PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO KUALA KAPUAS
DENGAN
LABORATORIUM KESEHATAN PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
TENTANG
PELAYANAN LABORATORIUM MIKROBIOLOGI KLINIK
Nomor : 074/ / RSUD. Kps/ IX/ 2019
Nomor : 009/ /LABKES/ 2019

Pada hari ini, Kamis tanggal Lima Bulan September Tahun Dua Ribu Sembilan Belas,
(05 – 08– 2019) di Banjarmasin, PARA PIHAK yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. AGUS WALUYO
Jabatan : Direktur RSUD Dr. H. Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas
Alamat : Jalan Tambun Bungai No. 16 Kuala Kapuas
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama RSUD Dr. H. SOEMARNO
SOSROATMODJO KUALA KAPUAS selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Nama : Hj. SUSI HERMINA, SKM

Jabatan : Kepala Laboratorium Kesehatan Provinsi Kalimantan Selatan
Alamat : Jl.Bumi Mas Raya No.22 RT.04 Banjarmasin
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama LABORATORIUM KESEHATAN
PROVINSI KALIMANTAN SELATAN selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan :

Bahwa PIHAK PERTAMA adalah sebuah Rumah Sakit milik Pemerintah yang bergerak
dibidang pelayanan kesehatan. Bahwa PIHAK KEDUA adalah suatu Instansi
Pemerintah yang melakukan kegiatan usaha dalam bidang jasa pelayanan
Laboratorium Mikrobiologi Klinik.
Bahwa KEDUA BELAH PIHAK sepakat untuk mengadakan kerjasama dalam hal
rujukan pemeriksaan ke PIHAK KEDUA.
Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, maka KEDUA BELAH PIHAK sepakat untuk
melaksanakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN
PIHAK PERTAMA akan merujuk bahan pemeriksaan laboratorium kepada PIHAK
KEDUA, dimana PIHAK KEDUA akan menerima maksud tersebut dengan
melaksanakan pemeriksaan laboratorium sesuai permintaan PIHAK PERTAMA dan
berdasarkan ketentuan pemeriksaan yang telah disepakati oleh KEDUA BELAH
PIHAK.

PASAL 2
JAMINAN MUTU
PIHAK KEDUA menjamin mutu pemeriksaan dengan melaksanakan :
1. Pemeriksaan dilakukan oleh petugas yang kompeten.
2. Proses pemeriksaan dilakukan dengan tata cara yang baik.
3. Kontrol mutu internal.
4. Kontrol mutu eksternal
PIHAK 1

PIHAK 2
 PASAL 3
TATA CARA PELAKSANAAN
1. Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA
berupa bahan yang siap diperiksa (sampel) dan atau bahan yang belum siap
diperiksa (specimen).
2. Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA
harus memenuhi persyaratan pengiriman sampel/specimen yang telah ditetapkan,
yaitu sesuai dengan Daftar Pemeriksaan Rujukan yang dibuat oleh PIHAK KEDUA
(lampiran 1).
3. Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA
harus dilengkapi dengan data yang lengkap, antara lain:
a. Identitas pasien : nama, jenis kelamin, tanggal lahir/umur.
b. Nama dokter yang meminta.
c. Jenis pemeriksaan
d. Tanggal dan jam pengambilan bahan pemeriksaan
e. Kondisi pasien saat bahan pemeriksaan diambil (misal: puasa, sedang
menjalani therapy/pengobatan tertentu,dll)
f. Kondisi bahan (misal : volume, warna, bau, viscositas, jangka waktu
penyimpanan , suhu penyimpanan, dll)
g. Data lain yang dianggap perlu.
4. Apabila bahan atau identitas pemeriksaan yang diterima oleh PIHAK KEDUA dari
PIHAK PERTAMA tidak memenuhi persyaratan atau tidak lengkap, maka PIHAK
KEDUA berhak melakukan hal-hal sebagai berikut:
a. Melakukan konfirmasi, apabila data berupa identitas dan atau informasi
tentang bahan pemeriksaan tidak lengkap terhadap keadaan ini, PIHAK
PERTAMA akan melengkapi data yang dibutuhkan oleh PIHAK KEDUA
secara tertulis.
b. Menolak bahan pemeriksaan apabila kondisi bahan pemeriksaan tidak
sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan sebagaimana diatur dalam
Daftar Pemeriksaan Rujukan, penolakan atas bahan pemeriksaan harus
dilakukan secara tertulis atau via telpon dengan menjelaskan sebab atau
alasan penolakan tersebut.
5. Bahan pemeriksaan yang dirujuk diantar oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK
KEDUA.
6. Waktu penerimaan bahan pemeriksaan oleh PIHAK KEDUA adalah sebagai
berikut :
Hari Senin s.d Kamis : Pukul 07.15 s.d 14.00 WITA
Hari Jum’at : Pukul 07.15 s.d 10.00 WITA
Hari Sabtu : Pukul 07.15 s.d 13.00 WITA
Hari Minggu/Tanggal Merah dan Cuti Bersama : Libur
7. KEDUA BELAH PIHAK wajib melaksanakan/ mematuhi ketentuan dalam
perjanjian ini dengan penuh tanggung jawab dan ketentuan lainnya yang berlaku
sebagai standar pelayanan Laboratorium ataupun standar prosedur yang berlaku.

PIHAK 1

PIHAK 2
 PASAL 4
KERAHASIAAN MEDIS
KEDUA BELAH PIHAK selama pelaksanaan perjanjian ini maupun setelah selesainya
perjanjian ini, wajib senantiasa menjaga kerahasiaan data/identitas pasien dan hasil
pemeriksaan sebagaimana ketentuan perundang – undangan yang mengatur mengenai
kerahasiaan medis.

PASAL 5
PENANGGUNG JAWAB DAN ALAMAT KORESPONDENSI
1. Contact Person PIHAKPERTAMA adalah :
Nama : dr. AGUS WALUYO
Jabatan : Direktur RSUD Dr. H. Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas
Alamat : Jl. Tambun Bungai No. 16 Kuala Kapuas
No. Telpon : (0513) 21653

2. Contact Person PIHAK KEDUA adalah :

Nama : Dra. Hj. YOSETTY IRIANA, M.AP
Jabatan : Kepala Seksi Mikrobiologi
Alamat : Jl. Bumi Mas Raya No.22 Rt.04 Banjarmasin
No. Telpon : (0511) 3254847

3. Surat menyurat sehubungan dengan pelaksanaan perjanjian ini ditujukan kepada

contact person yang ditetapkan oleh KEDUA BELAH PIHAK dan dianggap telah
diterima jika disertai dengan tanda penerimaannya.

PASAL 6
LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN
1. PIHAK KEDUA akan menerbitkan hasil pemeriksaan dalam bentuk atau tampilan
dan format sesuai dengan format baku yang telah ditentukan PIHAK KEDUA.
2. Hasil pemeriksaan akan diambil oleh PIHAK PERTAMA selambat lambatnya 2
(dua) hari setelah hasil selesai.

PASAL 7
TARIF PELAYANAN KESEHATAN
1. Tarif pemeriksaan laboratorium yang diberlakukan dalam perjanjian ini adalah tarif
yang sesuai dengan Peraturan Daerah Provinsi Kalimantan Selatan Nomor 03
Tahun 2018 tentang Retribusi Jasa Umum yang sedang diberlakukan secara umum
oleh PIHAK KEDUA di laboratorium kliniknya.
2. Dalam hal PIHAK KEDUA akan melakukan perubahan tarif pemeriksaan, maka
PIHAK KEDUA akan membuat surat pemberitahuan kepada PIHAK PERTAMA
paling lambat 30 (tiga puluh) hari sebelum tarif baru tersebut diberlakukan.
3. Apabila PIHAK PERTAMA tidak menyetujui perubahan tarif pemeriksaan
(sebagaimana diatur dalam ayat 2 pasal ini) dan antara KEDUA BELAH PIHAK
tidak tercapai kesepakatan mengenai hal ini, maka perjanjian ini menjadi putus dan
berakhir dengan sendirinya. Pemutusan perjanjian kerjasama hal ini tidak serta
merta menghapus segala kewajiban yang belum terselesaikan.

PIHAK 1

PIHAK 2
 PASAL 8
TATA CARA PEMBAYARAN
1. PIHAK PERTAMA akan membayar setelah semua pemeriksaan tersebut selesai
dan hasil pemeriksaan sudah diterima oleh PIHAK PERTAMA.
2. Harga yang dikenakan berdasarkan jumlah dan jenis pemeriksaan laboratorium
yang telah dirujuk oleh PIHAK PERTAMA.
3. PIHAK PERTAMA wajib melakukan pembayaran ke rekening Laboratorium
Kesehatan Provinsi Kalimantan Selatan dengan nomor rekening 038.00.04.00002.7
atas nama Laboratorium Kesehatan Provinsi Kalimantan Selatan.

PASAL 9
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
1. Perjanjian kerjasama ini berlaku jangka waktu 2 (dua) tahun, terhitung sejak
ditanda tanganinya surat perjanjian ini dan akan berakhir tanggal Lima Bulan
September Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu.
2. Apabila PARA PIHAK ingin mengakhiri perjanjian kerjasama ini maka PARA
PIHAK berkewajiban untuk memberitahukan satu dengan yang lainnya paling
lambat 2 (dua) bulan sebelum berakhirnya masa perjanjian ini.
3. Berakhirnya masa berlaku perjanjian kerjasama ini tidak serta merta
menghapuskan kewajiban masing-masing pihak terhadap pihak lainnya yang
belum terealisasikan.

PASAL 10
FORCE MAJEURE
1. KEDUA BELAH PIHAK sepakat apabila didalam melakukan pemeriksaan, seperti
tersebut pada pasal 1 (diatas), PIHAK KEDUA mengalami keterlambatan yang
disebabkan oleh keadaan force majeure, maka PIHAK KEDUA harus
memberitahukan secara tertulis mengenai keadaan tersebut kepada
PIHAKPERTAMA selambat-lambatnya 2 x 24 Jam setelah terjadinya force majeure
tersebut.
2. Keadaan force majeure seperti tersebut pada ayat 1 (satu) diatas termasuk tetapi
tidak terbatas pada hal-hal sebagai berikut : peperangan, huru-hara, unjuk rasa
massa, perombakan, krisis nasional, kebakaran, sabotase, epidemic, bencana alam
seperti banjir, gempa bumi.
3. Apabila terjadi keadaan force majeure seperti diatas, sehingga tidak memungkinkan
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA melanjutkan perjanjian kerjasama ini,
maka KEDUA BELAH PIHAK sepakat untuk menyelesaikan segala sesuatunya
secara musyawarah.

PASAL 11
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. Jika terjadi perselisihan sebagai akibat dari pelaksanaan perjanjian ini, maka
KEDUA BELAH PIHAK sepakat untuk menyelesaikan permasalahan tersebut
secara musyawarah guna mencapai mufakat.
2. Apabila dengan musyawarah tidak mencapai kata mufakat maka KEDUA BELAH
PIHAK sepakat untuk menyelesaikan permasalahan ke Pengadilan Negeri
Banjarmasin.

PIHAK 1

PIHAK 2
 PASAL 12
PEMUTUS / PEMBATALAN PERJANJIAN
1. Perjanjian ini menjadi batal demi hukum atau dapat di putuskan setiap saat
sebelum waktunya, dengan terlebih dahulu menyampaikan surat pemberitahuan/
peringatan, apabila terjadi hal-hal seperti berikut :
a. Dalam hal PARA PIHAK tidak dapat memenuhi kewajibannya dan atau
melakukan pelanggaran terhadap ketentuan-ketentuan dalam perjanjian ini.
b. Dalam hal terjadinya force majeure sebagaimana dimaksud dalam pasal
10 (sepuluh)
c. PARA PIHAK berhak mengakhiri perjanjian ini sebelum waktunya apabila di
dalam pelaksanaan perjanjian salah satu atau KEDUA BELAH PIHAK tidak
mampu memenuhi ketentuan yang telah diatur didalam perjanjian ini atau
pada saat proses pembuatan atau selama perjanjian ini berlangsung
memberikan keterangan palsu atau dipalsukan.
2. Hal ini dilakukan secara tertulis oleh masing-masing pihak 30 (tiga puluh) hari
sebelum perjanjian ini dinyatakan diakhiri.

PASAL 13
LAIN-LAIN
Selama berlangsungnya kerjasama ini, hal-hal yang mungkin timbul sehubungan
pelaksanaan perjanjian dan belum diatur dalam Surat Perjanjian Kerjasama ini akan
diselesaikan dan diatur atas dasar persetujuan bersama dalam sebuah addendum yang
merupakan bagian yang mengikat serta tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

PASAL 14
PENUTUP
1. Surat perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) ditandatangani diatas materai yang
cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama kuatnya, masing-masing
untuk PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA serta dapat diperbanyak sesuai
kebutuhan.
2. Surat Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditandatangani di Banjarmasin pada
tanggal tersebut di atas.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

RSUD Dr. H. SOEMARNO LABORATORIUM KESEHATAN
SOSROATMODJO KUALA KAPUAS PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

dr. AGUS WALUYO Hj. SUSI HERMINA, SKM

Direktur RSUD Dr. H. Soemarno Kepala Laboratorium Kesehatan
Sosroatmodjo Kuala Kapuas Provinsi Kalimantan Selatan

PIHAK 1

PIHAK 2
LAMPIRAN 1.

DAFTAR PEMERIKSAAN
LABORATORIUM KESEHATAN MIKROBIOLOGI KLINIK

HARI SELESAI
NO PEMERIKSAAN BAHAN HARGA
KERJA KERJA

PIHAK 1

PIHAK 2