napas
2. Kepatenan napas
3. Irama napas

NIC (3140) : Manajemen Jalan Napas :

1. Monitor status pernapasan pasien inspirasi dan ekspirasi
2. Monitor status pernapasan pasien dengan oksigenasi
3. Posisikan pasien semifowler untuk memaksimalkan ventilasi
4. Motivasi pasien minum air hangat untuk mengeluarkan dahak
dengan batuk efektif
5. Ajarkan pasien bagaimna cara menggunakan inheler sesuai resep
6. Ajarkan bagaimna cara melakukan batuk efektif
7. Kolaborasi penggunaan alat nasopharengial airway jika dibutuhkan
8. Kolaborasi penyedotan melalui endotrakea atau nasutrakea
sebagaimana mestinya

b. Hambatan rasa nyaman berhubungan dengan kurang kontrol situasi

Setelah dilakukan tindakan selama 3x24jam didapatkan diharapkan
masalah keperawatan dapat teratasi dengan kriteria hasil:

Tidur
NOC (0004)
1. Pola tidur
2. Kualitas tidur
3. Jam tidur
4. Perasaan segar setelah tidur

NIC (1850) : peningkatan tidur

1. Monitor / catat pola tidur pasien dan jumlah jam jam tidur
2. Monitor makanan dan minuman yang dapat menggangu tidur
3. Bantu untuk menghilangkan situasi perasaan yang tidak enak
terkait stres sebelum tidur
4. Anjurkan pasien untuk tidur di siang hari untuk memenuhi
kebutuhan tidur

5
 5. Ajarkan pasien untuk melakukan relaksasi otot seperti memijat
untuk merangsang tidur
6. Jelaskan pasien dan keluarga pentingnya tidur yang cukup
untuk memenuhi relaksasi psikologi pada pasien
7. Kolaborasi pemberian obat tidur jika diperlukan
8. Kolaborasi kepada keluarga pasien untuk mengajarkan teknik
untuk meningkatkan tidur dengan masase dan obat, nutrisi
yang dapat meningkatkan tidur dan istirahat.

BAB II

TINJAUAN KASUS

SKENARIO KASUS

Tn. R (71 tahun) datang ke rumah sakit pada tanggal 24 agustus 2019 jam 11.00 wib
dengan keluhan sesak nafas dan batuk akan tetapi dahak susah keluar dan nyeri
dipinggang kanan, sesak nafas sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. oleh pasien
tidak dirasakan karena pasien menganggap bahwa nanti akan sembuh. Tetapi sejak 1

6
hari sebelum masuk rumah sakit, sesak nafas makin dirasa berat bahkan tambah sesak
kalau dengan berbaring, Riwayat kelurga, tidak ada yang menderita sakit seperti yang
pasien rasakan saat ini.TD: 95/65 mmHg, RR 27 X/mnt, N: 85 X/mnt S: 36,5 °C.
SPO2: 98, CRT 3 detik Pasien mendapatkan obat furosemid 40 mg 3x1, ranitidin
2x50 mg, amlodipin 1x10mg, valsartan 1x160 mg, asam folat 3x1 tab, calos 3x1 tab,
Noreprinephrine 1mg 0,05 meg/g/menit. Pasien bingung apa yang harus dilakukan
dengan kondidinya saat ini.

A. PENGKAJIAN

Tanggal Pengkajian : 27 Agustus 2019 jam 21:20 WIB

Tanggal MRS : 27 Agustus 2019 jam 11:00 WIB
Ruangan/kelas : Soeparjo Roestam (Kelas 1 Kamar 108 A)

1. DATA SUBJEKTIF
a. Identitas pasien
Nama : Tn. R
Umur : 71 tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Alamat : Sumbang
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
Diagnose medis : CKD dengan tanda gejala Dyspnea
b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. A
Umur : 35 tahun
Jenis Kelamin : Laki laki
Alamat : Sumbang
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta

7
 Hubungan dengan pasien : Anak

c. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Sesak Nafas

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien datang ke rumah sakit pada tanggal 24 agustus 2019 jam 11.00 wib
dengan keluhan sesak nafas dan batuk akan tetapi dahak susah keluar dan
nyeri dipinggang kanan, sesak nafas sejak 2 hari sebelum masuk rumah
sakit. oleh pasien tidak dirasakan karena pasien menganggap bahwa nanti
akan sembuh. Tetapi sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, sesak nafas
makin dirasa berat bahkan tambah sesak kalau dengan berbaring, pasien
sebelumnya di IGD dengan menggunakan Bed Stretcher dan sebelumnya
pasien sudah pernah cuci darah rutin. TD: 95/65 mmHg, RR 27 X/mnt, N:
85 X/mnt S : 36,5 °C. SPO2: 98, CRT 3 detik Pasien mendapatkan obat
furosemid 40 mg 3x1, ranitidin 2x50 mg, amlodipin 1x10mg, valsartan
1x160 mg, asam folat 1mg 3x1 tab, calos 3x1 tab, Noreprinephrine 1mg 0,05
meg/g/menit.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan belum pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya
dan belum pernah di rawat di rumah sakit
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan anggota keluarganya tidak ada yang mnederita sakit
seperti yang sedang pasien rasaka

Genogram:

8
Keterangan:

: Perempuan : Perempuan meninggal

: Laki-laki : Menikah

: Klien : Tinggal serumah

: : Laki-laki meninggal

d. Pola Pemenuhan Kebutuhan dasar (Virginia Henderson)

1) Pola Oksigenasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat bernafas dengan normal dan
tanpa keluhan 24x/menit
Saat dikaji : Pasien mengatakan sesak nafas, nyeri saat inspirasi
dan sakit saat batuk larena dahak susah keluar RR:
27x/menit, terpasang oksigen nasal kanul 3 liter,
semifowler
2) Pola Nutrisi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan makan 3x sehari dengan
komposisi makanan nasi, sayur, dan lauk pauk. Minum
sekitar5-6 gelas perhari tanpa keluhan
Saat dikaji : Pasien mengatakan makan 3x sehari dengan sediaan
yang diberikan rumah sakit akan tetapi porsinya sedikit
minum dibatasi sekitar 3-4 gelas perhari
3) Pola Kebutuhan Eliminasi

9
 Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAB 1x sehari dengan konsistensi
feses lembek dan berwarna kuning. BAK normal
dengan urine berwarna kuning jernih
Saat dikaji : Pasien mengatakan BAB 1x sehari dengan konsistensi
feses lembek dan berwarna kuning. BAK normal
dengan urine berwarna kuning keruh.
4) Pola Aktivitas
Sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat melakukan aktivitas sehari-
hari tanpa keluhaan

Tabel ADL

NO AKTIFITAS 0 1 2 3 4
1 Makan/minum 
2 Mandi 
3 Toileting 
4 Berpakaian 
5 Mobilitas di tempat tidur 
6 Berpindah 
7 Ambulasi/ROM 
saat dikaji : Pasien mengatakan tidak dapat
beraktifitas seperti biasa dikarenakan sesak nafas dan
sesak tambah berat saat aktifitas
Tabel ADL

NO AKTIFITAS 0 1 2 3 4
1 Makan/minum 
2 Mandi 
3 Toileting 
4 Berpakaian 
5 Mobilitas di tempat tidur 
6 Berpindah 
7 Ambulasi/ROM 
Keterangan:
0: mandiri,
1: alat bantu,

10
 2: dibantu orang lain,
3: dibantu orang lain dan alat,
4: tergantung total

a. Kategori I: Perawatan mandiri/self care

Kegiatan sehari hari dapat dilakukan sendiri, penampilan secara umum baik,
tidak ada reaksi emosional, pasien memerlukan orientasi waktu, tempat dan
pergantian sift, tindakan pengobatan ringan dan sederhana
b. Kategori II: Perawatan intermediet/partial
Kebersihan diri dibantu, makan minum dibantu, observasi tanda tanda vital
setiap 4 jam, ambulasi dibantu, pengobatan dengan injeksi, pasien dengan
kateter urin, pasien dengan infus, observasi balance cairan dengan ketat.
c. Kategori III: Perawatan maksimal/ total
Kebutuhan sehari hari tidak bisa dilakukan sendiri, semua dibantu oleh
perawat, penampilan sakit berat, pasien memerlukan observasi terus menerus,
makan melalui selang lambung, pengobatan intra vena, pemakaian suction,
gelisah/disorientasi, perawatan luka komplek (Douglas, 1984).
Pengkajian Resiko Jatuh:

No Parameter Skor
1 Riwayat jatuh 0
2 Penglihatan/ mata 0
3 Kebiasaan berkemih 0
4 Transfer/ berpindah 7
5 Mobilitas 3
Total 10
Keterangan:
1. 0-5 : Resiko Rendah
2. 6-16 : Resiko Sedang
3. 17-30 : Resiko Tinggi
2) Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat beristirahat dengan nyaman
dan tidur dengan nyenyak selama 7-8 jam perhari

11
 Saat dikaji : asien mengatakan tidak dapat istirahat dengan nyaman
dikarenakan sering terbangun malam hari karena batuk
dan sesak nafas.
3) Pola Personal Hygiene
Sebelum sakit : Pasien mengatakan dalam melakukan personal
hygiene mandi 2x sehari, menggosok gigi 3x sehari,
dan keramas 2 hari sekali. Dan dilakukan secara
mandiri
Saat dikaji : Pasien dibantu keluarganya dalam melakukan
personal hygienenya karena merasa sulit kalau
melakukan mandiri
4) Pola Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman
Sebelum sakit : Pasien mengatakan merasa aman dan nyaman apabila
berada dilingkungan rumahnya bersama anggota
keluarnya dan saudara-saudaranya
Saat dikaji : Pasien mengatakan tidak nyaman karena merasa sesak
napas dan batuk dan tidak bisa bermain bersama cucu-
cucunya
5) Pola Kebutuhan Berpakaian
Sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat berpakaian secara mandiri
Saat dikaji : Pasien mengatakan tidak dapat berpakaian secara
mandiri dan dibantu oleh keluarganya
6) Pola Kebutuhan Spiritual
Sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat melakukan ibadah secara
rutin dan tanpa hambatan
Saat dikaji : Pasien mengatakan dapat melakukan ibadah dengan
berbaring ditempat tidur dengan tayamum

7) Pola Berkomunikasi dan Emosi

Sebelum sakit : Pasien dapat berkomunikasi dengan normal dan emosi
terkontrol

12
 Saat dikaji : Pasien tampak bingug dan sering bertanya Tanya saat
perawat tindakan karena tidak mengetahui tentang
penyakitnya
8) Pola Temperatur Tubuh
Sebelum sakit : Pasien mengatakan bila merasa dingin memakai jaket
atau sweater dan ketika panas memakai kaos
Saat dikaji : Pasien mengatakan tidak merasa kedinginan dan suhu
tubuhnya normal. S: 36,5˚ C
9) Pola Kebutuhan Bekerja
Sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat melakukan pekerjaannya
tanpa ada hambatan apapun
Saat dikaji : Pasien mengatakan tidak dapat melakukan pekerjaan
seperti biasanya
10) Pola Kebutuhan Bermain dan Rekreasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak mempunyai kebiasaan rutin
untuk berekreasi, hanya saja biasanya diajak anak untuk
berwisata
Saat dikaji : Pasien mengatakan tidak bisa pergi kemana-mana,
hanya berbaring ditempat tidur
11) Pola Kebutuhan Belajar
Sebelum sakit : Pasien mengatakan memperoleh informasi dari TV,
dan radio
Saat dikaji : Pasien mengatakan memperoleh informasi kesehatan
dari tenaga medis, dan masih bingung dengan apa yang
harus dilakukan tentang penyakitnya dan perawatannya

2. DATA OBYEKTIF
a. Pemeriksaan Umum
1.Keadaan Umum (KU) : Baik
2.Kesadaran : Composmentis
2.Suhu : 36,5ºC
3.Nadi : 85 x/menit
4.TD : 95/65 mmHg
5.RR : 27 x/menit
b. Pemeriksaan Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi) Meliputi
Fungsi Bila Merupakan Panca Indra:

13
1. Kepala : Bentuk mesochepal atau normal, tidak ada lesi, tidak ada
nyeri tekan, rambut mulai beruban dan kotor
2. Mata : Kanan=kiri simetris, fungsi penglihatan baik, konjungtiva
anemis sklera unikterik, respon cahaya miosis kanan=kiri
2 mm
3. Hidung : Bentuk simetris, tidak ada nafas cuping hidunr, keadaan
bersih, tidak ada pembesaran polip, fungsi penciuman
normal.
4. Mulut : Bentuk simetris, keadaan mulut kotor terdapat sekret,
fungsi pengecapan baik, tidak ada caries dan stomatitis.
5. Telinga : Bentuk simetris, keadaan bersih, fungsi pendengaran
baik, tidak ada serumen
6. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, fungsi menelan
baik, tidak ada pembersaran vena jugularis
7. Dada
a. Paru- paru
Inspeksi : Bentuk dada simetris kanan dan kiri, tampak
retraksi dinding dada
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, vokal
fremitus kanan=kiri sama
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Recles
b. Jantung
Inspeksi : Tidak tampak ictus cordis
Palpasi : Ictus cordis teraba di IC ke 4 di midklavikula
sinistra
Perkusi : Pekak di ic ke 2 parasternum dexstra diikuti ic ke 2,
3, dan 4 midklavikula sinistra
Aukultasi : regular s1- s2/normal suara lub-dub tidak diikuti
suara tambahan
c. Abdomen
Inspeksi : Simetris, tidak ada jejas, tidak asites, supel
Aukultasi : Bising usus peristaltic 12 x/menit
Perkusi : Timpani
Palpasi : Nyeri tekan pada bagian abdomen ingunial dexstra
dan lumbar dekstra

14
 8. Genetalia : bersih, tidak ada luka, tidak terpasang DC
9. Ekstremitas
Atas kanan : Tidak terdapat edema, turgor kulit kering,
kekuatan otot 5, tidak ada piting edema
Atas kiri : Tidak ada edema, turgor kulit kering, kekuatan
otot 5, tidak ada piting edema
Bawah kanan : Terdapat edema pada bagian paha, kekuatan
otot 4, terdapat piting edema kedalaman 1 mm
Bawah kiri : Tidak terdapat edema, kekuatan otot 4,
terdapat piting edema kedalaman 1 mm

5 5

4 4

c.Pemeriksaan Penunjang

15
 Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Basofil 0,3 % 0-1
Batang 0,5 L % 3-5
Darah lengkap
Eosinofil 10,8 H % 2-4
u
Eritrosit 3,4 L 10ˆ6/ L 4.4-5.9
Glukosa sewaktu 218 H mg/dl <=200
Hematokrit 34 L % 40-52
Hemoglobin 11.1 L g/Dl 13.2-17.3
Hitung jenis
Kalium 2.9 L mEq/L 3.4-4.5
Kreatinin darah 4.89 H mg/dL 0.70-1.30
Leukosit 6310 U/L 3800-1060
Limfosit 11.6 H % 25-40
MCH 32.6 Pg/cell 26-34
MCHC 32.7 % 32-36
MCV 99.7 fl 80-100
Monosit 9.4 H % 2-8
MPV 10.1 fl 9.4-12.4
Neutrofil 67.9 % 50.0-70.0
RDW 13.7 % 11.5-14.5
Segmen 67.4 % 50-70
Trombosit 13.7 /UL 150.00-440.000
Ureum darah 67.4 mg/dl 14.98-38.52

d.Terapi Yang Di Berikan

1. Oksigen 3 Liter/Menit, Infus D5% 10 Tpm

2. Injeksi Furosemid 3x1 40 mg/8 jam 08-16-24 (J.00.42)
3. Injeksi Ranitidin 2x50 mg/12 jam 12-24 (J.00.42)
4. PO Amlodipin 1x10 mg/24 jam (J.00.42)
5. Valsartan 1x160 mg/ 24 jam (J.07.56)

16
 6. Asam Folat 1mg 3x1 Tab/ 8 jam 08-16-24 (J.07.56)
7. Calos 3x1 Tab/ 8 jam 08-16-24 (J.07.56)
8. Noreprinephrine 1mg 0,05 meg/g/menit. 4.50 ml/ jam

ANALISA DATA

Hari, Data Fokus Problem Etiologi Pathway Dx. Kep

Tgl,Jam
Selasa 27, Ds: Pasien mengatakan Ketidakefe Hipervent CKD Ketidakefekti
Agustus sesak nafas ktifan pola ilasi fan pola
Ureum dan
2019 Do: Pasien tampak sesak, nafas kreatinin nafas b.d
21.30 WIB tampak retraksi dinding (00032) Hiperventilas
HB
dada, batuk, RR: i
27x/menit, O2 3liter. Gangguan
ventilasi

RR meningkat

Ketidakefektifan
inspirasi dan
ekspirasi

Retraksi rinding
dada

DX.
Ketidakefektifan
Pola Nafas

Selasa 27, Ds: Pasien mengatakan Ketidakefe Mukus CKD Ketidakefekti

Agustus sesak nafas dan batuk ktifan berlebih fan bersihan
Ureum dan
2019 akan tetapi dahak susah bersihan kreatinin jalan nafas
21.31 WIB keluar jalan nafas b.d Mukus
HB
Do: Pasien tampak sesak, (00031) berlebih
tampak retraksi dinding Gangguan
ventilasi
dada, batuk, RR:
27x/menit, O2 3liter,

17
 dahak + Penumpukan
cairan

Ketidakefektifan
inspirasi dan
ekspirasi

Retraksi rinding
dada

DX.
Ketidakefektifan
Bersihan Jalan
Nafas

Selasa 27, Ds: Pasien mengatakan Resiko Hambatan CKD Resiko Jatuh
Agustus Lemas dan sasah Jatuh mobililisa b.d
Ureum dan
2019 beraktifitas (00155) si kreatinin Hambatan
21.35 WIB Do: Pasien tampak lemas mobililisasi
HB
dan berbaring di tempat
tidur, skor pengkajian Pasien merasa
lemas
resiko jatuh nilai: 10 atau
resiko sedang
Aktifitas
terganggu

Mobilisasi tidak
adekuat

DX. Resiko
Jatuh

18
 Selasa 27, Ds: Pasien mengatakan Hambatan Kurang CKD Hambatan
Agustus pola tidur terganggu rasa kontrol rasa nyaman
Ureum dan
2019 karena sesak napas dan nyaman situasi kreatinin b.d Kurang
21.40 WIB
batuk akan tetapi dahak (00214) HB kontrol
susah keluar situasi
Gangguan
Do: Pasien tampak ventilasi
batuk, gelisah,
Penumpukan
berkeluh kesah dan cairan
pasien merasa panas
Ekspansi paru

Dypsnea

Istirahat tidak
adekuat

Merasa cemas

Pola tidur
terganggu

Gelisah

DX. Hambatan
Rasa Nyaman

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidak efektifan pola nafas b.d Hiperventilasi ditandai dengan retraksi dinding dada dan
RR meningkat 27x/menit
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d Mukus berlebih
3. Resiko jatuh b.d Hambatan mobilisasi

19
4. Hambatan rasa nyaman b.d Kurang kontrol situasi

20
INTERVENSI
NO DX HARI, NOC KODE NIC KODE
TANGGAL. NOC NIC
JAM
(00032) Selasa 27, Setelah dilakukan tindakan selama 0415 Monitor pernafasan: 3350
Agustus 2019 3x24 jam, diharapkan masalah 1. Monitor pola nafas (bradipneu,
21.30 WIB ketidakefektifan pola nafas dapat takipneu, hiperventilasi, pernafasan
kusmaul)
diatasi dengan kriteria hasil:
2. Monitor saturasi oksigen pada pasien
Status pernafasan 3. Catat perubahan pada saturasi oksigen
4. Berikan posisi yang nyaman untuk
INDIKATOR A T
Frekuensi nafas 1 5 meningkatkan ventilasi (semifowler)
5. Ajarkan pasien untuk menjaga
Irama nafas 1 5
kegiatan yang meningkatkan atau
Kedalaman inspirasi 1 5 memperburuk sesak nafas
Keterangan: 6. Ajarkan pasien untuk miring
1: Berat kesamping, sesuai indikasi untuk
2: Cukup berat mencegah aspirasi
7. Kolaborasi pemberian resusitasi jika
3: Sedang
diperlukan
4: Ringan 8. Kolaborasi pemberian terapi oksigen
5: Tidak ada devitasi

(00031) Selasa 27, Setelah dilakukan tindakan selama 0415 Manajemen jalan nafas: 3140

21
 Agustus 2019 3x24 jam, diharapkan masalah 1. Monitor status pernafasan pasien
21.31 WIB ketidakefektifan bersihan jalan nafas sebelum melakukan batuk efektif
2. Monitor status pernafasan pasien
dapat diatasi dengan kriteria hasil:
sesudah melakukan batuk efektif
Status pernafasan: ventilasi 3. Lakukan fisioterapi dada untuk
INDIKATOR A T memaksimalkan ventilasi
Suara nafas tambahan 1 5 4. Motifasi pasien agar minum hangat

Akumulasi sputum 1 5 untuk mengeluarkan dahak dengan

batuk efektif
Irama nafas 1 5
5. Ajarkan pasien bagaimana cara
Keterangan:
menggunakan inhaler sesuai resep
1: Berat
sebagaimana mestinya
2: Cukup berat 6. Ajarkan bagaimana cara melakukan
3: Sedang batuk efektif
7. Kolaborasi penggunaan alat
4: Ringan
nasopharingeal airway jika dibutuhkan
5: Tidak ada deviasi 8. Kolaborasi penghisapan melalui
endotrakea atau nasotrakea
sebagaimana mestinya

(00155) Selasa 27, Setelah dilakukan tindakan selama 0001 Pencegahan jatuh: 6490
Agustus 2019 3x24 jam, diharapkan masalah resiko 1. Monitor kemampuan pasien untuk
21.36 WIB jatuh dapat diatasi dengan kriteria berpindah dari tempat tidur ke kursi
2. Monitor posisi pasien dalam
hasil:
menggunakan pegangan bed.

22
 Daya tahan 3. Bantu pasien untuk menggunakan
INDIKATOR A T pegangan tangan bed saat akan duduk
Aktifitas fisik 1 5 4. Sediakan pencahayaan yang cukup

Hemoglobin 1 5 untuk meningkatkan pandangan

5. Ajarkan anggota keluarga mengenai
Kelelahan 1 5 faktor resiko yang dapat
Keterangan:
mengakibatkan terjadinya jatuh
1: Sangat terganggu 6. Ajarkan pasien untuk menggunakan
2: Banyak terganggu alat bantu saat mobilisasi untuk
3: Cukup terganggu menghindari terjadinya jatuh
7. Kolaborasi dengan anggota kesehatan
4: Sedikit terganggu
lain untuk meminimalkan efek
5: Tidak terganggu
samping dari pengobatan yang
berkontribusi mengakibatkan kejadian
jatuh misalnya hipotensi
8. Kolaborasi dengan keluarga cara
penggunaan alat bantu mobilisasi
untuk aktifitas dengan kursi roda atau
tongkat
00214 Selasa 27, Setelah dilakukan tindakan selama 0004 Peningkatan tidur: 1850
Agustus 2019 3x24 jam, diharapkan masalah 1. Monitor/catat pola tidur pasien dan
21.41WIB hambatan rasa nyaman dapat diatasi jumlah jam tidur
2. Monitor makanan dan minuman yang
dengan kriteria hasil:
dapat mnengganggu tidur

23
Tidur 3. Bantu untuk menghilangkan situasi
INDIKATOR A T perasaan yang tidak enak terkait stress
Pola tidur 1 5 sebelum tidur
Jam tidur 1 5 4. Anjurkan pasien untuk tidur disiang
hari untuk memenuhi kebutuhan tidur
Perasaan segar setelah 1 5 5. Ajarkan pasien/keluarga untuk
tidur melakukan relaksasi otot seperti
Keterangan:
memijat untuk memancing tidur
1: Sangat terganggu 6. Jelaskan pasien dan keluarga
2: Banyak terganggu pentingnya tidur yang cukup untuk
3: Cukup terganggu memenuhi relaksasi psikologis pada

4: Sedikit terganggu pasien

7. Kolaborasi pemberian obat tidur jika
5: Tidak terganggu
diperlukan
8. Kolabosasi dengan keluarga untuk
mengajarkan teknik untuk
meningkatkan tidur dengan masase
dan obat, nutrisi yang dapat
meningkatkan tidur dan idtirahat.

24
IMPLEMENTASI
NO. HARI, IMPLEMENTASI RESPON PARAF
DX TANGGAL,
JAM
DX 1 Selasa 27, 1. Memonitor pola pernapasan pasien DS: Pasien mengatakan sesak nafas
Agustus 2019 DO: Pasien tampak sesak, retraksi
Jam 21.30 dinding dada +, RR: 27x/menit, O2 3
WIB
liter/menit

Jam 21.33 2.Memposisikan pasien untuk memaksimalkan DS: Pasien mengatakan bersedia untuk
WIB ventilasi diberikan posisi yang nyaman

25
 DO: Pasien tampak sesak, semifowler +

DX 2 Jam 21.34 1.Memotifasi pasien untuk minum hangat untuk DS: Pasien mengatakan bersedia untuk
WIB mengeluarkan dahak dengan batuk efektif minum hangat
DO: Pasien meminum air hangat

2.mengajarkan cara melakukan batuk efektif DS: Pasien mengatakan bersedia untuk
Jam 21.35
melakukan batuk efektif
WIB
DO: Pasien tampak melakukan batuk
efektif
3.memberikan terapi obat DS: -
Jam 23.00
DO: Terapi injeksi furosemid 40 mg
WIB
3x1, injeksi ranitidin 2x50 mg, asam
folat 1mg 3x1 tab, calos 3x1 tab,
Noreprinephrine 1mg 0,05 meg/g/menit.
4.50 ml/ jam

DX 4 1. Memonitor pola tidur pasien

Jam 23.05 DS: Pasien mengatakan pola tidur
WIB sedikit terganggu karena sesak dan
batuk

26
 DO: pasien tampak sesak dan batuk

2.mengajarkan pasien dan keluarga untuk

Jam 23.10 melakukan relaksasi otot seperti memijat untuk DS: pasien mengatakan memahami
WIB memancing tidur instruksi dari perawat
DO: tampak anak pasien memijat
pasien untuk relaksasi otot untuk
memancing tidur

DX 1
1.memonitor status pernafasan pasien dengan
DS: pasien mengatakan sesak nafas
Rabu 28 oksigenasi
agustus 2019
berkurang saat memakai oksigen

jam 07.00 DO: tampak memakai oksigen 3

WIB liter/menit dan RR: 26x/menit
1.menyediakan pencahayaan yang cukup untuk
DX 3
meningkatkan pandangan DS: pasien mengatakan ruangan terang
Jam 09.00
DO: pasien tampak tenang
WIB
2.memberikan terapi obat
DS: -
Jam 09.05
DO: terapi injeksi furosemid 40 mg
WIB
3x1, injeksi ranitidin 2x50 mg, asam

27
 folat 1mg 3x1 tab, calos 3x1 tab,
valsartan 1x160 mg, po amlodipin 1x10
mg,
Noreprinephrine 1mg 0,05 meg/g/menit.
4.50 ml/ jam

DX 4 1.mengajarkan pasien untuk tidur siang hari DS: pasien mengatakan bersedia untuk
Jam 11.00 untuk memenuhi kebutuhan tidur istirahat dan tidur
WIB DO: pasien tampak tenang dan
berbaring di tempat tidur

2.memberikan terapi obat DS: -

Jam 15.30 DO: terapi injeksi furosemid 40 mg
WIB 3x1, injeksi ranitidin 2x50 mg, asam
folat 1mg 3x1 tab, calos 3x1 tab,
Noreprinephrine 1mg 0,05 meg/g/menit.
4.50 ml/ jam

DX 1 1.memonitor status pernapasan pasien DS: Pasien mengatakan sesak nafas

Jam 18.00 sudah berkurang akan tetapi dahak

28
 WIB masih sulit untuk keluar
DO: pasien tampak sesak, retraksi
dinding dada +, RR: 25x/menit, O2 3
liter/menit

DX 2 1.Memotifasi pasien untuk minum hangat untuk DS: pasien mengatakan bersedia untuk
Jam 20.00 mengeluarkan dahak dengan batuk efektif minum hangat
WIB

DO: pasien meminum air hangat

2.mengajarkan untuk melakukan batuk efektif DS: pasien mengatakan bersedia untuk
Jam 20.10 melakukan batuk efektif
WIB DO: pasien tampak melakukan batuk
efektif

3.memberikan terapi obat DS: -

Jam 23.00 DO: terapi injeksi furosemid 40 mg
WIB
3x1, injeksi ranitidin 2x50 mg, asam
folat 1mg 3x1 tab, calos 3x1 tab,

29
 Noreprinephrine 1mg 0,05 meg/g/menit.
4.50 ml/ jam

DX 1
1.memonitor status pernapasan pasien DS: Pasien mengatakan sesak nafas
Kamis 29
agustus 2019 sudah berkurang
jam 07.00 DO: pasien tampak sesak, retraksi
WIB dinding dada +, RR: 26x/menit, O2 3
liter/menit

2.memberikan terapi obat DS: -

Jam 09.00
DO: terapi injeksi furosemid 40 mg
WIB
3x1, injeksi ranitidin 2x50 mg, asam
folat 1mg 3x1 tab, calos 3x1 tab,
valsartan 1x160 mg, po amlodipin 1x10
mg, Noreprinephrine 1mg 0,05
meg/g/menit. 4.50 ml/ jam

1.memonitor posisi pasien dalam menggunakan DS: pasien mengatakan saat akan duduk
DX 3
Jam 10.00 pegangan bed pegangan dengan pengaman bed
WIB DO: pasien tampak tenang

30
DX 4 1.mengajarkan pasien untuk tidur siang hari DS: pasien mengatakan bersedia untuk
Jam 13.00 untuk memenuhi kebutuhan tidur istirahat dan tidur
WIB
DO: pasien tampak tenang dan
berbaring di tempat tidur
2.memberikan terapi obat
Jam 15.30
DS: -
WIB
DO: terapi injeksi furosemid 40 mg
3x1, injeksi ranitidin 2x50 mg, asam
folat 1mg 3x1 tab, calos 3x1 tab,
Noreprinephrine 1mg 0,05 meg/g/menit.
4.50 ml/ jam

1.memonitor status pernapasan pasien

DX 1 DS: Pasien mengatakan sesak nafas dan
Jam 18.00 wib batuk dahak sudah berkurang
DO: pasien tampak tenang, RR:
24x/menit.

EVALUASI

31
NO. HARI, EVALUASI PARAF
DX TANGGAL,
WAKTU
DX 1 Kamis 29 S: Pasien mengatakan sesak nafas berkurang
agustus 2019
jam 21.00 O: Pasien tampak tenang, tidak tampak retraksi dinding dada, RR: 24 x/menit
WIB A: Masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas sudah teratasi sebagian dengan kriteria
hasil

status pernafasan
INDIKATOR A T HASIL
Frekuensi nafas 1 5 5
Irama nafas 1 5 4
Kedalaman inspirasi 1 5 4
Keterangan:
1: Berat
2: Ckup berat
3: Sedang
4: Ringan
5: Tidak ada devitasi
P: Pertahankan intervensi
1. Monitor status pernafasan

32
 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi (semifowler)
3. Berikan terapi obat
DX 2 Kamis 29 S: Pasien mengatakan batuk berdakah dan sesak sudah berkurang
agustus 2019
jam 21.005 O: pasien tampak tenang, tidak tampak retraksi dinding dada, batuk berkurang
WIB A: masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas teratasi sebagian dengan kriteria hasil:

Status pernafasan: ventilasi

INDIKATOR A T HASIL
Suara nafas tambahan 1 5 4
Akumulasi sputum 1 5 4
Irama nafas 1 5 4
Keterangan:
1: Berat
2: Cukup berat
3: Sedang
4: Ringan
5: Tidak ada deviasi
P: Pertahankan intervensi
1. Motifasi pasien untuk minum hangat untuk mengeluarkan dahak dengan batuk efektif
2. Ajarkan untuk melakukan batuk efektif
DX 3 Kamis 29 S: pasien mengatakan lemas sudah berkurang dan aktifitas sudah membaik dari pada sebelumnya

33
 agustus 2019 O: pasien tampak berbaring di tempat tidur, skor pengkajian resiko jatuh nilai: 10 atau resiko
jam 21.10
WIB sedang
A: masalah resiko jatuh teratasi sebagian dengan kriteria hasil

Daya tahan
INDIKATOR A T HASIL
Aktifitas fisik 1 5 4
Hemoglobin 1 5 4
kelelahan 1 5 4
Keterangan:
1: Sangat terganggu
2: Banyak terganggu
3: Cukup terganggu
4: Sedikit terganggu
5: Tidak terganggu
P: Pertahankan intervensi
1. monitor posisi pasien dalam menggunakan pegangan bed
2. sediakan pencahayaan yang cukup untuk meningkatkan pandangan
DX 4 Kamis 29 S: Pasien mengatakan pola tidur sudah membaik dengan diatasi dengan istirahat tidur di
agustus 2019
jam 21.15 siang hari
WIB

34
O: pasien sudah tidak berkeluh kesah, batuk berkurang
A: masalah hambatan rasa nyaman teratasi dengan kriteria hasil

Tidur
INDIKATOR A T HASIL
Pola tidur 1 5 5
Jam tidur 1 5 4
Perasaan segar setelah 1 5 4
tidur
Keterangan:
1: Sangat terganggu
2: Banyak terganggu
3: Cukup terganggu
4: Sedikit terganggu
5: Tidak terganggu
P: Pertahankan intervensi
1. monitor pola tidur pasien
2. ajarkan pasien untuk tidur siang hari untuk memenuhi kebutuhan tidur

35
36
 BAB III
PEMBAHASAN

Gagal ginjal kronis atau penyakit renal tahap akhir merupakan gangguan
fungsi renal dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme
dan keseimbangan cairan dan elektrolit, menyebabkan uremia (retensi urea dan
sampah nitrogen lain dalam darah). Dalam kasus CKD, anemia (kekurangan oksigen
pembawa sel-sel darah merah) yang mengakibatkan tubuh anda kekurangan oksigen
dan kehabisan nafas. Akibatnya Penderita menjadi sesak nafas, akibat
ketidakseimbangan suplai oksigen dengan kebutuhan. Pada kasus ini ciri-ciri penyakit
ginjal dengan sesak nafas diakibatkan karena penurunan HB dan terjainya proses
hipersekresi pada saluran pernafasan.
Dalam kasus ini dapat diambil prioritas diagnosa keperawatan utama
ketidakefektifan bersihan jalan nafas karena pasien mengeluh batuk berdahak akan
tetapi dahak sulit keluar. Adapun intervensi untuk mengatasi hal tersebuat bisa
dilakukan tindakan keperawatan posisikan pasien semifowler untuk memaksimalkan
ventilasi dan ajarkan pasien untuk batuk efektif dan lakukan fisioterapi dada dengan
tujuan untuk mengatasi airway manajemen. Sesuai dengan penelitian yang di lakukan
oleh Miharti S, 2017 yang berjudul Penerapan Fisioterapi Dada (Clapping) Untuk
Mengeluarkan Dahak Pada Anak Dengan Infeksi Saluran Pernapasan Akut Di Ruang
Melati RSUD Dr. Soedirman Kebumen menyatakan bahwa dari hasil penerapan yang
dilakukan selama 3x7 jam dengan hasil evaluasi bahwa masalah ketidakefektifan
bersihan jalan nafas teratsi. Penelitian yang dilakukan oleh Dewi A S, 2019 yang
berjudul Penetalaksanaan Nebulizer, Latihan Batuk Efektif, Dan Segmental
Breathing Exercises Pada Efusi Pleura Di Rumah Sakit Paru Dungus Madiun
menyatakan setelah dilakukan fisioterapi 4 kali, latihan ini dapat mengurangi sesak
nafas, membersihkan jalan nafas, meningkatkan ekspansi sangkar toraks dan
meningkatkan kemampuan aktifitas fungsional.

37
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. (2015). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC

Miharti Suci & Utami Wuri. (2017). Penerapan Fisioterapi Dada (Clapping) Untuk
Mengeluarkan Dahak Pada Anak Dengan Infeksi Saluran Pernapasan Akut Di
Ruang Melati RSUD Dr. Soedirman Kebumen. KTA. 1-33

Dewi A S & Herawati S (2019). Penetalaksanaan Nebulizer, Latihan Batuk Efektif, Dan
Segmental Breathing Exercises Pada Efusi Pleura Di Rumah Sakit Paru Dungus
Madiun. Naskah Publikasi. 1-10