Nursing Implementation

Erfin Firmawati
Implementasi/Tindakan Tahap ke empat dari 5
Keperawatan proses keperawatan
 Defini Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang
dilakukan oleh perawat untuk membantu klien dari masalah
status kesehatan yang dihadapi ke status kesehatan yang
lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang
diharapkan
Implementasi adalah fase ketika perawat
mengimplimentasikan intervensi keperawatan (Kozier, 2011)
Implementasi keperawatan adalah melaksanakan
intervensi/aktivitas yang telah ditentukan

Pada tahap ini perawat siap untuk melaksanakan intervensi

(aktivitas-aktivitas) yang telah dicatat dalam rencana
perawatan pasien.
Tujuan Implementasi Keperawatan
1. Membantu klien dalam mencapai tujuan
yang telah ditetapkan
2. Mencakup peningkatan kesehatan
3. Pencegahan penyakit
4. Pemulihan kesehatan dan memfasilitasi
koping.
 Proses Implementasi Keperawatan

1. Mengkaji kembali pasien

2. Menentukan kebutuhan perawat terhadap
bantuan
3. Mengimplementasikan intervensi keperawatan
4. Melakukan supervise terhadap asuhan yang
didelegasikan
5. Mendokumentasikan tindakan keperawatan
(Kozier, 2011).
 Dalam melakukan Implementasi keperawatan
memerlukan beberapa pertimbangan
1. Individualitas klien, dengan mengkomunikasikan makna
dasar dari suatu implementasi keperawatan yang akan
dilakukan.
2. Melibatkan klien dengan mempertimbangkan energi yang
dimiliki, penyakitnya, hakikat stressor, keadaan psiko-
sosio-kultural, pengertian terhadap penyakit dan
intervensi.
3. Pencegahan terhadap komplikasi yang mungkin terjadi.
4. Mempertahankan kondisi tubuh agar penyakit tidak
menjadi lebih parah serta upaya peningkatan kesehatan.
5. Upaya rasa aman dan bantuan kepada klien dalam
memenuhi kebutuhannnya.
6. Penampilan perawat yang bijaksana dari segala kegiatan
yang dilakukan kepada klien.
 Pedoman dalam pelaksanaan implementasi
keperawatan (Kozier et al)
1. Berdasarkan respons klien.
2. Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian keperawatan,
standar pelayanan professional, hukum dan kode etik
keperawatan.
3. Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia.
4. Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi
keperawatan.
5. Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam
rencana intervensi keperawatan.
6. Harus dapat menciptakan adaptasi dengan klien sebagai
individu dalam upaya meningkatkan peran serta untuk
merawat diri sendiri (Self Care).
 Pedoman dalam pelaksanaan implementasi
keperawatan (Kozier et al)
7. Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya
peningkatan status kesehatan.
8. Dapat menjaga rasa aman, harga diri dan melindungi
klien.
9. Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan.
10. Bersifat holistik.
11. Kerjasama dengan profesi lain.
12. Melakukan dokumentasi
 Tahap Yang Perlu Diperhatikan Dalam Implementasi
Tahap persiapan
• Menggali perasaan, analisis
kekuatan dan keterbatasan
professional sendiri.
• Memahami rencana
keperawatan secara baik.
• Menguasai keterampilan
teknis keperawatan.
• Memahami rasional ilmiah
dari tindakan yang akan
dilakukan.
• Mengetahui sumber daya
yang diperlukan
• Memahami kode etik dan
aspek hukum yang berlaku
dalam pelayanan
keperawatan.
• Memahami standar praktik
klinik keperawatan untuk
mengukur keberhasilan.
• Memahami efek samping
dan komplikasi yang
mungkin muncul.
• Menampilan perawat harus
menyakinkan.
 Tahap pelaksanaan
• Mengkomunikasikan/
menginformasikan kepada
klien tentang keputusan
tindakan keperawatan
yang akan dilakukan oleh
perawat.
• Beri kesempatan kepada
klien untuk mengekspresikan
perasaannya terhadap
penjelasan yang telah
diberikan oleh perawat.
• Menerapkan pengetahuan
intelektual, kemampuan
hubungan antar manusia dan
kemampuan teknis
keperawatan dalam
pelaksanaan tindakan
keperawatan
• Hal-hal yang perlu
diperhatikan: energi klien,
pencegahan kecelakaan dan
komplikasi, rasa aman, privacy,
kondisi klien, respon klien
terhadap tindakan yang telah
diberikan.
 Tahap terminasi

• Terus memperhatikan • Rapikan peralatan dan

respons klien terhadap lingkungan klien dan
tindakan keperawatan lakukan terminasi.
yang telah diberikan. • Lakukan
• Kemajuan klien dari pendokumentasian.
tindakan keperawatan
yang telah diberikan.
 Cognitive
skill

Hal yg dibutuhkan
perawat dalam
melakukan tindakan
keperawatan yg efektif

Psychomotor Interpersonal
skill skill
 Cognitive Skill (intelectual)
Dengan cognitive skill, perawat mampu
• Melakukan observasi ynag tepat
• Memahami rasional dari tindakan keperawatan yang
dilakukan
• Mengapresiasi perbedaan setiap pasien dan
bagaimana pasien mempengaruhi dalam asuhan
keperawatan
Critical thinking adalah elemen yg penting dalam domain
cognitive karena dapat membantu perawat dalam
menganalisa data, mengorganisasi observasi,
mengaplikasikan pengetahuan dan pengalaman pada
pasien
 Psychomotor Skill (Technical)
• Psychomotor skill dibutuhkan dalam tindakan
keperawan yang aman dan efektif
• Perawat harus mampu mennggunakan
peralatan medis dan melakukan skill seperti
membantu pasien dalam berubah posisi
 Interpersonal Skill
Dibutuhkan kemampuan perawat dalam
komunikasi dengan pasien dan keluarga
Hubungan perawat dan pasien dibangun dengan
komunikasi terapeutik
Selain itu dibutuhkan kemampuan perawat
dalam berinteraksi atau berkomunikasi dengan
tim kesehatan lainnya dalam berkolaborasi
Aktivitas dalam Implementasi Keperawatan

• Pengkajian penting untuk menentukan

rencana tindakan keperawatan yang tepat
• Memprioritaskan tindakan keperawatan
• Memilih tindakan yang paling utama penting
bagi perawat, pasien, dan keluarga
• Mengecek alokasi sumber. Sebelum
melakukan tindakan keperawatan, perawat
menentukan apakah tindakan tersebut dapat
dilkukan tanpa atau dengan bantuan
 Jenis Tindakan keperawatan di bedakan berdasarkan
kewenangan dan tanggung jawab perawat secara
professional antara lain :

a. Independent
Adalah suatu kegiatan yang di laksanakan oleh perawat
tanpa petunjuk dan perintah dari dokter atau tenaga
kesehatan lainnya
Contoh tindakan independent
✓ Menciptakan lingkungan yang terapeutik
✓ Mengatur posisi tidur
✓ Memberikan dorongan motivasi
✓ Pemenuhan kebutuhan psiko-sosio-spiritual
✓ Membantu dalam memenuhi activity daily living
(ADL)
 • Tipe tindakan independent keperawatan ada 4 yaitu:

1. Tindakan Diagnostik
• Melakukan pemeriksaan laboratorium
sederhana,misalnya HB dan membaca hasil dari
pemeriksaan laboratorium tersebut.
• Observasi dan pemeriksaan fisik
• Wawancara dengan klien
2. Tindakan terapeutik
Tindakan untuk mencegah,mengurangi, dan
mengatasi masalah klien. Misalnya:
Untuk mencegah gangguan integritas kulit dengan
melakukan mobilisasi dan memberikan bantal air pada
bagian tubuh yang tertekan.
3. Tindakan Edukatif
Tindakan ini untuk merubah perilaku klien
melalui promosi kesehatan dan pendidikan
kesehatan kepada klien.
Misalnya:
Perawat mengajarkan kepada klien cara injeksi
insulin.
4. Tindakan Merujuk
Tindakan kerja sama dengan tim kesehatan
lainnya.
b. Interdependent /Collaborative
Kegiatan yang memerlukan suatu kerja sama dengan
tenaga kesehatan lainnya misalnya tenaga sosial, ahli gizi,
fisioterapi dan dokter, dll
Misalnya: pemberian obat oral, obat injeksi, infus,
kateter urin, naso gastric tube (NGT)
Jenis, dosis dan efek samping menjadi tanggung jawab
dokter, tetapi pemberian obat sampai atau tidak menjadi
tanggung jawab perawat.

c. Dependent
Tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari profesi
lain. seperti ahli gizi, physiotherapi, psikolog dan
sebagainya.
Misalnya:
Pemberian nutrisi pada klien sesuai dengan diit yang
telah dibuat oleh ahli gizi, latihan fisik (mobilisasi fisik)
sesuai dengan anjuran dari bagian fisioterapi
 Metode Implementasi Keperawatan
1) Membantu dalam aktifitas kehidupan sehari-sehari
Aktifitas kehidupan sehari-hari adalah aktifitas yang
biasanya dilakukan dalam sepanjang hari normal:
mencakup ambulasi, makan, berpakaian, menyikat gigi,
berhias.

2) Konseling
Konseling adalah metode implementasi yang mebantu
klien menggunakan proses pemecahan masalah untuk
mengenali dan menangani stres dan yang
memudahkan hubungan interpersonal antara klien,
keluarganya, dan tim perawatan kesehatan.
Tujuan untuk membantu klien menerima perubahan yang
akan terjadi yang diakibatkan stres berupa dukungan
emosional, intelektual, spiritual, dan psikologis.
3) Penyuluhan
Penyuluhan adalah metode implementasi yang
digunakan untuk menyajiakn prinsip , prosedur,
dan teknik yang tepat tentang perawatan
kesehatan untuk klien dan
untuk menginformasikan klien tentang status
kesehatannya.
4) Memberikan asuhan keperawatan langsung.
5) Teknik tepat dalam memberikan perawatan dan
menyiapkan klien untuk prosedur.
6) Mencapai tujuan perawatan.
7) Mengawasi dan mengevaluasi kerja dari anggota
staf lain
 Dokumentasi
Tindakan Keperawatan
 Petunjuk Pendokumentasian
Implementasi Keperawatan
• Gunakan ballpoint tertulis jelas, tulis dengan huruf cetak
bila tulisan tidak jelas. Bila salah tidak boleh di tipp ex
tetapi dicoret saja, dan ditulis kembali diatas
atau disamping.
• Jangan lupa selalu menuliskan waktu, jam pelaksanaan
• Jangan membiarkan baris kosong, tetapi buatlah garis
kesamping untuk mengisi tempat yang tidak digunakan
• Dokumentasikan sesegera mungkin setelah tindakan
dilaksanakan guna menghin dari kealpaan (lupa)
• Gunakan kata kerja aktif (..Me….), untuk
menjelaskan apa yang dikerjakan.
• Dokumentasikan bagaimana respon pasien
terhadap tindakan yang dilakukan
• Dokumentesikan aspek keamanan, kenyamanan
dan pengawasan infeksi terhadap klien. Juga
tindakan-tindakan invasive harus dicatat.
• Dokumentasikan pula modifikasi lingkungan bila itu
merupakan bagian dari tindakan keperawatan.
• Dokumentasikan.persetujuan keluarga untuk prosedur
khusus dan tindakan invasif yang mempunyai resiko
tambahan.
• Dokumentasikan semua informasi yang diberikan dan
pendidikan kesehatan yang diberikan.
• Dokumentasikan dengan jelas, lengkap, bukan berarti
semua kalimat harus ditulis,tetapi kata kata kunci dan
simbol¬-simbol / lambang-lambang sudah baku/lazim
dapat digunakan.
Ex; TD(tekanan darah), RR(respirasi), N(nadi), S(suhu)
• Spesifik hindarkan penggunaan kata yang tidak
jelas,bila perlu tuliskan ungkapan klien untuk
memperjelas maksud
 Dokumentasi Tindakan Keperawatan
Pelaksanaan tindakan keperawatan harus di ikuti oleh
pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap suatu
kejadian dalam proses keperawatan.
Hal-hal yang perlu didokumentasikan pada tahap
implementasi:
▪ Mencatat waktu dan tanggal pelaksanaan.
▪ Mencatat diagnosa keperawatan nomor berapa yang
dilakukan intervensi tersebut
▪ Mencatat semua jenis intervensi keperawatan
Contoh : Mengornpres luka dengan betadin 5 %
Hasil : luka tampak bersih, pus tidak ada, tidak berbau
▪ Berikan tanda tangan dan nama jelas perawat satu tim
kesehatan yang telah melakukan intervensi.
(Potter & Perry, 2010)
 Pedoman Pengisian Format
Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
1. Nomor diagnosis keperawatan/masalah kolaboratif.
Tulislah nomor diagnosis keperawatan/masalah kolaboratif sesuai
dengan masalah yang sudah teridentifikasi dalam format diagnosis
keperawatan.
2. Tanggal/jam
Tulislah tanggal, bulan, dan jam pelaksanaan tindakan keperawatan.
3. Tindakan
• Tulislah nomor urut tindakan
• Tindakan dituliskan berdasarkan urutan pelaksanaan tindakan
• Tulislah tindakan yang dilakukan beserta hasil atau respon yang jelas
• Jangan lupa menuliskan nama/jenis obat, dosis, cara
memberikan, dan instruksi medis yang lain dengan jelas
 • Jangan menuliskan istilah sering, kecil, besar, atau istilah
lain yang dapat menimbulkan persepsi yang berbeda atau
masih menimbulkan pertanyaan.
Contoh :memberi makan lebih sering dari biasanya. Lebih
baik tuliskan pada jam berapa saja memberikan makan dan
dalam berapa porsi makanan diberikan
• Untuk tindakan pendidikan kesehatan tulislah “melakukan
penkes tentang (…..) laporan penkes terlampir
• Bila pendidikan kesehatan dilakukan secara singkat tulislah
tindakan dan respon pasien setelah penkes dengan jelas
4. Paraf
Tuliskan paraf dan nama terang
N Diagnosis Tgl/Jam Implementasi Keperawatan Paraf
o Keperawatan
NOC
NOC Label: Tingkat nyeri
Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama 3x24 jam,
tingkat nyeri berkurang
dengan kriteria hasil:
• Melaporkan nyeri
berkurang dari skala 7
menjadi skala 2
• Frekuensi nafas dari
27x/menit menjadi 18-
22x/menit
• Nadi dari 112x/menit
menjadi <100x/menit
• Menunjukkan ekspresi
wajah dari meringis
menjadi bisa tersenyum
saat berbicara
• Melaporkan mampu
beistirahat dari tidak bisa
tidur menjadi bisa tidur
selama 3 jam
NIC
Manajemen Nyeri:
• Kaji ulang karakteristik nyeri
(skala)
• Observasi ekspresi wajah
• Pastikan pasien mendapat obat
analgesic (nama obat, dosis,
waktu, rute)
• Ajarkan penggunaan tehnik
nonfarmakologi (relaksasi nafas
dalam)
Monitor tanda-tanda vital:
• Monitor frekuensi nafas dan nadi
Pemberian anagesik
• Cek resep dokter: dosis, frekuensi
• Cek alergi obat
• Evaluasi keefektifan pemberian
analgesic
RASIONAL (Referensi
Jurnal)
Skala nyeri pasien post A
(Firma, 2019)
Ekspresi wajah pasien jiw
(Irawati, 2015)
Efektifitas ketorolac dalam
nyeri skala sedang (Gugu
2020)
Relaksasi nafas dalam
merangsang keluarnya
endorphin (Yati, 2017)
Dst….semua intervensi
memiliki landasan jurnal
 IMPLEMENTASI per DIAGNOSA
Tgl dan No Dx IMPLEMENTASI EVALUASI
Jam
Tanggal dan jam:
6 Juni 1 • Mengkaji ulang karakteristik nyeri (skala):S:
2017 Skala 6 Pasien mengaku masih nyeri
Jam 08.00 (tuliskan hasil disini….dan respon pasien) 5
• Mengukur tanda-tanda vital (frekuensi nafas
dan nadi) nafas 18x/mnt, nadi 80x/mnt O:
• Mengobservasi ekspresi wajah Ekspresi wajah tegang
Berhati-hati dalam merubah
Nafas 25x/menit
Jam 10.00 Nadi 98x/menit
• Mengecek resep analgesic dari dokter
• Mengajarkan relaksasi nafas dalam selama A:
Jam 12.00 15 menit Nyeri akut belum teratasi

• Mengelola pemberian ketorolac 30mg P:

Jam 14.00 intravena Monitor karakteristik nyeri
Observasi ekspresi wajah
Kelola pemberian ketorolac
• Menanyakan kembali skala nyeri jam 20.00, 04.00 intravena
 KASUS
• Seorang laki-laki berusia 20 tahun dirawat di bangsal
bedah akibat kecelakaan dan patah tulang lengan
bawah tangan kanan. Pasien mengeluhkan nyeri skala 7
di daerah lengan bawah bagian kanan yang terasa terus
menerus dan semakin bertambah jika digerakkan,
terasa seperti ditusuk tusuk. Pasien juga mengatakan
takut karena akan dioperasi.
• Pasien bertanya apa saja yang akan terjadi padanya jika
dioperasi dan dampak jika tidak operasi, selama ini
pasien belum mendapat penyuluhan tentang prosedur
operasinya. Pasien ingin pergi ke tukang pijat dan
pengobatan alternatif agar tidak perlu dioperasi karena
tetangganya bisa sembuh tanpa operasi.
Lanjutan Kasus
• Hasil pengkajian pasien tampak meringis menahan
sakit, gelisah, cemas, dan melindungi area tangan
yang patah. Tangan kanan terpasang balut bidai.
• Hasil pemeriksaan tanda vital: Tekanan darah 128/85
mmHg, Frekuensi Nadi 90x/menit, Frekuensi Napas
18 x/menit, Suhu 370C.
• Hasil pemeriksaan X-Ray menunjukkan fraktur
terbuka di 1/3 distal tulang radius dan ulnar
• Therapi: ketorolac 30 mg, 8 jam sekali diberikan
secara IV
 Rencana Keperawatan
No Diagnos NOC NIC Rasional
is
1 Nyeri Kontrol Nyeri (Pain Control) Manajemen Nyeri (Pain
akut Setelah dilakukan tindakan Management) 1. Untuk
b/d keperawatan selama 3x24 jam 1. Kaji nyeri secara menentukan
diharapkan nyeri teratasi dengan menyeluruh meliputi intervensi,
agen
penyebab, lokasi, mengavuasi
cedera kriteria hasil:
karakteristik, onset/durasi, keefektifan
fisik • Skala nyeri dari 7 menjadi ≤ 3 frekuensi, kualitas, intervensi
• Pasien dapat mengidentifikasi intensitas, dan keparahan 8. Manajemen
penyebab nyeri nyeri nyeri non
• Pasien dapat menggunakan 2. Observasi tanda-tanda non farmakologi
manajemen nyeri non verbal nyeri diberikan
farmakologi saat nyeri 3. Eksplorasi pengetahuan dan sebagai
• Pasien menggunakan kepercayaan pasien tentang intervensi
manajemen nyeri farakologi nyeri utama pada
sesuai indikasi 4. Berikan informasi tentang nyeri ringan
• Pasien melaporkan nyeri nyeri: penyebab, dan
keparahan, perkiraan nyeri intervensi
terkontrol
berkurang tambahan
Tingkat Kenyamanan (Comfort 5. Kontrol lingkungan yang pada nyeri
Level) mempengeruhi timbulnya sedang dan
Setelah dilakukan tindakan dan keparahan nyeri berat
keperawatan selama 3x24 jam 6. Kaji dukungan keluarga bersamaan
diharapkan pasien merasa nyaman untuk mengatasi nyeri dengan
dengan kriteria hasil: 7. Ajarkan prinsip terapi
 Rencana Keperawatan
No Diagnos NOC NIC Rasional
is
1 Nyeri Kontrol Nyeri (Pain Control) Penurunan Kecemasan
akut Setelah dilakukan tindakan (Anxiety Reduction) 6. Berman
b/d keperawatan selama 3x24 jam 1. Gunakan pendekatan sesuai faat
agen diharapkan nyeri teratasi dengan untuk
kebutuhan pasien mengan
cedera kriteria hasil: 2. Sampaikan harapan kepada tisipasi
fisik • Skala nyeri dari 7 menjadi ≤ 3 pasien terkait perilaku timbuln
• Pasien dapat mengidentifikasi pasien yang diharapkan ya nyeri
penyebab nyeri serta
3. Jelaskan semua prosedur
• Pasien dapat menggunakan memilih
yang akan diberikan kepada interve
manajemen nyeri non
pasien termasuk sensasi nsi yang
farmakologi saat nyeri
• Pasien menggunakan yang dapat dirasakan pasien sesuai
manajemen nyeri farakologi saat pelaksanaan prosedur kebutu
4. Anjurkan keluarga han
sesuai indikasi klien
• Pasien melaporkan nyeri mendampingi pasien sesuai
8. Hendar
terkontrol kebutuhan to
Tingkat Kenyamanan (Comfort 5. Dampingi pasien saat (2015):
Level) pasien membutuhkan relaksas
Setelah dilakukan tindakan 6. Bantu pasien i napas
keperawatan selama 3x24 jam mengidentifikasi situasi dalam
dapat
diharapkan pasien merasa nyaman yang dapat menyebabkan menuru
 Rencana Keperawatan
No Diagnosi NOC NIC Rasional
s
2 Kurang Setelah dilakukan Pengajaran: Proses Penyakit (Teaching:
pengetah tindakan keperawatan Disease Process)
uan b/d selama 2x24 jam 1. Kaji tingkat pengetahuan pasien 1. Meningkat
ketidakcu pengetahuan pasien terkait dengan proses penyakit yang kan
kupan meningkat dengan spesifik pengetahu
an pasien
informasi kriteria hasil: 2. Jelaskan patofisiologi penyakit dan
yang dapat
Pengetahuan: Proses bagaimana hubungannya sengan bermanfaa
penyakit (Knowledge: 3. Jelaskan mengenai proses penyakit t untuk
Disease Process) 4. Beri ketenangan terkait kondisi menentuk
• Pasien dapat pasien an
menjelaskan proses 5. Beri informasi kepada tindakan
penyakitnya keluarga/orang yang penting bagi yang akan
• Pasien dapat pasien mengenai perkembangan diambil
pasien
menyebutkan penyakit pasien sesuai kebutuhan
6. Memberik
komplikasi 6. Diskusikan pilihan an
penyakitnya terapi/penanganan alternatif
• Pasien dapat 7. Jelaskan alasan dibalik pilihan
menyebutkan manajemen/terapi/penanganan tindakan
pencegahan yang direkomendasikan sesuai
komplikasi 8. Jelaskan komplikasi kronik yang kebutuhan
penyakitnya mungkin ada sesuai kebutuhan pasien
 Rencana Keperawatan
No Diagnosi NOC NIC Rasional
s
2 Kurang Setelah dilakukan Pengajaran: Periopeatif (Teaching:
pengetah tindakan keperawatan Preoperative) 5. Rudi
uan b/d selama 2x24 jam 1. Informasikan pada pasien dan (2015),
ketidakcu pengetahuan pasien keluarga terkait jadwal, tanggal, pengeta
kupan meningkat dengan waktu, dan lokasi operasi huan
informasi kriteria hasil: 2. Informasikan pada pasien dan yang
Pengetahuan: Proses keluarga perkiraan lama operasi
penyakit (Knowledge: adekuat
3. Kaji riwayat operasi sebelumnya, menuru
Disease Process)
later belakang, budaya dan nkan
• Pasien dapat
tingkat pengetahuan terkait tingkat
menjelaskan proses
penyakitnya operasi
kecemas
• Pasien dapat 4. Fasilitasi kecemasan pasien dan
an
menyebutkan keluarga
5. Jelaskan prosedur persiapan
pasien
komplikasi
operasi (jenis anastesi, diit, preoper
penyakitnya
persiapan area operasi, dll) asi
• Pasien dapat
menyebutkan 6. Informasikan pada keluarga ketak 8. Arimbi
pencegahan ruang tunggu selama pasien (2016),
komplikasi dioperasi Mobilisa
penyakitnya 7. Diskusikan kemungkinan nyeri si dini
 Nama: Sdr. B
Umur: 20 th
Alamat: Gamping Sleman
N Diagnosi Tgl/jam Implementasi Keperawatan Paraf
o s Kep nama
1 Nyeri 2/Feb/2018
akut b/d 14.45 1. Mengkaji nyeri pasien
agen O: terasa terus menerus
P:semakin bertambah jika digerakkan
cedera
Q:terasa seperti ditusuk tusuk.
fisik R:lengan bawah bagian kanan
S: skala nyeri 6
T: banyak istirahat
U: pasien belum mengetahui tentang nyerinya
V: pasien ingin nyerinya hilang
14.50 2. Mengobservasi tanda-tanda non verbal nyeri
Ekspresi wajah pasien tampak menahan nyeri, pasie sering
memegangi tangan kanan yang terpasang bidai
15.00 3. Mengajarkan tehnik relaksasi dengan nafas dalam
Pasien mampu melakukan tehnik nafas dalam
15.15 4. Memberikan informasi tentang nyeri: penyebab,
keparahan
Pasien mengetahui tentang penyebab dan keparahan nyeri
 Nama: Sdr. B
Umur: 20 th
Alamat: Gamping Sleman
N Diagnosis Tgl/jam Implementasi Keperawatan Paraf
o Kep nama
1 Nyeri akut 2/Feb/2018
b/d agen 16.00 5. Memberikan analgetik : ketorolac 30 mg secara IV
cedera fisik 18.00 6. Mengkaji ulang nyeri pasien
O: terasa terus menerus
P:semakin bertambah jika digerakkan
Q:terasa seperti ditusuk tusuk.
R:lengan bawah bagian kanan
S: skala nyeri 3
T: banyak istirahat dan nafas dalam
U: pasien sudah mengetahui tentang nyerinya
V: pasien ingin nyerinya hilang
No Diagno Tgl/Jam Implementasi Keperawatan Paraf
sis Kep
2 Kurang 2/Feb/2018
penget 19.30 1. Menjelaskan tentang penyakit pasien
ahuan (definisi, penyebab, tanda dan gejala,
b/d penatalaksanaan)
ketidak 2. Memberikan ketenangan terkait kondisi
cukupa pasien
n 19.45 3. Memberikan informasi kepada pasien dan
informa keluarga mengenai perkembangan penyakit
si pasien
 KASUS
• Seorang perempuan berusia 30 tahun dirawat di bangsal
penyakit dalam. Pasien mengeluh suhu tubuh panas sudah 5
hari.
• Pasien mengatakan nafsu makannya berkurang dan merasa
mual serta muntah jika makan sehingga hanya menghabiskan
setengah porsi makan dengan bubur nasi atau bubur
sumsum. Pasien tampak lemah, kurus, wajah memerah,
pucat, mukosa bibir kering, dan badan teraba panas.
• Hasil pemeriksaan tanda vital Tekanan Darah: 100/80 mmHg,
RR: 26 x/mnt, Nadi: 75 x/mnt, Suhu: 39 0C.
• Hasil pemeriksaan antropometri: BB saat sakit: 45 kg, TB: 160
cm, IMT=17,57. Diagnosa Medis: Thypoid fever, Therapy:
Paracetamol 3x500 mg dan infus RL 20 tetes/mnt
 Tugas Individu
• Buatlah diagnosa keperawatannya
• Buatlah NOC dan NIC nya
• Buatlah Implementasi keperawatannya
Thank You for Your Attention