LAPORAN KASUS

KEJANG DEMAM SEDERHANA

Disusun untuk memenuhi tugas

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

Oleh:

dr. Bill Chris Abel Bogar

Pembimbing:

dr. joshi Nelwan

INTERNSHIP ANGKATAN I TAHUN 2019

RSU BETHESDA GMIM TOMOHON

 BERITA ACARA PRESENTASI KASUS

Telah dipresentasikan laporan kasus pada:

Hari tanggal :

Oleh :

Judul/Topik :

Nama Pembembimbing : dr. Joshi Nelwan

Nama Wahana : RSU GMIM BETHESDA TOMOHON

No. Nama Peserta Presentasi Tanda tangan

Berita acara ini ditulis sesuai dengan yang sesungguhnya.

Pembimbing

(dr. Joshi Nelwan)

 STATUS PASIEN

2.1.Identitas Pasien
Nama : LS
CM : 795720
Umur : 1 tahun
Alamat : Paslaten
Jenis Kelamin : Perempuan
Masuk Rumah Sakit : 7 Maret 2019
Tanggal Pemeriksaan : 11 Maret 2019

2.2. Anamnesis
Keluhan Utama: kejang

Keluhan Tambahan: demam, muntah

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan kejang yang terjadi sejak 30 menit sebelum masuk rumah
sakit. Kejang terjadi dengan durasi + 2 menit. Saat kejang terjadi tubuh pasien kelojotan,
mata mendelik ke atas. Setelah pasien mengalami kejang, pasien muntah dan langsung
menangis. Muntah berisi makanan yang dimakan pasien saat pagi. Ibu pasien mengatakan
5 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami demam. Awalnya demam yang
dialami tidak begitu tinggi, dan demam turun setelah pemberian obat penurun demam.
Kemudian dimalam harinya pasien kembali demam dan demam tidak turun setelah
pemberian obat penurun demam. Ibu pasien mengatakan demam yang dialami demam
tinggi pada peraban. Riwayat kejang sebelum demam tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat trauma disangkal. Riwayat kejang sebelumnya disangkal.

Riwayat Penggunaan Obat:

Pemakaian obat paracetamol sirup. Saat kejang tidak diberikan.

Riwayat Penyakit Keluarga:

Kejang/epilepsi disangkal.

Riwayat Kehamilan:
Ibu pasien ANC teratur ke bidan dan dokter kandungan. Sakit sewaktu hamil disangkal
oleh ibu pasien. Ibu pasien rutin mengkonsumsi obat yang diberikan oleh dokter
kandungan. Selain itu disangkal.
 Riwayat Persalinan :
Pasien merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara yang lahir secara section cesarea
dengan berat badan lahir 3200gr yang segera menangis.

Riwayat Imunisasi:
Imunisasi terakhir campak.

Riwayat Pemberian makanan:

0 - 6 bulan: ASI
6 bulan - 1 tahun: ASI + MPASI

Data antropometri
Berat Badan : 10 kg
Tinggi badan : 85cm
BB/U : -2SD s/d +2 SD
PB/U : -2SD s/d +2 SD
BB/PB : -2SD s/d +2 SD
Status Gizi : Normal

2.4. PemeriksaanFisik
Vital Sign
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Nadi : 109 x/menit
Pernafasan : 26 x/menit
Suhu : 38,70C (axial)
Keadaan Gizi : Gizi baik

a. Kulit
Warna : sawo matang
Turgor : cepat kembali
Sianosis : tidak ada
Ikterus : tidak ada
Oedema : tidak ada
Anemia : tidak ada

b. Kepala
Rambut : Hitam, sukar dicabut
Wajah : Simetris, edema (-), deformitas(-)
Mata : Conjunctiva pucat (-/-), ikterik (-/-)
Pupil : Bulat isokor 3 mm/3 mm, refleks cahaya langsung (+/+),
refleks cahaya tidak langsung (+/+)
Telinga : Serumen (-/-), Sekret (-/-)
Bibir : pucat (-), mukosa basah (-), sianosis (-)
 Lidah : lidah kotor(-)
Tonsil : T2/T3, Hiperemis (+)
Faring : Hiperemis (+)

c. Leher
Inspeksi :Simetris
Palpasi :Kaku kuduk (-)
Pembesaran KGB :Tidak ada

d. Thorax
Simetris, retraksi (-)
Anterior-Posterior Kanan Kiri

Palpasi Fremitus normal Fremitus normal

Perkusi Sonor Sonor

Auskultasi Vesikuler Normal Vesikuler Normal

Ronchi (-) wheezing (-) Ronchi (-) wheezing (-)

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba.
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : BJ I > BJ II, regular, bising (-)

e. Abdomen
Inspeksi : Simetris
Auskultasi : Peristaltik (+)
Palpasi : Soepel, NT (-), H/L/R tidak teraba
Perkusi : Timpani

j. Ekstremitas
Akral hangat, CRT <2 detik
2.5.Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan 08/03/2019

Hb 12,9 gr/dl

Ht 35 %

Eritrosit 6,2 x 106/mm3

Leukosit 14.700/mm3
Trombosit 223000 U/L

2.6. Diagnosis
Kejang demam sederhana e.c tonsilofaringitis

2.7.Terapi
 Inj. Ampicilin+Sulbactam 400mg/8 jam
 Inj. Dexamethason 1,6mg/8 jam
 Diazepam 1,2mg/8 jam
 Paracetamol syr 1cth/8 jam
 Domperidone 2,5mg/8 jam

2.8 Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanactionam : dubia ad bonam
 FOLLOW UP HARIAN

8 Maret 2019 S: Demam (+), muntah 1x, P :

Kejang (-)  Inj. Ampicilin+Sulbactam 400mg/8 jam
 Inj. Dexamethason 1,6mg/8 jam
O: KU : Sedang, Kes: CM  Diazepam 1,2mg/8 jam
Kep: Conj An (-) Sklr Ikt (-)  Paracetamol syr 1cth/8 jam
T/P : T2/T3 Hiperemis (+)  Domperidone 2,5mg/8 jam
Tho : C/P dbn
Abd : BU (+)
Ext : Hangat, CRT <2”

A: Kejang demam sederhana ec

Tonsilofaringitsis
9 Maret 2019 S: Demam (+), muntah (-), P :
Kejang (-)  Inj. Ampicilin+Sulbactam 400mg/8 jam
 Inj. Dexamethason 1,6mg/8 jam
O: KU : Sedang, Kes: CM  Diazepam 1,2mg/8 jam
Kep: Conj An (-) Sklr Ikt (-)  Paracetamol syr 1cth/8 jam
T/P : T2/T3 Hiperemis (+)  Domperidone 2,5mg/8 jam
Tho : C/P dbn
Abd : BU (+)
Ext : Hangat, CRT <2”

A: Kejang demam sederhana ec

Tonsilofaringitsis
10 Maret 2019 S: Demam (-), muntah (-), Kejang P :
(-)  Inj. Ampicilin+Sulbactam 400mg/8 jam
 Inj. Dexamethason 1,6mg/8 jam
O: KU : Sedang, Kes: CM  Diazepam 1,2mg/8 jam
Kep: Conj An (-) Sklr Ikt (-)  Paracetamol syr 1cth/8 jam
T/P : T2/T3 Hiperemis (+)  Domperidone 2,5mg/8 jam
Tho : C/P dbn
Abd : BU (+)
Ext : Hangat, CRT <2”

A: Kejang demam sederhana ec

Tonsilofaringitsis
11 Maret 2019 S: Demam (-), muntah (-), Kejang P :
(-)  Inj. Ampicilin+Sulbactam 400mg/8 jam
 Inj. Dexamethason 1,6mg/8 jam
O: KU : Sedang, Kes: CM  Diazepam 1,2mg/8 jam
Kep: Conj An (-) Sklr Ikt (-)  Paracetamol syr 1cth/8 jam
T/P : T2/T3 Hiperemis (+)  Domperidone 2,5mg/8 jam
Tho : C/P dbn
Abd : BU (+) RAWAT JALAN
Ext : Hangat, CRT <2” Obat pulang:
 Cefixime 2x40mg
A: Kejang demam sederhana ec
 Prednison 3x3mg
Tonsilofaringitsis