POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama mahasiswa/NIM : 1. Sekar Tunjung Maharani

2. Muhammad Afif Fadhil Wicaksono
Tempat praktek : R. NICU RSUD Wates
Tanggal : Senin, 01 Oktober 2018

I. IDENTITAS DATA
Nama : By. Ny. W.
Tempat/tanggal lahir : Kulon Progo, 26 September 2018
Nama ayah/ibu : Tn. R. / Ny. W.
Pekerjaan ayah : Wiraswasta
Pendidikan ayah : SMA
Pekerjaan ibu : Wiraswasta
Pendidikan ibu : D-III
Agama : Islam

II. KELUHAN UTAMA

Ny. W. mengatakan bayinya menangis secara tidak kuat dan terlihat seperti sesak nafas serta
nafasnya cepat
III. RIWAYAT KELAHIRAN DAN KELAHIRAN
1. Prenatal
Jumlah kunjungan : 18x kunjungan
2. Natal
Awal Persalinan : Kenceng-kenceng selama 2 hari sebelum persalinan
Lama persalinan : ±8 jam (dari pecah ketuban)
Komplikasi persalinan :-
Terapi yang diberikan :-
Cara melahirkan : ( ) pervaginan (√) Caesar
( ) lain-lain sebutkan
Tempat melahirkan
( ) Rumah bersalin ( ) Rumah (√ ) rumah sakit
3. Postnatal
Usaha napas (√) dengan bantuan ( ) tanpa bantuan
Kebutuhan Resusitasi
 Skor Apgar : menit 1 = 8, menit 5 = 9
Obat-obatan yang diberikan pada neonatus: -
Interaksi orang tua dan bayi ( √ ) ada ( ) tidak ada
Trauma lahir Tidak ada
Keluarnya urin/BAB ( √ ) ada ( ) tidak ada
Respon fisiologis atau perilaku yang bermakna: Gerak kurang aktif

IV. RIWAYAT KELUARGA

- Keluarga tidak ada yang memeiliki riwayat DM, Hipertensi

GENOGRAM
V. RIWAYAT SOSIAL
1. Sistem pendukung yang dapat dihubungi: Orang tua & keluarga besar
2. Hubungan orang tua dengan bayi : Sangat dekat
3. Anak yang lain
Jenis Kelamin Anak Riwayat Persalinan Riwayat Imunisasi
Perempuan Secara SC Lengkap
Perempuan Secara SC Lengkap

4. Lingkungan Rumah :
Keadaan social di lingkungan rumah baik, antara tetangga saling berkomunikasi dan
berinterasksi

5. Problema sosial yang penting : -

VI. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa Medis : Neonatal Pneumonia
2. Tindakan Operasi : Post SC
3. Status nutrisi
BB bayi saat ini : 3.4 kg (3400 gram) Bayi minum : minum ASI / 2jam
Hari ini sudah dapat minum dengan disendok. Muntah : -
4. Status cairan : 180 cc/kg/24 jam
5. Obat-obatan : Ampicilin 170 mg/12 jam (iv)
Gentamycin 13 mg/24 jam (iv)
6. Aktivitas : Bayi tampak aktif bergerak

7. Tindakan Keperawatan yang telah dilakukan :

Perawatan kebersihan diri :
- Memandikan bayi tiap pagi
- Menggantikan pampers dan popok bayi ketika BAB
- Merawat tali pusat
 8. Hasil Laboratorium
Hb 15.2 g/dl
Hmt 44.6%
Lekosit 11.53 103/uL
Trombosit 282 103/uL
Eritrosit 4.3 106/uL
MPV 8.4
RDW 66.1
Golongan Darah B

9. Pemeriksaan Penunjang: -

10. Lain-lain: O2 nasal kanul ½ lpm

VII. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : CM
Tanda vital : Nadi : 140x/mnt Suhu : 35,9°C
RR : 65x/mnt TD :-

Saat lahir Saat ini

1. berat badan (gram) 3460 gram 3400 gram
2. Panjang badan 48 cm 48 cm
3. Lingkar Kepala 36 cm 34 cm

Beri tanda (cek) pada istilah yang tepat dari data-data di bawah ini. Gambarkan semua temuan
abnormal secara objektif, gunakan kolom komentar bila perlu.
1. Reflek
( √ ) Moro (√ ) Menggenggam (√ ) Menghisap
2. tonus / aktivitas
a. (√ ) Aktif ( ) Tenang ( ) letargi ( ) Kejang
b. ( ) Menangis keras (√ ) Lemah ( ) Melengking ( ) Sulit menangis

3. Kepala / Leher
a. Fontanel anterior
(√ ) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar
( ) Menonjol ( ) Cekung
 b. Sutura Sagitalis
(√ ) Tepat ( ) Terpisah ( ) Menjauh
c. Gambaran wajah
(√ ) Simetris ( ) Asimetris
d. Molding
( - ) Caput succudaneum ( - ) Chepalohematome
4. Mata
( √ ) Bersih ( ) Sekresi,……
5. THT
a. Telinga
(√ ) Normal ( ) abnormal
b. Hidung
(√ ) Bilateral ( ) Obstruksi ( ) Cuping hidung
c. Palatum
(√ ) Normal ( ) abnormal
6. Abdomen
a. ( ) Lunak (√ ) Tegas ( ) Datar ( ) kembung
b. Lingkar perut : 28 cm
c. Liver : (√) kurang dari 2 cm ( ) Lebih dari 2 cm
7. Toraks
a. (√ ) Simetris ( ) Asimetris
b. Retraksi (√ ) Derajad 1 ( ) Derajad 2 ( ) Derajad 3
c. Klavikula : (√ ) Normal ( ) Abnormal
8. Paru-paru
a. suara napas : (√ ) Sama Kanan kiri ( ) Tidak sama kanan kiri
( ) bersih ( ) Ronkhii (√ ) Rales ( ) Sekret
b. Bunyi napas
( √ ) terdengar di semua lapang paru ( ) Tidak terdengar ( ) Menurun
c. Respirasi
( ) Spontan jumlah : x/mnt
(√ ) Sungkup/boxhead, jumlah : 65 x/mnt
( ) ventilasi assisted CPAP
9. Jantung
a. ( √ ) Bunyi Normal Sinus Rytm (NSR) : 128 x/mnt
( ) Murmur ( ) lain-lain, sebutkan

10. Ekstremitas
( √ ) semua ekstremitas gerak ( ) ROM terbatas ( ) tidak dapat dikaji
b. Ekstremitas atas dan bawah : (√ ) simetris ( ) Asimetris

11. Umbilikus : Tali pusat sudah puput

12. Genital : Utuh, tidak ada lesi
13. Anus : Tidak ada atresia
14. Spina : Tidak ada kelainan bentuk
15. Kulit :
Warna : Sedikit pucat
16. Suhu
a. Lingkungan : AC 22°C
b. Suhu kulit : 35.9 °C
17. Ekstremitas : akral dingin, terpasang IVFD sejak 26/09/2018 dengan D5 ¼ %, keadaan
perban plester infus tampak kotor

VIII. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN/REFLEK PRIMITIF

1. Kemandirian dan bergaul :
Ny. W. mengatakan bayinya ketika nangis kemudian digendong dan terkadang mau
senyum & ketawa
2. Motorik halus:
Ny. W. mengatakan bayi dapat menggenggam tangan/jarinya
Bayi Ny.W. tampak dapat menggenggam tangan Ny.W.
3. Kognitif dan bahasa :
By.Ny. W. belum dapat mengucapkan kata-kata, hanya bias menangis
4. Motorik kasar :
By.Ny. W tampak aktif bergerak
IX. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN
X. ANALISA DATA
DATA MASALAH PENYEBAB

Prioritas masalah:
 PROSES PERAWATAN

NAMA KLIEN :
RUANG :
DIAGNOSA MEDIS :
DIAGNOSIS TUJUAN DAN
NO TGL KEPERAWATAN/ KRITERIA HASIL INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI
MASALAH
KOLABORATIF
 CATATAN PERKEMBANGAN

No. Dx.Keperawatan/Masala
Implementasi Evaluasi
h Kolaborasi