Case Report Session

Empyema
Preseptor: Rama Nusjirwan, dr., Sp.BTKV

Oleh
Elma Cita Maghfira
Selvi Puspa Sari
 Identitas

• Nama : AF
• Umur :20-12-2002
• Jenis kelamin : Pria
• Pendidikan : SMA
• Alamat : Pesona permata hijau, Subang
• Agama : Islam
• Tanggal pemeriksaan : 11 Juli 2019
 Anamnesis
Riwayat penyakit sekarang
• Pasien dikeluhkan sesak napas yang semakin bertambah berat sejak 2
minggu SMRS. Sesak dirasakan terus-menerus, tidak membaik dengan
perubahan posisi, tidak memburuk ketika beraktivitas. Keluhan
disertai batuk dengan dahak berwarna kuning sejak 2 minggu SMRS.
Keluhan juga disertai demam yang hilang timbul sejak 2 minggu
SMRS. Keluhan sesak tidak disertai dengan nyeri dada yang menjalar
ke punggung. Karena keluhannya, pasien datang ke IGD RSHS dan
dirawat di IGD selama 3 hari. Pasien dipasang selang dari paru-paru di
IGD, keluar cairan kecoklatan sebanyak 2 botol air mineral 600ml,
kemudian sesak dikatakan berkurang.
 Riwayat penyakit sebelumnya
• Riwayat penyakit sebelumnya, pasien mengeluh adanya gigi
berlubang kemudian bengkak pada gusi geraham kiri dan demam 2
bulan SMRS. Lalu 5 hari setelahnya, pasien mengeluh bengkak pada
leher dibawah rahang kiri yang sangat nyeri dan semakin membesar.
Pasien juga sulit membuka mulut dan sakit ketika menelan. Karena
keluhannya, pasien dirawat di RSUD Subang selama 6 hari, dikatakan
abses submandibula dan pasien diberi antibiotik dan obat nyeri. Saat
dirawat, bengkak kemudian pecah mengeluarkan banyak nanah.
Riwayat penyakit dahulu
• Riwayat penyakit lain tidak ada. Riwayat keluhan yang sama
sebelumnya tidak ada. Riwayat kontak dengan penderita TBC paru
atau yang mengonsumsi obat 6 bulan tidak ada. Penurunan berat
badan dalam 2 bulan terakhir tidak ada. Riwayat penyakit atau
keluhan yang sama pada keluarga tidak ada. Riwayat merokok pada
pasien tidak ada, namun keluarga pasien yaitu ayah pasien merokok
2-3 batang/hari selama 10 tahun dan teman-teman sekeliling pasien
banyak yang merokok. Tidak ada riwayat minum-minuman beralkohol
pada pasien.
Pemeriksaan Fisik

Status Generalis
• Keadaan umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos Mentis
• Tanda vital : TD= 110/80 mmHg HR= 80 x/menit
R= 22 x/menit S= 37,1 0C

• Gizi : Normal
 Kepala : Konjunctiva anemis
Sklera ikterik (-)
PCH (-), POC (-)
Odontogram:

 Leher : Abses parafaring, retrofaring dan submandibula sinistra luka terbalut verban
KGB sulit dinilai (terbalut verban)
  Thoraks
Inspeksi : Bentuk dan gerak simetris, retraksi subcosta (-), intracosta (-), supra costa (-),
terpasang selang CTT di pulmo dextra, tampak keluar cairan seroanguinos
Palpasi : vocal fremitus menurun di paru kanan
Perkusi : dull (+ ICS V / -)
Auskultasi : pulmo: VBS kanan < kiri , ronkhi (-/-), wheezing (-/-), crackles (-/-), slem (-/-)
cor: Bunyi Jantung S1 S2 murni reguler.
Produksi WSD : 120 cc(4 hari) cairan seroanguinos, undulasi ada, air bubble tidak ada.
Cairan inisial 1200cc

 Abdomen : Datar lembut

Hepar dan lien tidak teraba
PS - PP -
Bising Usus (+) Normal
Turgor kulit normal
 Ekstrimitas : Akral hangat, capillary refill < 2 detik
Edema tungkai (-/-)
Diagnosis Banding
Empiema dextra ec. Suspek Pneumonia yang telah dilakukan
pemasangan CTT + Abses retrofaring et parafaring + Necrotizing fasciitis
a/r mandibula sinistra + Anemia

Empiema dextra ec. Suspek Tuberkulosis Paru yang telah dilakukan

pemasangan CTT + Abses retrofaring et parafaring + Necrotizing
fasciitis a/r mandibula sinistra+ Anemia

Empiema dextra ec. Suspek Malignansi yang telah dilakukan

pemasangan CTT + Abses retrofaring et parafaring + Necrotizing fasciitis
a/r mandibula sinistra+ Anemia
 Pemeriksaan Penunjang
• - Kultur dan resistensi cairan pleura
• - Foto toraks
• - Darah rutin, hitung jenis leukosit berkala
• - Makro dan mikroskopi, sitology PA cairan pleura
Foto Thorax Rontgen Thorax 27/06/2019 RSHS

- Foto asimetris
- Cor tidak membesar
- Sinuses dan diafragma normal
- Pulmo
Hilus kanan normal, hilus kiri superposisi jantung
Corakan bronkovaskular bertambah
 Tampak perselubungan opak homogen
hemithoraks lateral tengah bawah kanan
 Tampak rongga lusen multipel berdinding tipis
di lapang tengah paru kanan
Tampak terpasang CTT dengan ujung setinggi csta 6 aspek
posterior kanan

Kesan :
- Efusi pleura kanan
- Rongga lusen multiple berdinding tipis dilapang tengah paru
 suspek multiple bulla DD/Pneumathoraks terlokalisir
- Tidak tampak kardiomegali
- Ujung CTT terproyeksi setinggi costa 6 aspek posterior
kanan
Lab (27/6/2019) Lab (29/6/2019)
• Hb 7,8 gr/dL • Hb 8,3 gr/dL
• Ht 22,7 % • Ht 2,8 %
• Leukosit 14.560 /𝜇L • Leukosit 17.460 /𝜇L
• Trombosit 126.000 /𝜇L • Trombosit 261.000 /𝜇L
• Albumin 1,9
 Patalogi Anatomi
02/07/2019
• Makroskopis
Diterima cairan 300 cc merah kecoklatan kental
• Mikroskopis
Sediaan apus dari cairan empiema dextra terdiri dari sel sel radang PMN,
limfosit, histiosit serta massa nekrotik. Tidak ditemukan sel tumor ganas

Kesimpulan
Peradangan non spesifik pada cairan empiema dextra
Hasil TCM (1/7/2019)
• Negatif MTB
 Diagnosis Kerja
• - Empiema dextra ec. Suspek Pneumonia yang telah dilakukan
pemasangan CTT + Abses retrofaring et parafaring + Necrotizing
fasciitis a/r mandibula sinistra+ Anemia
 Tatalaksana
• O2 nasal canule 3 lpm
• Kebutuhan cairan 2000 cc/hari
• Ceftriaxone 1x2 gr IV
• Metronidazole 3x500 mg IV
• Cloxacillin 4 x 1,5 gr iv
• VIP albumin 3 x 2 caps
• Metronidazole 40 mg 1x1
• Nasal Fentolin 3 x1 nebulizer

• Kebutuhan kalori 2000

kkal/hari
• Diet tinggi protein
 Prognosis
• Quo ad vitam : ad bonam
• Quo ad functionam : ad bonam
Clinical Science
Empyema
Definisi

 Empiema adalah terkumpulnya

cairan purulen (pus) di dalam
rongga pleura.
 Empiema adalah suatu efusi
pleura eksudat yang disebabkan
oleh infeksi langsung pada
rongga pleura yang
menyebabkan cairan pleura
menjadi keruh dan kental.
 Etiologi
1) Berasal dari Paru
• Pneumonia
• Abses Paru
• Fistel pada Paru
• Bronkhiektasis
• Tuberkulosisi
• Infeksi Fungidal Paru
2) Infeksi di Luar Paru
• Trauma dari tumor
• Pembedahan otak
• Thorakosentesis
• Subfrenic abses
• Abses hati
Manifestasi Klinis
• Stadium Akut • Stadium Kronis (Lebih dari 3 bulan)
• -Panas tinggi • -Demam, keringat malam
• -Menggigil • -Nyeri pleura
• -Sesak Nafas • -Dispnea
• -Nyeri dada • -Anoreksia dan penurunan berat
• -Penurunan berat badan badan
• -Hilang nafsu makan • -Perkusi dada, suara flattness
• -Anemia • -Palpasi, ditemukan penurunan
fremitus
• -Batuk produktif, bercampur nanah
dan darah masif (fistel
bronkopleural)
Eksudatif
Terjadi pada hari-hari pertama
saaf efusi. Inflamasi pelura
menyebabkan peningkatan
permeabilitas dan terjadi
penimbunan cairan pleura
namun masih sedikit.
Cairan mengandung
kebanyakan terdiri atas
neutrophil. 24-72 jam dan
berkembang menjadi
fibropurulen.
Jumlah sel darah putih rendah,
LDH rendah, glukosa dan pH
yang normal.
Fibropurulen
Inflamasi pleura yang meluas
dan bertambah kental dan
keruh cairan.
Cairan berisi banyak leukosit
PMN, bakteri dan debris
seluler.
Akumulasi protein dan fibrin
disertai pembentukan
membrane fibrin, yang
membentuk bagian dalam
ruang pleura.
pH, glukosa rendah, LDH
meningkat. Berakhir setelah 7-
10 hari
Organisasi
Terjadi pembentukan kulit
fibrinosa pada membrane
pleura.
Membentuk jaringan yang
mencegah ekspansi pleura dan
membentuk lokulasi
intrapleura yang menghalangi
jalan tuba torakostomi untuk
drainase.
Parenkim paru menjadi
terperangkap dan terjadi
fibrotroraks.
2-4 minggu setelah gejala
awal.
Penatalaksanaan
• Tujuan utama – Mengembalikan fungsi paru secepatnya dengan
membersihkan rongga pleura dengan obat-obatan serta drainase
cairan dan pengembangan paru.
Pengosongan nanah
• 1. Closed drainage-tube toracostorry water sealed drainage dengan
indikasi:
 Nanah sangat kental dan sukar di aspirasi
 Nanah terus terbentuk setelah dua minggu
 Terjadinya piopneumotorak
Penatalaksanaan
• 2. Drainage terbuka (open drainage)
• Dilakukan dengan menggunakan kateter karet yang besar, oleh
karenanya disertai juga dengan reseksi tulang iga. Open drainage ini
dikerjakan pada empiema kronis, hal ini bisa terjadi akibat
pengobatan yang terlambat atau tidak adekuat, misalnya aspirasi
yang terlambat/tidak adekuat, drainase tidak adekuat atau harus
sering mengganti/ membersihkan drain.
Penatalaksanaan
• 3. Antibiotik
• -Mengurangi progresiviti efusi parapneumonis dan empyema
• -Pemilihan antibiotic -> pewarnaan Gram, biakan dan uji sensitivity
• -Pemilihan awal didasarkan pada CAP dan HAP (B lactam, penisilin,
sefalosporin)
• -Jika dicurigai bakteri anaerob -> ditambah metronidazole atau
clindamycin
• -Lama pemberian antibiotik : 2-4 minggu
Penatalaksanaan
• Penutupan rongga empyema
• -Empiema tidak menutup karena penebalan dan kekakuan rongga pleura.
Dilakukan pembedahan (dekortikasi) atau torakoplasti.
• 1. Dekortikasi
• Indikasi
• -Drain tidak berjalan baik karena terdapat banyak kantong
• -Letak empyema sukar dicapai oleh drain
• -Empiema totalis yang mengalami organisasi pada pleura viseralis
Penatalaksanaan
• 2. Torakoplasti (Jika Empiema tidak kunjung sembuh karena adanya
fistel bronkopleural atau tidak mungkin dilakukan dekortikasi)
• -Tulang iga dipotong subperiosteal menyebabkan toraks jatuh ke
dalam rongga pleura karena tekanan atmosfir
Klasifikasi dan Terapi Efusi
Parapneumonia/Empyema (Kriteria Light’s)
Chest Tube Thoracostomy (CTT)
Pemeriksaan Diagnostik
• 1) Radiologi • 2) Pemeriksaan Pus
• Foto thoraks PA dan lateral • Bahan pemeriksaan sitology,
didapatkan gambaran opacity bakteriologi, jamur dan amoeba.
yang menunjukkan adanya
cairan dengan atau tanpa
kelainan paru.
• Bila terjadi fibrotorakas, trachea
di mediastinum tertarik ke sisi
yang sakit dan juga tampak
adanya penebalan.
Faktor Prognosis Buruk
 Didapatkan nanah di rongga pleura
 Pewarnaan Gram cairan pleura positif
 Kadar glukosa cairan pleura kurang dari 40 mg/dl
 Biakan cairan pleura positif
 pH cairan pleura <7,0
 Kadar LDH cairan pleura >3 kali nilai normal serum
 Cairan pleura terlokalisasi
Rehabilitasi Paru
Daftar Pustaka
• 1. Kurniawati, Susilo. (2012). Pengaruh Chest Therapy Terhadap
Penurunan Sesak Nafas Dengan Parameter Respiratory Rate Pada
Anak Bronchitis. Skripsi thesis, Universitas Muhammadiyah Surakarta.
• 2. Lubis, Helmi M. (2005). Fisioterapi Pada Penyakit Paru Anak. Bagian
Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera
Utara.
• 3. Putri, Febriana Sukoco. (2015). Pemberian Posisi Postural Drainase
Terhadap Keefektifan Bersihan Jalan Nafas Pada Asuhan Keperawatan
Tn. T Dengan Tuberculosis Paru Di Ruang Mawar I RSUD Karanganyar.
KTI. STIK Kusuma Husada Surakarta.