Laporan Kasus

Pada Bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah (BBLR)

Di Ruang Perinatologi RSUD Ungaran

Disusun Oleh :

Julia Handayani (P1337420117073)

Kelas : 2A2

Prodi : DIII Keperawatan Semarang

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

TAHUN 2019

1
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Kasus oleh Julia Handayani NIM P1337420117073 dengan judul Laporan Kasus Pada
Bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) Di Ruang Perinatologi RSUD Ungaran
yang telah diperiksa dan disetujui pada :

Hari :

Tanggal :

Penyusun,

Julia Handayani

Menyetujui,

Pembimbing Akademik, Pembimbing Klinik/CI,

Budiyati, Skep.Ns.,Sp.An Yeni Ari Dwi W, S.Kep, Ns

2
 Laporan Kasus Pada Bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah (BBLR)

Di Ruang Perinatologi RSUD Ungaran

Nama : Julia Handayani Tanggal Pengkajian : 15 April 2019

NIM : P1337420117073 Ruang/RS : Perinatologi /RSUD Ungaran

A. IDENTITAS KLIEN

1. Initial klien : By. H

2. Tanggal lahir : 10 April 2019
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Alamat : Begajah rt 1/3, Jatijajar, Bergas
6. Nama Ibu : Ny. H Nama Ayah : Tn. A
7. Usia Ibu : 20 tahun Usia Ayah : 20 tahun
8. Pendidikan Ibu : SMK Pendidikan Ayah : SMP
9. Pekerjaan Ibu : Karyawan Pekerjaan Ayah : Wirausaha
10. Agama Ibu : Islam Agama Ayah : Islam
11. Suku bangsa : Jawa Suku bangsa : Jawa
12. Status perkawinan : Istri Status perkawinan : Suami
13. Alamat : Begajah rt 1/3, Jatijajar, Bergas
B. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan utama
Bayi H belum bisa menghisap puting susu dengan baik.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Hari Rabu, 10 April 2019 Ny. H melahirkan di puskesmas Bergas dengan usia kehamilan
34 minggu pukul 12:25 WIB, bayi H berjenis kelamin perempuan dengan berat badan 2100
gram, apgrar skor 9/9/10. Lalu bayi H dirujuk ke IGD RSUD Ungaran dan dibawa ke ruang
perinatologi pukul 15:02 untuk mendapatkan pertolongan dan perawatan.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Ny. H mengatakan bahwa belum pernah melahirkan bayi kurang bulan, karena baru
pertama kali melahirkan anak pertamanya.

3
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga mengatakan bahwa Tn. A dahulu juga lahir premature dengan usia
kehamilan 6 bulan. Keluarga tidak mempunyai penyakit menurun seperti TBC, DM, dan
penyakit jantung.
5. Genogram

6. Riwayat Prenatal, Intranatal, dan Postnatal :

o Riwayat Prenatal : Pada awal kehamilan Ny.H mengalami morning sickness
selama trimester awal, serta mengalami penurunan nafsu makan.
o Riwayat Intranatal : Bayi H lahir normal spontan di puskesmas Bergas dengan
usia kandungan 34 minggu.
o Riwayat Postnatal : Berat bayi H 2100 gram, dengan usia kehamilan 34
minggu, apgrar skor 9/9/10.
7. Riwayat Tumbuh Kembang :
Pertumbuhan :
Panjang Badan : 46 cm
Berat Badan : 2100 gram
Lingkar Kepala : 32 cm
Lingkar Dada : 31 cm
Lingkar Lengan Atas : 8 cm
8. Riwayat sosial/pola asuh :
Bayi H setelah dilahirkan di puskesmas Bergas dirujuk RSUD Ungaran, sehingga dirawat
di ruang perinatologi RSUD Ungaran.
9. Riwayat Imunisasi :
Bayi H belum mendapatkan imunisasi HB-0, karena keadaan bayi masih sakit.

4
C. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
1. Keadaan umum : Kesadaran : E4M6V5
Refleks patologis : babinsky
2. Tanda vital : BB : 2100 gram, suhu : 36,60C, SPO2 : 97%, Lingkar Kepala : 32 cm, Lingkar
Dada : 31 cm, Panjang Badan : 46 cm.
3. Kepala :
a. Kepala : Fontanela anterior posterior belum menutup, bersih, rambut berwarna
hitam.
b. Leher : Trakean simetris
c. Mata : Pupil isokor, tidak ada gangguan penglihatan.
d. Hidung : Normal, dan tidak ada patensi nasal
e. Mulut : Mukosa bibir lembab, tidak ada cyanosis, terpasang ogt
f. Telinga : Normal, bentuk simetris, bersih, tidak ada tanda peradangan ditelinga,
tidak terdapat serumen.
4. Dada : Bentuk dada normal simetris ka/ki
a. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Jantung tidak teraba
Perkusi : Pekak
Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler
b. Paru : Pola pernapasan normal
 Inspeksi : Tidak ada retraksi dada
 Palpasi : Paru kanan kiri sama
 Perkusi : Sonor ka/ki
 Auskultasi : Vesikuler ka/ki, tidak ditemukan suara ronchi maupun
wheezing.
5. Abdomen :
a. Inspeksi : Bentuk perut cembung, terpasang infus umbilical.
b. Auskultasi : Bising usus 15 x/mnt (normal 5-35x/menit)
c. Perkusi : Timpani
d. Palpasi : Tidak ada massa

5
 6. Genetalia : Jenis kelamin perempuan kebersihan vagina baik, tidak keluar cairan
7. Ekstremitas :
a. Ekstremitas atas : Jumlah jari lengkap, reflex menggengam baik.
b. Ekstremitas bawah : Jumlah jari lengkap, kaki kanan kiri sama,
.
Kekuatan Otot

Kanan Kiri

Atas 5 5

Bawah 5 5

Masalah khusus : -

D. POLA FUNGSIONAL
1. Manajemen kesehatan : Bayi H dilahirkan di puskesmas Bergas dengan usia 34 minggu,
berat badan bayi 2100 gram, lalu dirujuk ke RSUD Ungaran dibawa keruang perinatologi
untuk mendapatkan pertolongan dan perawatan
2. Eliminasi :
a. BAB : Kebiasaan BAB : 3 kali sehari
b. BAK : Kebiasaan BAK 6-7 Kali per hari
Masalah khusus : -

3. Nutrisi dan cairan :

Asupan nutrisi : Air Susu Ibu (ASI) ± 12cc/ 2 jam minum
Masalah khusus : bayi belum mampu menghisap puting susu dengan baik.
4. Istirahat dan tidur :
Pola tidur : 15jam/hari

6
 Bayi tidur terpisah dengan ibunya, karena harus dirawat diinkubator agar berat badannya
menjadi normal sesuai apa yang diharapkan.
5. Mobilisasi dan latihan :
Bayi H baik mampu bergerak dengan baik, tidak ada gangguan tonus otot.
6. Persepsi sensori dan kognitif :
Bayi H mampu merespon dengan sentuhan yang diberikan, reflex babinsky baik.
7. Pola seksual dan reproduksi :
Bayi H berjenis kelamin perempuan, dan berfungsi dengan baik.
8. Hubungan dan peran :
Bayi H berperan sebagai anak pertama dalam keluarganya.

9. Mekanisme koping dan stress :

Bayi H setiap hari di jenguk orangtuanya, untuk mengetahui perkembangannya sehingga
proses perawatan berjalan dengan baik sesuai harapan.
10. Spiritual dan keyakinan :
Bayi H beragama islam sesuai dengan keyakinan orang tuanya karena setelah lahir di
adzani.

7
E. PROGRAM TERAPI

No Nama Tanggal Pemberian Dosis Indikasi

1. Gentamicin 10-15 April 2019 7,5mg/8jam IV Untukmenembuhkan infeksi
bakteri dan menghambat
pertumbuhan bakteri.
2. Ampicilin 10-15 April 2019 70mg/8jamIV Untuk mengobati infeksi
oleh bakteri.
3. Dextrose 10% 10-16 April 2019 8tpm Untuk menyedikan cairan
yang membawa gula dalam
tubuh sehingga yang
dibutuhkan tubuh terenuhi.

8
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hasil Pemeriksaan Laboratorium Tanggaal 11 April 2019 Pukul 06:51:24

Nama Test Hasil Satuan Nilai Rujukan Metode

HEMATOLOGI
Darah Lengkap : ECLIA
Hemoglobin L 12.1 g/dL 15.2-23.6 Flowcytomeri
Leukosit 14.90 10^3/uL 9.4-34 Flowcytomeri
Trombosit 330 10^3/uL 229-553 Flowcytomeri
Hematokrit L 33.0 % 44-72 Flowcytomeri
Eritrosit L 3.63 10^6/uL 4.3-6.3 Flowcytomeri
MCV L 90.9 FL 98-122 Flowcytomeri
MCH 33.3 Pg 33-41 Flowcytomeri
MCHC H 36.7 g/dL 31-35 Flowcytomeri
Hitung Jenis (diff) : ECLIA
Eosinofil 1.7 % 0-4 Flowcytomeri
Basofil 0.4 % 0-1 Flowcytomeri
Neutrofil 56.2 % 28-78 Flowcytomeri
Limfosit 30.5 % 20-70 Flowcytomeri
Monosit H 11.2 % 1-11 Flowcytomeri

9
G. DAFTAR MASALAH

No Tanggal/jam Data Fokus Diagnosa Tanggal Ttd

Keperawatan Teratasi Perawat
1. 15 April 2019 DS : - Resiko gangguan
/ 08:00 WIB DO : Bayi H belum nutrisi kurang dari
mampu menyusu dengan kebutuhan b.d
baik kepada ibunya, ketidakmampuan
belum mampu menerima tubuh dalam
asupan cairan banyak ke mencerna nutrisi
dalam tubuh. (imaturitas saluran
A (Antropometri) : cerna).
- Berat Badan : 2100gram
- Panjang Badan : 46cm
- Lingkar kepala : 32 cm
- Lingkar dada : 31 cm
- Lingkar lengan atas : 8
cm
B (Biokimia) :
- Hb : L 12.1 g/dl
- Ht : L 33.0 %
- Limfosit : 30.5 %
C (Clinical) :
- Tanda umum : baik,
kooperatif, berat badan
rendah
- Rambut : sedikit,
lembab, hitam.
- Mata : Pupil isokor, tidak
ada gangguan penglihatan

10
- Mulut : mukosa bibir
lembab, tidak ada
cyanosis, terpasang ogt
- Kulit : kering, putih,
normal.
- Turgor < 2 detik.
D (Diet) :
- Bayi H terpasang OGT,
tidak ada residu
- ASI ± 12cc/2jam

11
H. RENCANA KEPERAWATAN

No Tanggal/jam Diagnosa Tujuan Intervensi Ttd

Keperawatan Perawat
1. 15 April 2019 Resiko gangguan Setelah dilakukan 1.Observasi intake
08:30 WIB nutrisi kurang dari asuhan keperawatan dan output.
kebutuhan b.d selama 3 x 24 jam 2.Beri minum
ketidakmampuan pasien tidak sesuai kebutuhan.
tubuh dalam mengalami gangguan 3.Pasang OGT bila
mencerna nutrisi kebutuhan nutrisi, reflek program
(imaturitas saluran dengan kriteria hasil : menghisap dan
cerna). a. Kebutuhan nutrisi menelan tidak ada.
terpenuhi 4.Monitor tanda-
b. Mempertahankan tanda intoleransi
berat badan dalam terhadap nutrisi
batas normal. parenteral.
c. Klien mampu 5.Kaji kesiapan
menghabiskan ASI untuk pemberian
15-20 cc/2jam nutrisi enteral.
d. Reflek hisap 6.Kaji kesiapan ibu
menyusu baik untuk menyusui
bayi.
7.Timbang berat
badan setiap hari.

12
I. TINDAKAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Tanggal / Tindakan Respon Ttd

Keperawatan jam Keperawatan Perawat
1. Resiko gangguan 15 April 2019 1. Berika asupan sesuai Pasien dapat
nutrisi kurang dari 09:00 WIB advice dokter 15- menerima
kebutuhan b.d 20cc/2jam asupan ASI 15-
ketidakmampuan 10:40 WIB 2. Monitor intake dan 20cc/2 jam,
tubuh dalam mencerna output klien berat badan
nutrisi (imaturitas 12:00 WIB 3. Ajarkan menghisap berangsur naik,
saluran cerna). putting susu bertahap dan mampu
14:15 WIB kepada ibu menghisap
4. Timbang berat badan puting susu
16 April 2019 secara berkala dengan baik.
09:30 WIB

10:55 WIB

12:05 WIB

14:00 WIB

17 April 2019
09:30 WIB

10:55 WIB

12:05 WIB

14:00 WIB

13
J. EVALUASI

Tanggal/jam Diagnosa Keperawatan Catatan Keperawatan Ttd

Perawat
15 April 2019 Resiko gangguan nutrisi S : -
14:10 WIB kurang dari kebutuhan b.d O : Pasien mampu menerima
ketidakmampuan tubuh asupan ASI 12cc/2jam, namun
dalam mencerna nutrisi belum menghisap puting susu
(imaturitas saluran cerna). dengan baik
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

16 April 2019 Resiko gangguan nutrisi S : -

14:05 WIB kurang dari kebutuhan b.d O : Pasien mampu menerima cairan
ketidakmampuan tubuh 15cc/2jam, namun belum
dalam mencerna nutrisi menghisap puting susu dengan
(imaturitas saluran cerna). baik
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

17 April 2019 Resiko gangguan nutrisi S : -

14:15 WIB kurang dari kebutuhan b.d O : Pasien mampu menghisap
ketidakmampuan tubuh puting susu dengan baik, dan
dalam mencerna nutrisi dapat menerima asupan ASI
(imaturitas saluran cerna). 18cc/2jam
A : Masalah sudah teratasi
P : Intervensi dihentikan

14
 Daftar Pustaka

Ball, J.W., & Bindler, R.C.2003. Pediatric nursing : Caring for children (3rd ed) New
Jersey : Pearson Education Inc.

Hockenberry, J.M. & Wilson, D.2007. Nursing care of infant and children. (8th Edition) St.
Louis : Mosby Elsevier
Nanda International.2015.Diagnosis Keperawatan: Definisi & Klasifikasi.Jakarta : EGC
Wilkinson, Judith M. 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Dengan Intervensi NIC
dan Kriteria Hasil NOC. Jakarta: EGC.
Wong, D.L., Wilson, D., Winkelstein, M.L., & Schwartz, P.2009. Buku ajar:
Keperawatan pediatrik. Edisi 2, (Alih bahasa:Hartono. A.,Kurnianingsih. S., & Setiawan).
Jakarta: EGC

15