KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

POLITEKNIK NEGERI BALI

Keluarga Besar Mahasiswa
UNIT KEGIATAN MAHASISWA BASKETBALL
Jalan Kampus Bukit Jimbaran, Kuta Selatan, Badung, Bali - 80364
Telp. (0361)701981 Fax. (0361)701128 www.pnb.ac.id Email: poltek@pnb.ac.id
POLITEKNIK NEGERI BALI

FORMULIR PENDAFTARAN

ANGGOTA UKM BASKETBALL

2019 3X4
NAMA LENGKAP :

JENIS KELAMIN :

NIM :

JURUSAN/PRODI :

KELAS :

ALAMAT :

NOMOR HP :

ID LINE :

PRESTASI DALAM BIDANG OLAH RAGA:

1.
2.
3.

ALASAN MENGIKUTI UKM BASKETBALL:

...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

Jimbaran, …………………………. 2019

( )

NB : DITULIS DENGAN HURUF KAPITAL