Kuala Kapuas, 5 Mei 2014

Nomor : Lepas
Lampiran : Terlampir
Perihal : Permohonan Pembuatan Pagar Kawat Harmonika
dari Asrama s.d Gudang Farmasi di BLUD RSUD
Dr. H. Soemarno Sosroatmodjo

Kepada
Yth. Bapak Direktur
BLUD RSUD Dr. H. Soemarno Sosroatmodjo
Kuala Kapuas
Di –
Kuala Kapuas

Dengan Hormat,

Bersama surat permohonan ini saya sampaikan mengenai adanya laporan dari
keluarga pasien yang sering kehilangan barang, lokasi kejadian berada di sebelah
utara RSUD yaitu didaerah asrama dan Gudang Farmasi, sehingga kami
mengusulkan agar dibuat pagar kawat Harmonika mulai dari asrama sampai
Gudang Farmasi dengan perincian biaya pembuatan tahap pertama terlampir.
Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, semoga dapat
dipertimbangkan dan dapat dipenuhi. Atas segala perhatian dan kerjasama Bapak,
saya mengucapkan terima kasih.

Yang Bermohon
Staf Perencanaan,

ELVINA, S. Kep, MM
NIP. 19810817 200501 2 022
 Kuala Kapuas, 12 Mei 2010
Nomor : Lepas
Lampiran : Terlampir
Perihal : Permohonan Penambahan ALKES Di Ruang Kenanga

Kepada
Yth. Bapak Direktur
RSUD Dr. H. Soemarno Sosroatmodjo
Kuala Kapuas
Di –
Kuala Kapuas

Dengan Hormat,
Bersama surat permohonan ini saya sampaikan bahwa ada beberapa
peralatan yang dibutuhkan di ruang Kenanga, dengan uraian sbb :
No Nama Alat Jumlah Merk
1 Standar Infus 13
2 Korentang dan tempat nya 2
3 Bak Instrumen Besar 2
4 Bak Spuit 2
5 Collar Neck Dewasa 4
6 Collar Neck Anak 4
7 Infusion Pump/ Syringe Pump 1
8 Meja Instrumen 1
9 Troli untuk rawat luka 1
10 Nebulizer Dewasa/ Anak 1
11 Regulator Oksigen 5
12 Slang Regulator 5
13 Saturasi Oksigen 1
14 Senter Besar 2
15 Slang dan Canule Oksigen Dewasa dan Anak 5
16 Suction 1
17 Slang Suction 1
18 Tensimeter Digital untuk Ruang Observasi 1
19 Tensimeter Anak 1
20 Termometer Digital 2
21 Minor Set 3
22 Pulse Oksimeter 1
23 Bengkok/ Neir Beken 3
24 Kursi Roda 1
25 Buli-buli hangat 3
26 Pembatas ruangan/ sampiran uk 1x2 M 2
27 Urinal plastik 8
28 Pispot Plastik 8
29 Reflek Hamer 1
30 Kirbat Es 3
31 Tempat sampah medis tertutup 2
dari aluminium/besi (sampah tajam, infeksius)
 Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, semoga dapat
dipertimbangkan dan dapat dipenuhi. Atas segala perhatian dan
kerjasama Bapak, saya mengucapkan terima kasih.

Yang Bermohon
Kepala Ruang Kenanga,

ELVINA, Amd.Kep
NIP.19810817
200501 2 022

Tembusan Kepada Yth :

1. Kabag. TU RSUD Dr.H.Soemarno S. Kuala Kapuas.
2. Kabag. Yanmed RSUD Dr.H.Soemarno S. Kuala Kapuas.
3. Kabag. Keuangan RSUD Dr.H.Soemarno S. Kuala Kapuas.
4. Bendahara Barang RSUD Dr.H.Soemarno S. Kuala Kapuas.
5. Bagian Perencanaan Barang RSUD Dr.H.Soemarno S. Kuala Kapuas.
6. Kabid. Keperawatan
7. Arsip.
 Kuala Kapuas, 12 Mei 2010
Nomor : Lepas
Lampiran : Terlampir
Perihal : Permohonan Penambahan Peralatan
Perlindungan Petugas Di Ruang Kenanga

Kepada
Yth. Bapak Direktur
RSUD Dr. H. Soemarno Sosroatmodjo
Kuala Kapuas
Di –
Kuala Kapuas

Dengan Hormat,
Bersama surat permohonan ini saya sampaikan bahwa :
Ruangan kami sangat memerlukan peralatan perlindungan petugas yang
sesuai dengan standar yang berlaku.
Uraian sbb :
Jumlah yang
No Nama Barang Merk
diperlukan
1 Gaun / Apron untuk rawat 8 gaun
luka
2 4 pasang
Sepatu pelindung untuk
perawat saat rawat luka
3 6 buah
Celemek
4 2 buah
Gougle / kacamata untuk
rawat luka
5 3 buah
Face mask
6 2 pasang
Sepatu boot/ sepatu
pelindung untuk cleaning
7 service 7 pasang

Sarung tangan rumah

tangga (bahan tebal)

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, semoga dapat

dipertimbangkan dan dapat dipenuhi. Atas segala perhatian dan
kerjasama Bapak, saya mengucapkan terima kasih.

Yang Bermohon
Kepala Ruangan
Kenanga,

ELVINA, Amd.Kep
NIP.19810817 200501 2 022

Tembusan Kepada Yth :

1. Kabag. TU RSUD Dr.H.Soemarno S. Kuala Kapuas.
2. Kabag. Yanmed RSUD Dr.H.Soemarno S. Kuala Kapuas.
3. Kabag. Keuangan RSUD Dr.H.Soemarno S. Kuala Kapuas.
4. Bendahara Barang RSUD Dr.H.Soemarno S. Kuala Kapuas.
5. Bagian Perencanaan Barang RSUD Dr.H.Soemarno S. Kuala Kapuas.
6. Kabid. Keperawatan
7. Arsip.