Title: A Systematic Review of Imaging Modalities in Adults with Urolithiasis

Name of Corresponding Author: Stevano Lucianto Hotasi

Postal Adress: Jl. Pangeran Diponegoro No.71, RW.5, Kenari, Kec. Senen, Kota

Jakarta Pusat, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 10430

Email: doktersipahutar@gmail.com

Telephone: +62 812-2229-3319

Fax number: -

Full names of all authors: Stevano Lucianto Hostasi , Rendy Andika, Rainy Umbas,

Nur Rasyid

Institution: Department of Urology, Faculty of Medicine, Indonesia University, Cipto

Mangunkusumo Hospital, Jakarta, Indonesia

City: Jakarta

Country: Indonesia.

Keywords: Antimuscarinic Drugs; Cognitive Functions; Overactive Bladder; Mini-

Mental State Examination (MMSE)

Word count: 5857

Number of Tables: 5
ABSTRACT

Background: Batu pada saluran kemih merupakan salah satu kasus yang sering

ditemui pada unit gawat darurat, diperkirakan sekitar 3 – 5% dari seluruh populasi

negara industrial. Dikarenakan luasnya diagnosa banding dari batu saluran kemih,

identifikasi dengan benar pada kasus nyeri pinggang akut merupakan hal yang penting

untuk dapat menentukan terapi dengan tepat.

Methods: Pelaporan tinjauan sistematis ini menggunakan Preferred Reporting Item for

Systematic Reviews. Pencarian artikel pada database MEDLINE (PubMed) dan Google

Scholar dilakukan dalam periode Januari hingga Maret 2018.

Result: Dari sebanyak 19,011 artikel yang diidentifikasi pada database, sebanyak 32

artikel dipilih untuk dilakukan tinjauan setelah melalui proses seleksi berdasarkan judul

dan abstrak. Studi ini menginklusi 17 artikel yang membahas tentang penggunaan

unenhanced CT scan, 5 artikel membahas tentang studi yang menginvestigasi point-of-

care ultrasound (POCUS), 4 artikel membahas tentang penggunaan MRU, dan 6 artikel

yang membahas tentang intravenous urography (IVU).

Conclusion: Non-contrast CT memiliki tingkat akurasi yang lebih superior

dibandingan modalitas lain, serta mempunyai kecepatan yang lebih dalam hal

mendapatkan gambar, kemampuan untuk mendeteksi batu radio lusen dan radio opak,

tidak memerlukan kontras, kemampuan untuk mendeteksi penyebab yang tidak lazim

dari nyeri pinggang akut dan kemampuan untuk mengevaluasi densitas batu.

Keywords: computed tomography scan, ultrasound, intravenous urography, magnetic

resonance urography
Batu saluran kemih merupakan kasus yang sering dijumpai pada unit gawat darurat,

sebanyak 3-5% dari seluruh populasi dalam negara industrial.1 Pasien yang menderita

batu saluran kemih sering kali dating dengan keliuhan nyeri akut pada pinggang, yang

juga terlihat pada kondisi penyakit lain. Dikarenakan luasnya diagnosa banding dari

batu saluran kemih, identifikasi dengan benar pada kasus nyeri pinggang akut

merupakan hal yang penting untuk dapat menentukan terapi dengan tepat.2,3

Pencitraan memiliki peran yang penting dalam mendiagnosis dan penatalaksanaan

pasien dengan batu saluran kemih akut maupun kronis.4 Pertama kali dikenalkan pada

tahun 1923, foto polos abdomen yang dikombinasikan dengan intravenous urography

(IVU) menjadi pencitraan standar sebagai modalitas untuk mengevaluasi nyeri

pinggang akut.5 Kalsifikasi yang ditemukan pada foto polos dapat diidentifikasi sebagai

batu ureter karena lokasi intra ureteral yang menyebabkan filling defect atau obstruksi

ureter. Meskipun begitu, kefektifan dari IVU dapat terganggu karena tidak

dilakukannya persiapan saluran cerna, nefro toksik karena kontras, dapat terjadinya

gejala alergi berat dan reaksi anafilaktif pada 10% dan 1% pasien dan adanya paparan

radiasi yang signifikan apabila dibutuhkan mengambil gambar yang memerlukan

pajanan radiasi diperpanjang.5

Selama 20 tahun, ultrasonografi mengalami perkembangan sebagai modalitas dalam

menataklaksana nyeri pinggang akut. Dengan memkombinasikan deteksi dari dilatasi

pyeloureteral, visualisasi langsung dari batu dan tidak tampaknya aliran urin yang

keluar dari lubang uretra kedalam buli-buli, sensitivitas dari ultrasonografi untuk

diagnosis dari obstruksi uretra dapat mencapai 96.3% dengan spesifisitas 100% jika

dibandingankan dengan IVU.6

Pencitraan yang ideal untuk dapat mengevaluasi nyeri pinggang akut ialah pencitraan

yang dapat memberikan informasi tentang ada atau tidaknya obstruksi pyeloureteral,
besar batu, komposisi dari batu, ada atau tidaknya kemungkinan penyebab nyeri

pinggang yang lain jika batu tidak dapat teridentifikasi, Smith et al7 memperkenalkan

unenhanced helical CT (UHCT) sebagai teknik pencitraan awal untuk pasien dengan

nyeri pinggang akut yang akan dilakukan IVU. Pemeriksaan ini menunjukan

sensitivitas 100% dan spesifisitas hingga 90% untuk deteksi batu ureter, penulis ini7

meyimpulkan bahwa, helical CT dapat menjadi pencitraan pilihan dimasa yang akan

datang bagi pasien dengan nyeri pinggang akut. American College of Radiology dan

American Urological Associaton merekomendasikan CT scan tanpa kontras sebagai

modalitas pencitraan primer untuk evaluasi awal.1 Kelebihan unik dari CT yaitu

kemampuannya untuk memvisualisasi semua batu (kecuali batu indinavir murni) 8,

tanpa perlu memakai kontras (dalam sebagaian besar kasus) dan kemampuannya untuk

membuat diagnosis seccara cepat. Kelebihannya yang lain adalah kemampuannya

untuk mendiagnosa kemungkinan alternative lain penyebab dari nyeri pinggang akut,

seperti diverticulitis, apendisitis dan aneurisma aorta abdominal. Inilah penyebab dari

mulai ditinggalkannya IVU.9

Tinjauan sistematis ini bertujuan untuk mengevaluasi semua modalitas pencitraan

untuk mendiagnosis batu saluran kemih berdasarkan sensitivitas, spesifisitas, positive

dan negative predictive value, serta akurasinya.

METHODS
Pelaporan dari tinjauan sistematis ini menggunakan Preffered Reporting Items for

Systematic Review. Artikel dicari secara sistematis pada database MEDLINE

(PubMed) dan Google Scholar pada periode Januari hingga Maret 2018 dengan

menggunakan kombinasi kata-kata bebas dan terminologi MeSH menggunakan

Boolean operators “AND” dan “OR”.

 Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
RESULTS
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Dari 19.011 artikel yang diidentifikasi pada pencarian, sebanyak 32 artikel yang dipilih Formatted ...
Formatted ...
untuk dilakuakn telaah lebih lanjut setelah dilakukan ekslusi berdasarkan judul dan
Formatted ...
telaah abstrak. Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Unenhanced CT scan Formatted ...
Formatted ...
Sebanyak 17 artikel yang membahas tentang unenhanced CT yang melakukan Formatted ...

pencitraan terhadap 1.577 subjek dengan batu saluran kemih, dan memiliki akurasi Formatted ...
Formatted ...
berkisar antara 67 hingga 99%. Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Table 1. Characteristics of the included studies investigating non-contrast CT scan for diagnosing urolithiasis Formatted ...
Auth Ye Mea To Compar Sam Modalit Mea Mea Sensiti Specif PP NP Accur Formatted ...
ors ar n tal ison ple y n n vity icity V V acy
age sto size effec BMI Formatted ...
ne tive
dose Field Code Changed ...
Kwo 20 48.9 40 Conventi 116 Low- 1.39 Not 87.8% 97% 89. 89. 93%
n et 15 ± 0 onal- dose mSv repor 1% 1% Formatted ...
al10 16.2 dose nonenha ted
Formatted ...
nonenha nced CT
nced CT with Formatted
iterative ...
reconstr Formatted
uction
...
Moor 20 44 20 Regular- 201 Reduced 12.7 29.1 90.3% 99% 90. 90. 95% Formatted ...
e et 15 1 dose CT -dose ± 6.3 ± 8.1 7% 7%
al11 CT Sv Formatted ...
Poole 20 55.9 48 Low- 48 Ultralow 0.91 27.8 82% 100% 91 91 94%
r et 14 ± dose -dose mSv ± 4.8 % % Formatted ...
al12 10.4 non- CT
contrast Formatted ...
CT
Rafi 20 53 15 Abdomi 20 CT- Not Not 92% 99% 89 89 Formatted ...
et al13 13 nal KUB repor repor % %
radiogra ted ted Formatted ...
phy
Formatted ...
Chua 20 48 18 Abdomi 184 CT Not Not 89.3% 87.3% 80. 80. 89%
et al14 12 4 nal stonogra repor repor 9% 9% Formatted
radiogra m ted ted ...
phy Formatted
Tang 20 Not Ureteros 57 Non- Not Not 86% 46% 76 76 67%
...
et al15 11 repor copy contrast repor repor % % Formatted ...
ted CT ted ted
Wang 20 50.7 Endosco 82 Unenhan Not Not 98% 100% 94 94 99% Formatted ...
et al16 08 pic ced repor repor % %
evaluatio spiral ted ted Formatted ...
n, CT
operativ Field Code Changed ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
 Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
e Formatted
findings, ...
patholog Formatted
y report ...
and Formatted ...
follow-
up Formatted ...
course
for at Formatted ...
least six
months Formatted ...
Schef 20 46.6 18 Standard 40 Virtual Not Not 83.3% 100% 88 88 93%
el et 07 ± unenhan unenhan repor repor % % Formatted ...
al17 16.2 ced CT ced CT ted ted
Kim 20 11 ESWL, 121 Standard 7.3 Not 99% 93% 92. 92. 98% Field Code Changed ...
et al18 05 6 IVU, -dose mSv repor 8% 8%
plain CT for ted
Formatted ...
radiogra male Formatted
phs, s; 10 ...
retrograd mSv Formatted
e for ...
pyelogra femal Formatted ...
phy, es
sonograp Formatted ...
hy, or
follow- Formatted ...
up
unenhan Formatted ...
ced CT
Kim 20 11 ESWL, 121 Low- 1.4 Not 95% 86% 70. 70. 94% Formatted ...
et al18 05 6 IVU, dose CT mSv repor 6% 6%
plain for ted Formatted ...
radiogra male
phs, s;
Formatted ...
retrograd 1.97 Formatted
e mSv ...
pyelogra for Formatted
phy, femal ...
sonograp es Field Code Changed ...
hy, or
follow- Formatted ...
up
unenhan Formatted ...
ced CT
Conn 20 42 54 Abdomi 100 Nonenha Not Not 96.3% 82.7% 95 95 90% Formatted ...
olly 04 nal nced CT repor repor % %
et al19 radiogra ted ted Formatted ...
phy
Wang 20 Not 66 Ureteros 92 Unenhan Not Not 100% 94% 100 100 99% Formatted ...
et al3 04 repor copy, ced repor repor % %
ted lithotrips helical ted ted
Formatted ...
y, and CT Formatted
surgery ...
Tack 20 45 106 Low- 94.7% 100% 97. 97. 98.1% Formatted
et al20 03 dose 1% 1% ...
unenhan Formatted ...
ced
multidet Formatted ...
ector CT
Ryu 20 Not Confirm 30 Unenhan Not Not 96% 100% 90 90 97% Formatted ...
et al21 01 repor ed by the ced repor repor % %
ted passage spiral ted ted Formatted ...
of CT
stones, Field Code Changed ...
either
spontane Formatted ...
ously or
followin
Formatted ...
g Formatted
ESWL, ...
by Formatted
ureterosc ...
opic Formatted ...
stone
removal, Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
 Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
and/or Formatted
by ...
follow- Formatted
up ...
imaging Formatted ...
studies
Chen 19 51 51 Conventi 100 Unenhan Not Not 96% 99% 96 96 98% Formatted ...
et al22 99 onal ced repor repor % %
radiogra helical ted ted Formatted ...
phy, CT
IVU, Formatted ...
follow-
up CT, Formatted ...
surgery,
ureterosc Field Code Changed ...
opic
stone
Formatted ...
extractio Formatted
n, or ...
lithotrips Formatted
y ...
Sourt 19 Not 45 Intraven 53 Unenhan Not Not 100% 59% 100 100 77% Formatted ...
zis et 99 repor ous ced repor repor % %
al23 ted pyelogra helical ted ted Formatted ...
m CT
Mille 19 36.9 75 Intraven 106 Noncont Not Not 96% 100% 100 91 97% Formatted ...
r et 98 ous rast CT repor repor % %
al24 pyelogra ted ted Formatted ...
m
BMI = body mass index; PPV = positive predictive value; NPV = negative predictive value; CT = computerized Formatted ...
Formatted ...
tomography
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Ultrasonography
Formatted ...
Pada artikel ultrasonografi, kami menginklusi 5 artikel yang menginvestigas tentang Formatted ...
Formatted ...
point-of-care ultrasound (POCUS) yang melibatkan 1.773 pasien. Akurasi bervariasi
Field Code Changed ...
antara 68 hingga 85%. Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Table 2. Characteristics of the included studies investigating ultrasonography for diagnosing urolithiasis Formatted ...
Formatted ...
Authors Year Comparison Sample Modality Sensitivity Specificity PPV NPV Accuracy
size Formatted
Daniels 2016 CT-scan 835 POCUS 65% 75% 75% 66% 70% ...
et al25 demonstrating Formatted ...
ureterolithiasis
and 90-day Formatted ...
telephone or
health record Formatted ...
follow-up
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Gaspari 2015 CT scan 104 POCUS 87% 82% 84% 86% 85% Formatted ...
et al26 demonstrating
hydronephrosis Formatted ...
Formatted ...
Field Code Changed ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
 Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Herbst et 2014 CT scan 670 POCUS 73% 73% 71% 75% 73% Formatted
al27 demonstrating ...
hydronephrosis Formatted
and/or ureteral ...
stones Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Field Code Changed ...
Moak et 2010 CT scan 107 POCUS 76% 78% 66% 86% 78%
al28 demonstrating Formatted
evidence of ...
hydronephrosis, Formatted
ureteral of
...
bladder stone Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Watkins 2007 CT scan 57 POCUS 67% 73% 91% 35% 68% Formatted
et al29 demonstrating ...
hydronephrosis Formatted ...
Formatted ...
PPV = positive predictive value; NPV = negative predictive value; POCUS = point-of-care ultrasound Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Magnetic resonance urography Field Code Changed ...
Formatted ...
Empat artikel yang mengevaluasi penggunaan MRU dimasukan kedalam studi ini. Formatted ...
Formatted ...
Terdapat 249 subjek dalam artikel dan memiliki akurasi berkisar antara 79.9 hingga
Formatted ...
97.5%. Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Table 3. Characteristics of the included studies investigating magnetic resonance urography for diagnosing Formatted ...
urolithiasis Formatted ...

Sample
Formatted ...
Authors Year Comparison Modality Sensitivity Specificity PPV NPV Accuracy
size Field Code Changed ...
Formatted ...
Formatted ...
Çifçi et MR Formatted ...
2016 CT scan 159 65,9% 95,9% 94,9% 71% 79,9%
al30 urography
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Regan et Unenhanced MR Formatted ...
2005 33 93,5% 62,5% 90,6% 71,4% 87,2%
al31 spiral CT urography
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
 Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Sudah et Unenhanced MR Formatted ...
2002 17 93,8% 100% 100% 89,5% 95,9%
al32 helical CT urography
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
A
combination Field Code Changed ...
of clinical and
imaging
Formatted ...
Sudah et MR
2001 results and the 40 96,2% 100% 100% 93,3% 97,5%
al33 urography Formatted ...
findings of
interventional Formatted
examinations ...
or procedures Formatted ...
PPV = positive predictive value; NPV = negative predictive value; MR = magnetic resonance Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Field Code Changed ...
IVU
Formatted ...
Kami menginklusi 6 artikel yang membahas tentang IVU untuk mendiagnosa batu Formatted ...
Formatted ...
saluran kemih. Dari artikel tersebut 460 orang menjadi subjek dan memiliki akurasi
Formatted ...
yang berkisar antara 66^ hingga 88.7%. Formatted ...
Formatted ...
Table 4. Characteristics of the included studies investigating IVU for diagnosing urolithiasis
Formatted ...
Sample
Authors Year Comparison Modality Sensitivity Specificity PPV NPV Accuracy Formatted ...
size
Wang et Unenhanced Formatted
al16 2008 spiral CT 82 IVU 59,1% 100% 100% 37,2% 67,1% ...
scan Formatted
Wang et Unenhanced
...
al34 2004 spiral CT 82 IVU 74,2% 100 % 100 % 48,5% 79,3% Formatted ...
scan
Niall et Noncontrast Formatted ...
1999 40 IVU 64,3% 91,7% 94,7% 52,4% 72,5%
al35 CT
Sourtzis Unenhanced Formatted ...
et al23 1999 helical CT 53 IVU 66,7% 100% 100% 58,6% 77,4%
scan Formatted ...
Miller et Unenhanced
al24 1998 spiral CT 106 IVU 86,7% 93,5% 97,0% 74,4% 88,7% Formatted ...
scan
Yilmaz Unenhanced
Formatted ...
et al36 1998 spiral CT 97 IVU 51,6% 93,9% 94,3% 50% 66,0%
Formatted ...
scan
PPV = positive predictive value; NPV = negative predictive value; IVU = intravenous urogram Formatted ...
Field Code Changed ...
Table 5. Advantages dan disadvantages of the modalities. 37,45,71,72 Formatted ...

Unenhanced helical Intravenous urogram Magnetic Resonance Ultrasonography

Formatted ...
Formatted ...
CT Urography
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Field Code Changed ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
 Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Advantages High sensitivity and Rough estimation of High sensitivity No ionising radiation Formatted ...
specificity renal function Formatted ...
High diagnostic Rough estimation No ionising radiation Widely available Formatted ...
accuracy degree of obstruction Formatted ...
and need for drainage Formatted ...
Fast and safe Detection of Able to differentiate Low-cost Formatted ...
procedure (5 min) anatomical anomalies physiologic Formatted ...

of urinary tract having hydronephrosis of Formatted ...

impact on therapy pregnancy from

Formatted ...
Formatted ...
pathologic obstruction
Formatted ...
Detection of non- Detection of upper Can detect periureteral Can detect
Formatted ...
urological urinary tract tumours oedema often hydronephrosis
Formatted ...
pathologies involved associated with urinary
Formatted ...
in acute flank pain obstruction
Formatted ...
Relatively
Formatted ...
affordable
Formatted ...
Can detect
Formatted ...
radiolucent stones Formatted ...
Can determine stone Formatted ...
density Formatted ...
Disadvantages Available in <50% Difficult visualization High cost Operator-dependent Formatted ...
of radiologic centers of radiolucent stones Formatted ...
No anatomical Late films in case of Issues of access Limited ability to Formatted ...
information on obstruction with high visualise stones less Formatted ...

collecting system radiation exposure than 3 mm Formatted ...

Steep learning curve Contrast medium Patient tolerance Detection of stones is

Formatted ...
Formatted ...
reaction in 5-10% difficult in larger body
Formatted ...
habitus
Formatted ...
Radiation exposure Contrast agent- Requires a longer time
Formatted ...
induced to perform compared to
Formatted ...
nephrotoxicity CT
Formatted ...
High costs
Formatted ...
Low diagnostic
Formatted ...
accuracy
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
 Formatted: Line spacing: Double

DISCUSSION

Klinisi dalam berbagai bidang spesialisasi apapun akan bertemu dengan pasien Formatted: Indent: First line: 0", Line spacing: Double

menderita batu saluran kemih.37 Sebanyak 1 dari 11 orang Amerika menderita batu Field Code Changed

saluran kemih dan lebih dari 15 tahun, prevalensi dari batu saluran kemih meningkat

hamper 70%.38,39 Angka permintaan untuk evaluasi melalui pencitraan terhadap batu Field Code Changed

saluran kemih juga meningkat: dari tahun 1992 hingga 2009 penggunaan CT untuk

pencitraan pasien dengan batu ginjal meningkat tiga kali lipat.40 Pencitraan dari pasien Field Code Changed

dengan kecurigaan batu ginjal membantu fasilitasi diagnosis dan penanganan pertama

dengan memberikan informasi ukuran dan lokasi dari batu.37,41 Dalam 10 tahun Field Code Changed

terakhir, IVU menjadi modalitas pencitraan utama untuk evaluasi system saluran

kemih. Faktanya, IVU masih menjadi modalitas pencitraan pilihan untuk mengevaluasi

pasien dengan batu saluran kemih.42 Namun, penggunaan dari IVU untuk mengevaluasi

nyeri pinggang akut telah disaingi oleh beberapa artikel yang pro terhadap penggunaan

helical CT scans sebagai alat diagnostik pertama. Sensitivitas dari IVU untuk

mendiagnosis batu saluran kemih menunjukkan angka yang suboptimal.24,35,43-46 Field Code Changed

Memilih teknik pencitraan yang tepat sebagai modalitas pencitraan batu saluran kemih

melibatkan beberapa faktor antara lain keadaan klinis, kebiasaan pasien, biaya, dan

toleransi radiasi pengion. Dalam telaah terakhir, kami menelaah modalitas utama untuk

batu saluran kemih: CT scan, ultrasonography, MR urography, and ultrasonography.

Kami juga mendiskusikan masing-masing akurasi dari modalitas dan juga kelebihan
serta kekurangan, dengan harapan dapat menyajikan telaah yang komprehensif untuk

klinisi; sehingga para klinis dapat memutuskan modalitas mana yang dapat digunakan

untuk mendeteksi batu saluran kemih.

Formatted: Line spacing: Double

Noncontrast CT scan

CT secara luas mengacu pada beberapa tipe scan dengan jumlah kontras yang berbeda Formatted: Indent: First line: 0", Line spacing: Double

atau bahkan tidak menggunakan sama sekali, dan waktu pengambilan gambar yang

bervariasi tergantung pertanyaan klinis apa yang mau dijawab. CT memanfaatkan

perbedaan daya serap masing-masing jaringan tubuh terhadap radiasi. Banyak titidak

data didapatkan dengan memutar suber radiasi dan detector kontralateralnya disekitar

pasien; data ini diproses dengan computer menghasilkan pencitraan 3D. Batu ginjal

memiliki komposisi yang jauh berbeda dibandingkan dengan parenkim ginjal serta urin,

batu menyerap radiasi lebih banyak dan dengan mudah diidentifikasi tanpa

membutuhkan kontras. CT menghasilkan gambaran 3D dari batu dan anatomi

disekitarnya, yang dapat direkontruksi menjadi beberapa tampilan potongan gambar.37 Field Code Changed

Dari semua modalitas pencitraan, CT memiliki sensitivitas tertinggi dalam mendeteksi

adanya batu ginjal. Terdapat 2 artikel pada studi ini yang menunjukan sensitivitas CT

sebesar 100% dalam mendeteksi baru saluran kemih.3,23 Field Code Changed

Salah satu yang dikhawatirkan dari penggunaan CT tanpa kontras ialah paparan radiasi

pada pasien. Radiasi pengion dari pencitraan disinyalir dapat menyebabkan keganasan

sekunder.47 Meskipun begitu, terlepas dari perannya meningkatkan resiko terjadinya Field Code Changed

kanker, pencitraan mempunyai peran penting dalam menegakkan diagnosis, rencana

terapi, dan evaluasi pasca terapi pada pasien dengan batu saluran kemih. Unenhanced

CT, diperkenalkan pertama kali untuk pencitraan terhadap batu pada tahun 1995 oleh
Smith et al7 and Sommer et al48, sejak saat itu menjadi standar baku untuk pencitraan Field Code Changed
Field Code Changed
awal dan evaluasi pasien yang dicurigai ada batu ginjal, mengalahkan radiography and

IVU. CT tanpa kontras menjadi standar baku sebagai modalitas pencitraan untuk

sebagian besar pasien dengan batu saluran kemih akut.49–51 Pencitraan ini memberikan Field Code Changed

gambaran potongan axial tanpa adanya gangguan tumpang tindah gambar dan memiliki

sensitivitas lebih baik dalam mendeteksi adanya kalsifikasi dibandingkan dengan foto

polos. Pada pelaporan sebelumnya, sensitifitas dari CT tanpa kontras untuk mendeteksi

batu saluran kemih lebih dari 95%.24,35 Dengan implementasi dari potongan multipel Field Code Changed

helical CT, berikut kelebihan yang diperoleh: (1) pencitraan yang cepat memungkinkan

seluruh gambaran traktur urinarius terpetakan dalam 1 tarikan nafas; (2) dengan hanya

sedikit pengecualian terhadap batu matriks murni, kedua batu radio lusen dan radio

opak dapat diidentifikasi oleh CT;52 (3) rekasi dari kontras dapat dieliminasi; (4) Field Code Changed

mempunya potensi untuk mendeteksi penyebab lain yang mungkin menyebabkan

keluhan nyeri pinggang akut;16 and (5) dapat menyediakan informasi terkait densitas Field Code Changed

dari batu dengan Houensfield units (HU). Namun, CT mempunyai keterbatasan.

Pertama, interpretasi gambaran potongan axial memerlukan pengalaman. Untuk

mereka yang tidak terbiasa dengan gambar potongan axial, dapat menjadi sulit untuk

membedakan antara batu ureter dengan phelboliths atau kalsifikasi dari dinding

vaskuler. Kedua, letak pasti dari batu pada foto polos tidak dapat dipastikan hanya

dengan memastikan gambaran CT potongan axial saja.24,53 Field Code Changed

Formatted: Indent: First line: 0", Line spacing: Double

Banyak studi yang mengatakan bahwa resiko kanker berkaitan dengan paparan radiasi

dari prosedur dan investigasi radiologi.54,55 Data berdasarkan studi popoulasi yang Field Code Changed

dikumpulakan dari korban nuklir menyatakan dosis efektif dari radiasi sebesar 50

hingga 200 mSv berkaitan dengan peningkatan resiko keganansan.56 Persepsi terhadap Field Code Changed
peningkatan dosis radiasi pada praktek klinis pencitraan secara luas sudah ditelaah dan

dipublikasikan.57,58 Studi menunjukan bahwa beberapa praktisi medis memiliki Field Code Changed

pengetahuan yang kurang terhadap paparan radiasi terhadap investigasi yang bervariasi

dan berasosiasi terhadap peningkatan resiko pasien. Ini dapat berujung pada

penggunaan CT secara berlebihan sebagai modalitas pencitraan.59 Namun, nampaknya Field Code Changed

banyak studi yang membahas tentang efek potensial dari penggunaan CT secara

berlebihan dan peningkatan resiko kanker pada pasien merupakan studi yang

berdasarkan populasi.60,61 Studi-studi tersebut mengambil data, sebagai contoh, Field Code Changed

penggunaan dari CT Abdomen dimintakan dari unit gawat darurat sebagai metode

“tangkap semua” untuk menginvestigasi keadaan akut abdomen. Pada artikel-artikel

ini, banyak terdapat penggunaan CT yang termasuk didalamnya pengunaan kontras

dengan pemindaian banyak fase dengan hasil meningkatkan paparan radiasi terhadap

pasien. Masih diperdebatkan apakah hasil dari studi ini dapat secara langsung

diaplikasikan pada investigasi batu saluran kemih pada departemen urologi, dimana

pencitraan diminta oleh urolog dengan dasar indikasi jelas yang berhubungan dengan

batu.59 Field Code Changed

Formatted: Indent: First line: 0", Line spacing: Double

Perbandingan sederhana dapat menunjukkan pasien yang dilakukan pemindaian CT

terpapar pada jumlah radiasi yang lebih besar dibandingkan IVU. Namun, pemindaian

CT dalam memungkinkan untuk diagnosis yang lebih cepat dan membutuhkan banyak

evaluasi lainnya, dan lagipula secara umum paparan radiasinya tidak terlalu besar.

O'Kane et al59 menemukan bahwa median dosis radiasi efektif untuk pasien adalah 4.2 Field Code Changed

mSv (Interquartile range [IQR], 3.7-4.4 mSv) pada 14 pasien yang didiagnosa dengan

kolik ginjal pada tahun 2013. Meskipun bergitu, terdapat limitasi dalam studi yaitu

ukuran sampel yang kecil.

 Formatted: Line spacing: Double

Ultrasonography

Dalam hal mengevaluasi nyeri pinggang, kelebihan dari ultrasound adalah

kemampuannya untuk mendeteksi uropathy obstructive. Ini berguna jika kecurigaan

terhadap batu saluran kemih tinggi, karena dapat menjadi gambaran adanya obstruksi

oleh karena batu. Gambaran tersebut dapat memberikan petunjuk sudah berapa lama

obstruksi terjadi, dan kemungkinan ukuran batu.28,62 Ultrasonography seringkali Field Code Changed

digunakan sebagai modalitas pencitraan pertama pada pasien dengan nyeri pinggang

akut karena aman, cepat, murah, tidak invasif dan teknik yang dapat dilakukan ulang

memungkinkan untuk mengidentifikasi batu yang terletak pada pelvis ginjal dan kaliks,

pada pyelo-ureteral junction (PUJ) dan ureterovesical junction (UVJ).50 Selain itu, Field Code Changed

ultrasonografi dapat mendeteksi kalik atau pelvis ginjal yang terlitasi dan patologi

ginjal selain batu. Namun, batu yang terletak antara PUJ dan UVJ sangat sulit untuk

didiagnosa karena limitasi secara teknis. Terlebih lagi, ultrasonografi tidak memberikan

informasi terhadap kandungan kalsium pada batu dan tidak optimal dalam

mengevaluasi ukuran batu, dimana kedua parameter itu penting untuk menentukan

terapi selanjutnya.50 Field Code Changed

Formatted: Line spacing: Double

Telaah sistematik ini mendemonstrasikan bahwa secara umum akurasi dari point-of-

care ultrasound (POCUS) untuk mendiagnosa batu saluran kemih hanya rata-rata saja.

Tingkat akurasinya berkisasr antara 65 hingga 85%. Saat terjadi hidronefrosis yang

cukup nyata, cukup spesifik untuk terjadinya batu ginjal dengan gejala. Terlebih lagi,

artikel yang dimasukan kedalam studi ini mendemonstrasikan tren yang menuju kearah

peningkatan sensitivitas untuk mendiagnosis batu yang besar (lebih besar atau sama

dengan 5 mm) saat hidronefrosis dengan derajat manapun terdeteksi. Hidronefrosis

lebih disukai sebagai bukti bahwa ada batu yang mengobstruksi saluran kemih, karena

untuk memvisualisasi batu secara langsung sulit menggunaan ultrasonografi.63 Seperti Field Code Changed

sudah dikatakan sebelumnya, hanya batu yang letaknya proksimal terhadap UPJ dan

distal dari UVJ yang dapat divisualisasi secara konsisten dengan ultrasonografi, karena

ureter sangat sulit divisualisasi menggunakan modalitas ini.

Formatted: Indent: First line: 0", Line spacing: Double

Daniels et al25 melakukan evaluasi kemampuan dari POCUS untuk memprediksi Field Code Changed

dibutuhkannya intervensi urologi, dengan melakukan follow-up pasien setelah 90 hari

via telepon (18.6% gagal di followup). Sebagai besar, 30.1% pasien dengan gejala pada

saat dilakukan CT dilakukan intervensi urologi (16.0% dari pasien yang dating dengan

kolik ginjal). Peningkatan derajat dari hidronefrosis pada POCUS berasosiasi dengan

intervensi urologi yang lebih tinggi pada 22.8% dengan hidronefrosis (OR 2.7, 95% CI

1.8-3.9) dan 32.9% untuk mereka dengan hidronefrosis derajat sedang hingga berat (OR

3.5, 95% CI 2.3-5.3), dibandingkan hanya 10.0% pada pasien tanpa hidronefrosis.

Moak et al28 melakukan studi prospektif dan menemukan bahwa akurasi dari POCUS Field Code Changed

akan meningkat secara substansial saat mendiagnosa batu lebih atau sama dengan 5

mm.

Formatted: Line spacing: Double

Magnetic resonance urography

Batu ureter secara tradisional didiagnosa jika terdapat kalsifikasi pada lumen ureter. Ini

menjadi tantangan tersendiri bagi MR Urografi, dimana kalsifikasi tidak dapat secara

langsung tervisualisasi, dan deteksi dari batu ureter dinilai berdasarkan adanya fillinf

defect di dalam lumen ureter, tanda yang tidak spesifik karena adanya bekuan darah

atau tumor juga dapat menunjukkan gambaran yang sama. Saat obstruksi disebabkan

karena penyebab yang lain, seperti neoplasma intraluminal, kelainan ini dapat dideteksi
dengan MR sequence konventional.32 Fungsi MRI dengan menggunakan area magnetic Field Code Changed

untuk meluruskan proton air pasien sepanjang axis magnet. Trauma radiofrekuensi,

disebut sebagai coil, diletakkan sekeliling area yang akan diambil gambarnya dan

mengeluarkan energi pulsatile yang menggeser proton yang sebelumnya sudah

diluruskan pada axis magnet. Saat energi pulsatil tersebut berhenti, proton akan

mengeluarkan energi saat mereka kembali ke posisi semula. Studi sebelumnya

menyatakan bahwa sensitivitas dari MR urografi untuk pencitraan batu bervariasi, dan

mirip seperti ultrasonografi, dan dapat ditingkatkan dengan adanya hidronefrosis.37,64 Field Code Changed

Menggunakan sequence standar dari MRI, batu tampak sebagai nonspedicif signal

void.65 Meskipun begitu, dengan melakukan penyesuaian dengan sequence pencitraan, Field Code Changed

batu dapat diidentifikasi dengan tingkat kepercayaan yang lebih tinggi.66 Akurasi dari Field Code Changed

MR urography bervariasi antara 79.9% hingga 97.5%. Hidronefrosis dapat terlihat

dengan jelas pada MR Urografi, namun batu dapat sulit terlihat karena adanya

obstruksi. Keunggulan dari MR urography adalah kemampuannya untuk menampilkan

gambaran 3D tanpa radiasi. Namun disayangkan karena adanya kemunduran dari MR

Urografi menghalangi penggunaannya sebagai modalitas pencitraan batu. Secara

umum, MR urografi lebih mahal tiga kali lipat dibandingkan dengan CT scan dan

mempunyai akurasi yang lebih rendah dan waktu mendapatkan gambar yang lebih lama

dibandingkan CT scan. MR urografi kemungkinan besar lebih baik digunakan sebagai

modalitas tambahan pemeriksaan ultrasonografi pada pasien hamil. Pada saat hamil,

ginjal mengalami dilatasi secara fisiologis, untuk itu, hidronefrosis tersingkir sebagai

salah satu marker penentu adanya obstruksi. MR urografi menjadi modalitas diagnostic

saat batu tidak dapat divisualisasi menggunakan ultrasonografi, tapi adanya kecurigaan

secara klinis batu saluran kemih.67 Panduan klinis dari ACR, AUA, and EAU Field Code Changed
menyarankan bahwa MR urografi dapat digunakan sebagai modalitas pencitraan lini

kedua saat ultrasonografi tidak dapat mendiagnosa pasien yang sedang hamil.68–72 Field Code Changed

Formatted: Line spacing: Double

CONCLUSIONS

CT scan tanpa kontras memiliki akurasi yang lebih superior dibandingan dengan

modalitas lainnya, termasuk didalamnya karena mendapatkan gambaran secara cepat,

kemampuan untuk mendeteksi kedua batu radio lusen dan radio opak, kemampuan

untuk mendeteksi penyebab lain dari nyeri pada pinggang, dan kemampuannya untuk

mengevaluasi tingkat densitas batu. Namun, berasosiasi dengan paparan radiasi yang

lebih tinggi jika dibandingkan dengan IVU. Ultrasonografi merupakan modalitas yang

terjangkau yang dapat ditemukan dengan mudah namun hanya memiliki akurasi rata-

rata saja. Namun, ultrasonografi dapat memberikan keuntungan sebagai modalitas alat

diagnostikpertama untuk pasien hamil yang dicurigain memiliki batu saluran kemih;

untuk itu pasien hamil tidak perlu dilakukan pemeriksaan MR urografi jika memang

batu dapat tervisualisasi melalui ultrasonografi. MR urografi memiliki sensitifitas yang

tinggi jika dibandinkan dengan ulrasonografi dalam mendeteksi batu saluran kemih;

namun relative mahal dan tidak semua rumah sakit memiliki fasilitas. Untuk itu

pemeriksaan MR urografi digunakan sebagai modalitas pencitraan lini kedua untuk

pasien yang mempunyai kontraindikasi untuk menjalani pemeriksaan radiologi yang

melibatkan reaksi pengion.

Formatted: Line spacing: Double

Formatted: Indent: First line: 0", Line spacing: Double

COMPETING INTERESTS Formatted: Line spacing: Double

No competing interests were disclosed.

GRANT INFORMATION

The author(s) declared that no grants were involved in supporting this work.
REFERENCES

1. Cochon L, Smith J, Baez AA. Bayesian comparative assessment of diagnostic Formatted: Justified, Line spacing: Double
Field Code Changed
accuracy of low-dose CT scan and ultrasonography in the diagnosis of

urolithiasis after the application of the STONE score. Emerg Radiol.

2017;24(2):177-182. doi:10.1007/s10140-016-1471-5.

2. Dalla Palma L, Pozzi-Mucelli R, Stacul F. Present-day imaging of patients with

renal colic. Eur Radiol. 2001;11(1):4-17. doi:10.1007/s003300000589.

3. Wang LJ, Ng CJ, Chen JC, Chiu TF, Wong YC. Diagnosis of acute flank pain

caused by ureteral stones: Value of combined direct and indirect signs on IVU

and unenhanced helical CT. Eur Radiol. 2004;14(9):1634-1640.

doi:10.1007/s00330-004-2309-1.

4. Ferrandino MN, Bagrodia A, Pierre SA, et al. Radiation Exposure in the Acute

and Short-Term Management of Urolithiasis at 2 Academic Centers. J Urol.

2009;181(2):668-673. doi:10.1016/j.juro.2008.10.012.

5. Wrenn K. Emergency Intravenous Pyelography in the Setting of Possible Renal

Colic: Is It Indicated? Ann Emerg Med. 1995;26(3):304-307.

doi:10.1016/S0196-0644(95)70077-3.

6. Soyer P, Levesque M, Lecloirec A, Arcangioli O, Heddadi M, Debroucker F.

[Evaluation of the role of echography in the positive diagnosis of renal colic

secondary to kidney stone]. J Radiol. 1990;71(6-7):445-450.

7. Smith RC, Rosenfield AT, Choe KA, et al. Acute flank pain: comparison of non-

contrast-enhanced CT and intravenous urography. Radiology. 1995;194(3):789-

794. doi:10.1148/radiology.194.3.7862980.
8. Blake SP, McNicholas MMJ, Raptopoulos V. Nonopaque crystal deposition

causing ureteric obstruction in patients with HIV undergoing indinavir therapy.

Am J Roentgenol. 1998;171(3):717-720. doi:10.2214/ajr.171.3.9725303.

9. Thomson JMZ, Glocer J, Abbott C, Maling TMJ, Mark S. Computed

tomography versus intravenous urography in diagnosis of acute flank pain from

urolithiasis: A randomized study comparing imaging costs and radiation dose.

Australas Radiol. 2001;45(3):291-297. doi:10.1046/j.1440-1673.2001.00923.x.

10. Kwon JK, Chang IH, Moon YT, Lee JB, Park HJ, Park S Bin. Usefulness of low-

dose nonenhanced computed tomography with iterative reconstruction for

evaluation of urolithiasis: Diagnostic performance and agreement between the

urologist and the radiologist. Urology. 2015;85(3):531-538.

doi:10.1016/j.urology.2014.11.021.

11. Moore CL, Daniels B, Ghita M, et al. Accuracy of reduced-dose computed

tomography for ureteral stones in emergency department patients. Ann Emerg

Med. 2015;65(2):189-198. doi:10.1016/j.annemergmed.2014.09.008.

12. Pooler BD, Lubner MG, Kim DH, et al. Prospective trial of the detection of

urolithiasis on ultralow dose (Sub mSv) noncontrast computerized tomography:

Direct comparison against routine low dose reference standard. J Urol.

2014;192(5):1433-1439. doi:10.1016/j.juro.2014.05.089.

13. Rafi M, Shetty A, Gunja N. Accuracy of computed tomography of the kidneys,

ureters and bladder interpretation by emergency physicians. EMA - Emerg Med

Australas. 2013;25(5):422-426. doi:10.1111/1742-6723.12117.

14. Chua ME, Gatchalian GT, Corsino MV, Reyes BB. Diagnostic utility of

attenuation measurement (Hounsfield units) in computed tomography stonogram

in predicting the radio-opacity of urinary calculi in plain abdominal radiographs.

 Int Urol Nephrol. 2012;44(5):1349-1355. doi:10.1007/s11255-012-0189-x.

15. Tang VCY, Attwell-Heap A. Computed tomography versus ureteroscopy in

identification of renal tract stone with ureteral stent in situ. Ann R Coll Surg Engl.

2011;93(8):639-641. doi:10.1308/003588411X13165261993996.

16. Wang J-H, Shen S-H, Huang S-S, Chang C-Y. Prospective comparison of

unenhanced spiral computed tomography and intravenous urography in the

evaluation of acute renal colic. J Chin Med Assoc. 2008;71(1):30-36.

doi:10.1016/S1726-4901(08)70069-8.

17. Scheffel H, Stolzmann P, Frauenfelder T, et al. Dual-energy contrast-enhanced

computed tomography for the detection of urinary stone disease. Invest Radiol.

2007;42(12):823-829. doi:10.1097/RLI.0b013e3181379bac.

18. Kim BS, Hwang IK, Choi YW, et al. Low-dose and standard-dose unenhanced

helical computed tomography for the assessment of acute renal colic:

Prospective comparative study. Acta radiol. 2005;46(7):756-763.

doi:10.1080/02841850500216004.

19. Connolly SS, Younis C, Meade W, et al. Can computed tomography in the

protocol for renal colic be interpreted by urologists? BJU Int. 2004;94(9):1332-

1335. doi:10.1111/j.1464-410X.2004.05167.x.

20. Tack D, Sourtzis S, Delpierre I, de Maertelaer V, Gevenois PA. Low-dose

unenhanced multidetector CT of patients with suspected renal colic. AJR Am J

Roentgenol. 2003;180(2):305-311. doi:10.2214/ajr.180.2.1800305.

21. Ryu JA, Kim B, Jeon YH, et al. Unenhanced Spiral CT in Acute Ureteral Colic:

A Replacement for Excretory Urography? Korean J Radiol. 2001;2(1):14-20.

doi:10.3348/kjr.2001.2.1.14.

22. Chen MYM, Zagoria RJ, Saunders HS, Dyer RB. Trends in the use of
 unenhanced helical CT for acute urinary colic. Am J Roentgenol.

1999;173(6):1447-1450. doi:10.2214/ajr.173.6.10584780.

23. Sourtzis S, Thibeau JF, Damry N, Raslan A, Vandendris M, Bellemans M.

Radiologic investigation of renal colic: Unenhanced helical CT compared with

excretory urography. Am J Roentgenol. 1999;172(6):1491-1494.

doi:10.2214/ajr.172.6.10350278.

24. Miller OF, Rineer SK, Reichard SR, et al. Prospective comparison of

unenhanced spiral computed tomography and intravenous urogram in the

evaluation of acute flank pain. Urology. 1998;52(6):982-987.

doi:10.1016/S0090-4295(98)00368-9.

25. Daniels B, Gross CP, Molinaro A, et al. STONE PLUS: Evaluation of

Emergency Department Patients with Suspected Renal Colic, Using a Clinical

Prediction Tool Combined with Point-of-Care Limited Ultrasonography. Ann

Emerg Med. 2016;67(4):439-448. doi:10.1016/j.annemergmed.2015.10.020.

26. Gaspari RJ, Horst K. Emergency ultrasound and urinalysis in the evaluation of

flank pain. Acad Emerg Med. 2005;12(12):1180-1184.

doi:10.1197/j.aem.2005.06.023.

27. Herbst MK, Rosenberg G, Daniels B, et al. Effect of provider experience on

clinician-performed ultrasonography for hydronephrosis in patients with

suspected renal colic. Ann Emerg Med. 2014;64(3):269-276.

doi:10.1016/j.annemergmed.2014.01.012.

28. Moak JH, Lyons MS, Lindsell CJ. Bedside renal ultrasound in the evaluation of

suspected ureterolithiasis. Am J Emerg Med. 2012;30(1):218-221.

doi:10.1016/j.ajem.2010.11.024.

29. Watkins S, Bowra J, Sharma P, Holdgate A, Giles A, Campbell L. Validation of

 emergency physician ultrasound in diagnosing hydronephrosis in ureteric colic.

EMA - Emerg Med Australas. 2007;19(3):188-195. doi:10.1111/j.1742-

6723.2007.00925.x.

30. Cifci E, Coban G, Cicek T, Gonulalan U. The diagnostic value of magnetic

resonance urography using a balanced turbo field echo sequence. Eur Radiol.

2016;26(12):4624-4631. doi:10.1007/s00330-016-4256-z.

31. Regan F, Kuszyk B, Bohlman ME, Jackman S. Acute ureteric calculus

obstruction: Unenhanced spiral CT versus HASTE MR urography and

abdominal radiograph. Br J Radiol. 2005;78(930):506-511.

doi:10.1259/bjr/22314006.

32. Sudah M, Vanninen RL, Partanen K, et al. Patients with acute flank pain:

comparison of MR urography with unenhanced helical CT. Radiology.

2002;223(1):98-105. doi:10.1148/radiol.2231010341.

33. Sudah M, Vanninen R, Partanen K, Heino A, Vainio P, Ala-Opas M. MR

urography in evaluation of acute flank pain: T2-weighted sequences and

gadolinium-enhanced three-dimensional FLASH compared with urography. Am

J Roentgenol. 2001;176(1):105-112. doi:10.2214/ajr.176.1.1760105.

34. Wang SS, Sherman ME, Hildesheim A, Lacey Jr. J V, Devesa S. Cervical

adenocarcinoma and squamous cell carcinoma incidence trends among white

women and black women in the United States for 1976-2000. Cancer.

2004;100(5):1035-1044. doi:10.1002/cncr.20064.

35. Niall O, Russell J, Macgregor R, Duncan H, Mullins J. A comparison of

noncontrast computerized tomography with excretory urography in the

assessment of acute flank pain. J Urol. 1999;161(2):534-537.

doi:10.1016/S0022-5347(01)61942-6.
36. Yilmaz S, Sindel T, Arslan G, et al. Renal colic: Comparison of spiral CT, US

and IVU in the detection of ureteral calculi. Eur Radiol. 1998;8(2):212-217.

doi:10.1007/s003300050364.

37. Brisbane W, Bailey MR, Sorensen MD. An overview of kidney stone imaging

techniques. Nat Rev Urol. 2016;13(11):654-662. doi:10.1038/nrurol.2016.154.

38. Scales CD, Smith AC, Hanley JM, Saigal CS. Prevalence of kidney stones in the

United States. Eur Urol. 2012;62(1):160-165.

doi:10.1016/j.eururo.2012.03.052.

39. Stamatelou KK, Francis ME, Jones CA, Nyberg LM, Curhan GC. Time trends

in reported prevalence of kidney stones in the United States: 1976-1994. Kidney

Int. 2003;63(5):1817-1823. doi:10.1046/j.1523-1755.2003.00917.x.

40. Fwu CW, Eggers PW, Kimmel PL, Kusek JW, Kirkali Z. Emergency department

visits, use of imaging, and drugs for urolithiasis have increased in the United

States. Kidney Int. 2013;83(3):479-486. doi:10.1038/ki.2012.419.

41. Preminger GM, Tiselius HG, Assimos DG, et al. 2007 Guideline for the

Management of Ureteral Calculi. J Urol. 2007;178(6):2418-2434.

doi:10.1016/j.juro.2007.09.107.

42. Gallagher HJ, Tolley DA. 2000 AD: Still a role for the intravenous urogram in

stone management? Curr Opin Urol. 2000;10(6):551-555.

doi:10.1097/00042307-200011000-00003.

43. M.D. M, S.P. P, D.J.G. S, et al. Open reduction and internal fixation compared Formatted: Justified, Line spacing: Double

with circular fixator application for bicondylar tibial plateau fractures: Results

of a multicenter, prospective, randomized clinical trial. J Bone Jt Surg - Ser A.

2006;88(12):2613-2623.

http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&PAGE=reference&D=emed7&NE
 WS=N&AN=2006608279.

44. Samara O, Haroun D, Ashour D, Tarawneh E, Haroun A. Should excretory

urography be used as a routine diagnostic procedure in patients with acute

ureteric colic: a single center study. Saudi J Kidney Dis Transplant.

2011;22(3):515-520.

45. Handrigan MT, Thompson I, Foster M. Diagnostic procedures for the urogenital

system. Emerg Med Clin North Am. 2001;19(3):745-761. doi:10.1016/S0733-

8627(05)70213-3.

46. Heneghan JP, Kim DH, Leder RA, DeLong D, Nelson RC. Compression CT

urography: A comparison with IVU in the opacification of the collecting system

and ureters. J Comput Assist Tomogr. 2001;25(3):343-347.

doi:10.1097/00004728-200105000-00003.

47. Malkawi IM, Han E, Atalla CS, Santucci RA, O’Neil B, Wynberg JB. Low-Dose Formatted: Justified, Line spacing: Double

(10%) Computed Tomography May Be Inferior to Standard-Dose CT in the

Evaluation of Acute Renal Colic in the Emergency Room Setting. J Endourol.

2016;30(5):493-496. doi:10.1089/end.2015.0760.

48. Sommer FG, Jeffrey RBJ, Rubin GD, et al. Detection of ureteral calculi in

patients with suspected renal colic: value of reformatted noncontrast helical CT.

AJR Am J Roentgenol. 1995;165(3):509-513. doi:10.2214/ajr.165.3.7645461.

49. Dhar M, Denstedt JD. Imaging in Diagnosis, Treatment, and Follow-Up of Stone

Patients. Adv Chronic Kidney Dis. 2009;16(1):39-47.

doi:10.1053/j.ackd.2008.10.005.

50. Heidenreich A. Modern Approach of Diagnosis and Management of Acute Flank

Pain: Review of All Imaging Modalities. Eur Urol. 2002;41(4):351-362.

 doi:10.1016/S0302-2838(02)00064-7.

51. Gottlieb M, Long B, Koyfman A. The evaluation and management of urolithiasis

in the ED: A review of the literature. Am J Emerg Med. 2018;36(4):699-706.

doi:10.1016/j.ajem.2018.01.003.

52. Mostafavi MR, Ernst RD, Saltzman B. Accurate determination of chemical

composition of urinary calculi by spiral computerized tomography. J Urol.

1998;159(3):673-675. doi:10.1016/S0022-5347(01)63698-X.

53. Van Beers BE, Dechambre S, Hulcelle P, Materne R, Jamart J. Value of

multislice helical CT scans and maximum-intensity-projection images to

improve detection of ureteral stones at abdominal radiography. Am J Roentgenol.

2001;177(5):1117-1121. doi:10.2214/ajr.177.5.1771117.

54. Linet MS, Slovis TL, Miller DL, et al. Cancer risks associated with external

radiation from diagnostic imaging procedures. CA Cancer J Clin. 2012;62(2):75-

100. doi:10.3322/caac.21132.

55. Mettler J, Wiest PW, Locken JA, Kelsey CA. CT scanning: Patterns of use and

dose. J Radiol Prot. 2000;20(4):353-359. doi:10.1088/0952-4746/20/4/301.

56. UNSCEAR. Sources and Effects of Ionizing Radiation, United Nations Scientific

Committee on the Effects of Atomic Radiation UNSCEAR 2000 Report to the

General Assembly, with Scientific Annexes. Vol I.; 2000. doi:10.1097/00004032-

199907000-00007.

57. Systems HC, Smith-Bindman R, Miglioretti DL, et al. Use of diagnostic imaging

studies and associated radiation exposure for patients enrolled in large integrated

health care systems, 1996-2010. JAMA. 2012;307(22):2400-2409.

doi:10.1001/jama.2012.5960.

58. Berrington de González A, Sweetland S, Green J. Comparison of risk factors for

 squamous cell and adenocarcinomas of the cervix: a meta-analysis. Br J Cancer.

2004. doi:10.1038/sj.bjc.6601764.

59. O’Kane D, D’Arcy FT, Papa N, et al. Radiation dosing in the investigation and

follow-up of urolithiasis: Comparison between historical and contemporary

practices. Investig Clin Urol. 2016;57(2):113-118.

doi:10.4111/icu.2016.57.2.113.

60. Mathews JD, Forsythe A V, Brady Z, et al. Cancer risk in 680,000 people

exposed to computed tomography scans in childhood or adolescence: data

linkage study of 11 million Australians. Bmj. 2013;346(May):f2360.

doi:10.1136/bmj.f2360.

61. Smith-Bindman R, Lipson J, Marcus R, et al. Radiation dose associated with

common computed tomography examinations and the associated lifetime

attributable risk of cancer. Arch Intern Med. 2009;169(22):2078-2086.

doi:10.1001/archinternmed.2009.427.

62. Goertz JK, Lotterman S. Can the degree of hydronephrosis on ultrasound predict

kidney stone size? Am J Emerg Med. 2010;28(7):813-816.

doi:10.1016/j.ajem.2009.06.028.

63. Dalziel PJ, Noble VE. Bedside ultrasound and the assessment of renal colic: a

review. Emerg Med J. 2013;30(1):3-8. doi:10.1136/emermed-2012-201375.

64. Scales CDJ, Tasian GE, Schwaderer AL, Goldfarb DS, Star RA, Kirkali Z.

Urinary Stone Disease: Advancing Knowledge, Patient Care, and Population

Health. Clin J Am Soc Nephrol. 2016;11(7):1305-1312.

doi:10.2215/CJN.13251215.

65. Robson MD, Gatehouse PD, Bydder M, Bydder GM. Magnetic Resonance: An

Introduction to Ultrashort TE (UTE) Imaging. J Comput Assist Tomogr.

 2003;27(6):825-846. doi:10.1097/00004728-200311000-00001.

66. Yassin A, Pedrosa I, Kearney M, Genega E, Rofsky NM, Lenkinski RE. In Vitro

MR Imaging of Renal Stones with an Ultra-short Echo Time Magnetic

Resonance Imaging Sequence. Acad Radiol. 2012;19(12):1566-1572.

doi:10.1016/j.acra.2012.07.008.

67. Mullins JK, Semins MJ, Hyams ES, Bohlman ME, Matlaga BR. Half fourier

single-shot turbo spin-echo magnetic resonance urography for the evaluation of

suspected renal colic in pregnancy. Urology. 2012;79(6):1252-1255.

doi:10.1016/j.urology.2011.12.016.

68. Coursey CA, Casalino DD, Remer EM, et al. ACR Appropriateness Criteria(R)

acute onset flank pain--suspicion of stone disease. Ultrasound Q.

2012;28(3):227-233. doi:10.1097/RUQ.0b013e3182625974.

69. Fulgham PF, Assimos DG, Pearle MS, Preminger GM. Clinical effectiveness

protocols for imaging in the management of ureteral calculous disease: AUA

technology assessment. J Urol. 2013;189(4):1203-1213.

doi:10.1016/j.juro.2012.10.031.

70. Türk C, Petřík A, Sarica K, et al. EAU Guidelines on Interventional Treatment

for Urolithiasis. Eur Urol. 2016;69(3):475-482.

doi:10.1016/j.eururo.2015.07.041.

71. Jha P, Bentley B, Behr S, Yee J, Zagoria R. Imaging of flank pain: readdressing

state-of-the-art. Emerg Radiol. 2017;24(1):81-86. doi:10.1007/s10140-016-

1443-9.

72. Somani B, Bryant T, Drake T, Jain N, Wilson I. Should low-dose computed

tomography kidneys, ureter and bladder be the new investigation of choice in

suspected renal colic?: A systematic review. Indian J Urol. 2014;30(2):137.

doi:10.4103/0970-1591.126884.

Formatted: Line spacing: Double

Formatted: Left, Line spacing: Double