LAPORAN KASUS

ASMA BRONKIAL

Disusun untuk memenuhi tugas

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

Oleh:

dr. Bill Chris Abel Bogar

Pembimbing:

dr. joshi Nelwan

INTERNSHIP ANGKATAN I TAHUN 2019

RSU BETHESDA GMIM TOMOHON

 BERITA ACARA PRESENTASI KASUS

Telah dipresentasikan laporan kasus pada:

Hari tanggal :

Oleh :

Judul/Topik :

Nama Pembembimbing : dr. Joshi Nelwan

Nama Wahana : RSU GMIM BETHESDA TOMOHON

No. Nama Peserta Presentasi Tanda tangan

Berita acara ini ditulis sesuai dengan yang sesungguhnya.

Pembimbing

(dr. Joshi Nelwan)

 STATUS PASIEN

2.1.Identitas Pasien
Nama : DN
RM : 760301
Umur : 44 tahun
Alamat : Paslaten
Jenis Kelamin : Laki-laki
Masuk Rumah Sakit : 28 Maret 2019
Tanggal Pemeriksaan : 29 Maret 2019

2.2. Anamnesis
Keluhan Utama: Sesak napas sejak 2 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Sejak 2 hari SMRS pasien mengeluhkan sesak nafas disertai bunyi ”ngik”. Sesak nafas
tersebut hilang timbul, pasien mengeluhkan sesak tiap hari dan terasa lebih berat pada dini
hari sehingga mengganggu aktivitas dan tidur . Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak,
dahak campur lendir, berwarna putih, berdarah (-). Pasien lebih nyaman dengan posisi
duduk. Pasien terakhir kali mengeluhkan sesak tiga bulan yang lalu. Demam disangkal
pasien

 Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal.

 Riwayat asma : sejak 18 tahun lalu, terkonrol dengan berrotec
 Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal.
 Riwayat kencing manis : disangkal.
 Riwayat konsumsi alkohol dan rokok : disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Nenek menderita asma

Pemeriksaan Umum
 Kesadaran : Kompos mentis
 Keadaan umum : tampak sakit sedang
 Tekanan Darah : 110/70 mmHg
 Nadi : 80x/menit
 Napas : 31x/menit
 Suhu : 36,3 C
Pemeriksaan Fisik
Kepala
- Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat, isokor, diameter 3
mm, reflek cahaya +/+.
- Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)

Toraks
- Paru:
Inspeksi : bentuk thorax normal, gerakan dada kanan = kiri
Palpasi : fremitus kiri dan kanan sama
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi :ekspirasi memanjang, wheezing (+/+), ronkhi (-/-)
- Jantung :
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba luas 2 jari lateral LMCS – ICS V
Perkusi : Batas jantung kanan : Linea parasternalis dekstra
Batas jantung kiri : 2 jari lateral LMCS – ICS V sinistra
Auskultasi : Suara jantung normal, bising (-)
- Abdomen
Inspeksi : perut datar, venektasi (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (-), hepatosplenomegali (-)
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) normal

Ekstremitas
Akral hangat, edema tungkai (-), clubbing finger (-)

Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 29 Maret 2019
Laboratorium darah rutin
Hb : 11,6 gr %
Leukosit : 9.400/mm3
Trombosit : 171.000/mm3
Hematokrit: 32,7 gr %

Diagnosis
Asma Bronkial eksaserbasi akut
Penatalaksanaan
- O2 3 L/menit
- Nebulizer Combivent (extra)  /12jam
- Injeksi Dexametason 2x1 ampul
- Salbutamol 3x1
- Ambroxol 3x30mg
- Cetirizin 1x10mg
 FOLLOW UP HARIAN

29 Maret 2019
S : Sesak berkurang
O : TD 100/70 mmhg, N 81x/menit, RR 32x/menit, T 36.5 C
Wheezing (+/+)
A : Asma bronkial eksaserbasi akut
P :- O2 3 L/menit
- Nebulizer Combivent /12jam
- Dexamethason 3x0,5mg
- Salbutamol 3x4mg
- Ambroxol 3x30mg
- Cetirizin 1x10mg
- Amoxicilin 3x500mg

30 Maret 2019
S : Sesak berkurang
O : TD 100/70 mmhg, N 81x/menit, RR 32x/menit, T 36.5 C
Wheezing (+/+)
A : Asma bronkial
P :- Nebulizer Combivent /24jam
- Dexamethason 3x0,5mg
- Salbutamol 3x4mg
- Ambroxol 3x30mg
- Cetirizin 1x10mg
- Amoxicilin 3x500mg
- Rawat Jalan