Naa TUFonm-1/2007 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA UPT PUSKESMAS SEMPAJA DINAS KESEHATAN KOTA SAMARINDA Jalan KH, Wahid Hasyim, Telp. (0541) 220347 SAMARINDA 75119 SURAT KETERANGAN KESEHATAN No: 445 /2298/100.02.015 kami yang bertanda tangan di bawah ini telah memeriksa kesehatan ( Hanya Pemeriksaan Jasmani ) kepada Nama Mohamad Fathoni Syarif Isnawan ‘Tempat/Tgl Lahir : Banjarmasin,01/10/1998 Jenis Kelamin Laki-laki Pekerjaan Mahasiswa Alamat JLDLPanjaitan Gg PU Tapis Tanah Grogot Berdasarkan Surat Permintaan Dari Yang/ Bersangkutan Untuk Persyaratan .PKL... Hasil pemeriksaan kami pada saat ini adalah sebagai berikut Tinggi Badan / Berat Badan ; 165 Cm//65,7 Kg - Schat - Golongan Darah = B = - Tidak Buta Warna 19 September 2019 NB Berlaku hanya 6 bulan mulai Tanggal 10 September 2019 sid 19 Maret 2020